Кольпоскопия – ошибки «Недооценки» и просчеты «Переоценки»

Кольпоскопия — ошибки «Недооценки» и просчеты. «Переоценки»

Мингалева Н.В.

Как недооценка, так и переоценка состояния пациентки влечет за собой негативные последствия. В первом случае — это упущенный диагноз, во втором — необоснованные вмешательства. Поэтому важно работать в комфортных рамках, не допуская перегибов в одну или другую сторону.

Важно помнить, что кольпоскопия — это субъективный метод и он не является скринингом. Основная его цель — выявить участки измененного эпителия. Кольпоскопия должна проводится только после цитологического исследования.

! Окончательный клинический диагноз может быть выставлен только по результатам гистологического исследования биоптата измененного участка.

Цитологический скрининг: кому и как часто?

Согласно приказу 572н, при проведении профилактических осмотров женщин, осуществляются: цитологический скрининг на наличие атипических клеток шейки матки, маммография, УЗИ органов малого таза.

По результатам профосмотров формируются группы здоровья.

1 группа — практически здоровые женщины.

2 группа — женщины с риском развития патологии репродуктивной системы (отягощенный анамнез, эктопия, персистирующая ВПЧ-инфекции).

3 группа — женщины, нуждающиеся в дополнительном обследовании и лечении в амбулаторных условиях.

4 группа — нуждающиеся в дополнительном обследовании и лечении в условиях стационара.

5 группа — женщины с впервые выявленными заболеваниями или наблюдающиеся по хроническому заболеванию и имеющие показания для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

Все эти группы должны быть охвачены цитологическим скринингом, несмотря на невысокую специфичность и чувствительность метода.

Мазок НЕ следует брать:

* ранее 48 часов после полового контакта;

* во время менструации;

* в период лечения генитальных инфекций;

* ранее 48 часов после расширенной кольпоскопии с обработкой 3-5% р-ами уксусной кислоты или Люголя, после использования любрикантов, тампонов или спермицидов;

* после вагинального исследования или спринцевания.

Рекомендации к проведению организованного цервикального скрининга

* Начало в 21 год.

* Конец — 69 лет (при условии предыдущего адекватного скрининга и отсутствии в течение 20 лет — CIN2).

* 21-29 лет — цитология/жидкостная цитология +ВПЧ не реже 1 р/3 года.

* 30-69 лет — цитология/жидкостная цитология +ВПЧ не реже 1 р/5 лет.

Согласно мировым рекомендациям, ВПЧ-тестирование присутствует во всех вариантах скрининга при обнаружении аномальных результатов мазков.

В некоторых странах скрининг начинается с ВПЧ-тестирования.

Залог эффективности скрининга — охват не менее 70% населения.

Согласно приказу 572н, женщинам, отнесенным к 1 и 2 группам здоровья, рекомендуются профилактические осмотры не реже 1 раза в год.

Проба Шиллера при профилактическом осмотре

Проводится обязательно! Позволяет значительно повысить информативность осмотра и выявить различные изменения на шейке матки.

! Согласно приказу МЗ РФ №124н от 13 марта 2019 г, утратили силу приказы МЗ РФ №1011н (от 6.12.2012 по профосмотрам) и №869н (от 26.10.2017 по диспансеризации). Новый приказ предусматривает новый порядок, этапность и объем проведения профосмотров и диспансеризации различных групп взрослого населения.

Цитологическое исследование включено в базовый спектр обследования в амбулаторных условиях всем женщинам как в приказе №124н, так и в приказе №572н.

Пролиферация железистого эпителия по результатам цитологического исследования

Требует повышенного внимания к пациентке, но не свидетельствует о наличии патологического процесса, если речь идет о NILM.

Рекомендуется ВПЧ-тест, если результат ASCUS и соответствующий алгоритм наблюдения при LSIL или HSIL.

Неоднозначные результаты цитологического исследования

В ряде случаев приходится сталкиваться с противоречивыми результатами цитологии и кольпоскопии когда, например, присутствует дисплазия по данным цитологии и норма по кольпоскопии в сочетании с цервицитом.

