ВЕБИНАР СЛЕДУЮЩИЙ
ВЕБИНАР
Тезисы
Заболевания мочевыделительной системы при беременности. Особенности выбора терапии
Коршунова Е.С.
Распространенность инфекций мочевыводящих путей (ИМП) в РФ составляет 1000 зарегистрированных случаев на 100 000 населения в год. Кроме этого, стоит помнить о большом количестве пациентов, не обращающихся за медицинской помощью. А социально-экономическая значимость ИМП очень высока:
* длительность клинических проявлений острого цистита — 6,1 дня;
* ограничение повседневной активности — 2, 4 дня;
* временная нетрудоспособность/невозможность посещать учебу — 1,2 дня.
Эпидемиология
* Встречается во всех возрастных группах. Чаще у женщин.
* Среди детей до 6 лет риск развития ИМП у девочек в 3 раза выше, чем у мальчиков.
* Отмечается у 50% взрослых женщин.
* В 25% случаев рецидив ИМП развивается в течение 6 месяцев, у 40% — в течение года.
* 20-30% женщин отмечают более 1 эпизода дизурии в год.
Острый цистит. Диагностика
* Клиническая симптоматика: дизурия, частые императивные позывы на мочеиспускание, боль над лобком.
* Пиурия: 10 лейкоцитов в 1 мкл нецентрифугированной мочи.
* Бактериурия: 102КОЕ/мл (для колиформных м/о); 105КОЕ (для других уропатогенов).
Неосложненный цистит. Диагностика
Клиническая
* Оценка симптомов.
* Сексологический анамнез (нередко посткоитальный цистит).
* Метод контрацепции (использование спермицидов).
* Определение остаточной мочи в мочевом пузыре.
* Дальнейшее урологическое обследование у большинства женщин не является обязательным!
В мировой практике широко используются тест-полоски, которые позволяют определить в моче не только лейкоциты, но и нитриты, уробилиноген, белок, рН, кровь, удельный вес, кетоны, билирубин, глюкозу, аскорбиновую кислоту.
Нитриты являются продуктом жизнедеятельности уропатогенов, и их отсутствие при пиурии, скорее всего, свидетельствует о неверно собранной моче, поэтому женщина должна быть подробно проинструктирована.
Показания к выполнению бактериологического исследования мочи
* Наличие симптомов при отсутствии бактериурии или пиурии.
* Предшествующее назначение антимикробных препаратов, повышающее вероятность развития резистентности микрофлоры.
* Отсутствие эффекта от проводимой эмпирической антимикробной терапии.
Не рекомендуется проведение бактериологического исследования при остром цистите, поскольку по данным международного многоцентрового исследования ARESC (2005-2006) в общей популяции, в 96% случаев имеет место моноинфекция и у 77% пациентов — это E.coli.
Кишечная палочка — убиквотный оппортунист, т.е. распространенная повсеместно, условно-патогенная флора. Свое название получила, когда впервые была обнаружена в кишечном содержимом, но это не единственный ее ареал обитания.
Рецидивирующий цистит — это 2 и более обострений в течение 6 месяцев или 3 и более в течение года.
Всегда развивается при наличии благоприятных условий: пролапс гениталий (очень часто), наличие остаточной мочи (например, при нейрогенных нарушениях) и т.д.
Бессимптомная бактериурия (ББ) — один и тот же штамм уропатогена в 2 образцах мочи, взятых с интервалом в 24 часа или более в количестве 105КОЕ/мл или более. Недостаточно только однократного обнаружения бактерий!
Распространенность ББ среди молодых женщин составляет около 5%, у беременных достигает 10% и наиболее высокие показатели отмечаются у пожилых пациенток, особенно при наличии нейрогенных дисфункций или применении катетеров.
Пиурия очень часто сопровождает ББ, но не в 100% случаев, поэтому нельзя отождествлять эти два состояния.
Пиурия может выявляться при воспалении мочеполовых путей у пациентов с отрицательными результатами посева мочи. Причины могут быть как инфекционными (почечный туберкулез, ИППП), так и неинфекционными (интерстициальный нефрит).
NB! Пиурия, сопровождающая ББ, не является показанием к антибактериальной терапии (А-II).
Лечение ББ проводится только:
* у беременных женщин (повышается риск преждевременных родов и рождения детей с низкой массой);
* у пациентов перед урологическими процедурами, которые могут стать причиной кровотечения из слизистой оболочки мочевых путей.
