Помощь женщинам с хроническими белями и дискомфортом вульвы в разные возрастные периоды: вульвовагиниты и вульводиния.

Помощь женщинам с хроническими белями и дискомфортом вульвы в разные возрастные периоды

Филяева Ю.А.

В рамках обследования, постановки диагноза и лечения женщин с хроническими белями важно понимать и сопоставлять «системы координат» врача и пациента. Пациент в первую очередь испытывает тревожность из-за самого заболевания и инвазивности процедур, а также озабочен денежными/временными затратами на лечение. Тогда как врач руководствуется нормативными документами, данными доказательной медицины и реальной клинической практики.

Актуальность проблемы воспалительных заболеваний органов малого таза обусловлена прежде всего их высокой частотой (60-65% в общей структуре гинекологических заболеваний). И если женщина в большей степени озабочена качеством жизни (бели, зуд, дискомфорт, диспареуния, сексуальная непривлекательность), то врач обеспокоен возможным инфицированием трансмиссивными инфекциями и нарушением репродуктивной функции (рН влагалища, противоинфектная защита, шеечный фактор, рецепция эндометрия, спаечный процесс).

«Порочный гинекологический круг»

* Инфекция, ВЗОМТ, патология шейки матки.

* Дисбаланс иммунного ответа.

* Гормональные заболевания.

* Дисбиоз, изменение рН.

* Психосоматика.

Все эти состояния взаимосвязаны между собой и не всегда удается установить, что первично.

Физиология влагалища

Влагалище не стерильно и в нем обнаруживается около 1500 видов различных микроорганизмов, но их доля значительно ниже (10^3-5КОЕ) по сравнению с лактобактериями, которые в норме преобладают (95-98%), и в основном представлены 4 видами (из 154 описанных в природе): L. Crispatus, L. Jensenii, L. Inners, L. Gasseri.

Лактобациллы расщепляют гликоген из клеток плоского эпителия влагалища до молочной кислоты и перекиси водорода, создавая кислую рН 3,8-4,5, которая в свою очередь является оптимальной для роста молочнокислых бактерий и губительной для условно-патогенной флоры (УПМ). Колонии лактобактерий вместе с продуктами своей жизнедеятельности, образуют биопленку — гликокаликс, который выстилает влагалище изнутри и защищает его.

Но! Лишь 2 вида лактобактерий (L. Crispatus, L. Jensenii) являются перекись-продуцирующими. Другие 2 вида способны формировать биопленки с УПМ, становясь причиной инфекций влагалища и чаще всего обнаруживаются у женщин с рецидивирующим бактериальным вагинозом (БВ). В этих случаях провести дифференциальную диагностику помогает ПЦР в режиме реального времени. Абсолютное преобладание L. Crispatus и L. Jensenii является мощным фактором защиты от УПМ и патогенной флоры.

Доля УПМ во влагалище в норме не превышает 2-5%. Видовой состав и вирулентность этих микроорганизмов будут отличаться у разных женщин, поэтому необходимо помнить, что здоровье влагалища определяется доминированием лактофлоры.

Особенности иммунопатологии женских половых органов, течения инфекционно-воспалительного процесса. Причины хронизации

* Преобладание противовоспалительного ответа и более высокая вероятность течения инфекции без воспалительной реакции.

* Циклическое влияние половых стероидов, важное значение дефицита эстрогенов.

* Полимикробность этиологического фактора (бактерии, грибы, вирусы, простейшие), полимикробные ассоциации с различной антибактериальной чувствительностью (уреаплазмы, микоплазмы, мобилункус, лептотрикс, гарднереллы, атопобиум).

* Участие облигатной условно-патогенной, факультативной микрофлоры, ассоциации с транзиторной (в т.ч. патогенной) флорой.

* Микробные биопленки. Некоторые бактерии генетически детерминированы на образование биопленок, а в их составе УПМ приобретает высоковирулентные признаки ИППП и может передаваться от партнера к партнеру, из кишечника во влагалище и полость матки, приводя к реинфицированию.

* Преобладание механизмов врожденного иммунитета, который работает быстро, но менее таргетно. Т.е. при незначительном количестве УПМ в полости матки и ее неагрессивности, иммунный ответ не срабатывает, поскольку в эндометрии отсутствует хорошо организованная лимфоидная ткань. Однако, при росте титра УМП или на фоне каких-либо инвазивных процедур, врожденный иммунитет активирует медиаторы воспаления, которые повреждают не только патогенные микроорганизмы, но и ткани вокруг — эпителиоциты эндометрия.

