Негормональная терапия менопаузальных симптомов: возможности и их пределы

Негормональная терапия менопаузальных симптомов: возможности и их пределы

Кузнецова И.В.

STRAW+10: этапы репродуктивного старения женщины

Классификация международного сообщества: менархе → регулярный менструальный цикл → климактерий (нерегулярный менструальный цикл и менопаузальный переход → менопауза → постменопауза).

Именно с момента вступления женщины в период климактерия, в ее организме происходят изменения, способные изменить качество жизни.

Последовательность появления симптомов дефицита эстрогенов

* Ранние: климактерический синдром.

* Средневременные: урогенитальные нарушения и трофические изменения кожи.

* Поздние: остеопороз, атеросклероз, болезнь Альцгеймера. Развитие патологии в этом возрасте больше ассоциировано со старением в целом, нежели с репродуктивным старением.

Происходящие изменения в организме и их выраженность зависит от репродуктивного старения женщины, определяясь уровнем гормонов и характеристиками их снижения.

Вазомоторные симптомы (ВМС)

Классический симптом — приливы жара. В период менопаузального перехода первыми появляются приливы жара/озноба в дневное время и/или ночная потливость — встречаются у 50-80% женщин в климактерии. Являются главным критерием патологического климактерия, нарушающего качество жизни женщины.

Ранее считалось, что ВМС сохраняются 1-3 года и можно их «перетерпеть», но последние популяционные исследования показали, что медиана продолжительности приливов жара составляет 12-15 лет.

Обычно приливы начинаются незадолго до менопаузы, достигая пика в течение 1 года после нее и беспокоя в среднем 5-10 лет:

* в 80% случаев приливы продолжаются ˃ 1 года;

* у 25-50% ˃ 5 лет;

* у 10% ˃12 лет.

Кроме этого, ВМС свидетельствуют о наличии дисфункции эндотелия сосудов, что обуславливает высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Эта взаимосвязь была продемонстрирована в ряде исследований: приливы жара существенно увеличивают риск развития ССЗ, в том числе повышения систолического давления — классического фактора риска кардиоваскулярной и цереброваскулярной заболеваемости/смертности.

Диагноз климактерического синдрома (КС) может быть установлен клинически при наличии:

* приливов у женщин ˃45 лет, даже при регулярном менструальном цикле (МЦ);

* приливов при нарушенном МЦ у женщин 40-45 лет.

N.B. Приливы жара у женщин 40-45 лет при регулярном менструальном цикле (МЦ) нужно дифференцировать с другими заболеваниями (эндокринопатиями, психическими или вегетативными расстройствами и др.).

Частота КС гораздо выше (до 80%), чем частота патологии других органов и систем сопровождающаяся ВМС (около 5%): нарушения функции щитовидной железы, психические расстройства, кардиоваскулярная патология и др.

Психосоматические нарушения

Неспецифические симптомы, объединяющиеся в понятие психосоматических расстройств также характерны для климактерического периода. Однако при отсутствии приливов, их связь с менопаузой нужно доказать.

При наличии психосоматических расстройств женщина может предъявлять жалобы на:

* чувство давления голове или теле;

* мышечные и суставные боли;

* парестезии;

* головные боли;

* головокружения и обморочные состояния;

* затруднения дыхания;

* потерю чувствительности в стопах и кистях рук.

Психические симптомы — тревожность и депрессия.

Расстройства сна — самостоятельный кластер менопаузальных расстройств.

Подход к диагностике и тактике ведения

* В случае, если климактерий был диагностирован клинически (приливы жара) и на основании перименопаузального статуса женщины (возраст, нерегулярный цикл), психосоматические нарушения могут быть отнесены к проявлениям КС.

* В случае если у женщины в 40-45 лет МЦ не нарушен и отсутствуют приливы жара, имеющиеся психосоматические нарушения, должны быть дифференцированы с другими соматическими/психическими заболеваниями.

* У женщин в перименопаузальном периоде (нарушен МЦ или возраст ˃45 лет) в отсутствии приливов жара, психосоматические нарушения также должны быть дифференцированы с другими заболеваниями (терапевтическими, эндокринными, психическими, неврологическими).

