Уважаемые коллеги! Несмотря на все предпринимаемые усилия, частота преждевременных родов остается неизменной в последние годы. Но, если разобрать структуру причин преждевременных родов, а также перинатальной смертности и осложнений, то становится очевидным, что ведущую роль играет инфекционный фактор, на который можно влиять на прегравидарном этапе. В материалах к данной лекции, вы сможете ознакомиться с факторами риска и причинами экстремально ранних преждевременных родов (ЭРПР; 22,0-27,6 недель беременности), ролью инфекционного фактора, объемом диагностических процедур на прегравидарном этапе и выбором оптимальных методов подготовки к беременности у женщин групп риска.
ВЕБИНАР СЛЕДУЮЩИЙ
ВЕБИНАР
Тезисы
Профилактика экстремально ранних
преждевременных родов
Шалина Р.И.
Несмотря на все предпринимаемые усилия, частота преждевременных родов (ПР), в том числе и экстремально ранних ПР (ЭРПР; 22,0-27,6 недель беременности) остается неизменной последние годы.
Следует отметить, что основной фактор риска ПР и ЭРПР ‒ это многоплодие, при котором частота ПР и ЭРПР в 2-3 раза выше, чем при одноплодной беременности.
Причины наступления ЭРПР
Спонтанные ПР ‒ 66,6%
* Преждевременное излитие околоплодных вод (одноплодная беременность ‒ 52,1%; многоплодие ‒ 51,1%).
* Спонтанное начало регулярной родовой деятельности (одноплодная беременность ‒ 47,9%; многоплодие ‒ 58,9%).
Индуцированные роды ‒ 33,4%
* Антенатальная гибель плода (одноплодная беременность ‒ 38,7%; многоплодие ‒ 52,4%).
* Кровотечения (одноплодная беременность ‒ 25,8%; многоплодие ‒ 14,3%).
* Преэклампсия (одноплодная беременность ‒ 19,4%; многоплодие ‒ 9,5%).
* Врожденные пороки развития плода (одноплодная беременность ‒ 6,5%; многоплодие ‒ 9,5%).
* Острая гипоксия плода (одноплодная беременность ‒ 4,8%; многоплодие ‒ 14,3%).
* Гемолитическая болезнь плода (одноплодная беременность ‒ 4,8%; многоплодие ‒ 0%).
Перинатальная смертность и заболеваемость
Основная проблема ЭРПР связана с перинатальной смертностью, неблагоприятными отдаленными последствиями, заболеваемостью, уровень которых зависит от сроков гестации. Так, в сроки 22,0-24,6 недель при одноплодной беременности перинатальная смертность составляет 906,3‰, при многоплодной ‒ 1000‰. На более поздних сроках уровень перинатальной смертности снижается в 2-3 раза как при одноплодной, так и многоплодной беременности.
Причины перинатальной смертности
* Инфекция ‒ 41,1%.
* Плацентарная недостаточность (ПН) + гипоксия ‒ 19,8%.
* Инфекция + ПН ‒ 17,8%.
* ВПР + аморфный плод ‒ 6,4%.
* Патология ЦНС и ее осложнения (ВЖК III) ‒ 6,4%.
* Гемолитическая болезнь плода и ее осложнения ‒ 7,4%.
* Другое ‒ 1,1%.
Анализ исходов детей на I этапе выхаживания указывает на высокую детскую заболеваемость (100%), связанную, в первую очередь, с инфекционными осложнениями.
* Внутриутробная пневмония ‒ 88,7%.
* Некротический энтероколит ‒ 25,5%.
* Внутрижелудочковое кровоизлияние ‒ 52,5%.
* Церебральная ишемия + синдром угнетения ‒ 54,6%.
* Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания ‒ 11,3%.
Патологоанатомическое исследование погибших плодов и новорожденных указывает на основную роль инфекционного фактора, особенно при антенатальной гибели плода. Указанное подтверждается результатами патогистологических исследований последов, при которых выявляется децидуит, мембранит, хориоамнионит у большинства как при самопроизвольных, так и индуцированных родах.
