Кровотечения в ранние сроки беременности. Разбор клинического случая

Кровотечения в ранние сроки беременности. Разбор клинических случаев

Кровотечения ранних сроков беременности – это кровотечения, происходящие в сроках до 22 недель.

Кровотечения в ранние сроки беременности – причины

• Начавшийся аборт (в том числе ретрохориальная гематома без кровяных выделений).
• Полный аборт.
• Аборт в ходу.
• Неполный аборт.
• Внематочная беременность.
• Пузырный занос.
• Кровотечение в дни предполагаемых менструаций. Эта особенность присуща некоторым женщинам вплоть до 20 недель беременности.
• Кровотечения при децидуальном полипе шейки матки. Может не быть диагностирован, и нередко кровотечения возникают при назначении вагинальных форм лечения.
• Кровотечение при низком расположении хориона (плаценты). Плацентация и расположение – это не равнозначные термины. Плацентация – это процесс, и термин используется до 16 недель гестации. После 16 недели – расположение плаценты.

Стратегия ведения

• Дифференциальная диагностика (УЗИ, динамика ХГЧ и др.).
• Адекватная ургентная помощь (как правило, это экстренная оперативная помощь, гемостатическая, инфузионная терапия).
• Адекватное наблюдение (при пузырном заносе – динамика ХГЧ, УЗИ).
• При прогрессировании и пролонгировании беременности:

• Базовая эмпирическая терапия.
• Установление причины.
• Коррекция причины.

Базовая эмпирическая терапия при начавшемся аборте

Проводится в 100% случаев всем женщинам, поступившим с кровотечением, когда еще неясна причина.

Амбулаторный этап

Допустим при необильных кровяных выделениях.

• Постельный режим.
• Магнезиальная терапия (пероральные биоорганинические препараты магния с максимальным усвоением и содержанием магния в 1 таблетке) – Магне В6 форте.
• Гестагенная поддержка (дидрогестерон по гемостатической схеме – 60-80 мг\сутки с последующим переходом на поддерживающую терапию по 30-40 мг\сутки).
• Гемостатическая терапия (перорально): транексамовая кислота, этамзилат, реже аминометилбензойная кислота.
• Спазмолитики (в большинстве случаев): но-шпа перорально. Папаверин в свечах не рекомендуется, поскольку во 2 триместре может привести к структурным изменениям шейки матки.

Стационарный этап

Осуществляется при обильном кровотечении. Также пациентка госпитализируется если страдает привычным невынашиванием или беременность наступила в результате ЭКО. Т.е. в тех ситуациях, когда женщина отягощена изначально.

• Магнезиальная терапия: магния сульфат в\в инфузоматом 3-5-7 дней с дальнейшим переводом на пероральные формы с максимальным усвоением и содержанием магния в 1 таблетке – магне В6 форте.
• Гестагенная поддержка по гемостатической схеме.
• Гемостатическая терапия перорально с дальнейшим переводом на таблетированный вариант (транексамовая кислота, этамзилат, реже аминометилбензойная кислота).
• Спазмолитики – но-шпа внутримышечно в большинстве случаев. В\в введение обладает нежелательным для беременных сосудистым эффектом.

Точки приложения магниевой терапии

• Спазмолитическое действие (блокада кальциевых каналов).
• Седативное действие.
• Компонент синтеза основных факторов релаксации эндотелия.
• Стимуляция синтеза оксида азота (NO). Важный эффект, поскольку 90% всех кровотечений связаны с патологией эндотелия.
• Слабое дезагрегантное и антикоагулянтное действие (баланс силы).
• Стимуляция коллагена 1 типа.
• Иммуномодулирующее действие.
• Самая большая доказательная база в акушерской практике.
• Опыт применения более 100 лет.

На ургентном этапе при в\в введении сульфата магния возможна передозировка, поэтому важно медленное введение и контроль сухожильных рефлексов. Передозировка пероральными формами мания в целом и биоорганическими солями магния в частности, невозможна.