Учитывая то, что дисплазия (гистологически подтвержденная) — это предраковое заболевание, такие пациентки нуждаются в более тщательном наблюдении.

В первую очередь, необходимо убедиться в адекватности кольпоскопии. Адекватной она считается только при визуализируемой зоне стыка! Поэтому важно правильно определить тип зоны трансформации и назначить противовоспалительное лечение, поскольку наличие цервицита также может искажать результаты исследования.

Зона трансформации (ЗТ)

ЗТ Ι типа: полностью на экзоцервиксе и визуализируется. Может быть любых размеров.

* Плоский метапластический эпителий в области ЗТ долгое время остается тонким, и поэтому участок на месте бывшей эктопии, уже покрытый эпителием, долго выглядит красным, а после обработки уксусной кислотой слегка белеет (ацетобелая реакция (АБЭ)).

* Чем ниже степень зрелости эпителия, тем более неблагоприятно он выглядит при кольпоскопии.

ЗТ II типа:

Имеется эндоцервикльный компонент. Полностью визуализируется без дополнительных манипуляций или при расширении ЦК, может быть любых размеров.

ЗТ III типа:

Имеется большой эндоцервикальный компонент. Поражение может быть любых размеров и не визуализируется, даже при расширении ЦК.

Эльжина — первый комбинированный препарат для местного лечения вагинальных инфекций

* Разработан и произведен в России в рамках программы импортозамещения ЛС.

* Имеет уникальный состав.

* Соответствует стандартам ISO 9001 и GMP.

* Выпускается в виде вагинальных таблеток №6 и №9.

* Перед введением таблетки необходимо ее смочить водой.

За счет местного действия, препарат обладает целым рядом преимуществ: отсутствие системного действия, минимизация побочных реакций, простота и удобство применения, отсутствие противопоказаний, возможность использования при экстрагенитальной патологии, быстрое попадание в очаг инфекции и быстрое действие.

Состав 1 вагинальной таблетки:

* орнидазол 500 мг;

* сульфат неомицина 65000 ЕД;

* преднизолон (в форме натрия фосфата) 3 мг;

* эконазола нитрат 100 мг.

Действие препарата:

* антибактериальное;

* противогрибковое;

* противопротозойное;

* местное противовоспалительное.

Орнидазол

* Представитель последнего поколения нитроимидазолов — противопротозойное средство с противомикробным действием.

* Эффективен в отношении Thrich. vaginalis, Entam. histolytica, Giardia lamblia (Giardia intestinalis), а также некоторых анаэробных бактерий: Bacteroides spp. и Clostridium spp., Fusobacterium spp., и анаэробных кокков Peptostreptococcus spp.

* Механизм действия обусловлен угнетением синтеза и повреждением ДНК возбудителей.

* Клиническая апробация орнидазола при лечении БВ была проведена в рамках открытого мультицентрового РКИ, где эффективность и безопасность препарата сравнивали с метронидазолом — «золотым стандартом». По его результатам препарат был рекомендован CDC.

Неомицин

* Антибиотик группы аминогликозидов широкого спектра действия.

* Активен в отношении ряда Гр+ и Гр- аэробных м/о.

* Низкий риск резистентности: устойчивость м/о развивается медленно и в небольшой степени.

Эконазол

* Противогрибковое действие в отношении Trichophyton spp., Micosporum spp., Epidermophyton spp., дрожжевых и дрожжеподобных грибов рода Candida.

* Антибактериальное действие в отношении Грам+ бактерий Staphylococcus spp., Streptococcus spp.

* Подавляет синтез эргостерола клеточной мембраны грибов — фунгицидное и бактерицидное действие.

* Проявляет чувствительность к Candida non-albicans в том числе, что очень важно.

Эконазол — препарат выбора при кандидозных вульвовагинитах (Европейский гайдлайн по ведению больных с вагинальными выделениями, Российские клинические рекомендации «Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся выделениями из половых путей женщин»).

