Обследование и лечение пациентов с нарушением репродуктивной функции в рамках клинических рекомендаций.

Обследование и лечение пациентов с нарушением репродуктивной функции в рамках клинических рекомендаций

Зорина И.В.

Работа врача регламентируется основным федеральным законом №323-ФЗ от 21.11.2011 (ред. От 29.12.2017) «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».

25.12.2018 был принят и вступил в юридическую силу федеральный закон (№489-ФЗ) о внесении изменений в статью 40 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» и ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» по вопросам клинических рекомендаций.

Изменения

Статья 37. Организация оказания медицинской помощи

Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с положением об организации медицинской помощи и порядками оказания медицинской помощи, утвержденными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В течение 3-х лет будут утверждены клинические рекомендации по всем нозологиям, на основе которых будут разработаны стандарты оказания медицинской помощи, по которым будет производиться в том числе и юридическая оценка медицинской деятельности. Разработкой и утверждением клинических рекомендаций займутся некоммерческие профессиональные организации РАРЧ и РОАГ.

В стандарты медицинской помощи также будет включен усредненный показатель частоты предоставления и кратности применения: медицинских услуг; лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией; медицинских изделий, компонентов крови, видов лечебного питания.

Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, допускаются в случае наличия медицинских показаний по решению врачебной комиссии!

В рамках организационно-методического сопровождения работ по актуализации клинических рекомендаций и в целях создания гармонизированного подхода по разработке клинических рекомендаций создана Рабочая группа ФГБУ «ЦЭККМП» (Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи) Минздрава России по созданию единого подхода по разработке клинических рекомендаций. На данный момент Рабочей группой разработаны проекты «Методических рекомендаций по разработке клинических рекомендаций» и «Методических рекомендаций по оценке достоверности доказательств и убедительности рекомендаций», которые будут предписывать профессиональным некоммерческим организациям как правильно разрабатывать клинические рекомендации. Основа разработки рекомендаций — доказательная медицина, а наименьшая шкала оценки достоверности — мнение отдельных экспертов.

Шкала определения уровня достоверности доказательств (УДД) для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств

Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств от 1 до 5.

1. Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа.

2. Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна (помимо РКИ), с применением мета-анализа.

3. Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные.

4. Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль».

5. Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов.

Шкала определения уровня убедительности рекомендаций (УУР) (для лечебных, реабилитационных и профилактических вмешательств)

А. Однозначная (сильная) рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными).

В. Неоднозначная (условная) рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными).

С. Низкая (слабая) рекомендация — отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными).

Иерархия качества доказательств при сопоставлении шкал УДД и УУР по убыванию

1А

1В, 2А

2В, 3А

1С, 3В

2С, 3С

4С

5С

При выборе рекомендаций низкого качества доказательств (3С, 4С, 5С) необходимо тщательно оценить целесообразность их применения.

Женское бесплодие N97

Бесплодие — это болезнь репродуктивной системы, которая выражается в отсутствии клинической беременности после 12 или более месяцев регулярной половой жизни без предохранения от беременности (ВОЗ, 2009).

Сложности диагностики и лечения

Это многофакторное заболевание, лечение которого связано с временными ограничениями. Данное заболевание не приводит к нарушению трудоспособности и снижению качества жизни, поэтому в лечении не должны быть использованы методики, несущие потенциальную угрозу жизни и здоровью, с низким уровнем доказательности.

Клинические рекомендации по диагностике и лечению в настоящее время не утверждены МЗ РФ и не опубликованы.

Рекомендации будут опубликованы на сайтах отечественных профессиональных сообществ:

* РОАГ (http://prof.ncagp.ru/index.php?_t8=50 ), одной из задач РОАГ является разработка медицинских стандартов;

* РОСОРС (http://rosors.ru/ );

* РАРЧ (http://www.rahr.ru/ ).

Кроме этого, клинические рекомендации будут опубликованы на сайте МЗ РФ (https://www.rosminzdrav.ru/ru ) и ФЭМБ (http://www.femb.ru/ ) — основной информационный медицинский ресурс МЗ РФ, где также представлены все законодательные документы.

На данный момент на сайте МЗ РФ можно найти КР по тактике ведения отдельных нозологий, которые являются причиной развития бесплодия.

