ВЕБИНАР СЛЕДУЮЩИЙ
ВЕБИНАР
Тезисы
Акценты наружной терапии акне
Устинов М.В.
Акне — проблема, вышедшая из традиционного подросткового возраста и вызывающая дискомфорт, психологический стресс, чувство неполноценности и неуверенности в себе.
Регламентирующие документы
Клинические рекомендации (КР)
На сегодняшний день действует IV издание КР, опубликованное в 2016 г. Они находятся в свободном доступе на сайте Государственного научного центра дерматологии и косметологии в разделе «Клинические рекомендации».
Согласно ФЗ №489 от 25.12.2018 г., КР являются главным клиническим документом в выборе лечебной тактики.
Статья №37 регламентирует организацию медицинской помощи в соответствии с порядками и на основе КР. Стандарты составляются исходя из КР, разработанных профессиональными медицинскими некоммерческими организациями по отдельным заболеваниям. Любое профессиональное сообщество, занимающейся узкой темой, вправе подать в государственный комитет свою заявку на КР. При поступлении нескольких заявок, научно-практический совет либо одобряет одни КР, либо организует работу по совместной разработке медицинскими некоммерческими организациями одной обобщенной КР.
Определение
Акне (acne vulgaris) — хроническое воспалительное заболевание, проявляющееся открытыми/закрытыми комедонами и воспалительными поражениями кожи в виде папул, пустул или узлов.
Факторы риска
* Генетическая предрасположенность. Важно уточнить наличие акне у родителей, чтобы оценить перспективу ведения конкретного пациента (тяжесть заболевания и т.д.).
* Гормональные изменения. Чаще всего развиваются в период пубертата на фоне гормонального всплеска.
* Воздействие солнечного излучения. Обладает подсушивающим и антибактериальным эффектом, временно облегчая состояние пациента. Но, солнечное излучение провоцирует фолликулярный гиперкератоз, поэтому спустя 2-3 месяца, согласно циклу кожи, процесс резко обостряется.
* Курение.
* Стресс.
* Питание: продукты с высоким гликемическим индексом/легкоусвояемые углеводы (в первую очередь — сахар и цельное молоко).
Диагностика
Жалобы, анамнез, клиника
* Наличие признаков гиперандрогении у женщин: нерегулярный менструальный цикл, гипертрофию клитора и изменение вторичных половых признаков, позднее менархе.
* При резистентных к терапии формах акне, возможны эндокринные расстройства: СПКЯ, гиперплазия гипофиза/вирилизующие опухоли. Учитываются симптомы: аменорея, гипоменорея, олигоменорея, бесплодие, метаболический синдром.
Лабораторные исследования
* При акне среднего детского возраста, проводится обследование для исключения врожденной гиперплазии надпочечников и андроген-продуцирующих опухолей.
* Определяется уровень свободного тестостерона, ДГЭА-С, ЛГ, ФСГ, выполняется глюкозотолерантный тест (ГТТ).
Уровень убедительности рекомендаций — D, достоверности доказательств — 4. Исследования не дадут четкого понимания о диагнозе, но результаты все равно учитываются.
При определении гормонального профиля, важно не содержание того или иного гормона в крови, а количество и чувствительность рецепторов к нему, реализующих гормональное влияние (невозможно рассчитать лабораторно). Чтобы определить наличие или отсутствие гормонального влияния на акне у женщин, пробно можно назначать КОКи или другие гормональные препараты.
* Не показана микроскопия и посев содержимого пустул акне — не имеет практического диагностического значения.
Консультации других специалистов — по показаниям
Гинеколога-эндокринолога или эндокринолога — для уточнения объема и характера дополнительного обследования.
Степени тяжести и формы
(КР, 2015 г.)
По клиническим проявлениям
I. аcne comedonica: комедоны ˂20, папулы/пустулы ˂10, отсутствуют папулы (˂1), узлы/псевдокисты/фистулы, воспаление и рубцы.
II. acne papulopustulosa (легкая степень): комедоны ˃20, папулы/пустулы —10-20, папулы до 1 см ˂10, узлы/псевдокисты/фистулы — нет, воспаление — четкое, рубцы — нет.
III. acne papulopustulosa (средняя степень): комедоны ˃20, папулы/пустулы ˃20, папулы до 1 см — 10-20, узлы/псевдокисты/фистулы — мало, воспаление сильное, рубцы есть.
IV. acne conglobata (тяжелая степень): комедоны — множественные, папулы/пустулы множественные, папулы до 1 см ˃20, узлы/псевдокисты/фистулы — много, воспаление — очень сильное и глубокое, рубцы есть.
