Истинное врастание плаценты в стенку матки встречается только в скомпрометированной матке, то есть там, где миометрий замещен коллагеновой соединительной тканью.

Оценка качества, проведенного кесарева сечения

Оценить качество кесарева сечения можно только при последующей беременности. Важно при проведении операции учитывать анатомию органов и не делать новый разрез, а иссекать старый. Для этого обязательно нужно опускать пузырно-маточную складку и выделить нижний сегмент, найти предыдущее место разреза.

Типы прикрепления плаценты

• Плотное прикрепление – ворсины хориона не достигают миометрия. Прикрепление осуществляется в базальном слое матки. Placenta adhaerens.
• Приращение плаценты к мышечному слою. Ворсины хориона достигают мышечного слоя матки – placenta aсcreta. В зависимости от степени проникновения плаценты в миометрий матки, приращение делится на:

• Врастание – ворсины плаценты проникают глубоко в мышечный слой. Placenta increta.
• Placenta percreta – ворсины проникают в миометрий матки на всю глубину, до мочевого пузыря, прямой кишки, сосудов таза и других органов.

У зарубежных коллег присутствует термин MAP – патологическое прикрепление плаценты, которое включает в себя все виды приращения.

Группы риска

• Рубец на передней стенке матки после кесарева сечения.
• Предлежание плаценты с переходом на переднюю стенку, когда она полностью или частично перекрывает рубец.
• Врастание ворсин хориона в нижний сегмент матки. Нередко ворсины достигают серозной оболочки вплоть до врастания в заднюю стенку мочевого пузыря.

Статистика по Москве

За последние 10 лет количество родов увеличилось более чем в 2 раза. В 2012 году зарегистрировано 128 879 родов.

Также возросло количество кесаревых сечений. За 2012 год, было прооперировано 30 328 женщин (83 операции в день), что в несколько раз превышает частоту наиболее распространенных хирургических вмешательств таких как аппендектомия и холецистэктомия. Также значительно возросло количество врастаний плаценты, но произошло это не из-за ухудшения качества оперативных вмешательств, а из-за возросшего числа кесаревых сечений и обращений из регионов. С увеличением количества кесаревых сечений у женщины, растет риск врастания плаценты.

Диагностика врастания плаценты

Диагноз «врастание плаценты» должен быть выставлен во время беременности задолго до родов. Обязательно необходимо выделять группы риска – женщина с рубцом на матке и предлежанием плаценты обязательно должна оперироваться в стационаре третьего уровня.

• Предлежание плаценты + рубец на матке после операции кесарева сечения (чаще всего неоднократного).
• Ультразвуковое исследование. Иногда позволяет диагностировать врастание на очень ранних сроках. Обнаруживает отсутствие миоцитов в области рубца, регистрирует кровоток в плацентарных сосудах на передней стенке матки, дает точные размеры маточной грыжи, что позволяет рассчитать объем и скорость кровопотери.

• Косвенные признаки врастания плаценты: отсутствие ретроплацентарной зоны; истончение (или нарушение) линии, представленной миометрием, серозной оболочкой и слизистой мочевого пузыря; наличие расширенных ретроплацентарных лакун.
• Прямые признаки: локальный дефект ретроплацентарного миометрия; нарушение целостности серозной оболочки с пролабированием плацентарной ткани за пределы матки; визуализация аберрантных сосудов, проникающих в соседние органы (чаще в стенку мочевого пузыря).

• Магнитно-резонансная томография. Она не является противопоказанием для проведения во время беременности. Позволяет оценить размеры грыжи, увидеть количество и размеры плацентарных сосудов, врастание плаценты в заднюю стенку мочевого пузыря.

Требования к стационару

• Возможность перевода в специализированный акушерский стационар.
• Подготовка препаратов крови.
• Выбор оптимальной хирургической тактики.
• Своевременное проведение эмболизации (необходимо наличие отделения эндоваскулярной хирургии).
• Адекватная анестезия.
• Контроль кровопотери (интраоперационная аппаратная реинфузия аутокрови).
• Важно! Если на первом этапе лапаротомии обнаружена хорошо васкуляризированная «аневризма», не нужно ее вскрывать без специально оборудованной операционной и необходимых специалистов. Это чревато сильнейшим кровотечением, остановить которое будет невозможно.