Наличие психосоматических нарушений без явных признаков КС, требует консультации смежных специалистов. В случае, если соматические и психические заболевания не подтверждаются, пациентке выставляется диагноз — атипический климактерический синдром и назначается соответствующее лечение.

Гипоталамо-гипофизарно-яичниковая ось в перименопаузе

Репродуктивное старение — постепенное выключение функции яичников вследствие чего снижается уровень эстрогенов и возникает неадекватная реакция гипоталамуса и гипофиза с формированием симптоматики КС.

У каждой женщины ответ гипоталамуса на дефицит эстрогенов будет разным, это обусловлено целым рядом фактором. В условиях повышенной чувствительности этой структуры и истощения адаптационных ресурсов, ответ будет более выраженным с яркой клинической картиной. Причины, способные привести к избыточной реакции гипоталамуса: генетическая детерминанта, стрессовые ситуации, соматические заболевания и т.д.

При преждевременной недостаточности яичников, КС развивается нечасто. Женщина в основном жалуется на отсутствие менструации и, возможно, на невыраженные вегетативные проявления (встречаются не чаще, чем у любой другой женщины с нарушением МЦ).

Вместе с постепенным угасанием репродуктивной функции, стареют гипоталамус и гипофиз. Таким образом, репродуктивное старение — комплекс, включающий с себя постепенное выключение яичников и старение ЦНС, излишне остро воспринимающей нормальное снижение овариальной функции в периоде менопаузальное перехода.

Гонадолиберин — обещание долгой жизни

Чем дольше секретируется гонадолиберин (ГЛ) в ЦНС и женщина менструирует, тем больше продолжительность ее жизни. Это связано с тем, что ГЛ на уровне ЦНС является нейропротектором, оказывающим влияние на нейрогенез, функционирование синапсов, секрецию и восприятие цитокинов.

ГЛ профилактирует развитие ассоциированных со старением заболеваний (сосудистого старения/патологии, нейродегенеративных заболеваний) и влияет на выработку нейростероидов в ЦНС.

Синтез ГЛ регулируется как гипоталамусом, так и периферическими факторами (например, эстрогенами через кисспептин).

Таким образом, существует несколько точек приложения для уменьшения симптоматики КС и более благополучного репродуктивного старения.

Терморегуляция при климактерическом синдроме

Приливы жара — маркеры десинхронизации процессов, происходящих в ЦНС и приводящих к дисрегуляции центра терморегуляции.

На фоне снижения уровня эстрогенов уменьшается число рецепторов серотонина в ЦНС одновременно повышается их чувствительность (вероятно, подобные изменения происходят и в периферической нервной системе, а также в сосудах). Под действием внешних стимулов (жара, кофе, алкоголь и т.д.) происходит выброс серотонина, сенсибилизированные серотониновые рецепторы в гипоталамусе чрезмерно реагируют на выброс нейромедиатора вследствие чего в реакцию вовлекается центр терморегуляции — происходит вазодилатация (женщина ощущает прилив жара).

Таким образом, прилив жара развивается не в ответ на снижение уровня эстрогенов, а как реакция на внешние раздражители через дисрегуляцию серотонинергической системы. Реакция ЦНС, а соответственно и приливы жара более выражены у женщин с нарушенной сенсибилизацией гипоталамических структур. А чем более длительно присутствует эта симптоматика, тем выше риск ССЗ.

Назначение менопаузальной гормональной терапии (МГТ)

(клинические рекомендации РОАГ, 2016 г.)

Показания

* Вазомоторные и психосоматические климактерические расстройства, обусловленные дефицитом эстрогенов

* Генитоуринарный менопаузальный синдром.

* Профилактика остеопоротических переломов у женщин из группы риска.

* Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ), ранняя (до 40 лет) хирургическая менопауза.

Противопоказания: абсолютные и относительные

* Вагинальные кровотечения неясного генеза — временное ограничение. При отсутствии онкологического риска и необходимости оперативного вмешательства, МГТ могут быть назначены.

* Тяжелое активное заболевание печени: цирроз печени вне зависимости от стадии и тяжести течения, вирусные гепатиты с повышением уровня трансаминаз, аденома и рак печени.