В РФ с учетом клиники выделяют формы заболевания — по последним КР
* Комедональные акне.
* Папуло-пустулезные акне легкой и средней степени тяжести.
* Тяжелые папуло-пустулезные акне, узловатые акне умеренной степени тяжести.
* Узловатые акне тяжелой степени, конглобатные акне.
N.B. От формы акне зависит алгоритм выбора лекарственных препаратов и тактика ведения пациентов.
Подтипы акне у женщин
* Стойкое/персистирующее (начало в подростковом возрасте, сохраняются длительно) — 80% пациенток.
* С поздним началом — после 20-25 лет.
* Рецидивирующее течение: начало в подростковом возрасте, после 20-23 лет — полная ремиссия, спустя несколько лет — очередное обострение.
Степени тяжести акне у взрослых женщин в зависимости от гормональных изменений
* Комедоны в нижней 1/3 части лица и переносицы.
* Воспалительные подтипы: легкое течение с папулами, легкое среднетяжелое течение с папуло-пустулами, тяжелое течение с папуло-пустулами, тяжелое течение с узлами.
Акне у детей
Акне новорожденных (НР)
Встречаются у 20% НР. Связаны с гормональным кризом, повышенным уровнем тестостерона у матери (ребенок получает с грудным молоком) или приемом матерью в последнем триместре некоторых лекарственных препаратов (системных глюкокортикоидов и др.). Специального лечения не требуют.
Акне раннего детского возраста — чаще болеют мальчики.
Акне среднего детского возраста встречаются редко. Высыпания локализуются преимущественно на коже лица, представлены комедонами и воспалительными акне. Наиболее часто ассоциировано с риском сопутствующих гиперандрогенных состояний: врожденной гиперплазией коры надпочечников и андроген-продуцирующей опухолью.
Частота акне в зависимости от пола и возраста
(Таркина Т.В., г. Астана, 2010 г.)
* Наиболее высокий уровень заболеваемости у мужчин отмечался в возрасте 20-21 лет. Возможно, заболевание дебютировало в подростковом возрасте, но ему не придавали значения.
* Уровень заболеваемости у женщин имел несколько пиков: 18-19 лет — ранние акне, 22-23 года — отсроченные формы, 26-27 лет — рецидивирующие формы. Данные пики обусловлены типами женских акне.
* Сохраняющийся уровень заболеваемости в возрасте ≥28-30 лет свидетельствует о персистирующем течении акне. «Взросление» акне связано со многими факторами: питанием, экологией и др.
Телемедицина: степень тяжести и качество жизни
На интернет-ресурсах, посвященных акне, опубликованы онлайн-шкалы и онлайн-тесты, помогающие оценить степень угревой нагрузки, тяжесть заболевания, тяжесть рубцов, состояние кожи и др. Это помогает подросткам и их родителям сориентироваться в проблеме и облегчают работу клинициста.
Онлайн-тестирование и современный подход позволяет:
* оценивать корреляцию степени тяжести заболевания с нарушением качества жизни;
* определять, насколько заболевание влияет на качество жизни как вначале терапии, так и на этапе ее завершения;
* контролировать процесс приема системных ретиноидов при помощи гаджетов или специально разработанных калькуляторов для расчета дозы.
Использование онлайн-тестов и онлайн-шкал улучшает контроль над течением заболевания и эффективностью проводимого лечения как для пациента, так и врача, способствуя выздоровлению/достижению длительной ремиссии.
Воспаление — одно из важнейших звеньев патогенеза акне!
На сегодняшний день, большинство ученных склоняются к мнению, что субвоспалительная реакция — основа формирования акне. Его усиливают вещества, синтезируемые бактериями, фолликулярные липазы, экстрацеллюлярные энзимы.
Бактерии: видовое разнообразие C.acnes
* Ответственны за субклиническое обострение в патогенезе акне.
* Из всего видового разнообразия клиническое значение имеют преимущественно IV и V филотипы (отсутствуют у здоровых людей). Резистентность обеспечивается сероварами I филотипа.
* Стафилококки ответственны за выраженные воспалительные реакции при тяжелых формах. Субклиническое воспаление облегчает проникновение стафилококка в сальные железы — развивается яркая клиническая картина. В элементе преобладают не пропионы, а другая патогенная флора.
Звенья патогенеза — новая концепция, 2013 г.
* Увеличение продукции кожного сала.
* Избыточный фолликулярный гиперкератоз.
* Размножение P.acnes.
Механизм реализации: субклиническое воспаление →формирование микрокомедона → гиперпродукция кожного сала и фолликулярный гиперкератоз → размножение P.acnes, выработка медиаторов воспаления и иммунные реакции → формирование комедона (закрытого, открытого, воспалительного).