Большинство детей, родившихся в сроках 22,0-24,6 недель, погибают на II этапе выхаживания (выживает 1 из 3). Выжившие, как правило, страдают полиорганной недостаточностью ‒ отмечается поражение ЦНС, дыхательной системы, инфекционные осложнения, патология органов зрения.
Факторы риск спонтанных и индуцированных ЭРПР
при одноплодной беременности
Спонтанные
* Возраст старше 30 лет у первородящих.
* Заболевания инфекционного генеза.
* Доброкачественные заболевания шейки матки.
* Нарушения микрофлоры влагалища.
* Преждевременные роды или выкидыши в анамнезе.
* Привычное невынашивание.
* ЭКО (ВРТ).
* Бесплодие.
Индуцированные
* Гипертоническая болезнь.
* Преэклампсия.
* Кровотечения, связанные с отслойкой плаценты.
* Гемолитическая болезнь плода.
При многоплодии факторы риска спонтанных ЭРПР аналогичные таковым при одноплодной беременности, особенно высоко значение ИЦН с пролабированием плодного пузыря. Дополнительными факторами риска являются СФФТ и острая гипоксия плодов.
Среди пациенток с ЭРПР частота воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) в среднем выше в 2 раза, доброкачественных заболеваний шейки матки ‒ в 3 раза, чем общепопуляционная. Учитывая факторы риска возможно проведение прегравидарной подготовки.
Инфекция в генезе преждевременных родов
Полость матки не является стерильной. В норме на 80% она заселена лактобактериями, титр которых резко падает при нарушении нормоценоза. При ПР в основном высеивается условно-патогенная микрофлора, которая провоцирует выброс цитокинов (ФНО-α, IL-1), активацию арахидонового каскада, продукцию простагландинов, повышающих сократимость мышц матки или способствующих ПИОВ.
Пути инфицирования
* Эндоцервикальный барьер с нарушением целостности эпителия (95%) (травма, конизация шейки матки, ВМК, гистероскопия, гистеросальпингография, половая жизнь, роды, аборты с остатками плодного яйца.
* Нисходящий (через маточные трубы).
* Гематогенный.
* Лимфогенный.
Снижение антиинфекционной резистентности нормальной микрофлоры репродуктивного тракта в последующем становится одной из причин внутриутробного инфицирования и преждевременных родов, в том числе экстремально ранних.
Уровень лактобактерий в полости матки пациенток со спонтанными ПР в несколько раз ниже, чем у женщин со своевременными родами, а коэффициент дисбиоза влагалища значимо выше. При этом у большинства (79%) высеивается условно-патогенные микроорганизмы.
Преждевременное излитие околоплодных вод
ПИОВ отмечается у 39,1%-52,1% пациенток с ЭРПР. Сроки пролонгирования беременности на фоне ПИОВ индивидуальны и зависят от срока гестации, длительности безводного промежутка, проявлений инфицирования. Длительное пролонгирование, несмотря на все соблюденные условия, может негативно сказаться на состоянии плода.
Частота развития инфекционных осложнений у новорожденного зависит от продолжительности безводного промежутка: 83,3% через 12 часов и 100% через 24 часа.
Условия пролонгирования беременности при ПИОВ и недоношенной беременности:
* Нормотермия, физиологический характер выделений.
* Нормальное количество лейкоцитов.
* Отрицательный С-реактивный белок и прокальцитониновый тест.
* Ежедневный кардиомониторинг.
* Допплерометрия кровотока, определение индекса амниотической жидкости.
* Антибактериальная терапия.
* Нормализация биоценоза влагалища.
* Профилактика РДС.
Показаниями к родоразрешению при ПИОВ, независимо от срока гестации, являются:
* Острая гипоксия плода.
* Хориоамнионит.
* Гипертермия.
* Нарастающий лейкоцитоз.
* ↑ «+» С-реактивного белка и прокальцитонинового теста.
Диагностики ХА на фоне антибактериальной терапии затруднительна. С учетом частоты инфекционных осложнений у детей вопрос пролонгирования беременности решается индивидуально, консультативно, совместно с детским реаниматологом.