* Перенесенный эстроген-чувствительный рак молочной железы (РМЖ) или рак тела матки (РТМ) ˃ 1а стадии. РМЖ вне зависимости от типа — противопоказание для МГТ.

* Состоявшаяся ИБС (даже однократно диагностированная стенокардия напряжения), перенесенный инсульт (геморрагический, ишемический, а также микроинсульт) и манифестировавший атеросклероз.

* Деменция.

* Личная история или высокий врожденный риск венозной тромбоэмболии (ВТЭ). Рассматривается возможность осторожного назначения трансдермальных форм эстрогенов — в каждом конкретном случае решение принимается индивидуально.

* Кожная порфирия.

* Нарушения жирового обмена: гипертриглицеридемия/печеночный холестаз — условное противопоказание. Могут быть назначены трансдермальные формы эстрогенов, но с учетом развития нежелательных последствий, ассоциированных с приемом этих препаратов — например, появление кожного зуда.

Выбор варианта МГТ зависит от конкретной ситуации, терапия требует постоянного и строго контроля. При появлении нежелательных последствий МГТ отменяется.

N.B. На фоне МГТ может реактивироваться эндометриоз, ухудшиться течение мигрени, возобновиться рост миомы.

МГТ: ограничения

* Возможности назначения системной МГТ ограничены возрастом 60-65 лет и длительностью менопаузы не более 10 лет.

* Системную МГТ обычно рекомендуют на 2-3 года, при нормальной переносимости и желании женщины продлевают до 5-7-ми лет — достаточного срока для профилактики остеопороза, кардиоваскулярных заболеваний и других патологий. При хорошей комплаентности женщины к МГТ, допустимо более длительное применение гормонов, но с ежегодной оценкой индивидуальных факторов риска, в т.ч. онкологических заболеваний.

* Решение об использовании МГТ принимает только сама женщина, при ее полном отказе от гормональных препаратов или самостоятельной отмене ранее успешно используемой МГТ, врач обязан подобрать иной метод лечения менопаузальных расстройств (МР).

* МГТ не решает всех проблем со здоровьем женщин переходного возраста, иногда сопровождается побочными эффектами (ПЭ).

* МГТ — только один из вариантов долгосрочной программы ведения женщин в пери- и постменопаузе.

Негормональные стратегии терапии вазомоторных симптомов

* Нейротропные средства:

• селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) или серотонина/норэпинефрина
• противосудорожные средства (габапентин/прегабалин).

* Растительные препараты:

• фитоэстрогены,
• цимицифуга кистевидная,
• растительные антидепрессанты.

* Адаптогены:

• витамины и минеральные вещества (группа В, препараты магния),
• препараты мелатонина.

* Нелекарственные методы:

• йога и дыхательная гимнастика,
• акупунктура,
• гипноз,
• когнитивное-поведенческая терапия (показала высокую эффективность в коррекции менопаузальных расстройств),
• блокада звездчатого ганглия.

Эффективность нейротропных препаратов в терапии вазомоторных симптомов (Loprinzi et al, 2009 г.)

СИОЗС

Препараты тщательно исследованы, проведены мета-анализы по поводу эффективности в терапии ВМС при КС. Результаты существенно превышают плацебо — 24% (95% ДИ).

Антиконвульсанты

Широко используется Габапентин не только для лечения болевых симптомов, но и для борьбы с ВМС при КС. Показывает высокую эффективность по сравнению с плацебо — 35-38% (95% ДИ).

Ограничения к назначению нейротропных/психотропных препаратов в РФ при КС

* Не имеют зарегистрированного показания к применению «климактерический синдром». В РФ выписывать препараты может только невролог/психиатр на специальном рецептурном бланке, которого нет у врачей другой специальности. Тогда как в Европе и Северной Америке врачи многих специальностей, в т.ч. общей практики, имеют право назначать и выписывать эти препараты на обычном рецептурном бланке.

* Сомнительна роль СИОЗС и антиконвульсантов в профилактике негативных метаболических последствий патологического климакса.

* Применение нейротропных препаратов ограничивается, главным образом, клиническими ситуациями, когда женщина страдает от тяжелых приливов жара, а МГТ противопоказана (например при РМЖ). Пациентки направляются к неврологу для получения соответствующего лечения.