Эпидемиология ИМП у беременных
* ББ — 6% (2-13%).
* Острый цистит — 1-2%.
* У 20-40% беременных с инфекцией нижних отделов МП развивается острый пиелонефрит (чаще во 2 и 3 триместре за счет гипотонуса на фоне высокого уровня прогестерона).
* У 10-30% беременных возникают рецидивы острого пиелонефрита.
* Каждая 10 беременная страдает ИМП!
По данным кохрановского ревью (2015) ББ встречается у 2-10% беременных и, если ее не лечить, у 30% матерей развивается острый пиелонефрит; ББ ассоциируется с низким весом при рождении и преждевременными родами.
У беременных также основным возбудителем ИМП является E.coli — 88,8%, поэтому отсутствуют показания к проведению бактериального посева мочи.
Сроки проведения скрининга у беременных
* Бактериологическое исследование мочи между 12 и 16 неделями беременности. В случае положительного результата (двукратная оценка анализа мочи), лечение должно быть проведено (А-I).
* Повторное бактериологическое исследование мочи необходимо в течение III триместра в связи с возможным риском рецидива ББ у пролеченных пациенток (сразу после лечения, повторное исследование не проводится).
NB! Для беременных не существует антибиотиков, отнесенных к категории А по FDA.
NB!! ББ может защищать от суперинфекции вирулентными уропатогенами, поэтому лечение рекомендуется проводить только в случае доказанной пользы для пациента, чтобы избежать риска селекции резистентных микроорганизмов и эрадикации потенциально протективных штаммов м/о (Федеральные Клинические Рекомендации, 2017).
Очень часто под маской цистита скрывается гиперактивный мочевой пузырь, поэтому необходимо дифференцировать эти два состояния.
* Ургентность и учащенное мочеиспускание встречается в обоих случаях.
* Ноктурия всегда при ГМП и может отсутствовать при цистите.
* Ведущие симптомы: при цистите боль, при ГМП ургентность.
* Анализ мочи и посев положительные при цистите, отрицательные при ГМП.
* Для цистита не характерно затяжное течение в отличие от ГМП.
Лечение острого цистита
Антибактериальная терапия при остром цистите должна быть назначена в кратчайшие сроки
* Отсроченное назначение антибиотика (2 сут.) удлиняет выздоровление на 37%.
* Отсутствие антибиотикотерапии удлиняет выздоровление на 62% и устойчивость возбудителя на 56%.
* Экономически эффективно немедленное начало А/Т бактериологически подтвержденной неосложненной острой ИМВП.
Задачи, решаемые при лечении острого цистита
* Надежная и быстрая эрадикация возбудителя.
* Быстрое купирование клинических проявлений.
* Профилактика рецидивов.
Современные рекомендации EAU в лечении острого и неосложненного цистита
* Первая линия — фосфомицин трометамол.
* Вторая линия — нитрофурантоин макрокристаллический.
* Триметоприм-сульфаметоксазол (только в регионах, где резистентность для E.coli меньше 20%). Альтернатива: цефалоспорины (цефподоксим) 3дня.
Все фторхинолоны НЕ рекомендованы для терапии ИМП в связи с ростом резистентности. Необходимо резервировать эту группу препаратов для лечения паренхиматозных органов — простатита и пиелонефрита.
В России устойчивость E.coli к фторхинолонам за 10 лет (1999-2008) увеличилась с 0% до 10% (по данным ARESC эта цифра составила 15% на 2005-2006 гг.).
Согласно рекомендациям всех ведущих международных сообществ (включая РФ), препаратом первого выбора является фосфомицин трометамол (внутрь 3 г однократно).
В сравнении с предыдущими рекомендациями, фторхинолоны полностью удалены из схем лечения.
Пенициллины не рекомендуются для эмпирической терапии (резистентность выше 20%).
Антибиотик первого выбора у беременных при остром цистите — фосфомицин. Этот препарат не связывается с белками плазмы и на 90% выводится с мочой. Кроме этого, после однократного применения, достигается концентрация в 100 раз, превышающая минимально необходимую для подавления роста бактерий и сохраняется минимум 48 часов (по данным некоторых работ — до 80 ч). Растительные лекарственные препараты как средство монотерапии острых бактериальных инфекций и ББ у беременных не применяются!