Эти особенности обуславливают риск хронического течения воспалительного процесса, в т.ч. и первично-хронического ВЗОМТ, часто протекающего бессимптомно.

Группы риска бессимптомного течения ВЗОМТ: отягощенный АГА, рецидивирующее нарушение микрофлоры в анамнезе, промискуитет, иммунодефицит, сахарный диабет, колит.

Роль биопленок в патогенезе БВ/эндометрита и развитии ассоциированных с ним инфекционных осложнений

* Наличие БВ сопряжено с формированием биопленок, которые в 90% случаев покрывают более половины площади эпителия влагалища.

* Формирование биопленок является дополнительным фактором вирулентности патогенных м/о и фактором резистентности к проводимой терапии.

* Встречаются две формы G. vaginalis: рассеянная и сплоченная. Первая может становиться причиной эпизодических инфекций влагалища, которые не представляют сложностей в лечении. Вторая — это биопленочный вариант — один из маркеров рецидивирующего БВ. Оба варианта являются самостоятельными формами существования и не переходят одна в другую.

Общие свойства биопленок

* Изоляция от окружающей среды оболочкой.

* Образование внеклеточного матрикса.

* Наличие межбактериальных контактов и взаимодействия.

* Кооперация клеток, образующих биопленку и наличие у них дифференциации признаков.

* Обладают защитными функциями от внешних воздействий, в т.ч. от антибиотиков, накапливают метаболиты и токсины, способствуют перераспределению генетической информации между клетками.

Таким образом, БВ может быть высококонтагиозной инфекцией с признаками ИППП и возможностью восходящего инфицирования с бессимптомным течением. При этом стандартная терапия антибиотиками будет неэффективной, а частота рецидивов высокой.

Традиционно полость матки считается стерильным отделом верхнего генитального тракта, но данные ряда исследований указывают на высокую частоту колонизации матки, вероятно вагинального происхождения, поэтому состояние вагинального микробиоценоза крайне важно для репродуктивного здоровья женщины. Так, положительные исходы ВРТ в большей степени наблюдались у женщин с доминирующей лактофлорой в эндометрии по сравнению с пациентками, у которых полость матки была контаминирована УПМ. Пациентки с рецидивирующим биопленочным БВ — группа риска по развитию хронического эндометрита (ХЭ).

Первично-хронический ВЗОМТ. ХЭ

Актуальность ХЭ обусловлена не только репродуктивными нарушениями, большое количество гинекологических пациенток с нарушениями менструального цикла (НМЦ) и аномальными маточными кровотечениями (АМК) (кровомазанием) — это женщины с ХЭ. И если развитие ХЭ после перенесенного острого ВЗОМТ является закономерным и понятным, то при отсутствии ИППП и острого ВЗОМТ в анамнезе, важно учитывать наличие рецидивирующего БВ, который в данном случае становится причиной развития первично-хронического ВЗОМТ и ХЭ.

Заболевания и состояния, ассоциированные с БВ

* Большие акушерские синдромы и акушерские осложнения за счет влияния инфекционного фактора на эндометрий, шейку матки, плаценту, плодные оболочки.

* Послеродовые, постоперационные и постабортные септические осложнения.

* Перинатальные осложнения.

* Бесплодие и неудачи ЭКО.

* Повышенный риск ИППП.

* Повышенный риск предраковых и раковых заболеваний шейки матки.

Аэробный вагинит и нарушение репродуктивного здоровья

* Высокий риск ВЗОМТ, цервицитов, вагинитов.

* Достоверно выше риск CIN I-II.

* Осложнения беременности на любом сроке.

* Послеродовые и послеоперационные септические осложнения.

Отличия вагиноза и вагинита

При вагинозе отмечается значимый рост анаэробной УПМ, которая подавляет воспалительную реакцию. При вагините, напротив, преобладает аэробная УПМ, вызывающая воспалительную реакцию. В обоих случаях количество лактобактерий снижено и влияние инфекционного фактора на репродуктивное здоровье сопоставимо.

