Особенности родоразрешения женщин с оперированной маткой

Пастарнак А.Ю.

Частота кесаревых сечений (КС) в РФ в 2015 году – 24% (с 1995 года отмечался прирост по 1% в год).

На сегодня произошла либерализация показаний к КС, что привело к увеличению частоты оперативных родоразрешений по относительным показаниям или даже по желанию женщины.

Оптимизация КС

Вклад КС в снижение перинатальной смертности не более 30%, причем достигается при количестве КС 13-14% в популяции, и в дальнейшем снижения не происходит, но возрастает число инфекционных, интра- и послеоперационных осложнений.

Неоправданное расширение показаний для КС повышает показатель материнской смертности в 3 раза, также увеличивается материнская и детская заболеваемость (трудности при извлечении – травма – поражение ЦНС).

Репродуктивное здоровье

Расширение показаний для КС – второй по значимости фактор снижения или потери репродуктивного здоровья после искусственного аборта.

Чаще всего у женщин с рубцом на матке встречаются аномалии родовой деятельности. Но для снижения числа КС, важно давать возможность женщине с рубцом на матке рожать самостоятельно при отсутствии противопоказаний. В РФ частота вагинальных родов с рубцом на матке – 5-8%, тогда как родоразрешать можно 28%.

Собственное исследование

Было изучено около 400 родов с рубцом на матке, которые разделили на 3 группы.

• Женщины с КС в анамнезе и самопроизвольными настоящими родами.
• С одним КС в анамнезе и оперативными настоящими родами.
• С Самопроизвольными родами и одним КС в анамнезе и самопроизвольными настоящими родами.

Основными показаниями к предыдущему КС послужили: тазовое предлежание плода, аномалии родовой деятельности, острая гипоксия плода, ПОНРП и прогрессирование гестоза.

Среди женщин с повторными КС оказались пациентки с высоким ИМТ, наличием экстрагенитальных патологий, потерями беременности в анамнезе, высокой частотой осложнений беременности и родов.

Не было ни одной переношенной беременности.

10% преждевременных родов в группе с естественными родами и 7% в группе с КС.

Зрелая и созревающая шейка матки в 6 раз чаще встречалась в группе женщин с естественными родами в анамнезе по сравнению с пациентками только с КС.

Независимые факторы, влияющие на возможность естественных родов с рубцом на матке: самопроизвольные роды с рубцом в анамнезе, преждевременный разрыв плодных оболочек, раскрытие шейки матки более чем на 3 см при поступлении.

Вывод: в условиях российской службы родовспоможения роды через естественные родовые пути возможны у 30,6% женщин с рубцом на матке.

Эпидуральная анестезия при естественных родах с рубцом

США – применяется в 19% случаев и считается, что может привести к разрыву матки.

Франция – необходимо рекомендовать и поощрять.

РФ – собственный опыт применения – 84% при раскрытии маточного зева 4 см.

Осложнения настоящих родов

• ПОНРП – 9% женщин с повторным КС, в других группах ПОНРП не встречалась вовсе.
• Аномалии родовой деятельности – 25% при повторном КС, у рожениц с естественными родами в 3,3%.
• Кровотечения в раннем послеродовом периоде – 2,5% при повторном КС, что в 2 раза больше, чем при естественных родах.

Абдоминальное родоразрешение экстренно было выполнено в 24% случаев (изначально была предпринята попытка естественных родов), плановое – в 76%.

Показания к КС в настоящих родах

• Крупный плод – 29,3%.
• Аномалии родовой деятельности – 16,6%.
• Прогрессирование гестоза – 13,7%.
• Несостоятельность рубца на матке – 26,7%.
• ПОНРП – 8,9%.
• Совокупность относительных показаний – 14%.

Разрыв матки

Отказ от естественных родов при рубце на матке продиктован страхом разрыва рубца, но правильная диагностика состоятельности рубца, минимизирует риск.

Национальное исследование в Великобритании показало следующую частоту разрывов.

• 0,2% у женщин с естественными родами.
• 2,1% у женщин с вагинальными родами после КС.
• 0,3% при плановых КС.

Критерии исключения для вагинальных родов после КС

• Несогласие пациентки.
• Классический, Т-образный или J- образный разрез на матке.
• Более одного КС в анамнезе.
• Разрывы матки в анамнезе.
• Интервал между беременностями менее 6 месяцев.

Анализ базовых данных MedLine показал, что частота разрыва матки колеблется от 0,2 до 0,8% при вагинальных родах после КС.

Риск разрыва является индивидуальным и зависит от многих факторов. Так, например, риск уменьшается при наличии естественных родов (ЕР) с рубцом на матке и увеличивается при индукции родов, наличии разрывов в анамнезе, классическом КС и т.д.

Методы диагностики в родах, позволяющие прогнозировать разрыв матки отсутствуют.

Частота разрывов увеличивается при использовании окситоцина (1%) и простагландинов (2%).