Новообразования СОО-D48 → Доброкачественные новообразования D10-D36 → Лейомиома матки D25 (действующий КР, 2016)

Раздел 5.1 Миома матки и бесплодие

* Рекомендуется удаление субмукозной миомы до планирования беременности как этапа лечения бесплодия (В-2b).

* Не рекомендуется проводить миомэктомию при интрамуральных и субсерозных миомах матки менее 5 см у пациенток, планирующих спонтанную беременность (С-4).

* Рекомендуется удаление интрамуральных узлов больших размеров (4-5 см) перед ЭКО (С-4).

Однако, все рекомендации имеют невысокий уровень убедительности рекомендаций, поэтому каждый случай должен рассматриваться отдельно и решение приниматься консилиумно.

Кроме этого, алгоритм действий при миоме матке и бесплодии (стр. 7 действующих КР) не учитывает возраст женщины, который является одним из основных факторов успеха/неудач, поэтому также важен индивидуальный подход с применением наиболее эффективных методик у женщин старше 35 лет.

Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ ЕОО-Е90 → синдром поликистозных яичников Е28.2

У женщин с бесплодием

* В качестве первой линии терапии ановуляторного бесплодия рекомендуется использовать кломифен цитрат (А-1а).

* В качестве второй линии терапии рекомендуется применение гонадотропинов или лапароскопии при неэффективности КЦ или невозможности его использования (В-2b).

Хирургическое лечение

* Рекомендуется проведение лапароскопии у женщин с СПКЯ и бесплодием при резистентности к КЦ, высоком уровне ЛГ, прочих показаниях к лапароскопической операции (эндометриоз, трубно-перитонеальный фактор) или невозможности мониторинга при использовании ГТ (В-2b).

ВРТ и СПКЯ

* ВРТ рекомендуется у пациенток с СПКЯ при неэффективности стимуляции овуляции и лапароскопии, сопутствующей патологии, необходимости предимплантационной диагностики (В-2а).

Представленный алгоритм ведения пациенток также не учитывает возраст пациентки, и выбирая консервативные методики у женщин старше 35 лет, высок риск потери времени и неэффективности мероприятий.

Рекомендации ASRM 2018, которые аккумулировали результаты исследований и рекомендации большинства других мировых сообществ, указывают в качестве первой линии терапии у пациенток с СПКЯ — летрозол, который показал свою высокую эффективность и безопасность.

В отечественных КР указаны устаревшие данные, рекомендующие применение протоколов с агонистами у пациенток с СПКЯ при ВРТ, тогда как ASRM указывает на то, что протоколы с антагонистами более предпочтительны ввиду снижения продолжительности стимуляции, общей дозы ГТ и риска гиперстимуляции. Также ASRM рекомендует замену триггера ХГЧ на агонисты с последующей криоконсервацией для исключения рисков СГЯ.

Летрозол

Согласно РЛС — это противоопухолевое гормональное средство и антагонист гормонов. Показание к его применению — распространенный рак молочной железы. Соответственно его применение в РФ у пациенток с СПКЯ неправомочно.

Эндометриоз N80

Консервативное и хирургическое лечение при бесплодии

* Рекомендуется использовать гормональную терапию в качестве эмпирической для лечения пациенток при отсутствии кистозных (овариальных) форм; адъювантной терапии для профилактики рецидивов после лапароскопического подтверждения эндометриоза и/или удаления видимых очагов, капсулы эндометриоидной кисты либо удаления эндометриоза при инфильтративной форме заболевания (ретроцервикальной, мочевого пузыря и др.) (А-1b).

* Оперативное вмешательство рекомендуется при хронической тазовой боли, не купирующейся при помощи консервативной терапии, эндометриоидных кистах или бесплодии, а также сдавлении или поражении соседних органов, нарушении их функции (В-2а).

* С целью сохранения репродуктивной функции, при выполнении радикального вмешательства, рекомендуется удалять все эндометриоидные инфильтраты в малом тазу и брюшной полости, но обязательно сохранять матку, даже в случае необходимости проведения аднексэктомии, что позволяет в будущем использовать методы ВРТ (А-1).