Цистит и ББ во время беременности
Лечение беременных проводится всегда.
* У большинства женщин ББ выявляется еще до беременности.
* У 20-40% женщин с ББ во время беременности могут появиться клинические проявления ИМП.
* Даже при ББ во время беременности рекомендована А/Т!
Уронормин Ф = Фосфомицин
* Самый назначаемый специалистами антибиотик.
* Рекомендован российскими европейским сообществами урологов. Является препаратом первого выбора в лечении цистита.
* Является российским качественным и доступным препаратом, что очень важно, особенно при необходимости длительного приема.
* Обладает широким спектром активности с высоким уровнем эрадикации E.coli — 98% и низким уровнем резистентности (1,5-2%).
Двойной механизм действия
* Блокирует синтез клеточной стенки бактерий.
* Уменьшает адгезию бактерий, нарушает работу фимбрий.
Способы применения и дозы
* Острый цистит у детей 5-12 лет — 2 г однократно.
* Острый цистит у детей старше 12 лет, взрослых и беременных женщин — 3 г однократно.
* Острый цистит в тяжелой форме (сопутствующая неврологическая патология), у пожилых, при частых рецидивах — 3 г дважды с интервалом в 24 ч.
* Рецидивирующий цистит вне обострения — 3 г каждые 10 дней в течение 6 месяцев.
Однократный прием Уронормина-Ф не только обеспечивает эрадикацию возбудителя, но и повышает комплаентность к лечению.
Относится к категории В по FDA, поэтому может быть использован у беременных.
Нежелательные явления незначительны и встречаются редко.
* Употребление большого количества жидкости.
* У женщин с рецидивами после сексуальной активности — принудительное мочеиспускание сразу после полового акта.
* Отказ от использования спермицидов и диафрагмы в качестве методов контрацепции.
* Проантоциды.
* Профилактическое использование антибиотиков. Наиболее эффективная профилактика, однако, учитывая рост антибиотикорезистентности, следует использовать эти препараты в самую последнюю очередь.
* Иммуноактивная профилактика.
Уронорм — профилактическое средство
Натуральный состав: экстракт плодов клюквы (проантоцианиды (ПАЦ) 36 мг) и суточная доза витамина С (60 мг).
Способствует поддержанию микробной чистоты и оздоровлению мочевыводящих путей.
Принцип действия: ПАЦ блокируют фимбрии E.coli, таким образом препятствуют ее прикреплению к уротелию и способствуют выведению из мочевых путей, обеспечивая антиадгезивное и элиминационное действие.
Употребление клюквенного морса даже в большом количестве не обладает подобным эффектом!
Эффективность ПАЦ научно подтверждена (кохрановская библиотека). Данный препарат рекомендован EAU, и считается обоснованным в комплексной терапии и профилактике ИМП.
Но! Уронорм является профилактическим средством, при наличии острой инфекции на первом этапе обязательно должен быть назначен антибиотик Уронормин-Ф.
Следует отметить, что с сентября 2019 г внесены изменения в листок-вкладыш Уронорма, разрешающие его применение у беременных в качестве профилактики ИМП.
Рекомендации по применению
* 1 т/день во время еды (не более), 1 месяц (возможно до 3-х месяцев). При необходимости повторить.
* Предпочтителен вечерний прием после опорожнения мочевого пузыря. Запить стаканом воды.
* Не стоит ограничивать прием жидкости во время лечения, особенно при мочекаменной болезни. Рекомендуется 1,5-2 л/сутки.
* При одновременном приеме препаратов клюквы с варфарином, следует обратить внимание на их потенциально возможное взаимодействие с повышением рисков кровотечений.
* Согласно рекомендациям EAU, возможен профилактический прием препаратов клюквы у женщин с повышенным риском ИМП.
Возможные ситуации применения
* После терапии ИМП антибиотиками.
* При частых рецидивах ИМП (более 3 раз в год).
* При высоком риске развития ИМП.
Вопросы
Беременность 15 недель. В посеве мочи выявлена Morganella morganii 104КОЕ. Чувствительности к препаратам, разрешенным во время беременности нет. Жалоб нет. Чем лечить?
Женщина не нуждается в лечении, поскольку Morganella morganii — это условно-патогенная флора, обнаруживается в низком титре, а посев проведен однократно.