Магне В6

• Форте – максимальная дозировка, дополнительные свойства и полное усвоение.
• Питьевые ампулы дают быстрое достижение эффекта, могут заменить собой в\в введение сульфата магния на амбулаторном этапе с тем же действием, но без риска передозировки.
• Возможность применять в течение длительного времени и в качестве базовой терапии.

Способ применения и дозы

Магне В6

• 2 таб. – 3 раза в день – базовая терапия.
• 1-1-2 – поддерживающая терапия

Магне В6 форте

• 1 таблетка 3 раза в день. 1 т. Магне В6 форте = 2 таблетки магне В6.
• 1 ампула (= 2 таблетки) – 3 раза в день.
• В отличие от других прогестагенов, высоко специфичен и обладает самым высоким сродством к рецепторам прогестерона, даже поврежденным. Это важно у женщин, у которых мы подозреваем повреждение рецепторного аппарата (ЭКО-беременность, привычное невынашивание, миома матки, эндометриоз).
• Доказанный иммуномодулирующий эффект – стимуляция продукции ПИБФ.
• Хорошо переносится, не вызывает сонливости и влияния на метаболизм углеводов и липидов.
• Не оказывает отрицательного влияния на плод и на функцию печени матери.
• Не оказывает маскулинизирующего эффекта на плод женского пола и антиандрогенного на плод мужского пола.
• Не вызывает гирсутизма, акне, себореи, алопеции.
• Безопасен при гипертензии и тромбоэмболии в анамнезе.

Ампулы

Дидрогестерон

Дозировка при различных состояниях

• Привычный аборт – 10 мг 2 раза в день до 20-ой недели беременности с последующим постепенным снижением дозы.
• Угрожающий аборт – 40 мг однократно, затем по 10 мг через каждые 8 часов до исчезновения симптомов.
• Максимальная доза в первые сутки 70 мг. В последующие сутки по 30-40 мг до исчезновения симптомов.

Гемостатическая терапия

Транексам

• Препарат выбора, поскольку является сугубо антифибринолитическим средством и не влияет на другие звенья гемостаза – специфически ингибирует активацию профибринолизина (плазминогена) и его превращение в плазмин.
• Показания к применению в инструкции: послеродовые кровотечения, ручное отделение последа, отслойка хориона, кровотечения при беременности.
• При одновременном использовании с другими гемостатическими препаратами возможна активация процессов тромбообразования, поэтому нужно взвешенно подходить к дополнительному назначению, например, этамзилата.
• В\в введение транексама несовместимо с препаратами крови, димиридамолом, диазепамом.

АМБЕН (аминометилбензойная кислота)

• Также является антифибринолитиком, однако в инструкции к препарату в показаниях не указаны кровотечения во время беременности в ранние сроки.
• Показания: маточное кровотечение, родовспоможение, замедленная инфолюция матки, медицинский аборт, ручное отделение плаценты, внутриутробная гибель плода, эмболия амнитической жидкостью, гипокоагуляция различного генеза.
• Применение в 1 триместре беременности противопоказано, в связи с чем АМБЕН – это вторая линия терапии.

Этамзилат

• Обладает замедленным действием – максимальный эффект наступает только на вторые сутки.
• Активирует образование тромбопластина, стимулирует образование III фактора свертывания крови.
• Противопоказания: геморрагии на фоне приема антикоагулянтов, тромбозы.
• Не влияет на протромбиновое время, не облагает гиперкоагуляционными свойствами и не способствует образованию тромбов.
• Нельзя использовать вместе с транексамом.
• В 1 триместре беременности применяется с осторожностью.

Стационарный и амбулаторный этапы базовой эмпирической терапии могут переходить друг в друга в зависимости от объема кровотечения, динамики терапии, рецедивирования, причин и их устранения. Не существует четких показаний, подход индивидуальный к каждой пациентке.

