Урогенитальный синдром. Возможности комплексной терапии

Балан В.Е.

Урогенитальный синдром (УГС) в климактерии это

• Комплекс вагинальных и мочевых симптомов, развитие которых является осложнением атрофических процессов в эстроген-зависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта.
• Атрофические изменения в урогенитальном тракте – один из основных маркеров эстрогенного дефицита.

Изменение терминологии

На данный момент идет обсуждение замены термина урогенитальный синдром на генитоуринарный синдром, который с медицинской точки зрения является более точным, всеобъемлющим и приемлемым для клиницистов, исследователей, преподавателей, пациенток и СМИ.

Слово атрофия подразумевает, что-то окончательно утерянное, а в СМИ с трудом приживается слово влагалище. Кроме того, вульвовагинальная атрофия не охватывает мочевые нарушения.

Проявления урогенитального старения

Симптомы вагинальной атрофии

• Сухость и зуд.
• Диспареуния.
• Рецидивирующие вагинальные выделения.
• Опущение стенок влагалища.
• Кровоточивость вагинальной слизистой.
• Сексуальные нарушения.

Симптомы цистоуретральной атрофии

• Рецидивирующие «циститы», дизурия. Наиболее распространенные состояния, которые нельзя путать. Это не воспаление, а проявления атрофии. Очень часто женщины длительно лечатся от бактериальных инфекций, что осложняет течение и дальнейшее лечение.
• Поллакиурия и ноктурия.
• Ургентные (неотложные) позывы к мочеиспусканию.
• Ургентное недержание мочи.
• Стрессовое недержание мочи.
• Смешанное недержание мочи.

Более чем у 65% пациенток симптомы вагинальной и цистоуретральной атрофии сочетаются.

Частота УГС колеблется от 13% в перименопаузе и до 60% в постменопаузе длительностью более 5 лет.

Наибольшая частота и выраженность УГА у курящих женщин и принимающих лечение по поводу рака молочной железы.

Патогенез УГС в климактерии

Дефицит эстрогена

• Ишемия во всех структурах урогенитального тракта.
• Снижение пролиферации уротелия и вагинального эпителия (идентичное эмбриональное происхождение, имеют одинаковое строение).
• Коллагеновые структуры урогенитального тракта становятся более хрупкими повышается ригидность.
• Мышечные структуры уретрального тракта ослабевают, поэтому во всех лечебных комплексах используется тренировка мышц тазового дна.

Рецепторы к эстрогену в урогенитальном тракте

Если взять за 100% количество рецепторов в матке, то влагалище их содержит 60%, соединительная и мышечная ткань промежности только 25%, поэтому нужна тренировка мышц тазового дна, только эстроген не сможет восстановить функцию. В уретре и мочевом пузыре – 40%, поэтому если эффект от лечения атрофии влагалища наблюдается через 3 месяца, то здесь его нужно ждать дольше.

Локализация рецепторов

Рецепторы к эстрогену α и β расположены в промежности и во влагалище. Обнаруживаются с рождения и до самой смерти, поэтому никогда не поздно начинать лечение атрофии.

Рецепторы к андрогенам в промежности, нижней трети влагалища.

Эстрогеновые рецепторы β расположены в мочевом пузыре и в уретре.

Новые рецепторы

В биоптатах влагалищной стенки выделена большая группа стероидных ядерных рецепторов EER, включающих три изоформы (ERRα, ERRβ, ERRγ). Предполагается, что именно с изменением этих форм и связано развитие атрофии.

Новые микробиологические понятия

• Условный нормоценоз – (переход к вагинальной атрофии) состояние вагинального микроценоза, характеризующееся снижением титра лактобацилл на 2-3 порядка в сравнении с нормой репродуктивного возраста, умеренным возрастанием титра условно-патогенной микрофлоры (УПМ), отсутствием лейкоцитарной реакции.
• Вагинальная атрофия – состояние вагинального микроценоза, характеризующееся элиминацией (75,7%) или резким снижением (24,3%) титра лактобацилл при отсутствии массивной колонизации влагалища УПМ и воспалительной реакции в стенке влагалища.

Состояние иммунитета влагалищной стенки

Исследование биоптата влагалищной стенки при атрофии показало нарастание уровня киллеров – клеток супрессорно-цитотоксического ряда и макрофагов, что можно рассматривать как имитацию некой компенсаторной реакции организма, направленной на преодоление возрастной дефектности вагинального эпителия, выраженной гипоксии влагалищной стенки. Спустя 3 месяца приема менопаузальной гормональной терапии, все эти явления исчезают.

По данным нескольких исследований частота рецидивирующих инфекционных заболеваний в постменопаузе невысока и варьирует в пределах 4-18%, поэтому не стоит сразу назначать антибактериальные препараты.

Состояние вагинального биоценоза при длительности менопаузы более 10 лет

Только у 75% развивается вагинальная атрофия, а у 25% все еще сохраняется условный нормоценоз.