* При хирургическом лечении бесплодия и эндометриоза, рекомендуется восстановление нормальных анатомических взаимоотношений органов малого таза и удаление эндометриоидных кист яичников, коагуляция очагов эндометриоза, расположенных вблизи мочеточника, сосудов и на стенках полых органов без их тотального иссечения (В-2а).

Алгоритм действия также не учитывает возраст пациентки и, например, при эндометриоидной кисте более 3 см или ее рецидиве, рекомендуется оперативное лечение с последующей гормональной терапией 3-6 месяцев, последующим планированием беременности, и лишь при ее отсутствии — ВРТ. Действуя по этому алгоритму без учета возраста пациентки, высок риск неэффективности ВРТ из-з снижения овариального резерва.

Также неоднозначна тактика при рецидиве эндометриоидной кисты. Алгоритм не учитывает кратность оперативных вмешательств, которые также негативно сказываются на овариальном резерве.

Диагностика и лечение доброкачественных новообразований яичников с позиции профилактики рака

Клинические рекомендации были утверждены в декабре 2018 года, но не опубликованы на сайте МЗ РФ. Их можно найти на сайте ДЗ г. Москвы.

В репродуктивном периоде и пременопаузе дифференциальная диагностика функциональных кист яичников и цистаденом осуществляется посредством УЗИ малого таза через 4-6 недель. Положительная динамика свидетельствует в пользу отсутствия опухоли яичников.

NB! Назначение КОК не ускоряет регресс функциональных кист яичника (А).

NB! Аспирация содержимого кисты в качестве лечебного метода ассоциирована с высоким риском рецидива (В).

NB! Отсутствие положительной динамики в размерах образования яичников кистозного строения при контрольном УЗИ спустя 4-6 недель, позволяет установить предварительный клинический диагноз «опухоль яичников» и прибегнуть к углубленному обследованию для предварительного уточнения характера роста (доброкачественный /злокачественный) и исключения его метастатического поражения (В).

NB! Методом лечения опухолей является хирургический (предпочтение эндоскопическим методам)!

Выкидыши в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения

Эффективно применение гестагенов при привычном выкидыше: снижается частота выкидыша по сравнению с плацебо или отсутствием лечения (ОР=0,53; 95%).

Схемы назначения гестагенов

* Дидрогестерон: угрожающий выкидыш — 40 мг однократно, затем по 10 мг каждые 8 часов до исчезновения симптомов; привычный выкидыш — 10 мг по 2 р/день до 20-ой недели беременности с последующим постепенным снижением.

* Микронизированный прогестерон: привычный и угрожающий выкидыш — интравагинально по 100-200 мг по 2 р/сутки до 12 недель гестации.

Эффективно профилактическое введение препаратов прогестерона (любая форма) женщинам с привычным выкидышем в 1 триместре.

NB! Недопустимо одновременное назначение 2-х препаратов с однонаправленным фармакологическим действием (в данном случае — гестагены).

Профилактика имплантационным потерь после применения ВРТ

Эффективно: применение прогестерона для поддержки лютеиновой фазы после применения ВРТ, т.к. позволяет повысить частоту прогрессирования беременности и живорождения. Способ введения не имеет значения, руководствоваться следует инструкцией к препарату.

Неэффективно: использование эстрогенов и ХГЧ для поддержки лютеиновой фазы после ВРТ не улучшает исходы. При этом применение ХГЧ ассоциировано с повышением риска СГЯ.

Согласно новым данным и международным рекомендациям, замена триггера ХГЧ на агонисты ГТ действительно более эффективна и безопасна, однако изменяет подходы к поддержке лютеиновой фазы, но они ограничиваются действующим протоколом.

Эстрогены в протоколах ВРТ

Как и в случае с Летрозолом в назначении препаратов эстрогенов существует ряд противоречий.

Эстрадиола валерат по РЛС относится к группе: эстрогены, гестагены; их гомологи и антагонисты.

Нозологические формы, при которых может применяться препарат: первичная яичниковая недостаточность, другие виды дисфункции яичников, поражение кожи и подкожной клетчатки неуточненное, постменопаузальный остеопороз, поражение мочевого пузыря неуточненное, менопаузное и климактерическое состояние у женщин.

Основное показание — эстрогенная недостаточность.