Критерии несостоятельности рубца на матке

• Толщина нижнего сегмента менее 3 мм или более 8 мм по УЗИ.
• Неравномерность миометрия в области рубца.

По данным ряда авторов ценность этих критериев не превышает 50%, и в родах следует отдавать предпочтение клиническим признакам: локальная болезненность, кровяные выделения, симптом песочных часов.

Собственный опыт показал, что лишь у 37% женщин с толстым и у 26% с тонким рубцом, интраоперационно подтвердился диагноз несостоятельности. В остальных случаях имело место варикозное расширение вен, спаечный процесс и т.д.

Вывод: При оценке несостоятельности рубца в ходе родовой деятельности данные УЗИ следует считать второстепенными. Ведущую роль играют клинические признаки: слабость родовой деятельности, тахикардия роженицы и брадикардия плода.

Роды через естественные родовые пути после КС возможны в следующих случаях

• Беременные низкого перинатального риска.
• Состоятельный рубец на матке.
• Зрелые родовые пути.
• Оценка плода по КТГ 8-10 баллов.

Родовой травматизм

Достоверно чаще встречается у женщин с родами через естественные родовые пути после КС в анамнезе.

Клиника разрыва матки

• Жалобы на резкую боль в надлобковой области.
• Гематурия.
• Тахикардия.
• Болезненность при пальпации над лоном.
• «Припухлость» в надлобковой области.
• Затрудненное мочеиспускание.
• Яркие кровяные выделения из половых путей.
• Изменение формы матки.
• Слабость родовой деятельности.
• Тахикардия роженицы.
• Брадикардия плода (наиболее ранний индикатор).

Вышеуказанные симптомы не столь значимы и могут быть результатом эпидуральной анестезии. Ориентироваться в большей степени нужно на следующие признаки.

КТГ плода

Позволило исключить 14% женщин с рубцом, планирующих ЕР (тахикардия, брадикардия, урежение или отсутствие акцелераций, синусоидальный ритм).

Гнойно-септические осложнения (ГСЗ)

• 5,1% эндометритов у женщин с КС.
• 1,9% у женщин с одним КС в анамнезе и ЕР на настоящий момент.
• 0% у женщин после КС и ЕР в анамнезе и ЕР в настоящее время.

На сегодня основной метод профилактики ГСЗ – ранняя выписка (минимизируется контакт с внутрибольничной инфекцией).

Длительная дородовая госпитализация женщин с рубцом на матке нецелесообразна.

Перинатальная смертность

В целом: 19,7% при ЕР с рубцом на матке и 19,1% при повторных КС. Достоверно не различается и в большей степени связана не с методом родоразрешения, а с осложнениями беременности и родов.

Антенатальная смертность достоверно выше в группе с повторным КС (на фоне разрыва матки ПОНРП).

Ранняя неонатальная смертность в группе с ЕР выше за счет преждевременных родов.

2 этап выхаживания

Из всех переведенных (7,8%) детей на 2 этап, 18,4% были дети после ЕР и 31% дети после КС.

Дети, рожденные через естественные родовые пути, в отличие от рожденных путем КС, достоверно реже:

• Рождаются мертворожденными (0‰ против 9,5‰).
• Имеют синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, вегето-висцеральной дисфункции, гипертензионно-гидроцефальный синдром (в целом в 1,9 раза реже – у 20% против 38%).
• Переводятся на 2 этап выхаживания (5% против 10%).

Дети, рожденные путем КС, достоверно чаще

• Не соответствуют основным параметрам физического развития – достоверно отставали в массе тела в 1 месяц и к 6 месяцам жизни.
• Находятся на искусственном вскармливании.

Алгоритм ведения беременных с рубцом на матке (36-40 недель)

• УЗИ плода, оценка локализации плаценты, состояния рубца 1 раз в неделю.
• КТГ 1 раз в 3-4 дня.
• Контроль лабораторных показателей.
• Плановая госпитализация в родильный дом в 39-40 недель.
• КТГ 8-9 баллов, готовые родовые пути, состоятельный рубец.
• КТГ неудовлетворительное, незрелые родовые пути, плацента в области рубца, рубец несостоятелен.

• ЕР на фоне эпидуральной анестезии.
• КТГ-мониторинг, контроль состояния роженицы (АД, пульс), динамическая оценка состояния рубца.
• Тахикардия роженицы, брадикардия плода, аномалии родовой деятельности – повторное кесарево сечение.

• Тяжелый гестоз, ПОНРП, беременность после ЭКО или неблагоприятный исход предыдущих беременностей – повторное кесарево сечение.

Подобный алгоритм позволил увеличить число ЕР после КС в клинике до 30-36%. А также достоверно снизил количество койко-дней, частоту ГСЗ и переводы новорожденных на 2 этап.

Вопросы

Нормальная толщина рубца? Существуют ли данные по триместрам? Какой классификацией пользуются врачи УЗ диагностики?