Тактика при ПИОВ в зависимости от сроков гестации
22,0-24,6 недель: консультация с пациенткой (матери необходимо объяснить все возможные последствия, и она обязательно должна принимать участие в принятии решения), выжидательная тактика или индукция родовой деятельности, вопрос о методе родоразрешения решается индивидуально.
25,0-33,6 недель: антибактериальная терапия, профилактика РДС плода, выбор метода родоразрешения.
34,0-36,6 недель: родоразрешение.
Следует учитывать, что при ПИОВ изначально существует инфекционный фактор, поэтому в этих ситуациях следует учитывать не только риски недоношенности.
Истмико-цервикальная недостаточность
Методы коррекции
Во время беременности: токолитическая терапия, препараты прогестерона, наложение швов на шейку матки (до 22-23 недель), разгрузочный акушерский пессарий (23,0-33,6 недель).
Прегравидарный период: лапароскопическое наложение швов на шейку матки (при операциях на шейке матки).
Представленные методы не всегда эффективны, а треть пациенток с ЭРПР поступает с некоррегированной ИЦН в связи с поздней диагностикой.
Причины неэффективности коррекции ИЦН
* Поздняя диагностика. Контроль длины шейки дополнительно должен осуществляться в сроки 16-19 недель, поскольку именно в этом сроке у 27,5% развивается ИНЦ, более поздняя диагностика ограничивает возможность коррекции.
* Коррекция ИЦН без учета микрофлоры.
* Неэффективность антибактериальной терапии.
Кесарево сечение при ЭРПР
Если при ПР кесарево сечение (КС) значимо снижает показатели перинатальной смертности и заболеваемости, то при ЭРПР основной причиной неблагоприятных исходов является глубокая недоношенность. В сроках 25,0-27,6 недель при одноплодной беременности выживаемость к переводу на II этап выхаживания достоверно не отличается в группах родов через естественные родовые пути и КС.
При многоплодии в сроках 22,0-24,6 недели частота КС составляет 0%, ввиду высокой доли антенатальной гибели обоих плодов. Несколько выше при одноплодной беременности: 38,9% при индуцированных родах и 8,7% ‒ спонтанных. В 25,0-27,6 частота КС составляет 100% при индуцированных родах и многоплодии, также высока при одноплодной беременности (100%). При многоплодии КС значительно увеличивает выживаемость детей.
Наиболее частые показания к КС при ЭРПР и одноплодной беременности
* Неподготовленность родовых путей при ПИОВ или спонтанном начале родовой деятельности.
* Преждевременная отслойка предлежащей или нормально расположенной плаценты.
* Отсутствие эффекта от лечения тяжелой преэклампсии.
* Острая гипоксия плода.
* Отечная форма гемолитической болезни плода.
* При многоплодии дополнительно синдром фетофетальной трансфузии и острая гипоксия плодов
Выживаемость детей после ЭРПР в течение 1 месяца крайне низка в сроках 22,0-24,6 недель, и значительно выше в 25,0-27,6 недель. Указанное во многом зависит от работы и оснащения отделения детской реанимации. Полные реанимационные мероприятия во многих развитых странах проводятся с 25,0 недель гестации (с 22,0 недель только в России и Турции). Также отличаются критерии учета перинатальной смертности и живорождения в разных странах и варьируют от 22-25 до 28 недель гестации и 7 дней жизни.
Прегравидарная подготовка
Цель ‒ восстановить: нормальную микрофлору матки и влагалища, анатомию матки, функцию эндометрия, гормональный статус и микродинамику сосудов малого таза.
Этапы прегравидарной подготовки
I этап: антибактериальная и/или противовирусная терапия с последующим восстановлением естественной микрофлоры при помощи пробиотиков.
II этап: хирургическое лечение внутриматочной патологии (полипы, синехии) под контролем гистероскопии.
III этап: Комплексное лечение
* хронического эндометрита,
* коррекция тромбофилических и гемодинамических нарушений,
* гормональная терапия.
Прегравидарная подготовка по показаниям включает
* Антибактериальные, антимикотические и противовирусные препараты по показаниям с учетом чувствительности!
* Эубиотики.
