Кесарево сечение

Курцер М.А.

История операции кесарева сечения насчитывает около 500 лет, хотя раньше она проводилась только на умирающих матерях.

Статистика по Москве

В период времени с 1997 по 2014 годы, количество родов возросло в 2 раза. В 2014 году зарегистрировано 127 453 родов. В 2015 году прогнозируется более 130 000. 54% из них – это роженицы младше 30 лет. 43% - 30-39 лет. 3% - 40 лет и старше.

Увеличивается частота повторных родов и снижается количество семей только с одним ребенком. За 2014 год количество первых родов составило 52,2%, количество вторых родов – 35,76%, а суммарно с третьими и более родами – 48%. Также возросло количество кесаревых сечений. За 2014 год, была прооперирована 31 780 женщина (87 операции в день), что в несколько раз превышает частоту наиболее распространенных хирургических вмешательств таких как аппендектомия и холецистэктомия.

С ростом числа кесаревых сечений нужно бороться, однако, слишком низкие показатели операций в некоторых регионах сопряжены с высоким количеством травмированных детей в родах.

Рост числа кесаревых сечений во многом происходит за счет роста количества повторных операций у женщин с кесаревым сечением в анамнезе. Повторнородящие – 54,1%, первородящие – 45,9%.

Возраст пациенток, родоразрешеных путем операции кесарева сечения в ЛПУ ДЗМ в 2014 году

• До 20 лет – 2%.
• 21-25 лет – 14%.
• 26-30 лет – 34%.
• 31-35 лет – 32%.
• Старше 36 лет – 18%.

На сегодняшний день количество экстренных кесаревых сечений выше, чем плановых, что так и должно быть, но с учетом того, как быстро растет общее число кесаревых сечений, через несколько лет прогнозируется смещение этого соотношения.

Показания

Показания к экстренному кесареву сечению

• Предлежание плаценты, кровотечение.
• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
• Угрожающий, начавшийся или свершившийся разрыв матки по рубцу.
• Острая гипоксия плода.
• Экстрагенитальные заболевания, ухудшающие состояние беременной.
• Агония, внезапная смерть беременной при наличии живого плода.
• Некорригируемые нарушения сократительной деятельности матки (слабость, дискоординация).
• Клинически узкий таз.
• Выпадение пуповины и мелких частей плода при головном предлежании.
• Преждевременная отслойка плаценты.
• Угрожающий, начавшийся, свершившийся разрыв матки.
• Ножное предлежание.

Показания к плановому кесареву сечению

• Полное предлежание плаценты.
• Несостоятельность рубца на матке.
• Два и более рубца на матке.
• Анатомически узкий таз II и более степени, деформация костей таза.
• Крупный плод.
• Рубцовые сужения шейки матки и влагалища.
• Тазовое предлежание (масса плода более 3600 – 3800 и менее 2000 гамм, смешанно ягодичное предлежание).
• Многоплодная беременность (тазовое предлежание одного плода, тройня, сросшиеся близнецы, монохориальная, моноамниотическая двойня).
• Злокачественное новообразование.
• Множественная миома матки (наличие крупных узлов в области нижнего сегмента матки, нарушение питания узлов).
• Поперечное положение плода.
• Тяжелые формы гестоза, эклампсии, неэффективность терапии.
• ЗРП III степени, неэффективность лечения.
• Миопия высокой степени с изменениями на глазном дне.
• Гибель или инвалидизация ребенка при предыдущих родах.
• ЭКО при наличии дополнительных осложнений.

В Москве за 2014 год было прооперировано 31 783 женщины. Основными показаниями послужили следующие причины

• Со стороны матери – 16 785 женщин (52,8%)

• Рубец на матке – 9 237 (29,1%).
• Предлежание плаценты – 676 (2,1%).
• Миома матки – 194 (0,6%).
• Отягощенный акушерский анамнез – 2961 (9,3%). Одним из показаний является ЭКО, хотя все чаще такие беременности родоразрешают через естественные родовые пути (но пока это всего лишь 29-30%). С 2002 по 2014 год число родов после ЭКО увеличилось с 0,6 до 1,9%, что не так много по сравнению с заявленной эффективностью ЭКО по статистике. Это вероятно связано с тем, что число наступивших беременностей не совпадает с числом родов, т.е. учитываются биохимические беременности. Поэтому стоит распределять квоты среди более молодого поколения, своевременно выявляя бесплодие. Это увеличит число родов после ЭКО.
• Экстрагенитальная патология – 2 296 (7,2%).
• Гестоз – 1 421 (4,5%).