Четких УЗ критериев состоятельности рубца не существует. Нижней границей можно считать 1,8 мм, но это также зависит от способа замера. Нами были успешно проведены самопроизвольные роды при рубце 1,3 мм.

Как правило, при наличии маточной грыжи, изначально наблюдается дискоординация родовой деятельности или она не наступает вовсе.

Естественные роды при рубце на матке – это риск. Почему нельзя минимизировать этот риск, проведя повторное КС?

Частота КС стремительно растет и если не снижать количество операций, в скором будущем можно ожидать частоты КС 50%. Наряду с числом операций увеличивается и количество их осложнений, таких как врастание плаценты, например. А 30% женщин с рубцом могут рожать самостоятельно, и нужно дать им эту возможность.

Ваше отношение к аргноплазменной коагуляции при КС?

Это хороший метод. Мы его используем и для коагуляции, и для профилактики ГСЗ.

Доношенная беременность, вторые сутки боли внизу живота без структурных изменений шейки матки. По данным УЗИ рубец состоятельный. Тактика?

В первую очередь важен настрой пациентки. Если она хочет рожать самостоятельно, мы госпитализируем ее в 39 недель. Если к 40 неделям шейка незрелая – проводим плановое КС. Если шейка созревающая или зрелая, можем пролонгировать до начала родовой деятельности, но максимум до 41 недели. Максимальная акушерская агрессия индивидуально – амниотомия при зрелой шейке и раскрытии 2 см.

Ваше отношение к выводу матки в операционную рану? Проводите ли АБТ при КС?

Отношение отрицательное, однако, это право выбора хирурга и матка может быть выведена в определенных случаях. Антибиотики мы назначаем: при плановом КС – профилактика, при экстренном – терапия.

Техника наложения двухрядного шва – какие слои захватывались первым швом, а какие вторым. Производилась ли при этом перитонизация?

Мы предпочитаем накладывать однорядный шов по Ривердену через все слои без перитонизации. В случае нештатной ситуации (кровоточивость, например), накладываются дополнительные укрепляющие швы.

Является ли показанием к КС отказ пациентки от естественных родов при состоятельном рубце на матке?

Пока отсутствуют четкие критерии ведения естественных родов у женщин с рубцом на матке, поэтому желание женщины – это основное показание. Если пациентка отказывается от естественных родов или сомневается, подписывается письменный отказ от ЕР и проводится клановое КС.

Нужен ли постоянный мониторинг в родах с рубцом на матке? Как диагностировать начавшийся разрыв матки в родах при эпидуральной анестезии?

Мониторинг обязателен. При эпидуральной анестезии ориентироваться следует на триаду симптомов: внезапное ослабление родовой деятельности, тахикардия у матери, брадикардия у плода.

Какие методы подготовки шейки матки вы используете и на каких сроках?

В нашей клинике не используются какие бы то ни было методы подготовки шейки.

Как вести беременность с рубцом на матке по триместрам?

Ведется как беременность повышенного риска, рубец начинаем мониторировать каждую неделю, начиная с 36 недели.

Считаете ли Вы целесообразным оценку рубца при помощи офисной гистероскопии на этапе планирования беременности?

Да, этот метод может использоваться.

Применяется ли окситоцин в родах у женщин с рубцом на матке?

При полном раскрытии шейки матки и вторичной слабости родовых сил, при отсутствии другой симптоматики, окситоцин может быть применен.

Пациентка на 20 неделе беременности, толщина рубца по УЗИ 3 мм без клиники угрозы разрыва. Донашивать беременность или провести малое КС?

3 мм – это нормальная толщина рубца. Если нет клиники разрыва, донашивать беременность, периодически мониторируя толщину рубца.

Возможно ли ведение естественных родов при наличии 2 КС в анамнезе, состоятельном рубце и интервалом между беременностями – 3 года?

При наличии 2 КС и более рекомендуется оперативное родоразрешение.

По данным ACOG частота самопроизвольных родов с рубцом на матке достигает 60-80%. У вас всего 30%. Чем это объясняется?

Это зависит от методов подсчета. 30% в нашей клинике – это количество самопроизвольных родов от всех женщин с рубцом, поступивших в родильное отделение. Если считать только женщин с рубцом, запущенных в роды, то количество самопроизвольных родов у нас достигает 69%.

Частота радикальных операций (ампутаций, экстирпаций) на фоне разрыва при самопроизвольных родах с рубцом на матке?

В нашей клинике за все годы не произошло ни одного.

Патологический прелиминарный период у женщины с рубцом на матке. Лечить или родоразрешать?

Если при наличии рубца присоединяется какое-либо акушерское осложнение, то показания к КС расширяются. В данной ситуации показано КС.

Ориентируетесь ли вы на данные кровотока в рубце по данным допплерометрии?

Мы учитываем эти данные, но они не являются основными в диагностике состоятельности.