Ненейрогенные симптомы нижних мочевых путей (СНМП) у взрослых. Стратегии диагностики и лечения

Ромих В.В.

Симптомы нарушений нижних мочевых путей

Связаны с фазой накопления, опорожнения и после опорожнения. 98% из этих симптомов ассоциированы с фазой накопления. Как затрудненное, так и учащенное мочеиспускание одинаково нарушают качество жизни, поэтому имеют сопоставимую значимость.

Гиперактивный мочевой пузырь — основной синдром нарушения фазы накопления

ГМП высоко распространен, отсутствует роль этиологического фактора или одного субстрата.

Симптомы

* Учащенное мочеиспускание днем/ночью.

* Императивные позывы (ургентность).

* ГМП разделяется на «мокрый» и «сухой» в зависимости от наличия недержания мочи при позыве (встречается в 30% случаев).

Синонимом ГМП иногда считается детрузорная гиперактивность (отмечается всплеск и давление детрузора при уродинамике).

Экстраполируя данные европейских исследований на РФ, можно сказать, что в симптомы ГМП могут обнаруживаться у 11 000 000 человек. Но, вследствие низкого уровня обращаемости и диагностики, 95% пациентов с ГМП не получают адекватной терапии.

Диагностика ГМП

Основа диагностики — оценка жалоб и дневник мочеиспусканий!

Жалобы, которые могут помочь заподозрить ГМП.

* «Цистит без воспалительных изменений».

* «Нервный мочевой пузырь» или «невроз мочевого пузыря».

* «Быстрая моча».

* «Гипертония внизу живота».

* «Возбужденный мочевой пузырь».

* «Нетерпеливый мочевой пузырь».

Удовлетворенность пациента лечением ГМП не всегда высока и это связано с целым рядом причин. Несмотря на то, что основное желание пациентов с ГМП избавиться от недержания мочи, некоторые из них не желают пользоваться средствами реабилитации, аггравируют жалобы (выявить это можно при помощи дневника мочеиспусканий), желают вылечить все симптомы даже не связанные с ГМП (например, хроническая тазовая боль).

Поэтому для объективной оценки улучшений после/на фоне лечения была разработана анкета для врачей CGI (Clinical Global Impression) и пациентов PGI-I (Patient Global Impression of Improvement) с перечнем вопросов, ответы на которые ограничиваются вариантами: улучшение, без изменений, ухудшение. Данная шкала очень полезна, особенно с учетом существования большого количества методов лечения, которые не всегда приводят к клиническому улучшению ввиду неоднородности ГМП у разных пациентов (постоянные позывы низкой интенсивности, редкие высокие всплески гиперактивности с потерей мочи и т.д.).

Первичное обследование пациентов с предполагаемым ГМП

* Оценка жалоб с исключением: боли, гематурии, нарушения чувствительности в области промежности.

* Анамнез заболевания с исключением: связи с травмой, операцией, лучевой терапией.

* Анамнез жизни с исключением: тяжелых хронических заболеваний, пороков развития МПС, заболеваний нервной системы.

* Обязательно исключить экстрауретральное недержание мочи или НМ при напряжении, обструкцию и инфекцию мочевых путей при помощи осмотра, калибровки уретры, кашлевой пробы, УЗИ с определением PVR, общего анализа мочи.

ГМП отсутствует в МКБ-10, поэтому кодируется как нейрогенные дисфункции мочевого пузыря (N31) при наличии нейрогенных симптомов или как непроизвольное мочеиспускание при императивном недержании (N39.3).

В рекомендациях EAU разработан единый стандарт по ведению нарушений мочеиспускания у мужчин ненейрогенной природы, в том числе и доброкачественных гиперплазий простаты. Имеется тенденция также к объединению всех нарушений мочеиспускания ненейрогенной природы у женщин, включая недержание мочи. А нейрогенные симптомы с нейрогенными нарушениями мочеиспускания будут объединены в единый стандарт без гендерных различий. Такое деление является весьма логичным, позволяет разработать правильную лечебную тактику и не допустить грубых ошибок в выборе терапии (необоснованное или преждевременное хирургическое лечение).

Уродинамическое исследование ГМП

* Только УД исследование способно создать доказательную базу при обследовании и оценке результатов лечения функционального расстройства, поскольку субъективное восприятие пациента сомнительно, а одинаковые анатомические изменения/заболевания могут вызвать разные функциональные дефекты.

* КУДИ в урологии приравнивается ЭКГ в кардиологии.

* УД исследование воспроизводит цикл работы мочевого пузыря в реальном времени.

