Уважаемые коллеги! Массивные акушерские кровотечения остаются основной причиной материнской смертности и одна из проблем заключается в сложности прогнозирования, поскольку абсолютно все беременные относятся к группе риска. В материалах к данной лекции мы предлагаем вам ознакомиться с причинами акушерских кровотечений, общими принципами диагностики и интенсивной терапии. Представлен поэтапный алгоритм действий и методы окончательной остановки кровотечения.
ВЕБИНАР СЛЕДУЮЩИЙ
ВЕБИНАР
Тезисы
Массивные акушерские кровотечения
Курцер М.А.
Массивные акушерские кровотечения
Диагностируются при наличии хотя бы одного из следующих показателей (даже в отсутствии наружного кровотечения):
* кровопотеря более 1500 мл (более 1% от массы тела);
* снижение ОЦК более 20%;
* систолическое АД менее 90 мм рт. ст.;
* снижение гемоглобина более 25%.
Причины массивных акушерских кровотечений
Нарушение сократимости эндометрия
* Имбибация кровью (матка Кувелера).
* Перерастяжение миоцитов (многоплодие, многоводие).
* Замещение миоцитов соединительной тканью при врастании плаценты.
* Снижение содержания гликогена в мышечных волокнах: «усталость клетки», дефицит энергии на клеточном уровне, снижение энергообразовательной функции митохондрий (упорная слабость родовой деятельности, длительная родоактивация окситоцином, передозировка утеротоников, клинически узкий таз).
Родовой травматизм
* Разрыв матки непроникающий («трещина слизистой»).
* Разрыв шейки матки III степени.
* Отрыв матки от сводов влагалища.
* Разрыв боковой стенки влагалища с повреждением ветвей запирательной артерии (a.obturatoria).
ДВС-синдром
Никогда не развивается при острых кровопотерях (не только акушерских), хотя часто указывается как причина смерти пациенток, перенесших массивное кровотечение. ДВС-синдром — это следствие: дефицит потребления. Тогда как при кровотечении, пациент за считанные минуты теряет весь ОЦК, при вскрытии обнаруживаются пустые сосуды и нет характерных для ДВС сливных петехиальных кровоизлияний.
Статистика
Частота акушерских кровотечений в ЛПУ ДЗ г. Москвы, 2003-2018 гг. (форма №32)
С 2003 г по 2018 г частота кровотечений снизилась с 2,6% до 1,6%. Исходя из количества родов — ежедневно 5 кровотечений.
Структура (2018 г, n=1897)
* Кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периоде — 55% (1039).
* ПОНРП — 32% (604).
* Предлежание плаценты — 11% (203).
* Разрывы матки — 2% (39).
* Нарушение свертываемости — менее 1% (12).
Количество массивных акушерских кровотечений в ЛПУ ДЗ г. Москвы в 2005-2014 гг. по данным эпикризов — n=1059. Их средний возраст составил 33,8 ± 5,6 лет. 28% — первые роды. Практически ни у одной не определялись те или иные факторы риска, таким образом, группы риска не существует! Все беременные, роженицы и родильницы заслуживают особого внимания и ведутся как угрожаемые по кровотечению.
Общие принципы диагностики массивных акушерских кровотечений
* Мониторирование основных гемодинамических показателей. Продолжительность не определена, однако, важно учитывать существующие риски и продолжать монитор максимально долго.
* УЗ-контроль через 2 ч.
* Контроль Hb.
* Вагинальный осмотр перед переводом в послеродовое отделение!
* Выделение групп риска.
Расчет объема депонированной крови в полости матки по УЗИ: V=(AxBxC)x0,523, где:
* А — длина;
* В — высота;
* С — ширина полости матки;
* 0,523 — коэффициент.
По возможности и при необходимости, рекомендуется проведение МРТ, поскольку в ряде случаев невозможно выявить источник кровотечения по данным УЗИ.
Интенсивная терапия в критических ситуациях
Эффективная терапия может быть обеспечена только слаженной работой реанимационной бригады, когда каждый из специалистов знает свои обязанности.
* Анестезиолог-реаниматолог: искусственная вентиляция легких, адекватный объем инфузионной терапии, катетеризация центральной вены, применение вазопрессоров и других препаратов. Должен руководить процессом и своевременно уведомлять о нарушении гемодинамики у пациентки!
* Трансфузиолог или акушер-гинеколог: обеспечение препаратами крови, использование аппарата для интраоперационной реинфузии аутологичной эритровзвеси (Sell-Saver 5 +, CATS Plus Fresenius).