В последующем назначается следующее лечение

• Метаболические препараты (актовегин, Магне В6 форте и др.). Терапия направлена на восстановление утраченного компонента будущей плаценты в результате отслойки.
• Гестагенная поддержка (дидрогестерон).
• Полиферментные препараты (вобэнзим, флогэнзим). Используются многими врачами, однако целесообразность их применения обсуждается, поскольку стоит учитывать и другие их эффекты.
• Коррекция причины!

Начавшийся аборт – причины

Эти же причины приводят к привычному невынашиванию.

• Тромбофилия различного генеза.
• HLA – совместимость супругов.
• Эндокринные факторы.
• Инфекционные факторы.
• Пороки развития матки.
• Генетические аномалии эмбриона.
• «Редкие» иммунологические факторы.
• Стресс или физическая нагрузка являются спорадическим вариантом и лечатся при помощи седативных средств и постельного режима.

Гиперандрогенное состояние

• В акушерской практике присутствует только 2 состояния – это адреногенитальный синдром и вся остальная гиперандрогения. В случае генетически подтверждённого адреногенитального синдрома у матери в целях предотвращения маскулинизации плода женского пола с АГС или при отказе матери от амниоцентеза – дексаметазон практически до конца беременности. Метипред не используется, поскольку не проникает через плаценту.
• В современной диагностике гиперандрогении не используется гормональный статус по крови, поскольку все эти гормоны вырабатываются плацентой и анализ будет недостоверным. Оценивается только стероидный профиль мочи.
• NB! Верифицировать форму гиперандрогении во время беременности по данным мочи и крови невозможно! Диагноз – только гиперандрогения. Адреногенитальный синдром может быть выставлен только при генетическом анализе с обнаружением мутации 21-гидроксилазы. Возможно проведение неинвазивного пренатального теста (НИПТ).
• На сегодняшний день генетика АГС включена в постнатальный скрининг новорожденных наряду с фенилкетонурией, галактоземией, муковисцидозом и гипотериозом.

Эндокринные факторы

Гестационный сахарный диабет (ГСД)

Стандарт диагностики – российский консенсус по диабету беременных.

• Гликемия выше, чем 5,1 ммоль\л.
• Оральный глюкозотолерантный тест при взятии на учет у беременных группы высокого риска или всем в 24-28 (32) недель беременности только при нормальных показателях гликемии.

Щитовидная железа

• Гормоны (ТТГ, Т4 свободный, Т3, антитела к ТПО).
• УЗИ.
• Эндокринолог (общий).

Гиперпролактинемия

До недавнего времени прием каберголина или бромкриптина прекращался сразу с наступлением беременности. На сегодняшний день рекомендуется продолжить прием до 8-9 недель во избежание выкидыша. Доказано отсутствие тератогенного эффекта этих препаратов.

Иммунологические факторы невынашивания

Аллоиммунные факторы

• Rh-сенсибилизация.
• АВО-сенсибилизация.
• HLA-совместимость супругов.

Аутоиммунные факторы

• АФС.
• Анти-ХГ-сенсибилизация.
• Диффузно-токсический зоб.
• СКВ.
• Миастения.

HLA-совместимость супругов

• HLA – это главный комплекс гистосовместимости – группа генов, белки, которых являются системой «узнавания» клеток организма для Т-лимфоцитов.
• Существует 3 класса генов. Для клиники невынашивания имеют значение 2 и в меньшей степени 1 классы. Не вырабатываются антитела, защищающие плод от иммунной агрессии матери.
• Совместимость супругов по двум и более генам увеличивает риск невынашивания до 100%.
• Лечение – ЛИТ (лимфоцитоиммунотерапия лимфоцитами донора). При неэффективности – суррогатное материнство, донорская сперма или яйцеклетка, поскольку при HLA-совместимости попытки ЭКО также часто неудачны.