* Фиксирует физические параметры (объем, давление, скорость, длина…) в графическом и цифровом виде.

* Задача КУДИ дать патофизиологическое обоснование симптомов.

* Проводится цистометрия как в фазу наполнения, так и в фазу опорожнения.

Но! Урофлоуметрия — неинвазивный и скрининговый метод является обязательным при диагностике ГМП. Основная задача метода — исключить обструкцию.

Линии терапии или принципы лечения тазовых нарушений, СНМП…

I. Немедикаментозное лечение (в подавляющем большинстве случаев 1 линия терапии)

* Поведенческая терапия.

* Электростимуляция.

* Нейромодуляция.

* Тренировка мочевого пузыря.

* БОС.

II. Медикаментозное лечение (М-холинолитики, β3-агонгисты). Рекомендуется объединение I и II линий терапии, что позволяет улучшить клиническую эффективность лечения на 10-20% и повысить удовлетворенность лечением.

III. Малоинвазивные методики (ботулинотерапия наиболее распространена с очень высокой степенью эффективности). Проведение КУДИ перед ботулинотерапией строго обязательно!

IV. Возврат к I и II линиям после ботулинотерапии с другой эффективностью (более высокой).

β3-агонгисты

В лечении ГМП данная группа препаратов не оправдала ожиданий в эффективности, но возможно это связано с неправильной диагностикой и необоснованным назначением β3-агонгистов. В рекомендациях EAU прием β3-агонгистов не предусмотрен и предложены интравезикальные инъекции ботулинического токсина типа А пациентам с ургентным недержанием мочи, у которых терапия антимускариновыми препаратами неэффективна (треть пациентов).

Рефрактерность к медикаментозному лечению

Различные медицинские сообщества по-разному расценивают рефрактерность.

* МХЛ одной группы в разных дозировках (солифенацин 5 мг и 10 мг).

* Два разных МХЛ (троспий, оксибутинин).

* МХЛ и мирабегрон. Но важно, что мирабегрон это Р-гликопротеин ингибитор, а ряд МХЛ являются субстраторами (троспий, фезотеродин, дарифенацин).

Сроки заключения о рефрактерности

* Великобритания — не ранее, чем через 3 месяца приема каждого препарата.

* Европа — 2 месяца каждый.

* В РФ — 1 месяц, поскольку эффект МХЛ можно оценить уже на 10 день лечения, а β3-агонгистов — к 14-28 дню.

NB! Медикаментозная терапия — моноэтиологичная, поэтому целесообразно сочетание с физиотерапией (например, электромагнитная стимуляция является полиэтиологичной и воздействует на множество различных рецепторов).

Исследования по эффективности различных МХЛ показали, что по мере продолжительности лечения, многие пациенты отказываются от их приема по разным причинам (побочные эффекты, неэффективность, переход на иной метод терапии и т.д). Нередко отказ от лечения является следствием неправильной диагностики и неверно выбранной тактики. Поэтому знания и ожидания врача играют важную роль в поиске оптимального баланса между эффективностью, переносимостью и приверженностью к терапии.

Фезотеродин — антимускариновый препарат с оптимальным фармакологическим профилем

Обеспечивает баланс эффективности и переносимости при лечении пациентов с ГМП.

Активный метаболит: 5-НМТ.

Обеспечивает баланс эффективности и переносимости

* Эффективное лечение симптомов ГМП: высокое сродство к рецепторам М2/М3, которые преобладают в детрузоре. В мочевом пузыре 20% М3-рецепторов (самые важные для сокращения детрузора) и 80% М2-рецепторов (блокируют механизм расслабления детрузора, активированный β3-адренорецепторами). 5-НМТ блокирует М3 (детрузор не сокращается) и М2 (нет блокировки расслабления, соответственно детрузор расслабляется). Как итог — улучшается накопление.

* Минимальные межиндивидуальные различия: отсутствие пресистемного печеночного метаболизма. Превращение в 5-НМТ без участия цитохромов печени.

* Не влияет на когнитивную функцию: ограниченная способность проникать через ГЭБ. Основная причина развития когнитивных нарушений на фоне МХЛ — липофильность. Наиболее высока она у оксибутинина и составляет более 3,3, тогда как у фезотиродина всего 0,74. Это позволяет назначать 5-НМТ в группе пациентов пожилого возраста или у молодых лиц с наличием когнитивных расстройств. Целый ряд исследований показали безопасность данного препарата.