Хирургическое лечение

Традиционный метод

От него отказались во всем мире в виду большого риска массивных кровотечений и других осложнений. Использовался в ЦПСиР до 2010 года. Всего традиционным методом было прооперировано 33 пациентки.

Техника операции

Проводится операция кесарева сечения в нижнем маточном сегменте по старому рубцу, ребенок извлекается трансплацентарно.

Первые 28 пациенток были прооперированы с проведением хирургического гемостаза и огромной кровопотерей, несмотря на два непрерывно работающих аппарата для реинфузии аутокрови.

Последующие 5 пациенток оперировались с проведением эмболизации маточных артерий. Эта методика значительно уменьшила кровопотерю и позволила оперировать практически на «сухой матке». Однако эмболизация должна быть проведена только после рождения ребенка, в противном случае плод погибнет. Стоит тщательно проверить все сосуды и перевязать, чтобы избежать риска кровотечения.

Следует быть очень внимательными к сосудам на маточной грыже и отличать артерии от вен. Диаметр этих артерий сопоставим с диаметром бедренной артерии, и при их повреждении кровотечение будет аналогично профузным и массивным. А при проведении операции традиционным методом, риск их повреждения очень высок. Венозное кровотечение более мягкое и спокойное, дает больше времени для проведения всех манипуляций. В сложных ситуациях может понадобиться изоляция и мобилизация матки.

Средний объем кровопотери составил 3745мл +- 740 мл. У 10 пациенток из этой группы (33%) пришлось удалить матку.

В 100% случаев при гистологическом исследовании было обнаружено отсутствие миоцитов в рубцовой ткани, что подтвердило истинность врастания плаценты.

Новый метод – донное кесарево сечение

Это рекомендуемый способ кесарева сечения с максимально безопасным извлечением плода и минимальной кровопотерей. С успехом используется в Германии и Англии уже 10-12 лет. В ЦПСиР было проведено 61 донное кесарево сечение.

Техника операции

Проводится срединная лапаротомия с обязательным обходом пупка слева, разрез доводится на 2 см выше пупка. Следующий этап – донное кесарево сечение в неплацентарной зоне. За рубежом чаще применяется поперечный разрез, но мы предпочитаем продольный. После извлечения ребенка, проводится эмболизация маточных артерий, в дополнение к ней можно перевязать общую маточную артерию. Это позволяет минимизировать контроль и не проводить повторную эмболизацию.

В дальнейшем возможно 2 пути завершения операции.

• Матка зашивается, а плацента оставляется in situ с дальнейшей ее экспульсией (2 пациентки).

Обе пациентки были выписаны домой на 7-8 сутки после родов. Схватки с последующим раскрытием шейки матки начались через 52 и 69 дней после кесарева сечения с частичной экспульсией плаценты и последующим выскабливанием полости матки.

По данным гистологии, были обнаружены некротизированные участки ворсин хориона с кальцинатами, без лейкоцитарной инфильтрации и гнойных процессов. У пациенток не развилось септических осложнений или кровотечений. Обе принимали 2 курса антибиотикотерапии. Средняя кровопотеря составила 700 мл.

Метод рекомендуется для проведения операции в стационарах, не соответствующих всем требованиям для такого рода вмешательств, когда врастание плаценты не было диагностировано во время беременности. Женщина может быть выписана и направлена в стационар более высокого уровня.

• Иссечение маточной грыжи, удаление плаценты и пластика нижнего сегмента.

В ЦПСиР было прооперировано 59 женщин. На наш взгляд этот метод наиболее оправданный и оптимальный. Он позволяет мобилизовать мочевой пузырь, перевязать все сосудистые пучки и работать без риска массивных кровотечений. Это хороший выход для стационаров, в которых отсутствует возможность эмболизации маточных артерий.