* СИОЗС с осторожностью подбираются и назначаются пациенткам с РМЖ, принимающим тамоксифен. Некоторые препараты из группы СИОЗС влияют на метаболизм тамоксифена и могут снижать его эффективность.

* Побочные эффекты психотропной терапии ограничивают длительность ее применения, к препаратам возникает привыкание, имеют ограниченную область применения.

Цимицифуга кистевидная

Обладает уникальными свойствами: компоненты растения способны связываться с различными типами рецепторов, проявляя многоплановое действие. Ранее считалось, что растение относится к фитоэстрогенам, однако было доказано, что большая часть эффектов цимицифуги реализуется через рецепторы серотонина.

Свойства:

* оказывает центральный серотонинергический эффект;

* не взаимодействует с α, β и g эстрогеновыми рецепторами, минимизируя онкогенный риск (пролиферативные риски реализуются преимущественно через α рецепторы);

* имеется гипотеза о возможном связывании компонентов растения с другими, пока не идентифицированными подтипами эстрогеновых рецепторов.

* активные компоненты растения обладают похожим эстрогенным действием, поскольку вовлечены в регуляцию клеточного цикла.

Гены-мишени экстракта цимицифуги кистевидной (ЦК) и регулирующие эффекты (биологическое исследование, 2009 г.)

* Гены-мишени связанные с пролиферацией и апоптозом. Больше повышается апоптическая активность и даун-регуляция репликации ДНК, что приводит к сокращению клеточной активности — антипролиферативное действие.

* Увеличивается обмен белков и клеточный метаболизм, но при этом тормозится пролиферативная активность, реализуемая через ki-67. При нормализации внутриклеточного метаболизма, повышается апоптоз и укорачивается жизнь клетки (она живет не долго, но хорошо). Соответственно, пролиферативный потенциал, обеспечиваемый длительностью жизни клетки, уменьшается: клетка более здорова, меньше делиться и живет недолго.

* Повышается активность сигнальной системы (трансдукция) и рецепторов, вследствие этого повышается уровень адаптации клетки, она становится более стрессоустойчивой, что в целом указывает на здоровье клетки.

Эффекты

* Жизнь клетки укорачивается, но ее метаболизм улучшается.

* Повышается апоптоз — механизм, регулирующий своевременную гибель клетки. С одной стороны ↓активность ингибиторов апоптоза, с другой —↑экспрессия индукторов апоптоза.

* Оказывает воздействие на оксидоредуктазы, нормализуя и ↑активность цитохромных систем 1A1 и 1В1 (важно с точки зрения патологической пролиферации).

* Улучшается стрессовый ответ и ↑обмен белков.

* ↓экспрессия эстрогеновых рецепторов типа α, что очень важно для эстрогензависимых тканей. Уменьшается цикл клеточного деления и пролиферативный потенциал, поскольку эстрогеновый сигнал от рецепторов типа α увеличивает экспрессию факторов, пролонгирующих жизнь клетки и уменьшающих репликацию ДНК.

Механизмы действия

* Эстрогеноподобные эффекты, реализуемые через серотонинергическое действие: ↑уровня серотонина в периферической крови — in vitro связывание с серотониновыми рецепторами 5НТ).

* Не связывается с α и β эстрогеновыми рецепторами, что исключает влияние на молочную железу и эндометрий.

* Регуляция активности опиоидергической системы: противоболевая активность, улучшающая настроение и характеристики качества жизни, повышающая адаптивные возможности организма. Соответственно, модулируя активность этой системы, экстракт ЦК способен повысить качество жизни женщины в период менопаузального перехода:↓выраженность ВМС, мышечных/суставных болей и головных болей.

Для получения экстракта растения, используется корневище клопогона кистевидного (ЦК).

N.B. Все указанные выше механизмы и клинические эффекты описаны в исследованиях только для цимицифуги кистевидной и двух ее экстрактов. Остальные виды цимицифуги изучены недостаточно.

Климадинон — экстракт цимицифуги кистевидной BNO 1055

Препарат представлен на рынке РФ, является продуктом фармацевтической компании «Бионорика».