Осложнения ВВК (вульво-вагинального кандидоза)

* Возможно вовлечение в патологический процесс мочевыделительной системы (цистит, уретрит).

* Риск восходящего инфицирования с развитием плацентита и хориоамнионита.

* Риск возможной внутриутробной гибели плода и преждевременных родов.

* Возможное развитие локализованной или диссеминированной формы кандидоза у новорожденного.

Резюмируя, можно отметить, что даже пограничные дисбиотические нарушения во влагалище, требуют активных диагностических и лечебных мероприятий. Бессимптомное течение инфекций влагалища, относит этих пациенток к группе риска для обследования и выявления нарушений биоценоза. Эффективное лечение и борьба с рецидивами рассматривается не только с точки зрения достижения клинического эффекта, но и с позиции профилактики ряда ассоциированных заболеваний. Остается открытым вопрос в необходимости выбора качественных или количественных методов диагностики, лечения изменений в результатах мазков без клинических проявлений, а также целесообразности лечения полового партнера.

Группы риска для скрининга и лечения

* Риск невынашивания беременности (анамнез преждевременных родов или поздних выкидышей).

* Перед введением внутриматочных средств.

* Перед оперативными вмешательствами на органах малого таза, в т.ч. медицинским абортом.

* Беременные с анамнезом самопроизвольных выкидышей, замерших беременностей, преждевременных родов или поздних выкидышей с рН больше 4,5, положительным аминотестом и положительным результатом микроскопии («ключевые клетки», биопленки), независимо от наличия симптомов.

В 2019 году РОАГ опубликовало «Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщины». В документе структурно и детально изложены все ситуации, с которыми в ежедневной практике сталкиваются врачи акушеры-гинекологи (формирование диагноза, обоснованность тех или иных диагностических мероприятий в каждом конкретном случае, необходимость лечения партнера и т.д.).

Типы биоценоза влагалища

Нормоценоз — нормальный биотоп влагалища, промежуточный тип — часто наблюдается у здоровых женщин, дисбиоз — бактериальный вагиноз, вагинит — воспалительный тип мазка, неспецифический вагинит.

Микроскопия мазка при наличии патологических белей является основным методом диагностики.

Дифференциальная диагностика патологических выделений из половых путей

ВВК

* Симптоматика зависит от патогенных свойств гриба, состояния слизистой и местного иммунитета.

* Проводится микроскопия с оценкой клиники и выраженности воспаления. Бактериология используется только в 2 случаях: несоответствие клинической картины и микроскопии мазка; длительное безрезультативное лечение.

* Назначаются антимикотики, при возможности — с разными механизмами действия.

БВ

* Снижение количества лактобактерий, повышение рН, положительный аминный тест, обнаружение атопобиум. Анаэробная флора подавляет воспалительную реакцию, поэтому отсутствие лейкоцитов и выраженной воспалительной реакции, не является прогностическим критерием.

* Диагностика: микроскопия мазка, аминный тест, рН-тест, фемофлор. Бактериологическое исследование не проводится.

* Лечение производными нитроимидазола (местно или системно), возможно применение антисептиков.

Трихомоноз

* Микроскопия нативного мазка информативна, но в большинстве случаев недоступна. Бактериологическое исследование трудоемкое. ПЦР применим, но не является доказательным методом исследования для данной инфекции.

* Совместное лечение с партнером производными нитроимидазола.

АВ

* Снижение количества лактобактерий, рН может варьировать (4,5-5,5), отмечаются выделения разного типа. Может сопровождаться воспалением, но не всегда выраженным. Аминный тест отрицательный, флора — аэробная условно-патогенная.

* Диагностика: микроскопия + Фемофлор. Бактериологическое исследование могло бы быть использовано, однако, лечение АВ проводится местными препаратами, а не системными, поэтому проведение нецелесообразно.

* Применяются локальные антибактериальные препараты с широким спектром действия

Цервицит

* Если источник белей — цервикальный канал, исключаются внутриклеточные инфекции (хламидиоз, гонорея).

* ПЦР, микроскопия, бактериология.

* Лечение ИППП совместно с партнером.

Другие причины

* Атрофия, аллергия, дерматозы и т.д.

* Учитывается возраст пациентки, назначается консультация дерматолога, определяется глюкоза крови.