Преднизолон

* Дегидрированный аналог гидрокортизона.

* Противовоспалительное, противоаллергическое и противозудное действия.

* Быстро устраняет зуд, жжение, отек.

* Снижает местную реакцию на азолы (неприятные ощущения при использовании местных антибиотиков).

* Обеспечивает комплаентность и повышает приверженность пациентки к продолжению лечения.

* Быстро устраняет симптомы и улучшает кольпоскопическую картину.

Противопоказания к применению препарата:

* Гиперчувствительность к любому из компонентов, а также к производным имидазола / нитроимидазола, аминогликозидам.

* Органические заболевания ЦНС.

* Нарушения кроветворения.

* Беременность.

* Период грудного вскармливания.

* Детский возраст до 18 лет.

Возможности препарата Эльжина

* Назначение в день обращения после забора всех необходимых анализов без ожидания их результата.

* Быстрое купирование симптомов заболевания.

* Быстрый эффект, сразу улучшает качество жизни уже на фоне лечения.

* Высокая эффективность в лечении микст-инфекции.

* Выраженный эффект при цервицитах для улучшения картины кольпоскопии и профилактики постманипуляционных осложнений на ШМ, включая CIN.

Проба с уксусной кислотой при кольпоскопии

Не рекомендуется заменять уксусную кислоту на другие кислоты или разводить ее самостоятельно. Для кольпоскопических проб используется водный раствор Люголя и уксусная кислота, изготовленные в аптеке.

При проведении пробы очень важен контроль скорости появления уксусно-белой реакции, времени ее удержания и продолжительности появления очагов непрозрачного белого цвета на поверхности экзоцервикса, его плотности и яркости белого цвета. Качественное проведение пробы позволяет оценить степень поражения.

Важно отметить, что достоверность кольпоскопии ограничена, т.к. степень «ацетобелости» визуально оценивается врачом и достаточно субъективна, а часть самых тяжелых поражений может быть скрыта в канале. Имеются кольпоскопические трудности в дифференциальном диагнозе CIN с незрелой метаплазией.

! Проба с 3% Люголем неспецифична и судить о степени поражения не представляется возможным.

Нормы времени проведения кольпоскопии

Кольпоскопия не оплачивается как отдельная процедура, а включена в рамки консультативно-амбулаторного приема врача акушера-гинеколога, продолжительность которого в среднем — 20 минут.

* Первичный прием беременной — 30 минут.

* Повторный прием беременной — 20 минут.

* Прием женщины с гинекологическим заболеванием — 25 минут.

* Профилактический осмотр — 15 минут.

* Первичный прием девочки — 30 минут, повторный — 20 минут.

! Пациентки с хроническими заболеваниями, доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами репродуктивной системы относятся в 1 группе диспансерного наблюдения и ведутся акушером-гинекологом. К онкологу направляются женщины с раковыми заболеваниями.

Аномальная кольпоскопическая картина

Слабовыраженное поражение (Степень I)

* Тонкий АБЭ с неровными четкими краями (необходимо выждать 1 минуту для оценки побеления).

* Нежная мозаика.

* Нежная пунктация.

Выраженное поражение (Степень II)

* Плотный АБЭ с четкими краями.

* Быстрое побеление.

* Ацетобелый плотный ободок вокруг открытых желез (крипт).

* Грубая мозаика.

* Грубая пунктация.

* Внутри поражения — контуры плотного ацетобелого участка.

* Признак бугристости.

Многие зарубежные авторы выделяют признаки гребня и внутренней границы, которые являются достоверными признаками CIN II или III степени.

Признак гребня — наличие плотного ацето-белого эпителия, расположенного у плоскоклеточно-цилиндрического стыка, с наличием гребневидного выпячивания (типа гребня или хребта).

Признак внутренней границы — наличие пограничной линии внутри поражения, т.н. «поражение и поражении».

Неспецифические признаки:

* Лейкоплакия (кератоз, гиперкератоз).

* Эрозия.

* Йоднегативная зона.

