Уважаемые коллеги! Проблема угрозы прерывания беременности остается острой, несмотря на все современные достижения медицины, и частота даже в развитых странах сохраняется в пределах 15-20%. Поиски путей снижения этих показателей продолжаются, и на сегодняшний день получены новые данные как в области доказательной, так и превентивной медицины, которые и представлены в материалах к данной лекции. Вы сможете ознакомиться не только с отечественными и международными рекомендациями, закрепленными в протоколах, но и с принципами диетотерапии, а также нутритивной поддержки в качестве методов профилактики угрозы прерывания беременности.
ВЕБИНАР СЛЕДУЮЩИЙ
ВЕБИНАР
Тезисы
Угроза прерывания беременности. Современные подходы
Амельхина И.В.
Угроза прерывания беременности занимает одно из ведущих мест среди всех осложнений беременности в развитых странах и достигает 15-20%. Частота преждевременных родов составляет 5-7%, а встречаемость перинатальной и детской патологии у пациенток с угрозой прерывания в 2,5-7 раз превосходит общепопуляционные показатели.
Основные регламентирующие документы
* Приказ МЗ РФ №572. Основной документ.
* Клинические рекомендации (протоколы):
— «Выкидыши в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения» 16.05.2016;
— «Преждевременные роды» 17.12.2013;
— «Прегравидарная подготовка» 28.06. 2016.
* Клинические рекомендации ведущих международных организаций: AAFP, RCOG, FIGO, ACOG, NDN.
Терминология (МКБ)
020.0 — угроза выкидыша — с начала гестации до 21 недели 6 дней.
060.0 — угроза преждевременных родов — с 22 недель до 36 недель 6 дней.
Правильное кодирование по МКБ позволяет значительно расширить комплекс стандартных обследований при необходимости.
Основания для постановки диагноза угрозы прерывания беременности
* Жалобы на тянущие боли внизу живота, сукровичные выделения из половых путей.
* Данные объективного осмотра — тело матки в тонусе или возбудимо при пальпации, шейка размягчена, укорочена, менее, чем на 2,5 см.
* По данным УЗИ — участок сокращенного миометрия, длина шейки (сомкнутой части) менее 25 мм, «Y, V, U»-образный внутренний зев.
Дифференциальный диагноз
* Патология органов брюшной полости.
* Заболевания почек и мочевыводящих путей.
* Некроз миоматозного узла.
* Несостоятельность рубца на матке.
* ПОНРП.
Показания к госпитализации
* Неразвивающаяся беременность.
* Начавшийся выкидыш.
* Угроза прерывания беременности в сочетании со значимыми внутренними гематомами.
* ИЦН (для хирургической коррекции наложением швов на шейку матки или введением акушерского пессария).
* Угроза преждевременных родов (для проведения токолиза).
Пути реализации угрозы прерывания беременности
1. Потеря беременности. Неразвивающаяся беременность или самопроизвольный выкидыш от зачатия до 21 недели 6 дней.
2. Преждевременные роды (ПР)
* Экстремально ранние — с 22 недели по 27 неделю и 6 дней.
* Очень ранние — с 28 недели по 30 неделю и 6 дней.
* Ранние — с 31 недели по 33 неделю и 6 дней.
* Поздние — с 34 недели по 36 недель и 6 дней.
3. Течение беременности на фоне длительной угрозы прерывания беременности с развитием плацентарной недостаточности и хронической гипоксии плода.
4. Физиологическое течение беременности.
Путь реализации будет зависеть от профессионализма врача, возможностей лечебного учреждения и адекватного контакта врача и пациентки.
Общепринятая международная тактика ведения беременности — вторичная профилактика.
Стандартные общепринятые методы обследования не могут прогнозировать развитие осложнений беременности, а только констатируют их развитие.
При постановке на учет важно сформировать группу риска и провести первичную профилактику осложнений до 18 недель гестации (срока полного формирования плаценты), поскольку именно данные анамнеза позволяют прогнозировать риски и разработать комплекс профилактических мер.
NB! На основании приказа МЗ РВ №186 от 24 апреля 2018 «Об утверждении Концепции предиктивной, превентивной и персонализированной медицины», принципы персонализированной медицины юридически могут быть использованы наряду с принципами доказательной медицины.