Цели лечения
Уменьшение воспаления и обсемененности P.acnes, снижение образования кожного сала и понижение влияния андрогенов на сальные железы.
Зависимость тактики лечения от степени тяжести — новые подходы
(Федеральные КР, IV издание, 2016 г.)
Принципы
* Разработаны подходы к лечению с высоким, средним и низким уровнем рекомендаций, выбор которых зависит от степени тяжести/формы акне.
* Существуют методы лечения, не включенные в КР, однако они могут быть назначены в ряде случаев, правильно описав клинику и обосновав назначение препарата/метода — например, А/Б.
* Открытые рекомендации — физиотерапия (фотодинамическая терапия, лазеротерапия). Применяется с осторожностью, поскольку отсутствуют доказательства эффективности методов при той или иной форме акне. При тяжелых формах, некоторые виды света вообще не рекомендованы.
Препараты первой линии — ретиноиды.
К сожалению, последнее издание КР не предусматривает выбора терапии в зависимости от степени поражения у женщин. Лечение назначается стандартно без учета тяжести процесса.
Адъювантная терапия: использование средств медицинской косметики
* В КР по атопическому дерматиту базовая/адъювантная терапия внесена в схему лечения с уровнем доказательности А (2016 г.). Тогда как КР по лечению акне не содержат выделенного описания использования косметических препаратов и определения степени доказательности.
* Тем не менее, средства медицинской косметики упоминаются в разделах, посвященных компенсации некоторых побочных эффектов (ПЭ) при использовании как местных, так и системных ретиноидов, в т.ч. их фиксированных комбинаций.
* В аптечной сети широко представлены линии специализированной косметики для больных с акне и жирной кожей.
* Большинство специализированных линий содержат разнонаправленные продукты, облегчающие некоторые симптомы и улучшающие качество жизни пациентов.
Уровни доказательности анти-акне препаратов
* Практически у всех средств уровень доказательности А, исключение — салициловая кислота и триметоприм с уровнем доказательности В (не включены в КР).
* Разная степень доказательности и у гормональных препаратов (КОК, спиронолактон, флутамид) — А, В и С.
Ретиноиды — терапия акне 21 века!
Группа фармакологических препаратов, предназначенных почти исключительно для дерматологической и косметологической практики: лечения заболеваний кожи, в т.ч. опухолевых, а также коррекции ее возрастных изменений.
Авторство принадлежит Альберту Монтгомери Клигману (дерматолог, США):
* разработчик оригинальных культуральных методик исследования состава кожной микробиоты.
* изобретатель и правообладатель ретиноидов, основоположник современной концепции этиопатогенеза/лечения акне и розацея;
* автор корнеотерапии — направление в медицинской косметологии.
Современное представление о ретиноидах
Воздействуют на ретиноидные ядерные рецепторы (один из классов стероидных рецепторов), поэтому на современном этапе ретиноиды относят к семейству суперстероидов, а их действие оценивается не столько как «витаминное», а скорее как гормоноподобное.
В зависимости от используемого препарата, имеется несколько направлений: средства, влияющие на акне, псориаз и лимфому кожи.
Ретиноиды оказывают воздействие на все звенья патогенеза акне:
* прямое противовоспалительное;
* нормализация кератинизации;
* влияние на уровень продукции кожного сала (системные препараты);
* противоопухолевое действие.
Определение
Ретиноиды — представители как ароматических, так и неароматических соединений. Являются одновременно и дериватами витамина А, и веществами с другими структурами, способными к взаимодействию с ретиноидными рецепторами.
Классификация
* I поколение — неароматические ретиноиды: ретинол, третиноин, изотретиноин, алитретинон.
* II поколение — моноароматические ретиноиды: этретинат, ацитретин, мотретинид, темаротен.
* III поколение — полиароматические ретиноиды: тазаротен, бексаротен, адапален.
* IV поколение — пираноны, разрабатываемые молекулы: например, Selenoid G. (вещество хорошо профилактирует старение и фотостарение кожи, лишенное при этом раздражающих свойств).
I и III поколения применяются преимущественно для лечении акне, II поколение — псориаза.
По способу применения
Большинство препаратов используется как системно/пероральные ретиноиды, так и наружно/топические ретиноиды. Из них только адапален применяется исключительно наружно и вошел во все КР в качестве препарата выбора, поскольку специфически воздействует на RAR (α, β, γ) рецепторы — узконаправленное действие на локализацию процессов угревой болезни.