Наиболее распространенное показание – это наличие рубца на матке. Учитываются не только рубцы после операции кесарева сечения, но и после эндоскопических операций. Были случаи разрыва матки по рубцу после иссечения ретроцервикального эндометриоза.

• Со стороны плода – 8 591 (27%)

• Тазовое предлежание плода – 3 288 (10,3%). Очень высок процент кесаревых сечений, и он имеет тенденцию к дальнейшему росту, что неверно, поскольку можно и нужно уметь родоразрешать таких женщин через естественные родовые пути. На сегодняшний день по Москве 3288 тазовых предлежаний родоразрешено путем КС и только 1073 – самопроизвольные роды.
• Острая гипоксия плода, которая иногда диагностируется ошибочно, но учитывая отсутствие прямого доступа к плоду и невозможности точной оценки его состояния, определенный процент погрешности допускается во всем мире. 3144 женщины (9,9%)
• Задержка роста плода – 938 (3,0%).
• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – 693 (2,2%).
• Неправильное положение плода – 332 (1%).
• Выпадение петель пуповины, мелких частей плода – 139 (0,4%).
• Гемолитическая болезнь плода – 57 (0,2%).

• Интранатальные показания – 4 686 (14,7%)

• Аномалии родовой деятельности – 3 575 (11,2%). Из них в основном слабость родовой деятельности. За последние 40-50 лет продолжительность родов по данным литературы сократилась почти в 2 раза. Так, например, в 56 году продолжительность первого периода родов 16-20 часов, а в 2000 году уже 10-11 часов, что скорее всего, связано не с изменением физиологии женщины, а с неточным учетом родовой деятельности. Зарубежные источники дают продолжительность первого периода – 16 часов. По статистическим данным в Москве при родоактивации окситоцином, продолжительностью 4ч 50 мин в среднем, в 65% он оказывается неэффективным и женщину родоразрешают оперативным методом (преимущественно КС). Происходит ли это из-за неэффективности окситоцина или этот диагноз существует только на бумаге при необходимости проведения КС – вопрос открытый.
• Клинически узкий таз – 1 111 (3,5%). При наличии несоответствий между размерами головки и таза, всегда развивается слабость родовых сил – матка истощается. Введение утеротоников может привести к механическому разрыву матки. Частота клинически узкого таза растет, как частота рождения крупных детей. Вероятно, крупные дети чаще стали рождаться из-за необоснованного назначения всем женщинам витаминов и антикоагулянтов.

• Прочие – 1 720 (5,4%).

«Скомпрометированная матка» – рубец на матке

Критерии отбора пациенток на самопроизвольные роды с рубцом на матке после кесарева сечения.

• Продолжительность между родами более 1 года.
• УЗ-признаки состоятельности рубца.
• МРТ – признаки состоятельности рубца.
• Акушерская ситуация (положение, предлежание и масса плода, расположение плаценты).
• Настрой пациентки.

Признаки состоятельности рубца на матке после кесарева сечения по данным УЗИ

• Нормальная эхогенность и гомогенность тканей нижнего маточного сегмента.
• Отсутствие гиперэхогенных участков на фоне нормальной акустической плотности.
• Толщина нижнего сегмента матки от 3 до 5 мм.

Равномерный однородный нижний сегмент нормальной толщины с единичными соединительнотканными включениями по данным УЗИ считается состоятельным, что и подтверждается гистологическим исследованием – выявляется полноценная мышечная ткань. И, напротив, при гистологическом исследовании обнаруживается крупноочаговый фиброз у «звездчатых» неравномерных рубцов по данным УЗИ с участками выраженного утолщения и истончения.