Превентивная и доказательная медицина
Концепции предиктивной, превентивной и персонализированной медицины
* Анализ генетических особенностей и других биомаркеров с целью выявления предрасположенностей к развитию заболеваний.
* Применение персонализированных методов лечения заболеваний и коррекций состояний, включая персонализированное применение лекарственных препаратов и биомедицинских клеточных продуктов, в том числе и таргетных (мишень-специфических), основанное на анализе генетических особенностей и иных биомаркеров.
* Использование биомаркеров для мониторинга эффективности.
Основы доказательной медицины
* Клинические испытания (многоцентровые плацебо-контролируемые, двойные слепые, рандомизированные).
* Мета-анализы — систематизированные анализы статистически обобщенных данных.
* Кохрейновские базы данных — системы аналитического обобщения всех рандомизированных клинических испытаний.
* Клинические рекомендации (разработка).
Основные направления превентивной медицины
* Предиктивная: тестирование генов молекулярных биомаркеров «предрасположенностей» заболеваний.
* Профилактическая.
* Персонализированная.
* Пациент-вовлеченная.
* Позитивная и высокоточная медицина.
Патогенез угрозы прерывания беременности независимо от этиологии
* Отсутствие адекватного распознавания фетальных антигенов.
* Нарушение соотношения Т-хелперов класса 1 и 2 с преобладанием провоспалительных цитокинов и реакцией иммунного отторжения беременности.
* Микротромбоз сосудов, формирующейся плаценты.
* Нарушение первой (6-8 недель) и второй (14-16 недель) волн инвазии трофобласта в эндометрий и миграции клеток цитотрофобласта в стенки спиральных артерий.
* Итог — потеря беременности.
Независимо от причины угрозы (эндокринная, маточная, инфекционная, тромбофилическая, иммунологическая, генетическая), в результате всегда развивается недостаточность лютеиновой фазы, связанная с дефицитом прогестерона или нарушением его рецепции. Параллельно нарушается соотношение Th с преобладанием провоспалительных цитокинов. Как исход — дефицит эндометриального кровотока с микротромбозом сосудов формирующейся плаценты, неадекватной инвазией трофобласта и потерей беременности.
Основные биохимические процессы, имеющие место при любом большом акушерском синдроме: инсулинорезистентность, оксидативный стресс, воспаление.
Факторы риска, связанные с ранней потерей беременности (клинический протокол, 2016 г.)
* Поздний репродуктивный возраст.
* Вредные привычки: умеренное употребление алкоголя, курение, кофеин (4-5 чашек в день), кокаин.
* Хронические заболевания матери.
* Инфекционные заболевания матери.
* Прием некоторых лекарственных средств.
* Ожирение.
* Предыдущие потери беременности на ранних сроках.
* Аномалии и органические заболевания половых органов.
* Токсины и профессиональные вредности.
* Другие факторы — лихорадка, непосредственная травма плодного яйца (инвазивная диагностика), дефицит фолиевой кислоты.
Факторы риска преждевременных родов (КР, 2013)
1. Относящиеся к прошлым беременностям и\или перенесенным операциям: 1 и более ПР в анамнезе, 1 и более поздних выкидышей, 2 и более медабортов, высокий паритет родов (4 и более), конизация или ампутация шейки матки.
2. Относящиеся к данной беременности: низкий социально-экономический статус, стрессовая ситуация на работе и дома, возраст младше 18 и старше 34 лет, многоплодная или индуцированная беременность, зависимость (алкогольная, лекарственная, наркотическая), пародонтит.
3. Способствующие развитию ПР при данной беременности: цервико-вагинальная инфекция, инфекция мочевыводящих путей, маточные кровотечения, предлежание плаценты, ПОНРП, многоводие, преждевременное созревание шейки матки, тяжелая экстрагенитальная патология, сахарный диабет, гипертермия, хирургические вмешательства при данной беременности, травмы.
Группа риска по невынашиванию беременности (особенности анамнеза)
* Эндокринный генез: НМЦ, нарушение жирового обмена (↓ или ↑ ИМТ), заболевания щитовидной железы, СД, ГСД, СПКЯ, ФКМ, бесплодие.