Тренд на системную терапию ретиноидами: основные показания для назначения изотретиноина per os:
* акне, не поддающиеся другим видам терапии по разным причинам — например, отсутствие быстрого положительного эффекта от топической терапии или не высокая комплаентность к местному лечению, поэтому пациент желает перейти на системную терапию;
* акне в сочетании с выраженными психоэмоциональными расстройствами по поводу заболевания;
* склонность к формированию рубцов.
НО! Подавляющему большинству (до 90%) больных акне требуется только местная терапия!
Памятка по использованию топических препаратов
* Наружная терапия изначально менее комплаентна, требует затрат энергии и времени, но при этом и более безопасна, что не исключает полного отсутствия ПЭ, которые необходимо компенсировать, в т.ч. косметическими средствами.
* Заметное начало действия не антибактериальных препаратов отсрочено на 1.5-3 месяца, а значимый положительный эффект наступает гораздо позднее. На начальных этапах некоторые препараты могут временно несколько ухудшать течение заболевания или вызывать местный дискомфорт. Пути решения проблемы: изменение кратности использования, подбор косметического средства и др. Прерывать терапию нельзя! Через некоторое время наступает улучшение и достигается положительный терапевтический эффект.
* А/Б более активны в первые 8-мь недель применения, а длительность использования профилактирует формирование резистентности.
* Отсроченное действие топических ретиноидов и наступление быстрого положительного эффекта от местных А/Б реализовано в создании фиксированных комбинаций, которые, в т.ч. могут быть направлены на преодоление антибиотикорезистентности (АБР).
* Наружное лечение не оказывает противорецидивного эффекта. Например, адапален вызывает минимум ПЭ ретиноидов, но практически лишен противорецидивных свойств. Показана поддерживающая терапия после окончания основного лечения и достижения клинического эффекта: использование лекарственных препаратов в интермиттирующих режимах, позволяющих контролировать появление воспалительных/не воспалительных акне. Длительность — до 12 месяцев, при необходимости — дольше. Препарат выбора — адапален, альтернатива — азелаиновая кислота (АК).
* Срок наружной терапии определяется по факту наступления у пациента возрастной ремиссии, с последующей поэтапной отменой.
Объединенные терапевтические рекомендации EU/USA, 2016 г.
* Применяемые методы: топическое и системное лечение, фототерапия.
* Окончательное закрепление лидирующей роли ретиноидов в терапии акне и топическое лечение не стало исключением.
* Появление фиксированной комбинации основных топических препаратов обусловлено не только повышением их эффективности и возможностью фазового использования, но и увеличением комплаенса пациентов к лечению. Наиболее частые комбинации: ретиноиды +А/Б или бензоилпероксид, бензоилпероксид + клиндамицин, ретиноид + А/Б + бензоилпероксид — новая тройная комбинация.
* Зарубежные гайдлайны рекомендуют применение цинка (степень доказательности невысокая). Он тропен к коже и оказывает влияние на серинкиназу (отвечает за продукцию кожного сала, метаболизм половых гормонов и реализацию их действия в сальных железах).
Признаваемые механизмы действия наружных средств для лечения акне
* На гиперкератоз действует только два препарата: ретиноиды и АК.
* Адапален:
- прямое действие на воспаление;
- опосредованное влияние на микробное начало: воздействует на Toll-like рецепторы, повышающие активность собственных антимикробных молекул кожи;
- при длительном использовании опосредовано влияет на рецепторы с похожей конфигурацией (тропность меньше), умеренно понижая выработку кожного сала.
* Бензоилпероксид: влияя на серинкиназу, подавляет выработку кожного сала (непрямое действие).
* Антибиотики: уменьшают колонизацию патогенов в элементах, способствуя уменьшению воспалению (опосредованное действие).
* АК умеренно влияет на гиперкератоз, выработку кожного сала, микробы и воспаление.
Характеристика дополнительных препаратов для наружного применения при акне
Азелаиновая кислота
* Крем 20% или гель 15% наносится на пораженную область кожи 2 раза в сутки (утром/вечером). Чаще используется как монотерапия длительно.
* Терапевтический эффект развивается через 4 недели лечения, стойкое улучшение — через 4-6 месяцев. Для достижения стойких результатов, рекомендуется применять препарат не менее полугода.
Бензоилпероксид
* Гель 2.5-5 г.10% наносится на пораженную область кожи 2 раза в сутки (утром/вечером).
* Относится как к косметическому средству, так и к лечебному препарату. Известен ˃ 100 лет.
* Терапевтический эффект развивается после 4-х недель применения, стойкое улучшение наступает спустя 3 месяца.
* Часто применяют в комбинации с А/Б-препаратами как для наружной, так и для системной терапии.
* Не приводит к развитию резистентности. Назначается больным, получавшим А/Б, с целью усиления антимикробной активности ретиноидов и профилактики АБР.