Основное показание к применению эстрадиола также эстрогенная недостаточность, аменорея и ряд других состояний, в том числе и бесплодие, но без расшифровки.

По применению эстрогенов в программах ВРТ существует только один документ — научно-практические рекомендации РАРЧ, которые юридической силы не имеют.

В этих рекомендациях указано, что один из вариантов переноса размороженных эмбрионов — это перенос на фоне заместительной гормональной терапии, направленной на обеспечение должной подготовки эндометрия. Эстрогены назначаются либо с 1-2 дня с целью подавления овуляции, либо с 7 дня МЦ под УЗ-контролем за пролиферацией эндометрия в дозе по 2-4 мг/сутки при трансдермальном введении, что соответствует 4-8 мг при пероральном приеме.

Руководства профессиональных сообществ

С утвержденными международными рекомендациями можно ознакомиться на сайте ESHRE, где опубликовано обширное подробное клиническое руководство по ведению привычного невынашивания беременности. Также на этом сайте размещено руководство по контролируемой овариальной стимуляции для ознакомления и внесения своих предложений любым членом ассоциации до марта текущего года. Оно будет утверждено в 2019 году.

Кроме этого, в конце 2018 года, ASRM опубликовало обширные клинические рекомендации по применению иммунотерапии в программах ВРТ.

Дополнительные юридические документы для практической деятельности врача, включающих разделы по бесплодию

* Национальное руководство по гинекологии под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, 2016.

* Акушерство. Национальное руководство под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, 2016.

Практические рекомендации

* Изучить имеющиеся клинические рекомендации в области акушерства и гинекологии.

* При отсутствии регламентированных методов диагностики и лечения, проводить консилиум, консультации пациентов в ведущих лечебных учреждениях.

* Ведение медицинской документации строго в соответствии с приказом МЗ РФ.

* Следить за публикациями профессиональных сообществ, особенно — данные библиотеки Кокрайн, обзоры и мета-анализы — pubmed ncibi.nlm.nih.gov

Правила оформления медицинской документации

Медицинская карта амбулаторного больного (форма 025/у) — утверждена Приказом МЗ РФ №834н от 15.12.2014

* Жалобы.

* Анамнез болезни (бесплодия, невынашивания).

* Анамнез жизни.

* Объективный статус.

* Данные гинекологического осмотра и УЗИ.

* Диагноз. Должен соответствовать МКБ-10, принятых классификаций, нозологий и содержать: основное заболевание — бесплодие по МКБ-10, гинекологическое заболевание или иное заболевание по МКБ-10; осложнение; сопутствующее заболевание. Диагноз должен быть обоснован результатами всех необходимых исследований, а его обоснование должно быть полностью отражено в истории болезни («на основании жалоб, анамнеза, данных осмотра и лабораторно-инструментальных исследований, выставлен клинический диагноз…»).

* Рекомендации и назначения.

Клинический диагноз определяет все лечебные мероприятия: режим, диету, медикаментозные и иные назначения, хирургические вмешательства, необходимость реабилитации и дальнейшего лечения, возможную утрату общей или профессиональной трудоспособности.

В разделе «Назначения» должны быть указаны: наименование медицинского препарата, его доза, кратность применения и время суток, способ введения, дата назначения и отмены.

Лист назначений — единственное место, где допустимо использование терминов на латинском языке, в остальном тексте разрешено применение только государственного языка — русского.

В КР также внесена информация для пациентов по каждой нозологии, которую можно распечатать и предоставить для ознакомления.

Вопросы

До какого срока беременности назначаются гестагены у пациенток миомой матки?

Здесь важно отталкиваться от фона, на котором наступила беременность: какая по счету, имеет ли место привычное невынашивание или угроза прерывания на данный момент. Если это первая спонтанная беременность, гестагены не назначаются. При наличии привычного выкидыша — гестагены длительно до 20 недели.

Роль гестагенов в лечении эндометриоза? Они только уменьшат боль во время менструации, но само заболевание не излечится, а время будет упущено. Существуют ли исследования, указывающие на увеличение вероятности наступления беременности после отмены гестагенов/КОК?