* Инфекционный генез: раннее начало половой жизни, отсутствие барьерной контрацепции, более одного полового партнера, хронические или острые ВЗОМТ, бесплодие.
* Тромбофилический генез: тромбозы, тромбоэмболии, инсульты и инфаркты в возрасте до 60 лет у пациентки или близких родственников; кровотечения, ПОНРП, преэклампсия, ФПН у пациентки или близких родственниц; антенатальная гибель плода, бесплодие, ЭКО, возраст 35+, ожирение, ГСД, СД, курение, протезированные клапаны сердца, онкологические заболевания.
В этих группах пациенток, возможно расширение объема обязательных исследований.
* Гормональный профиль — свободный тестостерон, 17-ОН-прогестерон, ДГА-С.
* Определение гена АГС CYP21.
* Гликированный гемоглобин.
* Витамин Д — 25-ОН-метаболит.
* Бактериальные посевы мочи, кала, вагинальных выделений.
* Тромбоэластограмма + РФМК + гомоцистеин.
* АФС (АТ к кардиолипину, к β-2-гликопротеину, ВА).
* Генетические маркеры тромбофилий высокого и низкого тромбогенного риска.
* Сывороточное железо, ферритин.
Дополнительные обследования, предусмотренные приказом №572 в рамках медицинской помощи женщине с привычным невынашиванием
По показаниям: выявление эндокринных, инфекционных, иммунологических и тромбофилических причин.
Обязательные: посев мочи, регулярная УЗ-цервикометрия с 1 триместра, допплерометрия МПК и ППК с 25 недель гестации, КТГ с 33 недель еженедельно, консультация генетика, эндокринолога.
Для оценки тромбоэмболических рисков во время беременности крайне важно учитывать шкалу ВТЭО! В зависимости от количества баллов, набранных по данной шкале, правомочно применение НМГ в разные периоды беременности и после родов.
Группы риска по нарушению формирования кишечника (особенности анамнеза)
У каждой 2 беременной существуют проблемы с ЖКТ.
* Заболевания ЖКТ.
* ДЖВП.
* Аллергические заболевания.
* Акне, дерматиты, псориаз.
* Сонливость, быстрая утомляемость, снижение иммунитета.
Расширение объема исследования в этих группах
* Комплексное исследование кала на яйца и личинки гельминтов, простейшие (методом эфирного осаждения).
* Кал на дисбактериоз (посев) + энтеробиоз методом липкой ленты + копрограмма + биохимический анализ кала.
* Антитела к наиболее распространенным гельминтозам.
* IgE.
Микробиота матери и ребенка
Оценка микробиоты ЖКТ матери крайне важна, поскольку ЖКТ плода не стерилен, при этом в 2017 г установлена прямая корреляционная связь состава пристеночной микробиоты новорожденного с составом микробиоты плаценты, ротовой полости, влагалища и ЖКТ матери!
Первые микроорганизмы в кишке плода появляются в 1 триместре (бактерии в базальной пластинке контактируют со стенкой матки). В плаценте генетическим методом 16-s-РНК-секвенирования выделены ДНК представителей 4 основных филумов бактерий, формирующих ядро пристеночной микробиоты новорожденного — Firmicutes, Bacteroidetes, Proteobacteria и Actinobacteria.
Факторы, влияющие на формирование микробиоты новорожденного
* Эндокринные, метаболические и иммунные изменения во время беременности, оказывают существенное влияние на микробиоту новорожденного. Так, например, при ожирении матери повышается уровень актинобактерий (бифидобактерий) и протеобактерий на фоне снижения видового разнообразия.
* При аллергии отмечается выраженный дефицит бифидобактерий, а прием антибиотиков во время беременности значительно изменяет видовой состав как материнской, так и плодовой микробиоты, повышая риски развития бронхиальной астмы и б-ни Крона у детей.
* По данным исследования 2017 г (ВОЗ), с ростом кесарева сечения увеличивается количество аутоиммунных и аллергических заболеваний (СД 1 типа, б-нь Крона, рассеянный склероз, БА, аллергический ринит, атопический дерматит).