* Циклическую гормональную терапию.
* Гестагены.
* Дезагреганты, антикоагулянты, гирудотерапия.
* Иммуномодуляторы (Виферон).
* Метаболические препараты (витамины).
* Физиотерапию.
* Санаторно-курортное лечение.
PRP-терапия в лечении «тонкого» эндометрия
PRP-терапия ‒ это лечение аутоплазмой, обогащенной тромбоцитами, богатыми альфа-гранулами, содержащими большое количество факторов роста. Они играют ключевую роль в процессе регенерации тканей, активируют рост клеток и их обновление. При введении обогащенной тромбоцитами плазмы в большой концентрации в поврежденные или атрофированные ткани активируются процессы заживления и регенерации.
Профилактика ВЗОМТ на прегравидарном этапе
* Образовательные программы для врачей и населения.
* Барьерные методы контрацепции, двойной голландский метод в группах риска (сексуально-активные подростки, женщины с 2-мя половыми партнерами и т.д.).
* Адекватное восстановление биотопа влагалища (активное выявление и лечение бактериального вагиноза).
* Проведение восстановительного лечения после эпизода ВЗОМТ на фоне эффективной контрацепции.
Хронический эндометрит (ХЭ) ‒ одна из основных проблем невынашивания
Характеризуется следующим:
* Частота до 88% при невынашивании беременности, в популяции до 19%.
* Репродуктивный возраст 26-35 лет.
* Полиэтиологичность.
* Изменение этиологической структуры с увеличением значимости вирусной и условно-патогенной флоры.
* Малосимптомное течение заболевания (стертые и атипические формы).
* Рост резистентности к фармакотерапии.
* Длительные сроки терапии и ее высокая стоимость.
Причины формирования ХЭ («тонкий эндометрий»)
* Нарушения структуры эндометрия (ВМС, аборты, неоднократные выскабливания), приводящие к повреждению базального слоя эндометрия.
* Снижение маточного кровотока ‒ врожденного или приобретенного характера (после ЭМА).
* Воспалительные заболевания матки.
* Дисгормональные нарушения.
* Генетические особенности структуры и функции эндометрия.
* Длительное и бесконтрольное применение гормональной контрацепции.
* Перенесенные ранее операции на яичниках.
* Миома, аденомиоз, СПКЯ.
Возможности диагностики ХЭ
Пайпель-биопсия на 7-11 день менструального цикла: определяются различные изменения, свидетельствующие о наличии инфицирования: децидуит, васкулиты, инфаркты, микроабсцессы, концентрация лимфоцитов вокруг желез и т.д., процессы альтерации, десквамации.
Указанные изменения приводят:
* к замещению соединительной тканью структур эндометрия,
* уменьшению экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону,
* снижению количества пиноподий до 20% на поверхности эндометрия.
Изменение экспрессии рецепторов к гликоделину (основной белок, отвечающий за окно имплантации) приводит к неполноценной имплантации и невынашиванию, что делает невозможным имплантацию плодного яйца.
Определение кровотока в миометрии и эндометрии. Современные возможности 3Д УЗИ (прикладная программа VOICAL) позволяют оценить низкоскоростные потоки крови, характерные для миометрия, эндометрия и субэндометриального слоя, оценка которого более информативна и очень важна на этапе подготовки к ЭКО.
Роль фолатов в прегравидарном периоде и во время гестации
Недостаточное поступление фолатов в организм женщины до и во время беременности, приводит к различным осложнениям, в частности к:
* рождению детей с низким весом;
* преждевременным родам;
* невынашиванию/выкидышам;
* преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты;
* врожденным порокам развития.
Применение фолатов включено в протокол ведения беременности и их неназначение, считается дефектом оказания медицинской помощи.
Несмотря на то, что фолаты принимают участие во многих процессах в организме, самое основное их действие ‒ нейтрализация гомоцистеина, уровень которого значительно увеличивается на фоне дефицита фолатов.
Повреждающий механизм гомоцистеина
* Цитотоксическое влияние на эндотелий (генерализованная микроангиопатия) за счет образования активных форм кислорода, активации ПОЛ и снижения активности антиоксидантов ‒ «окислительный стресс».