Кольпоскопическое подозрение на инвазивный рак

1. Атипические сосуды

2. Дополнительные признаки

* «Ломкие сосуды».

* Неровная поверхность.

* Экзофитные поражения.

* Области некроза.

* Изъязвления.

* Плотный АБЭ.

* Широкая, неоднородная пунктуация, мозаика.

Описание заключения кольпоскопии — должно быть понятно клиницисту и морфологу!

* Кольпоскопическая классификация — для описания заключения кольпоскопии.

* Клиническая классификация — для клинического диагноза.

* Классификация МКБ — статистический код заболевания.

Отдельные варианты описания кольпоскопической картины

Эктопия

Причины формирования: отсутствие полноценной гормональной регуляции, смещение кнаружи от наружного зева.

Поверхность ШМ «бархатистая», сосочковая. Внутри сосочка может быть видна сосудистая петля, без признаков воспалительного ответа.

В заключении указывается N86 (физиологическая норма). Это дает право провести дальнейшие обследования. При заключении «практически здорова», такой пациентке по ОМС неправомочно проведение дополнительных исследований.

Эктропион

Выворот слизистой ЦК, имеет характерную складчатость.

Поскольку в МКБ отсутствует подобный диагноз, он будет выставлен только клинически, по МКБ также шифруется как N86.

Хронический цервицит + эктопия

Указывается шифр N72 и N86. Клинический диагноз: хронический цервицит с эктопией цилиндрического эпителия. Алгоритм диагностики и тактика лечения будут отличаться.

Тактика ведения ПВИ + цервицит

В настоящее время считается, что интраэпителиальная цервикальная патология, которая ранее рассматривалась как единый процесс, обозначенный CIN, представляет собой два различных биологических процесса:

* продуктивная ПВИ;

* предраковые состояния.

Частота цервицитов, не ассоциированных с ИППП, составляет от 61 до 91,9%, при этом ассоциация возбудителей, выявляется в 2/3 случаев цервицитов.

Воспаление шейки матки, независимо от инфекта при рецидивирующем характере достоверно увеличивает частоту тяжелых интраэпителиальных поражений. Поэтому при морфологическом подтверждении диагноза хронического цервицита и его длительной, неэффективной терапии, возможно деструктивное лечение, но с правильным обоснованием.

Важно, что на фоне воспаления, кольпоскопическая картина может быть обманчивой.

Ацетобелая реакция эпителия может отмечаться при разных состояниях:

* CIN 2+;

* CIN 1;

* незрелой метаплазии;

* репаративных изменениях.

Поэтому первоначально полученная картина может сильно отличаться от реальной.

Особенности диагностики при наличии воспалительного процесса ШМ

* Имитируют предраковые процессы.

* Маскируют истинные предраковые процессы.

* Затрудняют интерпретацию КС.

* Неадекватная реакция на тесты.

* Манифестация признаков SIL без его наличия.

Поэтому биопсия выполняется обязательно под контролем кольпоскопа с контрольной визуализацией места забора! Также обязательно необходимо указать морфологу на наличие хронического цервицита и ВПЧ.

Хирургическое лечение

Аблация (деструкция) возможна:

* только при отсутствии данных за тяжелые повреждения CIN II-III и подозрения на инвазию;

* только при I типе ЗТ, когда визуализируется вся зона стыка с переходной зоной;

* у женщин до 35 лет с отсутствием аномалий в мазках из канала, с минимальными рисками поражения эндоцервикальных крипт;

* при отсутствии признаков поражения эндоцервикальных желез и признаков вовлеченности эндоцервикса в патологический процесс;

* при отсутствии расхождения между цитологией, гистологией и кольпоскопией.

В остальных случаях и при сохранении CINII даже в возрасте моложе 24 лет, показана эксцизия.

Лейкоплакия

* Патологический процесс многослойного плоского эпителия, сопровождающийся повышенным ороговением и нарушением функции гликогенообразования.

* Утолщение слоя плоского многослойного эпителия происходит за счет герминативных элементов базального слоя, появления кератогиалинового и рогового слоев.

