Анатомо-физиологические особенности состояния мочевыделительной системы во время беременности обуславливают более высокую частоту инфекций мочевыводящих путей, в частности бессимптомной бактериурии и цистита. Однако, это не единственная причина. Большую роль играет и состояние вагинального микробиоценоза, поэтому женщины с дисбиотическими нарушениями будут снова и снова обращаться с рецидивами инфекций мочевых путей. Как и чем лечить таких женщин в зависимости от срока беременности и как предотвратить рецидив заболевания — это те вопросы, которые были подробно раскрыты в рамках лекции «Инфекции мочевых путей у беременных женщин сквозь призму вагинального микробиома», представленной Кузнецовой И.В.
ВЕБИНАР СЛЕДУЮЩИЙ
ВЕБИНАР
Тезисы
Инфекции мочевых путей у беременных женщин сквозь призму вагинального микробиома
Кузнецова И.В.
Инфекции мочевых путей у беременных
* Бессимптомная бактериурия (ББ) — отсутствие клинических проявлений.
* Острый рецидивирующий цистит, сопровождающийся симптомами дизурии: резь, жжение, частые императивные позывы, мочеиспускание малыми порциями и т.д.
* Пиелонефрит (обострившийся или впервые возникший — гестационный).
! Каждая 3-я беременная переносит эпизод ИМП. Чаще всего это ББ, но до 17% женщин заболевают гестационным пиелонефритом, который сопровождается нежелательными акушерскими и перинатальными исходами.
Причины высокой частоты ИМП во время беременности
* Анатомо-физиологические особенности состояния мочевыделительной системы во время беременности:
— снижение тонуса и сократительной активности мышц под действием прогестерона;
— расширение малых чашечек, лоханок и мочеточников в результате гормональных изменений (с 6-8 недели) и механического фактора (с 18-20 недели увеличение размеров матки и ее ротация).
* Снижение локального иммунного ответа гормонзависимых слизистых оболочек в процессе формирования толерантности к продукту зачатия.
* Нарушение нормального микробиоценоза слизистых оболочек мочеполового тракта. При этом воспалительные заболевания внутренних половых органов во время беременности встречаются крайне редко (за счет плотной цервикальной пробки), и основной «удар» берет на себя мочевыделительная система.
Однако, при однотипных изменениях во время беременности у всех женщин, лишь у небольшой части из них развиваются те или иные воспалительные заболевания. И важную роль в этом играет нормальное состояние микробиоценоза организма в целом, но во время беременности наибольшее значение имеет влагалищная микрофлора, которая защищает не только половые, но мочевыделительные органы.
Микрофлора влагалища
* Облигатная: непатогенная и условно-патогенная.
* Факультативная.
* Транзиторная: условно-патогенная, непатогенная, патогенная.
95-98% индигенной защитной микрофлоры влагалища представлено лактобациллами (палочки Додерлейна) и на фоне видового многообразия, они занимают ведущее место.
Это крупные Гр+ неподвижные, ацидофильные, не образующие спор палочки, обнаруживаемые во влагалище и представляющие основной компонент его микрофлоры. Существует большое количество представителей рода Lactobacillus, но специфичным для влагалища является группа L.acidophilus.
Кроме лактобактерий во влагалище присутствуют бифидобактерии (2-5%) и пептококки (до 2%), более специфичные для кишечной микрофлоры.
Следует отметить, что имеет место транслокация микрофлоры по всему макроорганизму, т.е. они мигрируют из кишечника и заселяют другие слизистые оболочки. Но определенные микроорганизмы тропны к тем или иным эпителиоцитам, поэтому на разных слизистых оболочках будет преобладать та или иная — «своя» микрофлора.
Микробиоценоз мочевыводящих путей пока слабо изучен, но на сегодняшний день считается оптимальным представительство лактобациллярной микрофлоры за счет общности с половыми органами.
Лактобактерии и эпителиоциты
Эстроген и прогестерон обеспечивают созревание многослойного эпителия влагалища.
Погибающие поверхностные эпителиоциты при разрушении образуют гликоген — основной питательный субстрат для лактобактерий.
В процессе жизнедеятельности лактобактерии превращают гликоген в молочную кислоту и создают комфортную для себя кислую среду (рН 3,8-4,2), которая губительна для патогенной микрофлоры.
Протективное действие лактобактерий
* Продукция молочной кислоты.