Антибактериальные препараты.
* Клиндамицин фосфат, гель 1% или клиндамицина гидрохлорид, 1% р-р для наружного применения.
* Тонкий слой геля/р-ра 2 раза в день наносится на пораженную область кожи, предварительно очищенную и сухую.
* Курс — не более 6-8 недель. Обязательно назначается в комбинации с ретиноидами или АК.
Клиндамицин
Общие сведения
Полусинтетический антибиотик группы линкозамидов, растворим в воде и органических растворителях. Является препаратом выбора практически во всех КР различных стран и континентов среди других топических А/Б.
Фармакологическое действие: антибактериальное и противопротозойное
* связывается с 5OS рибосомальной субъединицей микробной клетки и ингибирует синтез белка чувствительных микроорганизмов;
* оказывает бактериостатическое действие, в высоких концентрациях может проявлять бактерицидный эффект в отношении высокочувствительных микроорганизмов;
* по механизму действия и антимикробному спектру близок к линкомицину, в отношении некоторых видов ≥2-10 раз активнее.
Согласно КР, не показано одновременное назначение системных и топических средств. Наружная терапия проводится очень высокодозными препаратами с точечным нанесением на кожу, что обеспечивает достижение хорошего терапевтического эффекта и минимизирует риск формирования АБР.
Клиндамицин и акне
* Оказывает антибактериальный (прямой), противовоспалительный и антикомедогенный эффекты (опосредованный).
* После нанесения на кожу, количество свободных ЖК на ее поверхности уменьшается.
* Активен в отношении всех штаммов С.acnes, обуславливающих базовый субвоспалительный компонент, если его исключить, комедоны не образуются.
* Быстро накапливается в комедонах.
* Курс лечения — 6-8 недель. Позволяет надежно снизить вероятность формирования микробной резистентности — развивается через 12-24 недель от начала лечения топическими А/Б.
Клиндовит — гелевая форма клиндамицина
Препарат с запатентованной композицией вспомогательных компонентов: клиндамицина, аллантоина и эмолента.
* Проявляет синергическое действие и демонстрирует клиническую эффективность/безопасность. Рекомендуется для широкого использования как антибактериальное, противовоспалительное и антикомедогенное средство в терапии угревой болезни различной степени тяжести.
* По эффективности антимикробного консервирующего действия соответствует требованиям критерия А «Европейской фармакопеи».
* Бесцветный, легко наносится на кожу и быстро впитывается, хорошо переносится кожей, не комедогенен.
* Высокая биодоступность за счет лучшей проницаемости, ниже частота ПЭ.
С точки зрения рациональной А/Б-терапии, показано 2-х кратное местное применение клиндамицина. Одна из возможных схем: фиксированная комбинация ретиноид + клиндамицин — 1 раз в день вечером + гель клиндамицин — 1 раз утром. Такой подход позволяет избежать развития АБР, дает возможность вести пациента длительно, в т.ч. подключать А/Б, если на фоне лечения местными ретиноидами появятся воспалительные элементы.
Акценты: клиндамицин и эритромицин
* Эритромицин изначально активнее в отношении стафилококков и эффективнее действует при ярком воспалении.
* В исследованиях J.Leyden показана 100% устойчивость Р.acne к эритромицину.
* Современные научные изыскания демонстрируют, что при использовании эритромицина, увеличивается контаминация резистентным коагулазонегативным стафилококком как кожи, так и всего организма.
* Эритромицин — А/Б макролидного ряда, на которые вырабатываются плазмидные факторы резистентности, передающиеся легко от бактерии к бактерии в межвидовом поле в биопленке → плазмидами насыщается все окружение, в т.ч. Р.acnе.
* На сегодняшний день, на применении клиндамицина сделан акцент — наиболее предпочтителен при топической терапии акне (реже развивается АБР).
Гель или раствор: что лучше?
Основа Клиндовита содержит:
* аллантоин — дерматопротектор, обладающий регенерирующими и противовоспалительными свойствами;
* эмолент с выраженным смягчающим и антиэритемным действием (маскирует воспалительные элементы).
Свойства и применение в зависимости от клинической ситуации:
* оба препарата наносятся 2 раза в день, хорошо переносятся кожей;
* применение 1% геля клиндамицина 1 раз в день превосходит по эффективности терапию 1% раствором клиндамицина 2 раза в день;
* гелевая форма предпочтительнее для лица — социально значимой зоны;
* при терапии больших площадей (например, акне на спине), использование раствора имеет более выгодное значение.
Комбинированные схемы с клиндамицином
Используются:
* фиксированные комбинации — готовые лекарственные формы;
* комбинации между действующими веществами и в качестве монотерапии.