* Незавершенная микробная колонизация при ПР, вызывает значительные изменения в иммунной системе неврожденного.
* Грудное молоко является «живым» и в его состав входят представители 4 основных филумов бактерий, необходимых для окончательной колонизации ЖКТ ребенка.
Синдром повышенной кишечной проницаемости
При доминировании в кишечном микробиоме патологических бактерий, под влиянием эпигенетических факторов (нарушение принципов ЗОЖ), вирусной, грибковой и паразитарной инвазии, нарушается правильная работа гемато-энтерального барьера с развитием «метаболической эндотоксемии» и хронического воспаления — происходит транслокация продуктов жизнедеятельности и распада микромира в лимфатическую и кровеносную системы. Где в свою очередь они играют роль антигенов, запускающих целый каскад иммунологических реакций, лежащих в основе большого количества заболеваний.
По данным исследования по особенностям формирования кишечной микробиоты на этапе внутриутробного развития плода (Л.А. Литяева и соавт., 2 ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского) с использованием метода МСММ, было определено, что пристеночная микробиота ЖКТ плода на 70% соответствует пристеночной микробиоте ЖКТ матери (обследовано 20 пар).
Метод масс-спектрометрии микробных маркеров (МСММ)
Это качественно-количественный тест, определяющий микробные метаболиты в крови. В заключении указаны род и вид состава ассоциации 58 микроорганизмов по структурным видоспецифическим генетическим компонентам в объекте исследования.
Данный метод позволяет достоверно оценить состояние пристеночной микробиоты.
В 2010 году разрешен ФС 2010/038 от 24.02.2010 к использованию в медицинской практике как оценка микроэкологического статуса человека в качестве метода превентивной, персонализированной, предиктивной медицины.
Понимание состояния микробиологического статуса крайне важно, поскольку дисбаланс в соотношении основных филумов бактерий ассоциирован с целым рядом негативных последствий. Так, например, преобладание Firmicutes приводит к неадекватному расщеплению карнитина из мяса и яиц с образованием соединений, приводящих к эндотелиальной дисфункции и как следствие — к угрозе ПР. И напротив, нормальное соотношение всех филумов, ускоряет детоксикационные процессы. Таким образом, коррекция питания может быть высокоэффективной.
Еще одним методом превентивной диагностики является оценка генов, ответственных за метаболические процессы их скорость усвоения, белков, жиров, углеводов, витаминов. А самое главное — оценивают гены 1 и 2 фазы детоксикации. Имея эти данные, диетотерапией можно достигать огромных результатов без использования лекарственных препаратов.
Лечение угрозы выкидыша (амбулаторное звено)
020.0 (приказ 572н)
* Производные прегнена (утрожестан, прогестерон, праджисан).
* Производные прегнандиена (дюфастон).
* Транексамовая кислота.
* Препараты магния (магне В6 форте).
020.0 (клинические рекомендации 2016)
* Утрожестан 100-200 мг 2 раза в день (200-400 мг\сут.) до 12 недель.
* Дюфастон: угрожающий выкидыш — 40 мг однократно, затем 10 мг через 8 часов до исчезновения симптомов; привычный выкидыш – 10 мг 2 раза в день до 20 недель.
* Транексамовая кислота (умеренные кровяные выделения) 250-500 мг 3 раза в день 5-7 дней.
026.2 (приказ 572н)
* Производные прегнена (утрожестан).
* Производные прегнандиена (дюфастон).
* Транексамовая кислота.
* Препараты магния (магне В6 форте).
* Слабоактивные глюкокортикостероиды (1 группа).
* Антиагреганты.
* Антикоагулянты (НМГ).
* Антимикробные препараты.
N.B.: Недопустимо одновременное назначение двух препаратов, имеющих однонаправленное фармакологическое действие (комбинация различных гестагенов). Недопустимо превышать дозировку препаратов, установленную инструкцией.
Препараты прогестерона — действие
* Улучшение пролиферации трофобласта в 1 и 2 волны инвазии трофобласта за счет снижения выработки провоспалительных цитокинов и активации неоангиогенеза.
* Уменьшение сократимости миометрия путем ингибирования формирования щелевидных соединений, предотвращая раскрытие шейки матки.