* Продукция перекиси водорода.
* Продукция биосурфактантов, препятствующих адгезии патогенов.
Таким образом они стимулируют местный иммунитет и подавляют рост патогенной микрофлоры.
Низкий рН вагинальной среды, обеспечиваемый лактобактериями, является одним из основных и легко определяемых критериев здорового влагалища. L.acidophilus подавляют рост большого количества патогенов, в том числе и вызывающих развитие ИМП.
Кроме продукции молочной кислоты и перекиси водорода, лактобациллы адгезируются на поверхности эпителиоцитов, конкурируя с патогенными микроорганизмами, что является дополнительным механизмом защиты.
Видовое разнообразие лактобацилл очень велико, а у одной и той же женщины в разные периоды жизни/менструального цикла, обнаруживается различное их сочетание и соотношение. Точно также нельзя найти двух женщин с абсолютно идентичным составом вагинальной лактофлоры. Лишь в парах мать-дочь лактобациллярное представительство очень схожее.
Внутри групп лактобактерий также выделяют различные штаммы. Так, L.acidophilus представлена основными 4 штаммами: L.crispatus, L.gasseri, L.jensenii, L.iners (расположены в порядке убывания способности к продукции перекиси водорода).
Только перекись-продуцирующие штаммы обеспечивают защиту от патогенов! Максимальная способность к продукции Н2О2 отмечается у L.crispatus, которая может защитить даже от таких агрессивных патогенов как ВИЧ. И напротив, минимальная у L.iners, которая часто ассоциируется с бактериальным вагинозом (БВ). Поэтому не всегда преобладание лактобациллярной микрофлоры свидетельствует о здоровье влагалища.
Вагинальный дисбиоз, в свою очередь, может стать причиной развития ИМП.
Нарушение баланса микробиоты
Снижение количества перекись-продуцирующих лактобактерий по разным причинам → повышение рН >4,5 → рост облигатных или факультативных анаэробов/аэробов → дисбиоз влагалища → БВ, аэробный вагинит (АВ), неспецифический вагинит (НВ) (сочетание аэробов и анаэробов).
Причины нарушения баланса
Экзогенные
* Антибиотики широкого спектра действия.
*Гормональные препараты (контрацептивы, глюкокортикоиды).
* Частые влагалищные души и спринцевания.
* Стрессовые ситуации.
* Хирургические вмешательства.
* Инородные тела во влагалище/матке (тампоны, ВМС).
* Пороки развития или анатомические деформации после родов, хирургических вмешательств.
Эндогенные
* Гормональные изменения (половое созревание, беременность, менопауза, эндокринные заболевания).
* Урогенитальные инфекции.
* Ослабление иммунного ответа.
* Изменение микрофлоры ЖКТ.
Микроскопическая характеристика биоценоза влагалища
Норма: доминирование лактобактерий; отсутствие или незначительное присутствие анаэробной/аэробной микрофлоры, дрожжевых грибов.
Дисбиоз: незначительное количество или отсутствие лактобактерий; обильная полиморфная Гр-, Гр+ палочковая и кокковая микрофлора.
Последствия нарушения биоценоза влагалища
* Вагиниты и цервициты.
* Инфицирование мочеиспускательного канала и мочевого пузыря (особенно при наличии кишечной палочки).
* Повышенная восприимчивость к ИППП.
* Осложнения беременности и родов, преждевременные роды, послеродовый эндометрит.
Исходы ЭКО в зависимости от влагалищной микробиоты
* У всех женщин с удачными исходами ЭКО во влагалище доминировали лактобациллы.
* Доминирование любых других микроорганизмов, кроме лактобацилл, ассоциировалось с неудачами ЭКО, несмотря на антимикробную профилактику.
* Вагинальная микрофлора на момент переноса эмбриона, является важным фактором успеха ЭКО, наличие исключительно штаммов лактобацилл наиболее благоприятно.
* Патогенная или смешанная микрофлора не только ухудшает прогноз зачатия, но и течение самой беременности, ассоциируясь с более высокой частотой самопроизвольных выкидышей и потерь беременности на более поздних сроках.
Риск ИМП при влагалищном дисбиозе
* Утрата лактобацилл приводит к колонизации влагалища условными патогенами.
* Основной возбудитель ИМП — Escerichia coli, которая является причиной 60-90% заболеваний.
* В развитии ИМП принимают участие другие микроорганизмы — клебсиелла, энтерококк, золотистый стафилококк.