Влияние эстрогенов на урогенитальный тракт

Эффект развивается только через 3 месяца приема!!!

• Восстановление кровотока в урогенитальном тракте.
• Возобновление процессов пролиферации в уротелии и вагинальном эпителии, восстановление популяции лактобацилл.
• Нормализация сократительной активности миофибрилл влагалищной стенки, детрузора и уретры.
• Улучшение иннервации урогенитального тракта.
• Повышение синтеза α и β-адренорецепторов, мускариновых рецепторов и восстановление чувствительности к норадреналину, ацетилхолину.
• Улучшение эластичности коллагена за счет деструкции старого и синтеза нового (III).
• Влияние на локальный иммунитет.

Доказанная эффективность МГТ у женщин моложе 60 лет и длительностью менопаузы менее 10 лет

• Купирование симптомов климактерического синдрома.
• Нивелирование симптомов УГА.
• Нивелирование симптомов гиперактивного мочевого пузыря.
• Улучшение течения сахарного диабета 2 типа.
• Снижение частоты переломов на 40-50%.
• Снижение общей смертности на 30-40%.
• Благоприятный эффект на структурное содержание коллагена (кожа, межпозвоночные диски, суставы).
• Снижение частоты ИБС.
• Отсутствие влияния на массу тела.
• Снижение частоты колоректального рака.

Эстрогены в лечении УГА

• Препараты гормонотерапии системного воздействия в 20-45% случаев не оказывают эффекта на симптомы УГА.
• Эффективность немедикаментозной терапии приближается к плацебо.
• Локальные формы эстрогенов оказывают минимальное системное воздействие и приводят к регрессу атрофических изменений в урогенитальном тракте.
• Препаратом выбора является эстриол, системная абсорбция которого минимальна, что особенно важно при выборе терапии у женщин с раком молочной железы. Эстриол выбран по той причине, что время связывания у него не превышает 4 часа. Назначения 1 раз в день достаточно. Желание достичь быстрого результата назначением препарата 2 раза в день приведет к 8-ми часовому связыванию и даст системный эффект.

Механизм действия эстриола

• Локальная диффузия
• Вагинальная абсорбция
• Нарушения сна.
• Апноэ и «синдром беспокойных ног».
• Ноктурия: усугубляется с возрастом, влечет за собой структурные изменения сна и сонливость в дневное время. При сочетании ноктурии с остеопорозом учащаются падения, травмы, переломы.

Эстрогены диффундируют из влагалища в структуры нижней трети урогенитального тракта (затруднена в климактерии из-за ишемии, но улучшается по мере восстановления пролиферации и кровотока, что позволяет перейти на поддерживающий режим через 3 месяца терапии).

Через системный кровоток.

Сочетание урогенитального синдрома с другими состояниями

Изолированный УГС встречается только в 34% случаев, в 66% случаев он сочетается с другими климактерическими симптомами, наиболее частыми из которых являются следующие.

Менопаузальная гормональная терапия (системная и локальная)

• Может улучшить сексуальную функцию при вульвовагинальной атрофии. Также купирование вегетативных жалоб, нормализация сна и настроения способствуют налаживанию отношений между сексуальными партнерами, тем самым вторично улучшая сексуальную функцию.
• Тиболон обладает слабым андрогенным эффектом, оказывая положительное влияние на либидо.
• МГТ начатая в первые 10 лет постменопаузы – это возможность замедлить\исключить следующие состояния.

• Прибавку массы тела и развитие абдоминального ожирения.
• Развитие инсулинорезистентности.
• Артериальную гипертензию.
• Нарушения обмена липидов.
• Потерю минеральной плотности кости.
• Потерю хряща.
• Снижение мышечной массы.
• Поддержание когнитивной функции.
• Урогенитальную атрофию.

• Системная МГТ эффективна лишь в трети случаев.
• Локальная (вагинальная) эстрогентерапия приводит к регрессу симптомов. Длительное наблюдение показывает отсутствие влияния локальных эстрогенов на эндометрий, поэтому не требуется добавления прогестагенов.
• Из собственного опыта: при системных нарушениях назначается МГТ системного действия в течение 5-6 лет; при УГС – эстриол пожизненно в поддерживающем режиме 1-2 раза в неделю.

Механизм действия МГТ

• Стимуляция эстрогенных рецепторов во всех органах и тканях. Наблюдается положительный эффект на ЦНС, кости, урогенитальный тракт, и определенные риски в связи с воздействием на эндометрий и молочные железы.
• Тиболон обладает кроме традиционного, слабым андрогенным эффектом, оказывая положительный эффект на настроение и либидо.

Тиболон (Ледибон®)

Показания

• Лечение симптомов эстрогенной недостаточности у женщин в постменопаузе.
• Профилактика остеопороза у женщин в постменопаузе, имеющих высокий риск возникновения переломов и при непереносимости других групп препаратов, применяемых при остеопорозе.

