Из этого материала вы получите максимум полезной информации для врача — опросники по недостаточности тазового дна и сексуальной дисфункции, современные пошаговые алгоритмы диагностики и консервативного лечения, а также перечень возможных гаджетов и устройств для тренировки мышц тазового дна в домашних условиях с полным их описанием.
-
-
Уважаемая Наталия, документация по данному учебному мероприятию не представлена в Комиссию по оценке учебных мероприятий и материалов для НМО
ответить
-
-
Спасибо лектору ! Все очень доступно и интересно !
ответить -
Спасибо за интересную лекцию
ответить -
Спасибо за интересную и познавательную лекцию!
ответить
ВЕБИНАР СЛЕДУЮЩИЙ
ВЕБИНАР
Тезисы
Дикке Г.Б.
Недостаточность промежности/структур тазового дна или дисфункция тазового дна
Дисфункция тазового дна (ДТД) — собирательное понятие, включающее:
* опущение и выпадение тазовых органов (пролапс) — 48-77%;
* недержание мочи при напряжении (стрессовое) — 32-64%;
* анальная инконтиненция — 0.5-28%;
* сексуальная дисфункция (СД) — 3-46%;
* хронический тазовый болевой синдром — 15-25%.
ДТД сопровождается снижением качества жизни и социальной дезадаптацией женщины.
Среди факторов риска/причин, приводящих к ДТД, ведущую роль играют беременность и роды, во время которых происходят изменения в структурах тазового дна, обуславливая возникновение первых проявлений ДТД у молодых женщин.
Симптомы ДТД (всегда и часто) у женщин репродуктивного возраста
(Артымук В.Н., Хапачева С.Ю., 2018 г.)
N=1637 женщин репродуктивного возраста, 30.8±5.7 лет.
Методы: опросники для оценки симптомов ДТТ (PFDI-20) и женской сексуальности (FSFI).
Результаты
Всего женщин с ДТД — 46%. Из них: симптомы пролапса тазовых органов (ПТО) — 31.9%, колоректально-анальные симптомы — 19.9%, недержание мочи — 39.6%, сексуальная дисфункция — 81%.
Т.е. большое количество молодых женщин уже страдает ДТД!
Распространенность ДТД среди женщин врачей акушеров-гинекологов по данным анкетирования
(Дике Г.Б., 2017 г.)
Материал: 428 акушеров-гинекологов.
Метод: анонимное анкетирование.
Возрастная структура: основная масса респондентов — до 44 лет.
Распространенность симптомов ДТД по опроснику PFDI-20
До заполнения анкеты о наличии ДТД были осведомлены 12.5% респондентов, по результатам анкетирования симптомы обнаружились у 57.5%.
Стрессовое недержание мочи (СНМ) до 45 лет: общая распространенность мочевых симптомов — 34.6%, с тенденций к усилению проявлений по мере увеличения возраста.
Сексуальная дисфункция в зависимости от наличия симптомов ДТД по опроснику PFDI-20
Общая распространенность — 41.6%. При наличии других нарушений, СД встречалась гораздо чаще.
Пролапс — проблема молодых: беременность и роды — основная причина пролапса!
Механическое растяжение, ишемия, денервация и реперфузионное повреждение опорной системы мышечно-фасциального комплекса тазового дна во время беременности — основной механизм повреждения и развития пролапса в отсутствии явного посттравматического дефекта.
ДТД во время беременности (по данным обзора литературы Дикке Г.Б., 2016 г.)
* Во время беременности: 36% — I-II стадия.
* Через 2-3 месяца после родов: 56% — все стадии, 17% — II стадия.
* Спустя 3 г. после родов: 46% — все стадии, 26% — II стадия.
* Через 30 лет после первых родов: 77% — все стадии, 65% — II стадия.
Эффективное лечение пролапса, предполагает его раннее начало, в идеале — сразу после родов.
* Профилактика, ранняя диагностика и лечение слабости мышц тазового дна (МТД) позволяют избежать формирования пролапса в подавляющем большинстве случаев.
* Обязательный компонент любого комплекса — эффективные тренировки, не позволяющие функциональному дефекту стать анатомическим.
* Анатомический дефект, сопутствующий пролапсу II стадии и выше (по POP-Q) — показание к хирургическому лечению.
Факторы риска
Генетический фактор и генерализованная дисплазия соединительной ткани (ДСТ)
* Отмечено 5-кратное повышение риска среди сестер женщин с тяжелым пролапсом.
* Коллаген типа 3α1, преобладающий в тазовых структурах, связан с развитием пролапса.
Однако, важно помнить и о малых формах ДСТ, которые встречаются у 22-25% женщин и могут становиться причиной пролапса тазовых органов.