* 1 таб. 1 р/день: лекарственная форма пролонгированного высвобождения по 4 и 8 мг. Стартовая доза: 1 таб. (4 мг) 1 р/день. Оценка эффективности через 4 недели с увеличением дозы до 8 мг при необходимости. Но у части пациентов с очевидными грубыми нарушениями без обструкции, терапию можно начинать с 8 мг.

Сухости во рту на фоне приема МХЛ невозможно избежать даже у высокоселективных препаратов, ввиду их механизма действия. Но важно, что при применении фезотеродина большинство пациентов отмечают лишь легкую сухость, которая переносится легко и не становится причиной активных жалоб.

Клинически доказанная эффективность фезотеродина для пациентов с ГМП

* Уменьшение императивного недержания мочи на 80%.

* Уменьшение императивных позывов к мочеиспусканию на 45,5%.

* Снижение частоты мочеиспусканий на 18,6%.

* 2 из 3 пациентов остаются «сухими».

Эффективность 5-НМТ значительно превышает плацебо.

Отмечается дозозависимый эффект, который более выражен в уменьшении недержания мочи.

Сравнение со стандартной терапией

184 пациента. Пациенты, получавшие толтеродин перешли на терапию фезотеродином или солифенацином. Средняя длительность лечения ФЗ — 253 дня, СФ — 212 дней. Ретроспективный анализ данных, полученных в ходе наблюдательного многоцентрового поперечного ретроспективного исследования (IMPACTA).

Результаты

* В обеих группах оценка была в пользу нового препарата по сравнению с толтеродином ПВ, однако удовлетворенность была выше в группе ФЗ (р <0,05).

* Доля пациентов, отдавших предпочтение ФЗ значимо превышала число пациентов, выбравших СФ (93,4% и 78,2%, р=0,029).

* Доля пациентов, не выявивших какие-либо улучшения, была значимо выше в группе, получавшей СФ (18,4%) по сравнению с ФЗ (3,3%).

В повседневной клинической практике переход на ФЗ со стандартной терапии связан с большими улучшениями по оценке врача и пациента.

Фезотеродин включен в EAU в 2017 г и в Российские клинические рекомендации по урологии в 2018 г.

Вопросы

Ваше отношение к парауретральному введению гиалуроновой кислоты при ГМП?

На сегодняшний день пока нет патогенетического обоснования подобной тактики, данный метод не включен в рекомендации, исследования продолжаются. Для пациентов с ГМП введение гиалуровной кислоты и дополнительная обструкция могут навредить.

Можно ли делить таблетку?

Нет. Таблетка многослойная, и именно это обеспечивает ровный фармакологический профиль и пролонгированное действие. Разламывание таблетки приведет к потере этих свойств и эффективности препарата.

Эффективна ли лазерная терапия?

Отношение к лазерной терапии аналогично таковому введению гиалуроновой кислоты. Все существующие сегодня данные, носят субъективный характер.

Первая линия терапии пожилых пациентов с ГМП и что лучше назначить молодым, впервые обратившимся с такой проблемой?

У молодых пациентов крайне важно отработать поведенческую терапию, скорректировать питьевой режим, работу кишечника. Очень хорошего результата удается достичь благодаря физиотерапии, БОС. Такой подход если не уберет полностью все симптомы ГМП, то значительно их снизит и позволит управлять ими. При неэффективности добавляется медикаментозная терапия. У пожилых пациентов при выборе медикаментозной терапии на первый план выходит безопасность, и в категорию «В» в системе FORTE из МХЛ включены лишь троспий и фезотеродин. Все остальные МХЛ отнесены в категорию «С».

Можно ли четко определить показания к КУДИ с учетом высокой стоимости исследования в частных клиниках?

Своевременно проведенное КУДИ значительно удешевляет и сокращает диагностический поиск, поэтому рекомендуется к проведению при малейшем несоответствии симптомов и предполагаемого диагноза.

Используется ли комплексный подход к диагностике ГМП, включающий УЗИ мочевого пузыря с определением остаточной мочи, урофлоуметрию и УЗИ уретро-везикального угла?

Объем остаточной мочи может быть определен, но у пациенток женского пола этот метод не позволяет полностью исключить обструкцию. Поэтому проведение урофлуометрии обязательно, при ее неоднозначных результатах — КУДИ.

Как быть при дивертикулезе мочевого пузыря у пожилой женщины?

Это 4 стадия трабекулярности, развивающаяся на фоне инфравезикальной обструкции и не всегда она механическая на фоне пролапса. Чаще всего это функциональная проблема, возникшая в молодом или детском возрасте — нарушение расслабления, туалетного поведения. Исправить ситуацию невозможно или крайне сложно, поэтому проводится интермиттирующая катетеризация.