Самопроизвольные роды при наличии рубца на матке после кесарева сечения в ЛПУ ДЗМ

В 2014 году – 744 пациентки – это 7,5% всех женщин с рубцом на матке. Количество таких родов постепенно увеличивается (в 2007 году – это было 166 женщин)

Разрыв матки по рубцу

Официального увеличения количества разрывов матки не отмечается, но, возможно, это связано со скрытой статистикой. За 2014 год – 36 разрывов.

В последние годы наблюдается тенденция к снижению количества механических и увеличению числа гистопатических разрывов матки.

Большое значение имеет выбор метода родоразрешения у пациенток с рубцом на матке и техника предыдущего кесарева сечения. Нередко приходится сталкиваться с тем, что поперечный разрез проводится не в нижнем сегменте, где мышечные волокна пересекаются, а выше, что приводит к формированию несостоятельного рубца. Также некоторые доктора не проводят разрез по старому рубцу, что при 2-3 беременностях оставляет 2-3 рубца на теле матки, каждый из которых представляет угрозу врастания плаценты при последующей беременности.

Доступ при кесаревом сечении

Современные требования к абдоминальному доступу

• Бережное извлечение ребенка. Это самый важный момент, и, если есть сомнения в том, что при поперечном разрезе бережно извлечь ребенка не удастся (особенно при клинически узком тазе), необходимо провести нижнесрединную лапаротомию.
• Оптимальный доступ к органам брюшной полости.
• Минимальная травматичность.
• Быстрота выполнения.
• Косметичность.

Нижнесрединная лапаротомия

• Преимущества

• Быстрота выполнения.
• Лучший доступ к органам нижней половины брюшной полости и малого таза.
• Возможность продления вверх с обходом пупка слева.
• Безопасна для мышц, крупных сосудов и нервных окончаний.

• Недостатки

• Возможность образования грыж передней брюшной стенки.
• Более тяжелое течение послеоперационного периода.
• Низкий косметический эффект.

• Показания

• Разрыв матки.
• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
• Геморрагический шок.
• Острая гипоксия плода.
• Клинически узкий таз.
• Миома матки больших размеров.
• Сочетание с хирургической патологией.

На сегодняшний день, 90% всех кесаревых сечений проводится по методике Джоэл-Кохена, которая позволяет практически не отсепаровывать верхний листок апоневроза и немного отделить нижний. Это дает возможность получить более широкое операционное поле и снизить вероятность повреждения кровеносных сосудов.

Лапаротомия по Джоэл-Кохену

• Преимущества

• Быстрый доступ.
• Безопасность для сосудов (ветви срамных и подчревных сосудов).
• Снижение кровопотери.

• Недостатки

• Косметический эффект ниже, чем у доступа по Пфаненнштилю.

Лапаротомия по Пфаненнштилю

• Преимущества

• Низкая вероятность образования послеоперационных грыж.
• Активность в послеоперационном периоде, что снижает вероятность тромботических осложнений.
• Безопасность для кишечника.
• Рассечение тканей в противоположных направлениях.
• Косметический эффект.

• Недостатки

• Длительность разреза.
• Ограничение длины и ширины операционного поля.
• Трудности извлечения крупного ребенка.
• Высокая вероятность образования подапоневротических гематом.
• Нахождение послеоперационной раны в области естественной складки у пациенток с ожирением.

Мы используем модифицированную методику доступа при кесаревом сечении, когда разрез проводится ниже, чем по Джоэл-Кохену, но выше, чем по Пфаненнштилю, что дает дополнительные преимущества.