В некоторых случаях, маточная грыжа бывает в несколько раз крупнее самой матки с большим количеством артериальных сосудов, и отделить плаценту от матки не представляется возможным без огромной кровопотери. Тогда матка иссекается в пределах здоровой ткани и зашивается двухрядным швом. Желательно также зашить внутренний зев шейки матки.

Средняя кровопотеря в этой группе пациенток составила 2000 мл.

При использовании донного кесарева сечения, в 100% наблюдений, удалось сохранить репродуктивную функцию.

Баллонная окклюзия общих подвздошных артерий

Во всем мире постепенно отказываются от эмболизации маточных артерий в пользу баллонной окклюзии общих подвздошных артерий. В ЦПСиР было проведено 8 операций с использованием этого метода (баллоны Cordis). Он позволяет избежать дополнительной ишемии и добиться лучшего гемостаза. Давление в баллоне регулируется при помощи манометра. Каждые 20 минут давление обязательно сбрасывается! Метод позволяет работать быстрее без риска дополнительной кровопотери.

Рекомендуемая схема операции при врастании плаценты

• Срединная лапаротомия, донное кесарево сечение.
• Интраоперационная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий.
• Иссечение маточной грыжи.
• Удаление плаценты.
• Метропластика нижнего маточного сегмента

Вопросы

• Возможна ли повторная беременность после органосохраняющей операции по поводу врастания плаценты?
• Какова тактика при полном предлежании плаценты и ее частично плотному прикреплению к послеоперационному рубцу?
• Каким образом проводится профилактика ранних и поздних послеродовых кровотечений при органосохраняющих операций по поводу врастания плаценты по рубцу?
• Наблюдаете ли за своими пациентками после таких операций? Каковы репродуктивные перспективы?
• Какова тактика при обнаружении сопутствующей миомы матки?
• В случае повторной беременности после донного кесарева сечения, разрез проводится по рубцу на дне матке или в нижнем сегменте?
• 1 беременность. Бихориальная, биамниотическая двойня, 20 недель. Обнаружена гемангиома плаценты 43 на 21 мм у одного из плодов. Тактика ведения?
• Какой метод гемостаза наиболее эффективный в условиях отсутствия рентгенконтролируемых методов?

Да, возможно. В нашей практике была пациентка с 9-ю кесаревыми сечениями, два из которых были с врастанием плаценты.

При плотном прикреплении без врастания следует ориентироваться на наличие или отсутствие маточной аневризмы и патологических сосудов, а также на отхождение пузырно-маточной складки. Если она отходит свободно, нет грыжи и патологических сосудов, проводится традиционный разрез в нижнем сегменте, с трансплацентарным извлечением ребенка.

С поздними кровотечениями мы никогда не сталкивались. Профилактика ранних кровотечений – это, в первую очередь, введение окклюзионных баллонов (метод выбора), либо эмболизация. Также существует описанная методика взятия на турникеты общей подвздошной артерии. Возможно введение утеротоников в послеоперационном периоде, поскольку при окклюзии артерий, лекарственные средства не дойдут до матки. При определенных объемах кровопотери – введение свежезамороженной плазмы.

Мы наблюдаем за пациентками нашего региона, все они здоровы, повторно забеременела пока только одна из них. Перспективы забеременеть и родить у них высокие.

Это зависит от локализации и размера. При размерах миомы 2 см и более, я всегда провожу консервативную миомэктомию.

У нас был всего один такой случай, и мы проводили по донному рубцу из-за повторного врастания в нижнем сегменте. Но, если плацента расположена в другом месте, повторную операцию лучше проводить в нижнем сегменте. В каждом конкретном случае нужно подходить индивидуально.

Только наблюдение с последующим гистологическим исследованием плаценты. Возможна оценка ХГЧ, чтобы исключить частичный пузырный занос или хорионэпителиому. В моей практике было 5 таких случаев. Ни разу не было злокачественных новообразований и на плодах это никоим образом не сказалось.

При истинном врастании, максимальная кровопотеря наблюдается из задней стенки, поэтому максимально эффективно – это перевязка наружной подвздошной артерии. Перевязка внутренней обеспечит только частичный гемостаз.