Это на самом деле так, поэтому при принятии решения, важно отталкиваться от возраста пациентки. Если она старше 35 лет, ей показаны методы ВРТ, а не консервативное лечение. Указанных исследований не существует.

Как шифровать бесплодие, связанное с эндометриозом?

Другие формы бесплодия — N97.8

Тактика перед ВРТ: трубный фактор при аденомиозе с АМК. Подготовка эндометрия?

Здесь также важен фактор возраста. У пациентки старшего репродуктивного возраста со сниженным овариальным резервом, необходимо на первом этапе получить ооциты/эмбрионы на криоконсервацию, а затем провести лечение аденомиоза. Если это молодая пациентка, на первом этапе проводится хирургическое лечение, при подтверждении тяжелой формы аденомиоза, назначаются агонисты ГнРГ и на их фоне проводится полный цикл ВРТ.

Пациентке 36 лет, одни роды, 2 последующие беременности внематочные. Одна труба непроходима. На данный момент планирует беременность, предпочитает ВРТ, т.к. переживает по поводу возможной повторной внематочной беременности. Какой диагноз по МКБ-10 правомочен в данной ситуации, чтобы пациентка могла попасть на ВРТ по программе ОМС?

Диагноз N97.1 будет правомочным, поскольку после 2 внематочных беременностей, нельзя говорить о состоятельности маточных труб.

Все клинические рекомендации, написанные до 01.01.2019 на данный момент имеют юридическую силу или они будут пересматриваться?

Все документы, опубликованные на сайте МЗ РФ имеют юридическую силу. Будут разрабатываться новые рекомендации и закон предусматривает их пересмотр каждые 3 года с учетом появления новых донных и результатов исследований.

Как быть с ФЗ о персонализированной медицине, который уже реализуется поэтапно и будет окончательно реализован к 2035 году? Рекомендации противоречат персонализированной, предиктивной, превентивной медицине.

На сегодняшний день персонализированные, предиктивные, превентивные методы используются только в рамках клинических испытаний в федеральных институтах. Остальные медицинские учреждения должны работать в рамках клинических протоколов.

Как правильно выставить диагноз при СПКЯ и трубном факторе бесплодия?

Первичное или вторичное бесплодие смешанного генеза. Трубно-перитонеальный фактор N97.1. Диагноз, приведший к трубному бесплодию. N97.0 (бесплодие, связанное с отсутствием овуляции) и Е28.2 (СПКЯ).

Схемы стимуляции овуляции у пациентки с СПКЯ (без НЖО) с «тонким эндометрием». Когда проводить УЗ-контроль?

Препарат первой линии терапии в РФ — кломифен цитрат. При его применении, УЗ-контроль необязателен. При неэффективности КЦ, переход на ГТ, что в данном случае, скорее всего, будет более предпочтительно, УЗ-контроль проводится в начале цикла для исключения функциональных кист и через 5-6 дней от начала стимуляции для оценки запуска пула фолликулов. Следует помнить о коррекции доз для роста одного фолликула, в противном случае придется экстренно переводить пациентку в программу ВРТ. Завершающий мониторинг на 9-10 день стимуляции для оценки доминантного фолликула и определения времени введения триггера.

Пациентке 38 лет, выраженная варикозная болезнь (лечение детралексом 2 месяца), в анамнезе 6 родов. Аденомиоз 3 степени. У матери и сестры — РМЖ. На фоне детралекса менструации стали очень обильными. Гестагены в данном случае противопоказаны? Что назначить с целью уменьшения объема кровотечений?

В первую очередь, симптоматические препараты — транексам, например. Рекомендована консультация гематолога, потому что не всегда варикозная болезнь сопровождается нарушениями в свертывающей системе крови. Возможно назначение аГНРГ. Исключить наследственный характер РМЖ.

Необходим ли контроль биопсии эндометрия с целью определения излеченности хронического эндометрита перед ВРТ?

На первом этапе у таких пациенток рекомендуется криоконсервация эмбрионов с последующей гистероскопией, подтверждением диагноза и лечением. Верификация излеченности не проводится — повторное вхождение в полость матки может обострить процесс.

Можно ли применять летрозол с письменного информированного согласия пациентки?

Нет. Этот документ не имеет юридической силы, потому что пациент может изменить свое мнение.