* Под слоем ороговения никогда нельзя прогнозировать характер изменений, поскольку степень кератинизации не коррелирует со степенью поражения подлежащих тканей.

! Цитологическое исследование при лейкоплакии неинформативно, поэтому всегда проводится только биопсия.

Важно, чтобы биопсия была проведена полноценно! Риск недооценки степени неоплазии по результатам мазков и ограниченных биопсий при ЗТ II типа выше, чем при ЗТ I типа, и еще выше при ЗТ III типа. Следует оценить всю ЗТ, ее изменения и повреждения, определить нормальная или аномальная кольпоскопическая картина.

Тактика ведения пациенток с ВПЧ высокого канцерогенного типа в сочетании с дисплазией 1 степени

CIN I характеризуется высоким уровнем спонтанной регрессии с низким уровнем прогрессии этих поражений. Алгоритм ведения четко не определен.

У молодых женщин с LSIL, доказанными в биоптате (признаки ВПЧ инфекции, койлоцитоз, CIN I p16 негативные) и удовлетворительной кольпоскопией (ЗТ полностью визуализируется) предпочтительна выжидательная тактика с цитологией через 6, 12, 24 месяца.

LSIL (CIN I, кондилома) — возможно наблюдение.

HSIL (CIN II+) — лечение обязательно!

Интенсивное наблюдение в этой группе является очень важным, ввиду риска нераспознанного поражения высокой степени. Выжидательная тактика должна быть активной! Необходимо противовоспалительное лечение, поддержание биоценоза влагалища, назначение противовирусной терапии.

Однако хирургическое лечение может быть отсрочено на 1,5-2 года ввиду возможной спонтанной регрессии у молодых женщин. Существуют 2 тактических варианта: наблюдение с цитологическим контролем через 6 и 12 месяцев, ВПЧ-тестированием или активное ведение.

Активное ведение

* Неадекватная кольпоскопия (тип ЗТ, возможно эксцизия).

* Обширное поражение.

* Длительность течения поражения.

* Неэффективность терапии.

* Возраст старше 35 лет.

* Невозможность наблюдения.

Вопросы

Почему сейчас не используется химическая деструкция?

Глубина деструкции при химическом воздействии невелика, соответственно эффективность ниже. Кроме этого, при затекании жидкости на нижнюю губу и/или задний свод, формируются рубцовые изменения. Единственная точка приложения химической деструкции — дно наботовых кист, избегая затекания жидкости.

Возможно ли проведение кольпоскопии с р-ом уксуса и йодом у беременных?

Да. При втором посещении при получении результатов цитологии. Кольпоскопическая картина на ранних сроках не отличается от таковой у небеременных.

ВПЧ и ПАП тесты — норма. По данным кольпоскопии — АБЭ. Тактика ведения? Биопсия или наблюдение?

Для того, чтобы определиться с тактикой ведения, очень важно понимать характер АБЭ и правильность выполнения кольпоскопии и цитологии. Информативность цитологического исследования в диагностике поражений легкой степени ниже, чем при тяжелых поражениях. АБЭ может быть связан с наличием метапластического эпителия, но, если речь идет о грубом АБЭ, биопсия обязательна.

Нужна ли системная А/Б терапия в дополнение к местной при цервицитах?

Да, при наличии показаний (хламидиоз, трихомониаз).

Достаточно ли проведения прицельной биопсии при CINII или требуется проведение конизации/эксцизии?

При наличии LSIL и ЗТ 1 типа проводится прицельная биопсия. Также она возможна при ЗТ 2 типа, если нет подозрения о более глубоком расположении зоны стыка. ЗТ 3 типа и/или HSIL требуют конизации/эксцизии. Биопсия обязательно под контролем кольпоскопа!

Есть ли необходимость в проведении цитологического исследования сексуально активным девочкам до 18 лет?

Да, обязательно. Кольпоскопия в том числе. Наличие эктопии шейки матки в этом возрасте — это зона риска для развития онкологического процесса. Рекомендуется начало скрининга через 3 года после начала половой жизни.