* Локальные формы эстриола или ГКС. Топический эстриол может быть назначен и женщинам репродуктивного возраста при ятрогенной гипоэстрогении (КОКи, аГнРГ и т.д.).

Важно не забывать о проведении второго этапа терапии — дотации лактобактерий.

NB! Подобрать препараты для разрушения бактериально-грибковых биопленок — сложная задача, чем объясняется высокая частота рецидивов (40% и более).

Длительное антибактериальное лечение хронических неспецифических вульвовагинитов изменяет эндогенную микрофлору, обуславливая увеличение числа устойчивых штаммов к действию а/б препаратов. Именно поэтому большинство исследователей главную роль отводят местному лечению, преимущество которого заключается в минимальном риске побочных реакций, простоте и удобстве применения, отсутствии противопоказаний и в возможности применения при экстрагенитальной патологии.

Крайне важно сопоставлять пользу и риски при системном использовании а/б терапии. Кроме антибиотикорезистентности, системная терапия приводит к целому ряду дополнительных краткосрочных и долгосрочных нарушений, в т.ч. и к уменьшению числа перекись-продуцирующих лактобактерий, причем длительность влияния на микрофлору составляет от 6 месяцев до 2 лет, которая самостоятельно может не восстановиться.

Лечение

Сегодня арсенал для терапии вагинальных инфекций огромен, но выбранное лечение должно быть оптимальным и соответствовать ряду требований.

* Быстрое купирование симптомов.

* Перекрывание возможного спектра микроорганизмов, если исследование не было проведено (эмпирическое лечение).

* Высокая эффективность.

* Длительный противорецидивный эффект.

* Возможность лечения партнера.

* Учет особенностей (возраст, форма введения, цена и т.д.).

Эльжина — комбинированный препарат для лечения вагинальных инфекций

Состав

* Неомицин — 65000 ЕД. Аминогликозидный антибиотик с очень широким спектром действия в отношении Гр+ и Гр- флоры, что очень важно, учитывая вероятность присутствия кишечной флоры во влагалище. Особенность неомицина заключается в том, что он практически не всасывается при введении во влагалище и не подавляет лактофлору.

* Орнидазол — 500 мг. Препарат с доказанной высокой антианаэробной активностью, что делает его эффективным в лечении БВ и трихомоноза, если он не был исключен. Также не всасывается в системный кровоток.

* Эконазол — 100 мг. Современный антимикотик с низким уровнем устойчивости, разрушающий клеточную стенку грибов, эффективный как в отношении candida albicans, так non-albicans.

* Преднизолон — 3 мг. Универсальное противовоспалительное средство. Быстро и эффективно устраняет зуд и отек, что не только субъективно облегчает состояние пациентки, но и улучшает состояние слизистой влагалища, которая на фоне этого увеличивает продукцию бактерицидных веществ и снижает склонность к инвазии патогенными микроорганизмами.

Эльжина — препарат выбора при любых вагинитах и БВ, а это 90% всех пациенток с патологическими белями. Сюда относится: БВ, трихомониаз, аэробная инфекция, зуд и воспаление, ВВК и все виды смешанных инфекций.

Имеет 2 формы выпуска: таблетки вагинальные №6 (профилактика) и №9 (лечение).

1 таблетка = 5 действий: антибактериальное, противопротозойное, противогрибковое, противовоспалительное, противозудное.

Это препарат с уникальным действием, который оптимален как для широкого применения в качестве эмпирической терапии, так и для женщин, заслуживающих особого внимания: с рецидивирующими вагинальными инфекциями или с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом при отсутствии явной клинической картины воспаления.

Профиль пациентки для назначения препарата

* Широкий спектр действия обеспечивает возможность эмпирической терапии, т.е. применения в экстренных ситуациях или тех случаях, когда обследование невозможно.

* При первичном приеме правомерно назначение эмпирической терапии женщинам с симптомами, указывающими на БВ или ВВК без забора мазков, если женщина не относится к группе высокого риска по ИППП и присутствует симптоматика инфекционного поражения верхнего отдела генитального тракта.

* Женщины с УГИ (в составе комплексной терапии).

* Женщины в плане подготовки к гинекологическим манипуляциям.

Таким образом, препарат Эльжина является универсальным для лечения и профилактики инфекций влагалища.