Слабость МТД, повышенное давление на тазовое дно и ожирение
* Низкая физическая активность, беременность и роды. После родов уровни релаксина и прогестерона возвращаются к норме в течение недели, но «рыхлость» мышц, связок и суставов сохраняется еще в течение 3-4-х месяцев.
* Повышенное внутрибрюшное давление. Причины: определенный тип трудовой деятельности (поднятие тяжестей), синдром раздраженного кишечника, хронические запоры, воспаление органов ЖКТ, хронический кашель.
* При ИМТ ˃35 кг/м2 внутрибрюшное давление — 12 ±0.8 см водного столба и коррелирует с коморбидностью (диабет, гипертония, венозная недостаточность).
Слабые МТД не могут в достаточной степени удерживать ОМТ в правильном положении, обеспечивая функции детрузора мочевого пузыря и сфинктера ануса.
Оперативные вагинальные роды, пролонгированный потужной период (˃50 мин) и вес ребенка ˃4 кг
После нормальных/оперативных вагинальных родов, тонус и сила сокращений МТД снижаются на 53% и 65% соответственно.
Превышение пределов растяжимости мягких тканей в дальнейшем, вызывает дисбаланс в репаративных и деградирующих процессах, фиксируя произошедшие изменения.
Повышенная физическая активность в первые 6 недель и в течение 6 месяцев после родов
На протяжении 1,5-2 месяцев следует ограничить упражнения, связанные с нагрузкой на мышцы брюшного пресса, увеличивающих внутрибрюшинное давление.
Скрининг для выявления факторов риска и симптомов ДТД среди женщин во время беременности и после родов (программа PromoCon, Великобритания)
Основные направления многопрофильного подхода к управлению ДТД:
* использование скрининга;
* обучение врачей и среднего медицинского персонала;
* подготовка и предоставление печатного руководства для пациенток.
1 часть скрининга: антенатальный период
Критерии:
* наличие проблем с мочеиспусканием в анамнезе;
* возраст ˃ 35;
* индекс массы тела ˃ 30;
* хронические запоры;
* неоднократные роды.
Подсчет баллов: за каждый критерий — 1 балл.
Предполагаемые действия
* Наличие инконтиненции в настоящее время — консультация специалиста.
* Проблемы с удержанием мочи в анамнезе — обсуждение вариантов родов: через естественные родовые пути или кесарево сечение.
* При сумме баллов 3+ — обратить внимание на высокий риск ДТД, предложить варианты управления.
2 часть: постнатальный период
Критерии:
* количество баллов в антенатальном периоде 3+;
* масса тела ребенка при рождении ˃ 4 кг;
* 2-ой период родов ˃ 1 часа;
* быстрые/затяжные роды;
* травма промежности выше I степени;
* эпидуральная анестезия во время родов;
* одномоментное выделение мочи по катетеру ˃ 800 мл.
Подсчет баллов: за каждый критерий — 1 балл.
Предполагаемые действия
0 баллов — низкий риск. ТМТД + предоставление литературы.
1-4 баллов — средний риск. ТМТД + предоставление опросников для выявления симптомов у лиц, находящихся в группе риска.
5-7 баллов — высокий риск. Диагностика пролапса I-II степени и недержания мочи + консервативное лечение (ТМТД + кольцевые гинекологические или урогинекологические пессарии).
3 часть: поздний послеродовый период (6-8 недель)
* Общая оценка риска в баллах (2 часть скрининга).
* Оценка клинических симптомов ДТД по опроснику PFDI-20.
* Оценка данных объективного обследования.
Предполагаемые действия
Предоставление рекомендаций по лечению (ТМТД, пессарии, физиотерапия) и наблюдению, поддерживающей информации (руководство для пациенток).
N.B. ТМТД следует начинать в постнатальном периоде — сразу после родов.
Алгоритм ранней диагностики — пять шагов или 5 STEPS
Своевременная диагностика ДТД (МКБ-10: N81.8) необходима с момента его возникновения, до появления жалоб (сразу после родов).
S — смотри, как выглядит промежность
Ранний патогномоничный признак пролапса — зияние промежности/половой щели! Сомкнутая половая щель — норма.
Следует обратить внимание на зияние половой щели, асимметрию промежности, наличие рубцов, истонченных или атрофических изменений.
Оценка недостаточности промежности
Следует измерить линейкой высоту мочеполовой области (от уретры до верхнего края задней спайки, норма — не более 3.5 см) и промежностного тела/задней спайки (норма —2-5 см).
Размер половой щели ˃ 3.5 см — предиктор высокой степени потери апикальной поддержки тазовых органов (II стадия). Длина GE (мочеполовой области) + PB (промежностного тела) ≥8.5 см — разрыв леватора и высокий риск ПТО.
Т — тестируй (проба Вальсальвы)
Попросить женщину потужиться и оценить состояние промежности на высоте потуги.