* Рост колоний патогенов может распространяться на мочевые пути и, учитывая их анатомо-физиологические особенности во время беременности, привести к последовательному развитию ББ, цистита, гестационного пиелонефрита.
NB!!! Таким образом, одной из причин повышения частоты рецидивов ИМП во время беременности, следует признать вагинальный дисбиоз.
Бессимптомная бактериурия беременных
* Встречается у 2-8%. Пик заболеваемости — 9-17 неделя беременности.
* У 20-40% беременных женщин с ББ могут появиться клинические признаки ИМП, в том числе и гестационного пиелонефрита.
* В течение беременности обязательное проведение скрининга беременных на ББ (А1)!
* Диагноз устанавливается с помощью повторного культурального исследования мочи!
* При выявлении в двух тестах одного и того же возбудителя в титрах 105 КОЕ/мл и более, необходима системная антибактериальная терапия (А1)!
* В клинической практике допускается инициация терапии после однократного выявления ББ в группах риска (например, даже однократный эпизод пиелонефрита до беременности)!
По данным международной библиотеки Кохрейн (мета-анализ 14 исследований с 2000 беременных), антибактериальная терапия при ББ, позволяет снизить риск развития пиелонефрита у матери, преждевременных родов и низкого веса ребенка при рождении.
Цистит беременных
* Это манифестная ИМП, сопровождающаяся дизурией, но во время беременности симптомы могут быть слабо выраженными, потому что в этот период воспалительный ответ снижается.
* Лабораторный признак воспалительного процесса в мочевых путях — лейкоцитурия (6-8 лейкоцитов в п/з в средней порции мочи).
* Диагноз цистита предполагается при наличии дизурических симптомов! Но, важно также помнить, что некоторые из них являются вариантом нормы при беременности.
* Диагноз устанавливается при наличии лейкоцитурии в клиническом анализе мочи!
* Бактериологическое (культуральное) исследование при цистите не проводится!
Лечение
* Стандарт терапии — эмпирическая антибактериальная терапия!
* Фитотерапия самостоятельного значения не имеет, может использоваться как вспомогательное лечение, улучшающее исходы или как профилактика в группах риска.
Инфекции нижних отделов мочевых путей
ББ
* Фосфомицина трометамол однократно — первая линия терапии.
* Нитрофурантоин (не применять перед родами в связи с возможностью развитиягемолитической анемии у новорожденных, имеющих дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы).
* Альтернативная терапия: цефтибутен, цефиксим, амоксициллин-клавулонат.
Цистит беременных
* Фосфомицина трометамол однократно — первая линия терапии.
* Цефиксим.
* Цефтибутен.
* Нитрофурантоин.
* Цефуроксим.
* Амоксициллин-клавулонат (только при известной чувствительности возбудителя).
Все антибиотики с 7-дневным курсом лечения, относятся во 2 линии терапии.
Фосфомицин во время беременности
Фосфомицин в однократной дозе 3,0 г при ББ у беременных, демонстрирует такую же эффективность как 7-дневный курсовой прием амоксициллин\клавулоната.
Отличается более простой и удобной схемой применения, характеризуется низкой частотой рецидивов.
Российскими и международными рекомендациями, фосфомицин рассматривается как антибиотик первого выбора при цистите и ББ во время беременности.
Применение Фосфомицина в акушерской практике
* Фосфомицин (Уронормин Ф) — фармакологическая группа «антибиотики».
* Среди прочих показаний присутствуют инфекции мочеполовых путей при беременности по нозологической классификации МКБ 10.
* Фармакологическое действие — бактерицидное, антибактериальное широкого спектра. Эффективен против большинства Гр+ и Гр- возбудителей.
* Не обладает мутагенным и генотоксическим действием.
* Применяется при цистите и бессимптомной бактериурии у беременных женщин в разовой дозе 3 г однократно, желательно вечером после опорожнения мочевого пузыря.
Однако для предупреждения рецидивов ИМП, необходимо восстановление микробиоценоза влагалища.
1. Противомикробная терапия, направленная на подавление анаэробной флоры — местно или системно.
2. Создание оптимальных физиологичных условий среды влагалища.
3. Восстановление нормального или максимально приближенного к норме микробиоценоза влагалища.
4. Применение десенсибилизирующих средств.
5. Проведение иммунокоррегирующей терапии.