Тетрадерм — комбинированный местный препарат для лечения вульвитов

Часть пациенток, обращающихся по поводу патологических белей, страдают вульвитами и лечение таких женщин осуществляется совместно с дерматологами.Сегодня существует эффективный комбинированный препарат, который может быть назначен в таких ситуациях.

Состав

* Мометазон — наиболее сильный ГКС с высоким профилем безопасности локального применения. Оказывает противовоспалительное, противозудное и антиэкссудативное действие.

* Эконазол — современный эффективный противогрибковый препарат с бактерицидным действием. Тормозит синтез эргостерола, регулирующего проницаемость клеточной стенки микроорганизмов.

* Гентамицин — антибактериальный компонент широкого спектра действия для высокоэффективного местного лечения первичный и вторичных бактериальных инфекций кожи.

* Декспантенол (витамин В5) — регенерирующий компонент с метаболическим действием. Обладает местным противовоспалительным и иммунным действием, включается в метаболизм клеток кожи и восстанавливает поврежденный роговой слой.

Второй этап терапии вульвовагинитов

Необходимость его проведения закреплена в клинических рекомендациях, поскольку одноэтапная терапия при патологических выделениях из влагалища противомикробными препаратами может вызвать дисбиотические состояния.

Противомикробная терапия → отсутствие микрофлоры → колонизация более вирулентными инфекциями (рецидивы ВК и ВВК, ВЗОМТ, ВПЧ) → патологические выделения из влагалища.

Лактожиналь — трибиотик

Оказывает ТРИбиотический эффект, достигнутый особой методикой производства.

Состав

* ПРОбиотик — лактобактерии LCR 35: образуют защитную пленку, нормализуют рН влагалища, препятствуют адгезии патогенов — восстанавливается колонизационная резистентность до момента заполнения биотопа собственными лактобактериями.

* ПРЕбиотик: лактозы моногидрат — питательная среда для лактобактерий LCR 35.

* ПОСТбиотик: секретируемые LCR 35 метаболиты усиливают антимикробное действие.

Лактожиналь — ТРИбиотик для восстановления микрофлоры влагалища после противомикробной терапии

* Способствует нормализации рН и микрофлоры влагалища после противомикробной терапии за счет продукции молочной кислоты.

* Обеспечивает стойкую защиту от рецидивов ВБ и ВВК. Способствует восстановлению микрофлоры влагалища и формированию местного иммунитета за счет формирования биопленок лактобактерий.

* Удобен в применении, действует местно в очаге заболевания.

LCR 35 в составе Лактожиналь включен в клинические рекомендации в качестве второго этапа терапии вульвовагинитов или как альтернативное средство (монотерапия) у беременных женщин в 1 триместре.

Лактожиналь оказывает ингибирующее и конкурирующее действие на УПМ, что повышает результативность терапии. Эффективность LCR 35 в профилактике БВ и ВВК имеет большую доказательную базу. Нормоценоз сохраняется у 90% женщин после двухэтапной терапии (21 день по 1 капсуле Лактожиналь после эрадикации) в течение 6 месяцев, что в 7 раз превышает эти показатели среди женщин с одноэтапным лечением.

Таким образом, применение трибиотика Лактожиналь прерывает «порочный гинекологический круг». Используется по 1 кап./день, №21 при ВВК; по 2 кап./день, №7 при БВ; по 1 кап./день, №14 в качестве альтернативной терапии.

Генито-уринарный синдром (УГР)

* Рецидивирующие атрофические вульвовагиниты.

* Дизурии.

* Рецидивирующие циститы и уретриты.

* Стрессовое недержание мочи.

* Гиперактивный мочевой пузырь.

Симптомы УГР чаще всего появляются в возрасте от 50 до 60 лет, но встречаются и у женщин 45+. В среднем продолжаются 7 лет.

Терапия топическими эстрогенами снижает рН влагалища и нивелирует микробиологические изменения, отмечающиеся после наступления менопаузы, также способствует профилактике рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей. Что было доказано в большом количестве исследований.

Вагинальное применение препаратов эстриола является первой линией терапии при УГР и коррелирует с более выраженным облегчением симптомов, уменьшая сухость влагалища, зуд и диспареунию, существенно улучшает цитологические данные.

Эффективность монотерапии недержания мочи препаратами эстриола не доказана, однако в комбинированном лечении, они также должны быть назначены.