Модифицированная методика кесарева сечения

• Ушивание матки со стороны ассистента на хирурга однорядным (иногда двурядным) непрерывным швом по Ривердену.
• Минимальное использование зажимов. Чем меньше травматизация тканей, чем меньше некротизация клеток, тем меньше вероятность послеоперационных септических осложнений.
• Отсутствие перитонизации, что также снижает травматизацию. Проводится дополнительный гемостаз и резорбция сукровичной жидкости.
• Сохранение анатомии. Швы не должны погружаться, это может привести к образованию гематометры и необходимости кюретажа.
• Положение пациентки. Рекомендуется извлекать ребенка в положении Фоулера. Это позволяет не изливаться околоплодной жидкости и ретроплацентарной крови в латеральные каналы, что дает возможность не использовать тупферы, оказывающие высокое травматичное действие, иногда большее, чем само оперативное вмешательство.
• Отсутствие изоляции органов брюшной полости.
• Обязательное прохождение цервикального канала.
• Отказ от кюретажа.
• Можно использовать специальные карманы вокруг операционного поля с добавлением цитрата и при большой кровопотере проводить реинфузию.

Миомэктомия при кесаревом сечении

При наличии узлов большого размера, можно сначала провести миомэктомию и уже затем извлечь ребенка.

Узлы больших размеров или субсерозные узлы не являются показанием для удаления матки.

В некоторых случаях, когда миома легко вылущивается с минимальным повреждением миометрия, дефект можно не ушивать.

Кесарево сечение при полном раскрытии шейки матки

Проводится при:

• Острой гипоксии;
• Клинически узком тазе;
• Вторичной слабости родовой деятельности.

Это очень тяжелая операция с большим количеством осложнений вплоть до гибели пациентки.

Сложности заключаются в следующем:

• Перерастянутый нижний сегмент – сложно определить границы матки и влагалища;
• Высокое стояние мочевого пузыря;
• Низкое расположение головки плода;
• Трудности при извлечении ребенка.

Хирургическая тактика

• Визуализация маточного сегмента, рубца после предыдущей операции (вскрыть и отсепарировать пузырно-маточную складку).
• Место разреза на матке определяется положением головки плода.
• Возможно проведение корпорального или истмико-корпорального кесарева сечения. При нахождении головки плода большим сегментом в узкой части (стреловидный шов в прямом размере) ведущей точкой является малый родничок. В таких случаях проводится истмико-корпоральное кесарево сечение или якорный разрез на матке.

Осложнения операции кесарева сечения

• Перитонит
• Эндометрит
• Парез кишечника
• Гематометра
• Серома шва

Анестезия при кесаревом сечении

В 2014 году: эндотрахеальный наркоз – 2,7%, регионарная анестезия – 97, 3%.

Вопросы

Как Вы относитесь к лапароскопической миомэктомии у пациенток репродуктивного возраста?

Позитивно, но важен размер и локализация. Если это субсерозные, а не интерстициальные узлы до 6-7 см, мы их удаляем лапароскопически.

Как вы определяете толщину миометрия в области рубца перед родоразрешением?

При помощи УЗИ и МРТ.

Средняя продолжительность каждого периода родов в норме по РФ на Ваш взгляд?

Мы планируем начать мультицентровое исследование, не будут учитываться пациентки с амниотомией, со стимуляцией и к 17-му году должны получить результат по разным регионам России. Пока я только констатирую факт.

Может всем пациенткам с рубцом на матке проводить МРТ перед родоразрешением?

В этом нет необходимости, данные УЗИ практически всегда совпадают с данными МРТ. МРТ желательно проводить при рубце на задней поверхности после миомэктомии, подозрении на врастание плаценты или при самопроизвольных родах с рубцом на матке.

Ваше отношение к наложению акушерских щипцов, если они помогают избежать кесарева сечения и родоразрешить женщину через естественные родовые пути?

Я встречался с большим числом тяжелейших осложнений после наложения щипцов, поэтому отношение отрицательное.

Каким образом лучше расширить доступ во время кесарева сечения при осложненном извлечении ребенка?

В таких случаях рекомендуется расширение доступа наиболее быстрым способом – проведением «якорного разреза», чтобы не терять еще больше времени. Минус этого метода в сложности последующего зашивания. Возможно расширение доступа латерально (я провожу слева) – такой разрез легче ушивать, но чуть больше кровопотеря.

Какой шовный материал вы используете?

Мы используем викрил либо софил.