Оказываемые эффекты:

* уменьшает выраженность вазомоторных и психосоматических симптомов при КС: приливов, потливости, приступов сердцебиения, плаксивости, раздражительности, бессонницы;

* положительно влияет на состояние кожи и костной ткани;

* хорошо переносится.

Эффективность экстракта цимицифуги кистевидной

(проведенные исследования)

Облегчение менопаузальных симптомов (плацебо-контролируемое исследование, 2012 г.)

Использовались низкие и высокие дозы ЦК в сравнении с плацебо. После 12 недель применения ЦК, оценивалось значение индекса Куппермана.

Результаты:

* и низкие, и высокие дозы существенно облегчали менопаузальные симптомы с (достоверность данных р<0,0001);

* был отмечен дозозависимый эффект: более высокие дозы препарата позволяли получить более выраженный клинический результата, но низкие дозы также были эффективными.

Уменьшение частоты приливов жара при использовании BNO 1055 (Рауш К., и соавт., 2006 г.)

* в течение 12 недель — отмечалось существенное ↓частоты приливов жара;

* до 12 месяцев — ↓на 80% с сохранением достигнутых улучшений на протяжении всего периода приема.

Лечение менопаузальных расстройств (Карелина С.Н., Сметник В.П., Москва, 2004 г.)

Экстракт цимицифуги применялся в течение 12 месяцев, на протяжении которых в динамике отмечалось стойкое постепенное уменьшение симптомов КС. Индекс Куппермана существенно снижался на фоне продолжающейся терапии: через 12 месяцев он был ниже, чем через 6 месяцев.

Влияние на эффективность сна (двойное, рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование, 2015 г.)

* N=42, 20 женщин принимали экстракт Cimicifuga racemosa (20 мг х 2 р/день) и 22 принимали плацебо.

* Длительность терапии — 6 месяцев.

Результаты:

Доля женщин с низкой эффективностью сна в группе цимицифуги кистевидной достоверно уменьшилась с 70% до 50%по сравнению с плацебо.

Повышение качества жизни (2012 г.)

Результаты:

* на фоне 12 недельной терапии ЦК происходит значительное повышение самооценки и качества жизни женщин (по сравнению с плацебо), р<0,0001;

* отсутствует разница между высокими и низкими дозами.

N.B. Женщина самостоятельно может принимать препараты на основе цимицифуги до 12 недель, более длительный примем — по назначению врача.

Исследование экстракта CR BNO 1055 (Климадинон) в отношении безопасности (Рауш К. и соавт., 2006 г.)

* По данным биопсий, 12-месячное лечение экстрактом цимицифуги CR BNO 1055 безопасно для эндометрия.

* Отсутствие действия на плотность МЖ косвенно свидетельствует о безопасности в отношении развития патологии МЖ.

* На фоне приема препарата не зарегистрированы повышение уровня трансаминаз и изменений факторов гемостаза — безопасность в отношении функции печени и свертываемости крови.

* На основании показателей, отражающих обмен костной ткани, можно утверждать, что экстракт обладает антирезорбтивной активностью.

* ↓ количества приливов на 80% отражает существенное субъективное улучшение при использовании экстракта цимицифуги CR BNO 1055

Учитывая хороший профиль безопасности, препарат допустим для длительного применения при лечении КС, являясь альтернативой МГТ.

Другие методы коррекции менопаузальных расстройств

Фитоэстрогены — селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов

Назначаются довольно широко, при отсутствии противопоказаний. Однако при наличии противопоказаний для МГТ, назначать фитоэстрогены (ФЭ) тоже нужно осторожно. В отличие от ФЭ препараты цимицифуги не требуют таких ограничений.

Растительный аналог СИОЗС — экстракт пыльцы растений

Обладает серотонинергическим действием, спектр влияния небольшой, допустимо чередование с ЦК.

БАД с янтарной кислотой

Содержит энергетический компонент, допустимо совместное применение с Климадиноном.

Нелекарственные методы терапии вазомоторных симптомов (IMS, 2016 г.)

* Медитация, релаксация, управляемое дыхание, когнитивно-поведенческая терапия и тренировка осознанности. Для оценки эффективности, необходимы РКИ адекватной мощности.