Тромбофилии

• Состояния системы гемостаза, приводящее к тромбозу. Это самостоятельная группа причин невынашивания беременности и акушерских осложнений.
• Частота данной патологии среди причин привычной потери беременности – 30-60% (Макацария А.Д., Сидельникова В.М.).

Формы

• Генетические (наследственные и приобретенные).
• Приобретенные (аутоиммунное и неиммунное невынашивание беременности)

• АФС и другие формы аутоантител.
• Анти-ХГ.
• HLA-совместимость.

• Ятрогенные и лекарственные (стимуляторы овуляции прямые и непрямые, препараты эстрогенов, ХГЧ, агонисты и антагонисты ГНРГ, КОК, МГТ (или ЗГТ)).
• Эндотелий-зависимая экстрагенитальная патология (диабет, метаболический синдром, гиперандрогения, ожирение, сердечно-сосудистые заболевания, гломерулонефрит и т.д.).

Антифосфолипидный синдром

Стандарт диагностики – определение 4-х классов антител, а не только одного из них.

• Волчаночный антикоагулянт.
• Антитела классов М и G к кардиолипину.
• Антитела классов М и G к бета-2-гликопротеину-1.
• Антитела классов М и G к аннексину V.
• Обсуждается определение антител классов М и G к протромбину, фосфатидилсерину, фосфатидилхолину и другие АФА.

Факторы риска тромбофилии в акушерской практике

• Невынашивание беременности и угроза прерывания, резистентная к традиционной эмпирической терапии.
• Рецидивирующее течение ретрохориальной гематомы (при отсутствии стрессовых факторов).
• Плацентарная недостаточность.
• Гестоз (преэклампсия).
• Варикозная болезнь.

Основные звенья гемостаза

• Сосудисто-тромбоцитарное звено (первичный гемостаз).
• Прокоагулянтное (плазменное) звено. Как правило, именно с этим звеном сталкиваются акушеры-гинекологи. На этом уровне оказывают свое влияние НМГ (клексан) и этамзилат.
• Фибринолитическое звено. Оказывают свое влияние транексам и амбен, а также этамзилат.
• Звено ингибиторов свертывания.

Состояние свертывающей системы во время беременности

В целом состояние свертывающей системы ухудшается и при физиологически протекающей беременности гиперкоагуляция умеренной степени выраженности, а также слабоположительные маркеры ДВС-синдрома являются нормой 3 триместра.

Но при наличии факторов риска тромбофилии, нормой третьего триместра является незначительная гиперкоагуляция или изокоагуляция.

Состояния беременной, на которые стоит обратить внимание

• Повышение гемоглобина более 125-130 г\л
• Изменения цветного показателя и Ht, соответствующие гемоконцентрации.
• Субклиническая тромбоцитопения.
• Анамнез (невынашивание, анте- и интранатальная гибель плода и т.д.).
• Судороги и тяжесть в нижних конечностях по вечерам.
• Отеки ранее 22 недель беременности.
• Транзиторная гипертензия до 22-24 недель гестации.
• Плацентарная недостаточность в сроках 20-28 недель.
• Длительный прием препаратов кальция (кальций – это прокоагулянтный фактор).

Тактика ведения при тромбофилии

• Антикоагулянты с момента установки факта беременности.
• При начавшемся аборте, связанном с тромбофилией – гемостатическая терапия сочетается с НМГ – отмена нецелесообразна, поскольку кровотечение связано с тромбозом в сосудах плаценты, а отмена НМГ усугубит тромбоз с усилением кровотечения или его рецидивом. Можно уменьшить дозу НМГ в ряде случаев, но не отменять.
• Контроль гемостаза 1 раз в 2-4 недели.
• Витаминно-минеральная поддержка (магне В6, фолаты).

• Клексан (+ стимуляция ХГЧ).
• Сулодексид (с 12 недель).