Топическое применение ДГЭА является перспективным методом лечения АВВ и сопутствующих сексуальных симптомов, благодаря его благоприятному профилю безопасности у женщин с противопоказаниями к МГТ. Интравагинальное применение тестостерона в сочетании с эстрогенами повышает эффективность терапии и в большей степени снижает выраженность симптомов УГР. Не используется в РФ.

Важно помнить, что дефицит локальных эстрогенов может наблюдаться не только у женщин в постменопаузе, но и у молодых, регулярно менструирующих пациенток, поэтому при диспареунии и рецидивирующих ВВ, важно обращать внимание на цитологическое заключение, результаты кольпоскопии и иметь в виду возможный эстрогеновый дефицит.

Орниона — отечественный препарат эстриола

Используется у женщин в постменопаузе при УГР или у молодых женщин с предполагаемым или доказанным эстрогендефицитом.

Особенности эстриола

* Является только кольпотропным, не проявляет активности в отношении молочных желез и матки.

* Связывается с рецептором всего на 4-6 часов, поэтому при однократном приеме в сутки, не запускает гиперпластических процессов.

Это безопасный безрецептурный препарат, который при правильном применении, не требует назначения гестагенов и контроля толщины эндометрия.

Показания

* Топическая ЗГТ для лечения атрофии слизистой оболочки нижних отделов мочевыводящих и половых путей, в т.ч. в сочетании с недержанием мочи.

* Пред- и послеоперационная терапия у женщин в постменопаузе.

* С предиагностической целью при неясных результатах цитологического исследования.

Вульводиния, вестибулодиния

Это боль в области вульвы, которая длится 3 месяца или более, не вызвана инфекцией, расстройством кожи или другим состоянием. Чаще всего описывается как жжение, раздражение, мокнутие. Болезненной может быть вся вульва или отдельные области. Боль может быть постоянной и эпизодической.

Проблема вульводинии пока не решена нигде в мире, гайдлайны отсутствуют.

Характеристика боли

* Спровоцированная или неспровоцированная.

* Генерализованная или локальная.

* Ежедневная или связанная с половым актом.

* Две категории пациенток: не обращаются за помощью или активно ее ищут у разных специалистов, как правило безрезультатно.

* Мультифакториальная природа.

* Диагноз исключения.

* Возможен первичный триггер (соматический или психологический) с последующим закреплением патологического паттерна.

Возможные провоцирующие факторы (действующие вместе или по отдельности)

* Повреждение или раздражение нервов вульвы.

* Воспаление вульвы.

* Долгосрочные реакции на определенные инфекции.

* Некоторые генетические нарушения.

* Чувствительность к определенным продуктам.

* Дисфункция мышц тазового дна и хроническая тазовая боль.

* Условия, которые влияют на близлежащие мышцы или кости.

* Травма, эпизиотомия, травма спины, дисфункция тазового дна, негативный опыт посещения гинеколога или коитуса.

* Нарушение мочеиспускания.

* Глубокая диспареуния, связанная с эндометриозом.

Формируется нейропатологическая боль.

У этих пациенток значительно снижается качество жизни, развивается страх и тревожность, избегательное поведение, культивирование. Они социально и сексуально дезадаптированы, страдают домашние и коллеги.

Рекомендации по ведению пациенток с вульводинией

1 визит: сбор анамнеза, заполнение дневника с указанием характеристик боли, исключение любых других причин, которые могли вызвать вульводинию, консультации смежных специалистов.

2 визит: обсуждение дневника, сексуальный анамнез, психо-сексуальное консультирование.

3 визит: повторение исследования тазового дна, упражнения для тазового дна.

Идентификация единственного триггера, единственного лечения.

Рекомендации по лечению

* Физиологические: уход, эстрогены, упражнения на тазовое дно, массаж промежности, ведение дневника.

* Психосексуальная коррекция: психотерапия, релаксация, межличностная психология.

* Хирургия в особо тяжелых случаях: имлантирование электродов, блокады, вестибулэктомия, перинеопластика, ПРП (склероатрофический лихен).

Плацебо эффект 50% у 30% женщин.

Фармакологическая поддержка

* ГКС, лидокаин, ботокс, интерферон — инъекции местно.

* Кальций (оксалаты на коже, антинистамины).

* Антидепрессанты и антиконвульсанты местно и системно.