Возможные комбинированные схемы с включением клиндамицина
Легкая степень тяжести:
* клиндамицин + бензоилпероксид (фиксированная комбинация) — один из трендов, при таком сочетании степень чувствительности бактерий гораздо ниже;
* клиндамицин + бензоилпероксид + топический ретиноид.
Средняя степень тяжести:
* клиндамицин + АК;
* клиндамицин + бензоилпероксид;
* клиндамицин + бензоилпероксид + топический ретиноид;
* клиндамицин + бензоилпероксид +топический ретиноид + системный А/Б (при воспалительных акне).
Выводы
Клиндовит, 1% гель клиндамицина — наиболее доступный гель клиндамицина на фармрынке РФ с дополнительными увлажняющими, регенерирующими и противовоспалительными свойствами.
Свойства: содержит 1% клиндамицина, аллантоин и эмолент.
Преимущество: в состав входит широко применяемый в лечении акне А/Б с доказанной эффективностью и дополнительный увлажняющий компонент.
Выгода: избавление от воспалительных элементов по доступной цене.
Азелаиновая кислота
Является антисептиком с дерматотропным и дезинфицирующим средством.
Фармакологическое действие — противовоспалительное, антибактериальное и кератолитическое
* Обладает бактериостатической активностью в отношении P.acne и Staphylococcus epidermidis.
* Уменьшает фракцию свободных ЖК в поверхностных липидах кожи.
* Тормозит пролиферацию кератиноцитов и рост аномальных меланоцитов.
* Клиническое улучшение наступает через 2-4 недели от начала применения.
Нозологическая классификация по МКБ-10 (показания):
* L70.0 Угри обыкновенные
* L71 Розацея
* L81.1 Хлоазма
* L81.1 Гиперпигментация
Механизм действия
* Оказывает местное антиандрогенное действие: ингибирует активность 5-альфа-редуктазы I типа, что приводит к ↓содержания дигидротестостерона в себоцитах, нормализируя процессы кератинизации и салоотделения.
* Снижает уровень калликреина-5 эпидермальными кератиноцитами → подавляется активность кателицидинов и понижается выработка провоспалительных цитокинов → уменьшается воспаление.
* Оказывает антиоксидантное действие за счет снижения ↓уровня АФК (супероксидные и гидроксильные радикалы), что приводит к сокращению количества провоспалительных агентов.
* Устраняет гиперкератоз устья фолликула сальных желез, уменьшает толщину эпидермиса. При длительном применении, приводит к нормализации процесса дифференцировки клеток эпидермиса.
* Обладает антитирозиназной активностью, поэтому может использоваться для лечения поствоспалительной гиперпигментации.
* Способствует нормализации рН кожи, что важно при большинстве заболеваний кожи.
Препарат азелаиновой кислоты — Азелик
Состав и свойства
* Микронизированная субстанция АК.
* Сквалан — естественный компонент кожи с эмолентными свойствами.
* Диметикон: гидрофобный неводный растворитель с функцией эмолента, способствующий легкой впитываемости геля и отсутствию белесых следов/жирного блеска.
* N-метил-пирролидон: обеспечивает выраженную пенетрацию АК в кожу, позволяет легче проникать АК сквозь плотный роговой слой и растворяться в протоках сальных желез/между клетками кожи.
Гелевая форма
* Бесцветный, легко наносится на кожу и хорошо ею переносится, не комедогенен.
* Высокая биодоступность за счет лучшей проницаемости, ниже частота ПЭ.
«Микронизация» АК
(Устинов М.В., Чаплыгин А.В. и соавт., 2016 г.)
* Продиктована необходимостью моделирования поверхности частиц, чтобы обеспечить проникновение вещества в глубокие слои кожи.
* Создаются частицы с определенными формами и размерами, адгезивностью, морфологией, шероховатости, смачиваемости, плотности и хрупкости, гигроскопичности и пластичности, позволяющие реализовать заданные свойства максимально эффективно.
* Эти свойства важны для разработки успешного дизайна и лекарственной формы современных топических препаратов, в т.ч. и ГКС.
Азелик — продукт улучшения формулы
Один из незаменимых компонентов в комплексном лечении акне. Дополнительно содержит увлажняющий компонент сквалан, благодаря чему лечение проходит более комфортно.
Свойство: содержит АК и сквалан.
Преимущества: АК оказывает комплексное действие и дополняет лечебный эффект клиндамицина, сквалан увлажняет кожу и снимает раздражение.
Выгода: улучшает терапевтическую эффективность, снижает ПЭ в комплексной терапии акне, помогает бороться с постакне и поствоспалительной гиперпигментации.