Ведение пациенток с АФС

• Подавление аутоантител (блокаторы Са-каналов, в редких случаях - глюкокортикоиды).
• Антикоагулянты (клексан с 1 триместра).
• Гестагенная поддержка (дидрогестерон) – особенно в случаях присоединения маточных факторов, HLA и др.
• Дифференцированная витаминно-минеральная коррекция (стандарты ВОЗ: йод, фолаты, магне В6, кальций, витамин Д).
• ЛИТ (в особых случаях – при сочетании с совместимостью супругов по системе HLA).
• Предгравидарная подготовка – противовирусная или антибактериальная терапия.
• Физиотерапия.
• Энтеросорбенты.

Как правило, бывает достаточно НМГ, витаминной поддержки и гестагенной поддержки.

Вопросы

• Целесообразны ли устаревшие рекомендации по соблюдению постельного режима?

Многие старые рекомендации возвращаются. Европейские рекомендации вообще не включают другого лечения угрожающего аборта, кроме седативной и магнезиальной терапии, а также постельного режима.

• Доказательная база применения ферментативных препаратов?

Доказательной базы нет. В лекции упоминалось, что это спорный пункт и его применение остается на выбор врача.

• На какие доказательные данные Вы ссылаетесь при назначении вобэнзима, актовегина, но-шпы, магне В6?

Вобэнзим и актовегин не имеют доказательной базы, но могут упоминаться в методических указаниях. Магне В6 имеет серьезную доказательную базу. Первые сообщения появились около 25 лет назад, а не так давно вышел систематический обзор по 60-летнему применению магния в акушерстве.

• Часто ли в Вашей практике встречается адреногенитальный синдром?

Встречается редко, но тестируем всех женщин, поскольку он встречается и чреват осложнениями.

• Что подразумевается под плацентарной недостаточностью на сроке 20-28 недель?

Плацентарная недостаточность включает в себя множество признаков. Самые частые: гипо- или гиперплазия плаценты, маловодие, реже многоводие, синдром задержки роста плода и т.д.

• Предгравидарная подготовка у женщин с тромбофилиями и невынашиванием беременности в анамнезе?

Дифференцированная витаминно-минеральная коррекция, гестагенная поддержка. Если состояние гемостаза вне беременности требует антикоагулятной терапии, то она добавляется (разрешенная при беременности), если не требуется, то назначается с момента наступления беременности.

• Магне В6 – это биодобавка, а биодобавки противопоказаны при беременности. Как его назначать?

Магне В6 – это не биодобавка, а препарат с прописанными дозами и режимом приема. Вероятно, вы путаете с новой линейкой этой компании, которые являются БАДами.

• Если лечить пациентов по рекомендациям фармкомпаний, вся ответственность падает на врачей.

В данной лекции не лоббируются интересы фармакомпании, а описан собственный клинический положительный опыт. 90% клинических исследований инициируются фармкомпаниями. Препараты проверяются, подвергаются клиническим испытаниям, доказывают или нет свою эффективность, и могут войти в нашу практику. Без этого, методы лечения подобных состояний не отличались бы от таковых 25 лет назад. И в некоторых случаях нужно работать не по пунктам приказа, поскольку приходят пациентки с 12-13 неудачами беременности, потому что не было адекватного лечения.

• В показаниях к магне В6 отсутствуют кровотечения в ранние сроки беременности, есть только дефицит магния. На каком основании он назначается?

Одной из причин кровотечения в ранних сроках является дефицит магний. Если взять большую часть препаратов, используемых в лечении кровотечений и прописанных в приказе, то в их инструкциях мы не найдем кровотечения в ранних сроках беременности как показание к лечению.

• Стоит ли привлекать ВК, чтобы была запись в истории?

Вероятнее всего, да, при работе в ЖК.

• Есть ли у Вас опыт применения других препаратов магния, помимо магния В6?

Да, я применяла магний оротат и магний лактат. Остановила свой выбор на магне В6.