Портрет пациентки, нуждающейся именно в тиболоне: худая, изможденная, уставшая женщина с риском остеопороза и сниженным либидо.

Механизм действия тиболона

• Метаболизм.
• Тиболон – это 21-норстероид. При приеме внутрь быстро распадается на три активных метаболита, каждый из которых обладает остаточным андрогенным, остаточным эстрогенным и остаточным гестагенным эффектами.
• В ЦНС, костях и урогенитальном тракте взаимодействует с рецепторами эстрогенов, дает благоприятный эффект.
• В молочных железах и эндометрии происходит регуляция на пререцепторном уровне, отсутствует взаимодействие с рецепторами эстрогенов, соответственно отсутствуют риски.

Действие тиболона

• Во многих исследованиях продемонстрированы благоприятные эффекты тиболона и в отношении других симптомов менопаузы, особенно: повышенную утомляемость, психологическую нестабильность, головные боли, бессонницу.
• Ослабление приливов жара при лечении тиболоном ассоциируется с улучшением сна и настроения. Было высказано предположение, что это связано с бета-эндорфинами, концентрация которых повышается под влиянием тиболона.
• Оказывает положительное влияние на нервно-психическое состояние и когнитивные функции.

Почему тиболон, а не андрогены?

Не рекомендуется ставить диагноз «синдром дефицита андрогенов» у здоровых женщин, потому что отсутствует четкое определение этого синдрома и нет данных, доказывающих наличие корреляции между уровнями андрогенов и специфическими признаками или симптомами.

Ни в одной из стран препараты тестостерона не используются для лечения женщин, за исключением женщин молодого возраста после овариоэктомии, но не более, чем на 6 месяцев.

Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП)

Это синдром, включающий учащенное мочеиспускание, ургентность, которая может сопровождаться или нет недержанием мочи.

Это хроническое рецидивирующее заболевание, в основе которого лежат процессы ишемии и сосудистый стресс. Вылечить невозможно, только добиться ремиссии.

Основные факторы риска

• Воспалительные заболевания.
• Беременность.
• Неврологические заболевания.
• Климактерический период.

Терминология ГМП

• Ургентность – ключевой симптом ГМП. Это внезапный, нестерпимый и трудносдерживаемый позыв к мочеиспусканию.
• Ургентное недержание мочи – непроизвольная потеря мочи после ургентного повелительного позыва к мочеиспусканию.
• Ноктурия – необходимость просыпаться ночью более 1 раза для мочеиспускания. Может быть единственным симптомом ГМП.
• Поллакиурия – частое дневное мочеиспускание – более 6-8 раз.

Возможные причины императивного синдрома в климактерии

• Различные процессы, приводящие к ишемии мозга, мочевого пузыря и уретры, демиелинизирующие заболевания ЦНС.
• Солифенацин.
• Оксибутинин – самый сильный препарат, однако, назначается редко по причине выраженных побочных явлений.
• Толтеродин – эффективный и безопасный, широко применяется.
• Троспия хлорид.

Антимускариновые препараты, применяющиеся для лечения гиперактивного мочевого пузыря

Уротол® (толтеродин)

• Высокая селективность в отношении М-холинорецепторов мочевого пузыря.
• Эффективное и быстрое (2 недели) уменьшение симптомов ГАМП: частоты мочеиспускания, императивных позывов, эпизодов недержания мочи.
• Увеличение возможности мочевого пузыря накапливать и удерживать мочу.
• Хорошая переносимость длительной терапии.
• Это симптоматическая терапия – помогает достичь ремиссии, но не вылечить.

ГМП – это междисциплинарная проблема, требующая комплексного подхода к лечению.

Смешанное недержание мочи

Это заболевание, в котором комбинируются в различных сочетаниях и с различной степенью выраженности симптомы стрессового и императивного недержания мочи.

Частота до 60 лет 32%.

Увеличивается с возрастом до 58-68%.

Взгляды на лечение расходятся, мы придерживается консервативно-выжидательной тактики с проведением операции при необходимости и дальнейшим лечением.

Влияние эстрогенов на ГМП, смешанное недержание мочи и риск развития инфекций

• Локальные и системные эстрогены редуцируют симптомы ГМП, эффективнее – локальные эстрогены.
• Системные эстрогены не эффективны для купирования симптомов инфекционных процессов.
• Локальные эстрогены купируют симптомы инфекции у женщин в постменопаузе.
• Системные эстрогены редуцируют ноктурию, ургентность, повышают емкость мочевого пузыря, увеличивают объем при первом позыве.
• Локальные эстрогены более эффективны, нежели системные.
• Не доказана роль системной МГТ у женщин со стрессовым недержанием мочи.
• Локальная терапия эффективна только при легкой степени недержания мочи в комплексе с тренировкой мышц тазового дна.