* Нарушение внутриклеточного обмена (ДНК, мембрана).
* Активация клеточного и плазменного гемостаза.
* Нарушение реологических свойств крови.
* Снижение кровотока в системе микроциркуляции (маточно-плацентарный кровоток).
* Тератогенное и фетотоксическое действие (ДНК).
* Осложнения беременности: ЭРПР, привычное невынашивание, преэклампсия, ВЗРП, ПОНРП, антенатальная гибель.
Одна из причин повышения уровня гомоцистеина ‒ мутация гена метилентетрагидрофолатредуктаза. Описано 20 мутаций гена MTHFR, наиболее часто из которых встречаются ‒ С556Т, У482А, 1298А→С. Наиболее тяжелые формы гипергомоцистеинемии наблюдаются при гомозиготных мутациях. Результат мутации ‒ нарушение реметилирования гомоцистеина в метионин, необходимого для внутриклеточного метаболизма. Поэтому при дефиците фолиевой кислоты или нарушении её метаболизма, гомоцистеин накапливается в клетках с развитием целого ряда осложнений.
В России 50% женщин являются носителями мутаций MTHFR, которые не проявляются клинически, поэтому рутинно диагностика не проводится.
Преимущества назначения фолиевой кислоты в комбинации с метафолином
* 5-метилентетрагидрофолат ‒ активная форма витамина В9, участвующая в превращении гомоцистеина в метионин.
* Образование метафолина из метилентетрагидрофолата необратимо, соответственно развивается дефицит других форм фолиевой кислоты.
* Сочетание фолиевой кислоты и метафолина является наиболее оптимальным. В дозах 200 мкг + 200 мкг. Более высокие дозы блокируют фактор некроза опухоли с отрицательными последствиями.
Синергизм Омега-3 и активных форм фолатов
В группах женщин, получавших Омега-3, были отмечены достоверно более высокие уровни активных форм фолатов плазмы матери по сравнению с группой плацебо. Наблюдался более активный рост клеток плаценты, что способствует пролонгированию беременности до нормального срока.
Эти данные позволяют предположить, что сочетание Омега-3 ПНЖК с активным фолатом 5-МГТФ оказывает максимальное воздействие на процессы роста клеток плаценты. Поэтому комплексная нутрициальная поддержка при беременности является предпочтительной.
Комплексная нутрициальная поддержка при беременности
* Активный фолат ‒ метафолин.
* Комплекс витаминов В2, В6, В9, В12, РР, обслуживающих фолатный цикл.
* Омега-3 ПНЖК в нейропротекторной пропорции (значительно более высокая доля ДГК по сравнению с ЭПК).
Указанная комбинация позволяет добиться различных эффектов: противовоспалительного, антитератогенного, нейротрофического, нейропротекторного.
Сочетание указанных компонентов с добавлением йода, ниацина и пантотеновой кислоты присутствует в комплексах Фемибион 1 (до 13 недели беременности) и Фемибион 2 (после 13 недель).
Прегравидарная подготовка должна быть лабораторно контролируемой с учетом фактора, приведшего к преждевременным родам!
Вопросы
Беременность 26 недель. Двойня ДХДА, на цервикометрии ДШМ 22 мм. Жалоб нет, матка не в тонусе, родовая деятельность отсутствует. Акушерский пессарий должен быть установлен в стационаре или можно в условиях дневного стационара ЖК?
Целесообразно ввести акушерский пессарий в стационаре, с последующим наблюдением за состоянием ШМ и самочувствием беременной. Короткая ШМ в сроки 26 недель ‒ угрожаемая ситуация ЭРПР, требующая повышенного внимания.
Для приема ЭРПР, необходимы пакеты с целью соблюдения тепловой цепи. Как их использовать правильно и разработанны ли специальные пакеты?
Разработаны специальные пакеты, но могут быть использованы любые, присутствующие в наличии. Их наличие, как и транспортного кювеза, является обязательным.
Какие препараты и в каких режимах могут быть использованы вместо гинипрала?