Двухэтапная терапия ИМП
Элиминация патогенной микрофлоры — Фосфомицин (Уронормин Ф).
Восстановление нормального микробиоценоза влагалища — пробиотики.
Терапия пробиотиками назначается после антимикробной терапии БВ или вагинита, или одновременно с Фосфомицином при бессимптомном аэробном дисбиозе.
Следует отметить, что даже монотерапия лактобактериями оказывается эффективной в лечении БВ, что особенно актуально особенно у беременных в 1 триместре, когда противопоказаны основные антибиотики.
По данным исследования Hallen A. и соавт. по эффективности местного применения лактобактерий в терапии БВ:
* у 43% женщин в основной группе симптомы БВ исчезли полностью;
* у 35% произошла нормализация бактериальной флоры влагалища;
* в группе контроля (плацебо) — отсутствие динамики.
NB! Лечение БВ рекомендуется всем беременным с симптомами заболевания, историей преждевременных родов и повторных самопроизвольных выкидышей. У женщин с ИМП обязательно оценить микробиоценоз влагалища и провести его коррекцию при необходимости одновременно с лечением инфекции мочевых путей.
Снижение риска инфекций во время беременности — обеспечение численного превосходства лактобактерий
Лактобактерии — это естественная защита мочеполовых путей, и для их дотации могут использоваться любые пробиотики, однако, препараты нового поколения имеют целый ряд преимуществ, более эффективны и являются предпочтительными.
Лактонорм
* В отличие от аналогичных средств предыдущего поколения, содержит в 10 раз больше лактобактерий — 100 млн КОЕ живых лактобактерий, родственных естественной вагинальной микрофлоре.
* Действуя местно, обеспечивает поступление лактобактерий на слизистую половых путей без риска количественных и качественных потерь по ходу ЖКТ.
Для того, чтобы разорвать порочный круг вагинальной и мочевой инфекции, важно восстановить микроэкологию влагалища. Лактобактерии конкурентно вытесняют патогенные микроорганизмы и восстанавливают рН, снижая риск рецидивов и инфицирования.
Кроме этого, лактобактерии в составе Лактонорма, обладают способностью разрушать биопленки, сформированные g.vaginalis, которые способствуют развитию рецидивов и восходящей инфекции.
Комплексное действие лактобактерий
* Сдерживают распространение патогенов.
* Подавляют рост патогенной микрофлоры.
* Стимулируют местный иммунитет на уровне гениталий.
* Препятствуют адгезии патогенов к слизистой.
Лактонорм и его эффекты
* Синтез молочной кислоты — создание кислой среды.
* Конкуренция за место на слизистой и источник питания.
* Продукция цитокинов — уменьшение воспаления.
* Продукция Н2О2 и О2 — повреждение патогенов, снижение рН.
* Продукция бактериоцинов — подавление роста и гибель патогенов.
* Продукция биосурфактантов, разрушение колоний биопленок.
* Стимуляция и поддержание местного иммунитета.
Лактонорм разрешен к применению у беременных с целью лечения БВ и вульвовагинитов, а также для профилактики инфекций у женщин (в том числе и ИМП), входящих в группу риска.
Лечебная схема: по 1 капсуле/2 р/сутки, 7 дней.
Профилактическая схема: по 1 капсуле 1 р/сутки, 14 дней.
Восстановление микробиоценоза влагалища — это не только профилактика вагинальных инфекций, но и ИМП.
Вопросы
Нужно ли лечить ББ беременных при выявлении Streptococcus viridans и стрептококка группы В в титре меньшем, чем 105?
ББ выставляется по определенным критериям, но следует ориентироваться на клинические проявления, группу риска, снижение рН мочи и т.д. При наличии каких-либо симптомов, указывающих на риск развития инфекции, рекомендуется назначение соответствующей терапии (Фосфомицин, который будет безопасным и эффективным). В этом случае оправданным будет диагноз ББ.
В приказе 572н и клиническом протоколе «преждевременные роды» не указаны два последовательных бакпосева мочи, только упоминается определение патогенной микрофлоры 105. Как поступать в такой ситуации?
Критерии постановки диагноза ББ указаны в КР для урологов, но, если женщина находится в группе риска по преждевременным родам, достаточно однократного выявления бактериурии для назначения лечения.
Можно ли назначать лактобактерии при ВВК и не спровоцируют ли они рост candida?