* Под действием PIBF способствует выработке ассиметричных антител и ранней сенсибилизации матери отцовскими антигенами.
Контроль уровня прогестерона в крови матери
Согласно рекомендации международных ассоциаций нецелесообразен, поскольку секреция прогестерона, пульсирующая; его уровень может быть нормальным, но гистология атипичной из-за нарушения рецептивности эндометрия; при наличии хромосомных аномалий уровень ХГЧ низкий, а соответственно и прогестерона тоже.
Тем не менее, КР, 2016 указывают на целесообразность контроля уровня прогестерона:
* ниже 25 нмоль/л — предиктор нежизнеспособной беременности;
* выше 25 нмоль/л — жизнеспособная беременность;
* выше 60 нмоль/л — нормальное течение.
Международные КР (2017) поставили под сомнение применение:
* вагинального прогестерона для повышения частоты живорождений у женщин с ПНБ при НЛФ неясной этиологии;
* профилактической антитромботической терапии у женщин с ПНБ и наследственной тромбофилией;
* серкляж при ИЦН у женщин с ПНБ неясной этиологии;
* ГКС для лечения ПНБ неясной этиологии;
* эстрогенов и ХГЧ для поддержания лютеиновой фазы после применения ВРТ.
КР РФ (2013 и 2016) поставили под сомнение применение:
* спазмолитиков (нет доказательной базы их эффективности при начавшемся выкидыше + не определена категория FDA их безопасности);
* бета-2-адреномиметиков и блокаторов Са+ каналов как поддерживающей терапии для профилактики ПР;
* избыточных доз препаратов, которые блокируют рецепторы и вместо сохранения беременности, могут спровоцировать выкидыш;
* гестагенов с лечебной целью при угрожающем и начавшемся спорадическом спонтанном выкидыше.
Терапия угрозы прерывания
I. Патогенетическая терапия
a) Эндокринный фактор
* Недостаточность лютеиновой фазы: утрожестан 200-400 мг\сутки до 12 недели, дюфастон 20-40 мг\сутки до 20 недели гестации.
* Недостаточность лютеиновой фазы при гиперандрогениях: утрожестан 200-400 мг\сутки до 12 недель, в 24 и 28 недель (критические сроки).
* Недостаточность лютеиновой фазы при гипотериозе: утрожестан 200-400 мг\сутки до 12 недель + L-тироксин 25-100 мкг\сутки.
b) Инфекционный фактор
* Антибактериальная терапия с учетом выделенной флоры при необходимости.
c) Тромбофилический фактор
* Генетические маркеры тромбофилии высокого тромбогенного риска (мутация Лейдена, протромбина, дефицит протеина С, S): антикоагулянты — НМГ (фраксипарин, клексан, цибор) — в лечебных дозах с цикла зачатия до родов + 6 недель после родов; антиагреганты (курантил); Метафолат + витамины группы В.
* Генетические маркеры тромбофилии низкого тромбогенного риска: антикоагулянты — НМГ (фраксипарин, клексан, цибор) — в профилактических дозах в периоды 1 и 2 вол инвазии трофобласта и при гиперкоагуляционном синдроме; антиагреганты (курантил); Метафолат + витамины группы В.
d) Иммунологический фактор
Лимфоцитотерапия (ЛИТ). Под вопросом, но применяется в некоторых ЛУ.
II. Симптоматическая и токолитическая терапия
* Допустимо применение спазмолитиков (дротаверина) для купирования выраженных болевых ощущений.
* Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) могут быть назначены коротким курсом (7 дней) после в/в токолиза.
* Применение сульфата магния в\в дискутабельно.
III. Профилактика
* Программа оздоровления кишечника — 4 R.
* Дотация макро- и микронутриентов.
Истмико-цервикальная недостаточность
ИЦН — это бессимптомное укорочение шейки матки, расширение внутреннего зева, приводящее к разрыву плодного пузыря и потере беременности
Классификация по этиологии
* Функциональная.
* Органическая.
* Врожденная.
Патогенез
Снижение уровня прогестерона или воспаление, что приводит к повреждению внеклеточного матрикса шейки матки. В дальнейшем происходит разрушение фибрилл коллагена, размягчение, укорочение и дилатация шейки.