Азелик и гиперпигментация: исследование клинической эффективности
Структура исследуемой группы: беременные женщины в зависимости от клинической эффективности средства при наружном применении.
Результаты: спустя 4 месяца от начала лечения, гиперпигментация практически у всех была излечена, лишь у небольшого количества пациенток не было достигнуто положительного результата.
Азелик и Клиндовит в комбинации
* Клиндомицин используется для А/Б-терапии при воспалительных акне, не только уменьшая количество P.acnes, но и индуцированное ими воспаление.
* АК усиливает А/Б и противовоспалительное действие клиндамицина, ↓риск развития АБР, оказывает кератолитический эффект, улучшает проникновеннее А/Б в очаг, нормализует выработку кожного сала, обладает депигментирующим действием.
N.B. Согласно ФКР и результатам исследований, рекомендована схема комбинированного применения клиндамицина и АК. Фиксированная комбинация не разработана, препараты назначаются параллельно.
Схема: 1% гель Клиндовит 6-8 недель 2 раза в день + 15% гель Азелик 1 раз → возможен переход на монотерапию 15% гель Азелик 2 раза в день длительно (3-9-12 месяцев, по необходимости — длительнее). Препараты совместимы между собой и потенцируют друг друга!
Особые случаи
Планирование беременности
* Наружная терапия АК или бензоилпероксидом.
* Комбинация эритромицина (не проникает через плацентарный барьер) с препаратами цинка и бензоилпероксидом (max 5%).
* При тяжелых воспалительных формах, рекомендуется бензоилпероксид + клиндамицин наружно.
* При тяжелых формах акне, во время беременности могут применяться системный эритромицин или клиндамицин (после оценки соотношения польза/риск).
* Ретиноиды не используются.
Беременность и лактация
* Контролируемых исследований не проводилось, но за 20 лет клинического опыта местного применения АК не отмечалось ПЭ.
* При тяжелых формах акне и у пациенток с резистентностью к местной терапии, после 1-го триместра могут применяться системные ГКС или А/Б препараты (клиндамицин, эритромицин).
* Ретиноиды не используются.
ПЭ топической терапии
Проявления: эритема, шелушение, жжение, обострение, бактериальная резистентность, фоточувствительность и др.
Особенности
* ПЭ у местных препаратов менее выражены, чем у системных.
* Ретиноиды вызывают больше ПЭ, чем другие топические средства. Из ретиноидов у адапалена меньше ПЭ и лучшая переносимость, нежели у третиноина и изотретиноина.
* Меньше всего ПЭ у А/Б (бактериальная резистентность), АК и бензоилпероксида.
Критерии оценки качества медицинской помощи при акне: лечение по КР в зависимости от степени тяжести акне
* Комедональные акне: ретиноиды или АК. Уровень достоверности 2+, убедительности доказательств — В.
* Папуло-пустулезные акне легкой и средней степени тяжести. Назначается одна из комбинаций: топический ретиноид +бензоилпероксид, клиндамицин + топический бензоилпероксид, топический бензоилпероксид + клиндамицин. А1+.
* Узловатые акне тяжелой степени тяжести/папуло-пустулезные акне тяжелой степени тяжести/узловатые акне средней степени тяжести. Проведено неэффективное лечение топическим ретиноидом и/или бензоилпероксидом, и/или топическим клиндамицином, и/или АК, и/или системным А/Б. В этой ситуации показана терапия изотретиноином. А1+.
* Узловатые акне тяжелой степени тяжести и папуло-пустулезные акне тяжелой степени/узловатые акне средней степени тяжести. Достигнут значительный регресс высыпаний к моменту окончания лечения системным изотретиноином. 4D.
* Папулопустулезные акне легкой – средней степени тяжести. Достигнут частичный регресс высыпаний к моменту окончания лечения одной из комбинаций: топический адапален +бензил пероксид, бензоилпероксид + клиндамицин или адапален + клиндамицин. 4D.
Заключение
* Наружная терапия остается основным методом лечения для большинства больных.
* Рекомендованные средства наружной терапии не столь разнообразны, но позволяют уверенно патогенетически лечить легкие и средние формы акне.
* Эффект наружной терапии акне развивается при любой назначенной схеме, но не быстро. Продолжается в зависимости от возраста начала в активном или поддерживающем режимах до нескольких лет или почти непрерывно.
* Азелик и Клиндовит — препараты отечественной компании «АКРИХИН», изготовленные на сбалансированных по косметологическим правилам основах и инновационными подходами, являются важной частью терапии акне в РФ.
* Ожидание отечественных фиксированных комбинаций.