* РКИ по акупунктуре не показали четкого положительного влияния на ВМС, хотя в недавно проведенном мета-анализе была показана их некоторая польза.

* Гипноз уменьшает частоту возникновения ВМС и улучшает качество сна.

Перспективные методы терапии вазомоторных расстройств

* Блокада звездчатого ганглия уменьшает ВМС на 50% в течение нескольких месяцев.

* Безопасная и хорошо переносимая процедура может рекомендоваться при наличии противопоказаний для МГТ.

Вопросы

Возраст 70 лет и более, менопауза ˃10 лет, тяжелые вазомоторные проявления. Тактика?

Тяжелый климактерический синдром в возрасте старше 70 лет маловероятен. Рассмотрим два варианта развития событий:

• В случае если с наступлением менопаузы, развился тяжелый КС и присутствовал все эти годы до возраста 70 лет и старше, а пациентка решила лечиться только на данном этапе, ей показана консультация невролога/психиатра и назначение СИОЗС либо габопентина. В данном случае гормональные препараты будут уже не эффективны.
• Наиболее вероятно, что вазомоторные симптомы развились уже много позже наступления менопаузы, что с большой долей вероятности указывает не на КС, а на соматическую патологию, поэтому женщина должна быть проконсультирована смежными специалистами (кардиолог/невролог/терапевт).

Помним о том, что все климактерические симптомы появляются в период менопаузального перехода, либо в ранней постменопаузе (первые 3-5 лет после менопаузы) в поздней постменопаузе климактерический синдром не манифестирует!

Отменять ли МГТ, если на фоне приема усилились мигренеподобные головные боли?

Если пациентка принимает циклическую менопаузальную гормональную терапию (цМГТ) вероятность ухудшения течения мигрени выше (часто заболевание эстроген-зависимое, особенно на фоне колебания уровня гормона). При использовании монофазного режима МГТ эта вероятность ниже. Таким образом рекомендуется переход на монофазный препарат с меньшей дозой эстрогена в непрерывном режиме приема. Допустимо остаться на цМГТ, но в период 7-ми дневного перерыва добавить чистый эстроген, чтобы обеспечить его постоянный уровень в крови. Также можно назначить трансдермальные формы эстрогенов, т.к. на них меньше уровень суточных колебаний гормонов. При неэффективности всех вышеперечисленных методов необходимо направить женщину на консультацию невролога/психиатра для назначения дополнительной терапии.

Пациентке 65 лет, вступила в менопаузу 15 лет назад, жалоб не предъявляла, МГТ не принимала. 2 года назад возобновился МЦ, врач объяснил приемом иммунопрепаратов. 5 месяцев назад по заключению после проведенного раздельного диагностического выскабливания (РДВ) — полип эндометрия. После РДВ продолжает ежемесячно менструировать. Сейчас на УЗИ: гематометра, полость до 7 мм, левый яичник с 5-тю фолликулами до 8 мм в одном срезе. Симптомов менопаузы нет. Тактика?

Любые кровянистые выделения, даже кровомазание, в постменопаузе считается постменопаузальным кровотечением. Появление кровянистых выделений из половых путей в подобной ситуации, возможно, связано с патологией яичников: гормонально активная опухоль, гипертекоз или стромально-клеточная гиперплазия яичников. В данном случае должна быть онкологическая настороженность, рекомендуется выполнить исследование на онкоцитологию, затем предложить пациентке гистерэктомию с овариоэктомией.

Варикозная болезнь вен нижних конечностей, требующая оперативного лечения. Можно ли при тяжелом течении КС назначить МГТ?

Да, варикозная болезнь не является противопоказанием для МГТ.

Первичная недостаточность яичников (ПНЯ). Ранее не проводилась гормональная терапия (местная/системная). Рекомендована заместительная гормональная терапия (ЗГТ). Можно ли дополнительно назначить местное лечение эстриолом с целью коррекции сухости в области наружных половых органов? Дозировка?