Диагностика
* Осмотр и оценка по шкале Штембера.
* УЗ-маркеры (длина сомкнутой части менее 25 мм, Y, V, U-образные формы внутреннего зева).
Тактика ведения беременности при ИЦН персонализирова!
* 6 и более баллов по шкале Штембера + УЗ-маркеры ИЦН — коррекция шейки матки.
* При ИЦН до 23 недели. Органическая – хирургическая коррекция + акушерский пессарий, функциональная — акушерский пессарий.
* При ИЦН после 23 недель — акушерский пессарий.
* Контроль бактериального посева из влагалища и цервикального канала, УЗ-цервикометрия каждые 3 недели.
* Гестагенная поддержка до 33 недель.
Лечение угрозы преждевременных родов в амбулаторном звене (060.0)
Приказ 572н
* Бета-2-адреномиметики селективные (гинипрал).
* Препараты магния.
* Дигидропиридиновые производные (нифедипин).
* Производные фенилалкиламина (верапамил).
* Глюкокортикостероиды.
* Антибактериальная терапия бактериального вагиноза.
Клинические рекомендации, 2013 (используются в основном)
* Утрожестан 200 мг\сут интравагинально до 33 недель (2,3 триместры по информированному согласию).
* Антибактериальная профилактика при: бессимптомной бактериурии, выявлении β-гемолитического стрептококка в микробиологических посевах, лейкоцитозе с нейтрофильным сдвигом, выявлении высокой колонизации патогенных и условно-патогенных микроорганизмов в бактериальных посевах из влагалища и шейки матки у беременных высокого риска.
* Скрининг и лечение бактериального вагиноза у беременных с ПР в анамнезе (со 2 триместра): метронидазол 500 мг 2 раза (или 250 мг 3 раза) в день внутрь 7 дней; клиндамицин 300 мг 2 раза в день внутрь 7 дней.
Лечение в стационаре (КР, 2013 г.)
* Профилактика РДС плода (24-34 недели) — бетаметазон или дексаметазон.
* Острый токолиз: трактоцил, гинипрал, нифедипин, индометацин.
* Антибактериальная профилактика.
N.B. Поддерживающая токолитическая терапия неэффективна!
Если, несмотря на все действия, беременность завершилась выкидышем, неразвивающейся беременностью или преждевременными родами, следует определить этиологическую причину и провести вторичную профилактику.
Программа оздоровления кишечника
Может быть использована 4-этапная программа (4R), разработанная Институтом функциональной медицины (США).
Remove — удалить (нерациональную диету, пищевую непереносимость, патогены, ксенобиотики, запор).
Replace — возместить (сбалансированная диета, физическая диета, пребиотики, ферменты, нутриенты).
Reinoculate — заселить (метабиотики, синбиотики, пребиотики, пробиотики).
Repair — восстановить (пищевые волокна, микронутриенты).
* Снижение абсорбции глюкозы и жирных кислот в кишечнике.
* Механическое снижение концентрации общего холестерина и триглицеридов.
* Меньше прибавки в весе.
* Снижение выработки факторов воспаления в кишечнике.
*Усиление антиоксидантных процессов за счет выработки витаминов группы В микробиотой кишечника.
* Снижение показателей АД.
* Снижение эндотелиальной дисфункции, которая лежит в основе патогенеза любого акушерского осложнения.
Суточная норма потребления пищевых волокон для беременной — 28 г.
Немедикаментозные методы коррекции эндотелиальной дисфункции — употребление определенных продуктов: куркумин, эпикатехины, флавоноиды, ликопины, изотиацинаты, лигнаны.
Дотация витаминов и микроэлементов (КР МАРС, 2016)
Обязательно
* Фолаты за 3 месяца до беременности + первые 12 недель — 400-800 мкг/сут. в группах низкого риска, 1000 мкг/сут. — умеренного и 4000 мкг/сут. — высокого риска.
* Препараты йода — 250 мкг/сутки за 3 месяца до беременности + в течение всего периода гестации.
Желательно
* Препараты железа — 60 мг/нед. за 3 месяца до беременности женщинам из группы риска по ЖДА.