Вопросы
Назначается ли АК беременным и кормящим матерям?
АК — естественная для нас молекула и составляющая нашей кожи. Не оказывает токсического воздействия на организм матери и плода. Препарат безопасен, применяется на этапе планирования и во время беременности, в периоде лактации.
Сорбенты при акне?
При акне инфекционный агент и ворота инфекционные находятся на коже, не имеют отношения к кишечной флоре и кишечнику. Применение сорбентов при акне не подтверждено ни одними КР. Сорбенты имеют свою точку приложения и назначаются при других ситуациях.
Лечение акне при грудном вскармливании?
Назначается АК. При необходимости А/Б воздействия, используется эритромицин или бензоилпероксид в виде топических препаратов.
Можно ли после нанесения азелика через некоторое время использовать декоративную косметику?
Матирующие средства, используемые при акне, должны быть из специальных линий адъювантной косметики/базовой терапии. Специализированные матирующие средства можно использовать, но спустя какое-то время после нанесения азелика (когда препарат впитается). При акне вся косметика (декоративная, средства для снятия макияжа и др.), не относящиеся к специализированной медицинской косметике, полностью исключаются из использования.
Топические и системные ретиноиды не назначаются одновременно. Комбинация препаратов для наружного применения при терапии системными ретиноидами?
Обычно при приеме системных ретиноидов не требуется применения наружных препаратов. Необходимы средства для компенсации ПЭ — адъювантная терапия. При наличии воспалительных элементов на коже, можно применять препараты на основе бензоилпероксида для коррекции локальных воспалительных проявлений.
Самый ранний возраст в РФ для официального назначения системных ретиноидов?
Большинство препаратов разрешены с 12 лет. При необходимости назначения системных ретиноидов в более раннем возрасте, вопрос решается коллегиально. Любой препарат off-label может быть использован на основании литературных данных, по заключению врачебно-консультативной комиссии медицинского учреждения и после подписания информированного согласия родителей.
Как правильно отменять системные ретиноиды, чтобы не спровоцировать рецидив? Набрать кумулятивную дозу (150-200 мг/кг — по последним данным) и отменить одним днем или после набора кумулятивной дозы применять какие-либо интермиттирующие схемы?
Зависит от изначального подхода к назначению и проведению лечения. Чем агрессивнее терапия и выше кумулятивная доза, тем меньше вероятность рецидива. При высокодозной терапии, у пациента появляются практически все ПЭ ретиноидов: проблемы со слизистыми, хейлит, носовые кровотечения и др. Однако такой подход позволяет добиться положительного терапевтического эффекта. Если проводится агрессивная терапия, как только достигается кумулятивная доза, системные ретиноиды можно отменять одним днем (риск рецидива минимален).
Интермитирующие схемы с применением системного изотретиноина пока еще обсуждаются. Использование малых доз системных ретиноидов, как и топической терапии, не дают противорецидивного эффекта. Активное лечение проводится до тех пор, пока пациент не «перерастет».
Имеет ли смысл смежной консультации гастроэнтеролога при акне?
Согласно КР, смежные консультации проводятся эндокринологом или эндокринологом-гинекологом. Особенности диеты дерматолог сам может обсудить с пациентом: исключение молока, сладостей и др.
В некоторых случаях имеется опосредованная взаимосвязь акне с состоянием ЖКТ. Например, при хронической диарее угнетается общий иммунитет, что может привести к обострению акне. Если проводится комплексное лечение H.pylori, может улучшаться состояние кожи при акне, что обусловлено приемом препаратов, действующих как против H.pylori, так и P.acne.
Могут ли гинекологи самостоятельно назначить топическую терапию при акне или должны обязательно направить к дерматологу?
Гинеколог не имеет права назначать наружную терапию при акне, юридически лечением акне занимается дерматолог. Касательно использования КОК при акне или угрях (дерматологическая проблема), согласно к инструкциям некоторых препаратов, дерматолог имеет право их назначить. Однако лучше проконсультироваться с гинекологом, поскольку имеется много нюансов, в которые дерматологи не посвящены.
Применяется ли комбинация азелика и клиндовита у детей?
Да, начиная со среднего детского возраста.
Можно ли педиатру самостоятельно проводить лечение акне у детей и подростков или следует всех направлять к дерматологу?
Атопический дерматит — единственное дерматологическое заболевание, лечение которого проводит педиатр, но при условии, что диагноз выставил дерматолог. Юридически лечение всех остальных кожных заболеваний, в т.ч. и акне, проводит дерматолог.
Через какое время после отмены системных ретиноидов пациентке официально разрешается беременеть?
В инструкции к системному изотретиноину указан период 1-2 месяца.