При ЭРПР, применяется Атозибан ‒ антагонист окситоцина с целью пролонгирования беременности до 48 ч для профилактики РДС при наличии родовой деятельности. Возможно использование 3 курса Атозибана. Допустимо также использование и β-миметиков. Показано в/в введение р-ра сульфата магния, с целью нейропротекции, что важно для недоношенных детей.
Могут ли быть назначены гестагены при угрозе прерывания беременности в позднем сроке, если женщина ранее их не получала?
По протоколу в таком случае назначается один гестаген, особенно если ранее женщина его не получала. Часто приходится сталкиваться с ситуациями, когда пациентки уже поступают с ИЦН, хотя до этого получали гестагены (и часто не один).
Целесообразно ли сочетанное применение акушерского пессария и гестагенов у одной пациентки?
По существующим канонам, показано комплексное лечение ИЦН: до 22-23 недель ‒ серкляж ШМ + гестагены, на поздних сроках ‒ акушерский пессарий + гестагены + АБ-терапия (по необходимости).
Ваше отношение к одновременному наложению шва на ШМ и установке пессария?
В некоторых ситуациях возможно использовать комбинированное лечение. Указанная ситуация создается при наличии шва на шейке матки и низко расположенной головки плода.
Не планирует ли МЗ РФ вернуться к советскому опыту регистрации ПР и перинатальной смертности с учетом высоких затрат на выхаживание детей с экстремально низкой массой тела?
Перинатальная смертность регистрируется, начиная с 22 недель гестации (в США ‒ с 24 недель). Медицинское сообщество не может в одностороннем порядке изменить ситуацию. Вопрос должен быть вынесен на всеобщее обсуждение.
На данном этапе перинатальные центры оснащены всем необходимым для выхаживания детей с ЭНМТ, что позволяет часто сохранить им жизнь, особенно с 25,0 недель. И все проблемы в дальнейшем связаны с перинатальной заболеваемостью на фоне глубокой недоношенности.
Гетерозиготная форма MTHFR, но уровень гомоцистеина в крови в норме. Доза фолиевой кислоты во время беременности?
Фолиевая кислота + метафолин в общей суточной дозе не более 400 мг. При гетерозиготной мутации не часто встречаются осложнения.
В анамнезе 2 и более выкидышей до 12 недель гестации. Гормональная коррекция?
Такая пациентка нуждается в повышенном внимании. После каждого выкидыша должно быть проведено генетическое исследование абортусов, тщательно собран анамнез, с акцентом на возможное наличие у пациентки гемостазиологических нарушений, обследован супруг. Женщина нуждается в комплексном обследовании, показанном при самопроизвольных выкидышах: оценка гемостаза, определение гомоцистеина, гормональный статус, состояние эндометрия и др. После получения результатов, разрабатывается индивидуальная тактика ведения прегравидарной подготовки и беременности.
Роды в сроки 23,1 недель, в послеродовом периоде ‒ дефект последа. Выполнить выскабливание матки или ручную ревизию?
Проводить выскабливание нежелательно. Предпочтительно осуществить ручную ревизию. Манипуляции проводятся под контролем УЗИ.
Максимальная продолжительность непрерывного приема фолатов до наступления беременности?
Рекомендованная продолжительность ‒ 30-60 дней. Оптимально ‒ под контролем уровня гомоцистеина.
Роды в 37 недель, вес ребенка при рождении 1500 гр. Во время беременности ‒ постоянный прием Фемибиона. Предыдущая беременность и роды 2 года назад протекали без особенностей. Причина тяжелой гипотрофии?
Не только гипергомоцистеинемия или нарушения фолатного цикла приводят к гипотрофии плода. Причин много. Необходимо комплексное обследование женщины: показатели гемостаза, генетическое тестирование и др.
Последующую беременность следует вести под тщательным контролем: определение маточного кровотока, скрининг на ранних сроках гестации и др.
Беременность 14 недель, предлежание хориона. Тактика?
Такая ситуация встречается очень часто, хорион может мигрировать самостоятельно, поэтому тактика не отличается от таковой при здоровой беременности ‒ только наблюдение.
когда будет тест?
ответить