* Витамин Д вне беременности 600-800 МЕ/сут. и 800-1200 МЕ\сут. во время беременности. За 3 месяца до беременности + в течение всего периода гестации.
* ПНЖК — 200-300 мг/сут.
Очень важен мультидисциплинарный подход в ведении тяжелых пациенток, поскольку большинство триггеров ПР требуют участия смежных специалистов.
Вопросы
Существуют ли исследования по влиянию гельминтозов на исходы беременности?
Да, и особое внимание стоит уделить работам института Паразитологии и тропических болезней.
Как кодировать угрозу ПР, чтобы избежать штрафов со стороны страховых компаний при отсутствии кровянистых выделений у беременной? С учетом того, что рубрика О.20 — это кровотечение в ранние сроки.
Мы кодируем как О.20.0.
Тактика ведения беременных с ВПЧ-инфекцией высокого онкогенного риска?
В сроке 16-18 недель целесообразно проведение жидкостной цитологии. При наличии изменений, пациентку должен вести онкогинеколог по существующему алгоритму.
Существуют данные о развитии язвенного колита у плода на фоне применения амоксиклава во 2 триместре беременности.
Да, поэтому назначение антибактериальной терапии должно быть обоснованным.
Рекомендации беременной при наличии тошноты и рвоты до 3 раз в сутки на запахи?
Это явления интоксикации. Прием дополнительных лекарственных средств не рекомендуется. Целесообразен пересмотр продуктовой корзины и диетотерапия, ведение пищевого дневника.
Рекомендации по коррекции часто рецидивирующего упорного кандидоза у пациентки с системным кандидозом по результатам анализа МСММ с его яркими клиническими проявлениями даже на фоне низкоуглеводной диеты?
Следует совместно с гастроэнтерологом подобрать соответствующую диету. В личной практике применяю пищевую добавку жидкого хлорофилла короткими курсами, который является хорошим антисептиком и не имеет противопоказаний во время беременности.
Возможно ли применять таблетированный гинипрал в амбулаторных условиях (дневной стационар), а также проводить лечение угрозы прерывания после 32 недель?
Нет. Гинипрал используется только с целью острого токолиза в условиях круглосуточного стационара.
Возможно ли применение димиридамола на ранних сроках беременности?
Нет.
Какие препараты эубитиоков используете в своей практике?
Проведение анализа МСММ дает возможность прицельно назначать те штаммы, дефицит которых наблюдается у конкретной пациентки. Если данный анализ недоступен, рекомендуется использовать пребиотики и метабиотики (Хилак-форте, например).
Если угроза прерывания не выносится в диагноз, имеет ли право врач назначить препараты магния на амбулаторном этапе?
Дотация магния может быть назначена, независимо от наличия в диагнозе указания угрозы прерывания.
Рекомендации по ведению беременных с абдоминальным серкляжем?
Аналогичные таковым при абдоминальном серкляже: гестагенная поддержка до 33 недель.
Очень скудное α-разнообразие у беременной по данным ХМС и жалобы на дисфункцию пищеварения. Какие рекомендованы дополнительные методы диагностики и способы коррекции? Микробиота возмещается в течение всей беременности или прерывистыми курсами?
Проведение масс-спектрометриии и биохимии кала, дотация живых пробиотиков и обязательно пребиотиков короткими курсами.
Почему указано, что утрожестан может быть использован только до 20 недель, если он назначается до 34 недель при привычном невынашивании?
КР предусматривают прием только 20 недели беременности, для назначения в более поздние сроки, необходимо информированное согласие женщины.
Ваше отношение к чрезмерному росту клостридийной флоры? Проводите коррекцию только пребиотиками или назначаете какие-либо лекарственные средства?
В такой ситуации рекомендуется консультация гастроэнтеролога. Чаще всего в этом случае назначается энтерофурил.
Препараты или диеты с доказанной эффективностью для беременных с патологией ЖКТ? Необходима ли консультация гастроэнтеролога?
Консультация необходима. Препарат или диету может назначить только гастроэнтеролог. Акушер-гинеколог может рекомендовать пре- или метабиотики.
Ваше отношение к хофитолу при токсикозе беременных?
Положительное.
Вы замечательная! Спасибо Вам)
ответить