Рост грибов отмечается при наличии соответствующего субстрата, и лактобактерии не влияют на их количество (не уменьшают и не увеличивают), но могут усугубить симптоматику за счет закисления рН влагалища.
Почему в КР отсутствует Фосфомицин как препарат для лечения ББ? ОМС штрафует за его назначение.
КР по лечению ИМП у беременных не существует, поэтому следует ориентироваться на основной документ — инструкцию к препарату, в которой указаны как показание ББ и цистит у беременных. Также отечественные и международные клинические рекомендации по урологии указывают Фосфомицин в качестве первой линии терапии цистита и ББ беременных.
Как часто можно назначать Фосфомицин?
У женщин с рецидивирующим циститом, Фосфомицин может назначаться в постоянном режиме — раз в 7-10 дней до конца беременности.
Постоянные мажущие выделения с резким рыбным запахом на 7-8 неделе беременности. Можно ли в этой ситуации эмпирически назначить лактобактерии?
Если речь идет о кровянистых мажущих выделениях, следует исключить угрозу прерывания беременности или назначить соответствующую терапию. При выделениях, характерных для БВ, его нужно подтвердить, как минимум определив рН влагалища. Т.к. в 1 триместре противопоказаны метронидазол и клиндамицин, рекомендуется применение антисептиков (деквалиния хлорид). И уже на втором этапе лактобактерии.
Тактика при неэффективности антибиотикотерапии ББ: повторить курс, заменить антибиотик?
Если Фосфомицин оказался неэффективным, рекомендуется определение чувствительности и выбор другого антибиотика.
Целесообразно ли назначать Бруснивер по 1х3 р/д с целью профилактики?
При наличии хотя бы одного эпизода ББ, подобные фитопрепараты назначаются как минимум на 3 недели. Эффективно сочетание Уронормина Ф (Фосфомицин) с Уронормом (стандартизированный фитопрепарат на основе клюквы).
ББ S. agalactis 102 у беременной, угрожаемой по преждевременным родам. Как быть в данной ситуации — назначать лечение или повторно сдать анализ?
Сдать повторный анализ.
Отсутствие жалоб, мазок на флору — норма, преобладают кокки, ИППП отрицательно. Бак посев из цервикального канала — candida 104 дважды. Назначать ли в данном случае антимикотики или достаточно нормализации микрофлоры Лактонормом?
Антимикотическое лечение назначается только при симптомном ВВК, независимо от титра грибов. В данном случае идет речь о кандидоносительстве, не требующем лечения. С учетом преобладания кокковой флоры, назначение Лактонорма целесообразно.
Нуждается ли беременная в лечении при изолированной лейкоцитурии? Бак посев мочи — норма, жалоб и ИМП в анамнезе нет. Анализ сдан без дефекта сбора. Какой диагноз правомочен?
Изолированная лейкоцитурия не требует лечения. Как правило, даже при качественном сборе анализа, лейкоциты со слизистой влагалища могут попадать в порцию мочи.
Урологи при ББ часто назначают Амоксиклав без определения чувствительности. Правильно ли это? Имеет ли право акушер-гинеколог назначить лечение без консультации уролога при ББ беременных? Когда после лечения проводится контрольный анализ?
ИМП часто устойчивы к Амоксиклаву, поэтому Фосфомицин лучший выбор. Назначается однократно с повторным анализом мочи через 5-7 дней. Акушер-гинеколог имеет право заниматься лечением любых состояний, ассоциированных с беременностью. При неэффективности Фосфомицина, рекомендуется консультация уролога и определение чувствительности к другим антибиотикам.
Как часто может быть использован Лактонорм при рецидивирующем БВ, и эффективен ли он при частом применении?
Если речь идет о симптомном БВ, то на первом этапе предпочтительнее использовать антибиотики или антисептики в зависимости от срока беременности, а уже затем пробиотик. Самостоятельно Лактонорм может быть использован при бессимптомном дисбиозе или в качестве профилактики периодическими курсами или постоянно у женщин из группы риска по БВ. Частое применение не снижает эффективность.
Необходимо ли проведение антибактериальной терапии при хроническом пиелонефрите в анамнезе и ББ с титром менее 105?
Да, если речь идет о титрах 103-105. При менее значимых титрах могут быть назначены уросептики (Уронорм) или другие фитопрепараты.
Жаль,что опоздал и послушал только в конце.Лекция интересная.
ответить