* Акушер-гинеколог: хирургический этап. Нередко принятие решения о хирургической остановке кровотечения запаздывает.
Принципы остановки массивных акушерских кровотечений
1 этап: механическая (мгновенная, моментальная, временная) остановка.
2 этап: восполнение ОЦК, реанимационные мероприятия.
1 и 2 этапы выполняются одномоментно.
3 этап: окончательная остановка кровотечения, стабилизация состояния пациентки.
Механическая интраоперационная остановка кровотечения (или окклюзионная баллонная дилатация) (1 этап)
1. Прижатие бифуркация аорты хирургом или ассистентом. При необходимости пациентка транспортируется в таком состоянии.
2. Временная компрессия кровеносных сосудов, питающих матку (бинты, жгуты, зажимы Сатинского). Тугое бинтование матки — новая концепция лечения атонического маточного кровотечения после операции кесарево сечение: прижатие брюшного отдела аорты, внутриматочный баллон, тампонада влагалища, бинты на матку. Придатки бинтуются вместе с маткой, мочевой пузырь не отсепаровывается. Время экспозиции — 30-40 минут (или на сутки — забинтованная матка укладывается в брюшную полость, накладываются швы).
3. Ревизия брюшной полости.
4. Контроль наружного кровотечения.
Восполнение ОЦК (2 этап)
* Катетеризация периферических и центральных вен. Обеспечение доступа не менее 2 сосудов. При катетеризации подключичной вены, обязателен рентгенологический контроль.
* Адекватный объем инфузионно-трансфузионной терапии: препараты крови, включая СЗП, реинфузию аутологичной крови.
* Вазопрессоры.
* ИВЛ.
* Стабилизация АД.
* Гемоглобин не менее 70 г/л.
* Пульс не более 100 уд/мин.
* Фибриноген не менее 2-3 г/л.
* ЦВД не менее 5-10 см вод.ст.
* Диурез — 60 мл/ч.
Окончательная остановка кровотечения (3 этап)
Только после стабилизации состояния пациентки! Переход к 3 этапу — через 20-30 минут — 12 часов от начала кровотечения.
* ЭМА.
* Ушивание сосудистых пучков.
* Ревизия родового канала.
* Гистерэктомия.
Компрессионные швы на матку — окончательный гемостаз
* Шов, сшивающий переднюю и заднюю стенки матки (П-образный).
* Шов, стягивающий нижний сегмент матки. При работе в нижнем сегменте, рекомендуется спустить пузырно-маточную складку вместе с мочевым пузырем.
* Прошивание плацентарного ложа.
Во избежание формирования синехий, швы рекомендуется снимать лапароскопически, через цервикальный канал или при гистерорезектоскопии.
Эмболизация маточных артерий при массивных акушерских кровотечениях
ПМЦ, КГ «Лапино», КГ «Авиценна», 2012-2018 гг. (n=70).
Рекомендуется начало эмболизации при кровопотере 500-600 мл, поскольку кровотечение продолжается во время проведения эмболизации и объем кровопотери нарастает.
ЭМА проводится в условиях рентгенологической операционной под местной анестезией. Пунктируется правая общая бедренная артерия с введением эмболов.
С целью повышения надежности эмболизации, рекомендуется незначительная ротация матки в разные стороны, чтобы выявить плотность прилегания эмболов и отсутствие дополнительного кровотока. Если таковой отмечается, вводится дополнительный эмбол.
Только после стабилизации гемодинамики и неэффективности всех указанных мероприятий — удаление матки.
Вопросы
Как часто после наложения компрессионных швов на матку формируются внутриматочные синехии?
Не часто. Всего 2 пациентки, после которых была введена практика удаления швов на 4-5 сутки. Иногда швы снимаются отсрочено — через месяц.
Как можно объяснить понятие дефицита убыли при маточном кровотечении?
Это понятие противопоставляется понятию дефицита потребления, который развивается на фоне ДВС-синдрома. ДВС — это один из фаз шока, когда нарушается сердечная деятельность и микроциркуляция, тромбоциты образуют сладж-комплексы (ДВС-комплексы), борьба с которыми заключается в их растворении. При маточном (или любом другом) кровотечении также отмечается дефицит тромбоцитов в кровеносном русле, но он обусловлен не образованием сгустков, а их потерей вместе с другими форменными элементами.
Благодарю!
ответить