Назначается ЗГТ со стартовой дозы 2 мг эстрадиола. Допустимо увеличение дозы эстрогенов по клиническим показаниям — например, при наличии вегетативной симптоматики или подготовки к беременности. Стандартная ЗГТ дополняется оральными или трансдермальными эстрогенами. При необходимости коррекции сухости в области влагалища, местно к ЗГТ показано добавление эстриола. Комбинированная местная и системная ЗГТ прописана в международных рекомендациях.

Можно ли назначать фитоэстрогены при РМЖ и РШМ?

При РШМ могут быть назначены. При РМЖ — нет. Поскольку фитоэстрогены, в меньшей степени, но связываются с рецепторами типа α и потенциально способны вызывать прогрессию опухоли. При РМЖ можно назначить экстракт ЦК, не относящейся к фитоэстрогенам.

Какую МГТ выбрать при жалобах на снижение либидо?

В постменопаузе оптимальный препарат МГТ — Тибалон за счет высвобождения эндогенного тестостерона, который влияет на половое влечение. Для женщин в пременопаузе соответствующие препараты отсутствуют, поэтому назначается стандартная МГТ и при отсутствии улучшений в течение 2-3 месяцев приема, может быть назначен Андрогель в небольших дозах на 2-3 месяца (off label). Если и это не помогает, то нужно искать другую причину снижения полового влечения.

Назначается ли Климадинон при РМЖ?

Да. Препарат не оказывает влияния на МЖ, по согласованию с женщиной его можно назначать длительно. Если КС протекает тяжело, пациентка должна быть консультирована психологом/неврологом для назначения дополнительной терапии.

Пациентка после хирургической стерилизации (менопаузы). Возраст ˃50 лет, остеопороз, варикозная болезнь вен нижних конечностей (ВБВНК), нарушение памяти. Тактика?

МГТ в этой ситуации назначается по таким же правилам, как и при вступлении женщины в естественную менопаузу. При наличии показаний — например, остеопорозе после расчета риска остеопоротических переломов. При нетяжелом остеопорозе, неосложненном переломами показана только МГТ. При тяжелом остеопорозе и наличии переломов в анамнезе, к МГТ дополнительно назначаются и другие препараты.

ВБВНК не влияет на модификацию МГТ.

Лечение тяжелых нарушений памяти (например, болезни Альцгеймера) проводится иными препаратами. При легких когнитивных расстройствах МГТ пойдет на пользу.

Удалены только яичники — комбинированная МГТ, матка и яичники — МГТ чистыми эстрогенами трансдермальными формами, поскольку доза 2 мг оральных эстрогенов велика для этого возраста.

На фоне приема МГТ в постменопаузе М-ЭХО — эндометрий до 7 мм, после отмены — 3 мм. Тактика?

Увеличение эндометрия при МГТ — это нормальная реакция на гормоны, поэтому отмены МГТ не требуется. При отсутствии кровянистых выделений, мониторинг М-ЭХО на фоне МГТ не проводится. Наличие кровянистых выделений свидетельствует о возможной гиперплазии эндометрия, которая может развиться на фоне МГТ.

45 лет, аденомиоз. Появилась повышенная потливость (не приливы) и раздражительность, ↑АД. Расценивать как КС? Назначается МГТ?

45 лет — возраст вступления в период менопаузального перехода. Потливость (вариант прилива), раздражительность и ↑АД расценивается как КС. Если менструации регулярные, можно назначить двухфазный комбинированный гормональный препарат. На фоне его приема при аденомиозе возможно ухудшение: обильные менструации или усиление дисменореи. Целесообразнее в этой ситуации повременить с МГТ: до редких менструаций, уменьшения аденомиоза или наступления постменопаузы. На период ожидания можно назначить альтернативную терапию — например, экстракт цимицифуги (Климадинон).

63 года, менопауза 12 лет назад. МГТ: Фемостон 1/5 — 4 года, Фемостон мини — 2 года. Последние 3 года — скудные кровянистые выделения. РДВ — без патологии. Прекратили МГТ, возобновились приливы. Назначить Климадинон?

Да, можно назначить Климадинон или вернуться к Фемостону мини. Тактику лучше обсудить с женщиной. Если приливы не выражены, и женщина не хочет возвращаться к МГТ, можно остановить выбор на Климадиноне.