* Местно: лидокаин, капсаицин, формалин (подавление тучных клеток), нитроглицерин.

* Диета с исключением алкоголя и оксалатов.

* Применение эрбиевого и СО2-лазера.

Вопросы

В мазке обнаружены: кокки Гр-, палочки Гр+, единичные лейкоциты. Клинических проявлений вагинита нет. Эксперт ОМС указал на отсутствие показаний к лечению. Прав ли он?

Зависит от возраста и гормонального статуса, анамнеза и группы риска (отягощенный АГА, сниженный иммунитет, дефицит эстрогенов, предстоящие инвазивные манипуляции). Учитываются обменные нарушения, рН влагалища и состав лактофлоры.

При наличии промежуточного типа мазка в отсутствии клинических проявлений, и нахождении в группе риска, проводится расширенное обследование и терапия. На первом этапе выполняется ПЦР Real-time для определения состава микрофлоры, затем на основании результатов назначается лечение. Если женщина не в группе риска, показано наблюдение в динамике.

Пациентке 25 лет. Цитология — без атипии. На УЗИ ОМТ эндоцервикс неоднородной структуры и утолщен до 9-11 мм. ИППП — отрицательно. Диагноз: цервицит. После курса А/Т, на УЗИ признаки цервицита сохраняются. Тактика?

Провести расширенное и детализированное обследование: набрать цитологию с 2-х точек (ЦК и экзоцервикса), выполнить кольпоскопию, ПЦР Real-time или посев материала из ШМ для исключения ИППП, исследовать на ВПЧ. Если гиперпластический процесс исключается, цервицит подтверждается цитологически, кольпоскопически и ПЦР Real-time, проводится лечение выявленных инфекций. При отсутствии ИППП и сохранении утолщенного эндоцервикса, показано динамическое наблюдение.

Пациентке 36 лет. Предъявляет жалобы на сухость и жжение в области наружных половых органов, ИППП отрицает. ВПЧ не выявлено, при культуральном исследовании рост микрофлоры отсутствует. Микроскопия мазка: смешанная флора обильно, лейкоциты — до 35 в п/з. Глюкоза крови — 4.3 ммоль/л. Тактика с учетом жалоб?

Выполнить ПЦР Real-time для определения флоры во влагалище или эмпирически назначить препарат, активный в отношении анаэробов, аэробов и грибов. Возможен локальный дефицит эстрогенов, который необходимо скорректировать.

Тактика ведения пациенток с жалобами на обильные выделения из влагалища. При этом мазок на флору 1-ой степени чистоты, а патологическая флора не выявляется. Бакпосев отрицательный. Фемофлор скрин — нормоценоз.

Возможно, речь идет о цитолитическом вагинозе или субъективном восприятии обильных выделений самой пациенткой. При чрезмерно кислой рН, ощелачивать среду влагалища, однако, в рекомендациях эти меры не прописаны. Рекомендовать психотерапию.

Какими катетерами/расходными материалами набирается материал для посева из полости матки, избегая контаминации из цервикального канала?

Пайпелем после обработки влагалища и ШМ (небольшое количество материала) для бактериологии/ПЦР. Проводится редко, как правило, у женщин с нормоценозом, но отягощенным АГА и ХЭ при подозрении на контаминацию полости матки биопленками УПМ.

Пациентке 61 год, постменопауза 8 лет, лейкоплакия вульвы. Предъявляет жалобы на недержание мочи. Мазок: лейкоциты единичные в п/з, палочки и аэробы, УПМ. Фемофлор скрин — лактобактерии 100. ВПЧ 16 тип. Тактика?

На данный момент выраженный воспалительный процесс отсутствует, поэтому начинать лечение можно сразу с локальных эстрогенов (эстриол, орниона): 1 раз в день — 3 недели, затем 2 раза в неделю — в постоянном режиме. При наличии острого воспаления — на первом этапе эрадикация возбудителя и уже затем эстриол. Наблюдение в динамике за каждым из состояний в отдельности (лейкоплакия — кольпоскопия, биопсия при необходимости, недержание — медикаментозное или хирургическое лечение в зависимости от типа). С учетом ВПЧ 16, необходимо развернутое исследование: кольпоскопия, цитология, ПАП-тест, возможно вирусная нагрузка. В зависимости от полученных результатов, планируется частота наблюдений.