Е — еще тестируй (кашлевая проба)
Оценивается степень потери мочи во время кашлевых толчков.
Проба выполняется при полном мочевом пузыре (150-200 мл), три кашлевых толчка 3-4 раза.
Р — пальпируй
* Оценивается тургор тканей промежности по толщине задней спайки (не менее 1 см).
* Определяется тонус промежности по количеству введенных пальцев в поперечном положении. Варианты: во влагалище ввести указательный и средний пальцы и развести в стороны на максимальное расстояние, затем его измерить в см, либо ввести два, три или четыре сомкнутых пальца при необходимости (указательный, средний, безымянный и мизинец) и измерить их ширину.
* Оценивается сила сокращения мышц тазового дна по шкале Оксфорда и/или с помощью пневматического/цифрового перинеометра.
Шкала Оксфорда
Ввести во влагалище указательный палец и просить женщину сократить мышцы тазового дна как можно сильнее. Если не чувствуются сокращения, ввести средний палец и повторить просьбу и т.д.
Интерпретация — по баллам
0 баллов — нет различимых сокращений.
1 балл — едва ощутимые сокращения, невидимые при осмотре промежности.
2 балла — слабые сокращения, ощущаемые как небольшое давление на палец.
3 балла — умеренные по силе сокращения и ощутимые движения вверх вперед.
4 балла — хорошей силы сокращения, движения вверх, круговое давление ощущается по всему исследующему пальцу.
5 баллов — очень сильные сокращения, возможно против энергичного сопротивления.
Оценка сокращения МТД при помощи цифрового перинеометра iEASE XFT-0010 в режиме «тестирование»
Прибор измеряет внутривлагалищное давление, повышающееся при сокращении МТД, а также передней брюшной стенки, ягодиц и приводящих мышц бедра (необходимо обучить женщину не напрягать мышцы живота, ягодиц, бедер).
Датчик регистрирует среднее давление в мм рт. ст., возникающее при сокращении МТД, и дает окончательную оценку в баллах. Данные датчика перинеометра сопоставимы с результатами, полученными в баллах по Шкале Оксфорда, что доказано многочисленными сравнительными исследованиями.
Устройство позволяет объективно оценить имеющиеся нарушения и эффективность лечения в динамике.
S — спроси о симптомах
Симптомы недостаточности мышц тазового дна:
* хлюпающие звуки при половом акте;
* попадание воздуха во влагалище при физических упражнениях;
* слабая, прерывистая или разбрызгивающаяся струя при мочеиспускании;
* недержание мочи при кашле;
* диспареуния.
Симптомы функциональных нарушений тазовых органов при пролапсе:
Неосложненная: отсутствуют.
Осложненная:
* ощущение инородного тела во влагалище, дискомфорт, учащенное мочеиспускание и эпизоды ургентности;
* непроизвольное выделение мочи;
* затрудненное мочеиспускание;
* эпизоды недержания кала и газов, запоры;
* сексуальная дисфункция.
N.B. Наличие и тяжесть симптомов функциональных нарушений тазовых органов не коррелируют со степенью пролапса! Однако их появление свидетельствует об осложнениях со стороны соседних органов (мочевого пузыря, прямой кишки).
Типы женской сексуальной дисфункции
43-76% женщин имеют тот или иной вид СД.
Наиболее частые проявления:
* низкое либидо.
* проблемы с сексуальным возбуждением;
* недостаточная любрикация;
* неспособность достичь оргазма;
* диспареуния.
Диагностические тесты ДТД
Доступны на сайте http://www.repro21.ru или можно бесплатно скачать приложение «Пролапсы. Тесты» на смартфон/планшет в магазинах Google Play или App Store и использовать в повседневной практике.
* Опросник для оценки симптомов пролапса и нарушений функций мочевого пузыря (PFDI-20).
* Тест для определения индекса женской сексуальности (FSFI).
* Тест-опросник для выявления и ранней диагностики пролапса органов малого таза.
Постановка диагноза
Результатов тестирования достаточно для установления диагноза в женской консультации, дополнительные исследования (УЗИ, МРТ и др.) проводятся по необходимости.
В диагнозе указывается вид, степень и форма пролапса. Кодирование — по МКБ-10.
N81 — выпадение женских половых органов.
Вид пролапса: передний (цистоцеле), центральный (выпадение матки), задний (ректоцеле) — от N81.1 до N81.9.
Степень пролапса (по классификации Baden W.F., Walker T.A., 1972 г. — более удобна в клинической практике, чем POP-Q)
Форма: простая (без функциональных нарушений) или осложненная (с наличием функциональных нарушений).
N81.8 Несостоятельность мышц тазового дна, если пролапс не выявлен, но имеет место слабость мышц тазового дна.
N39.3 Непроизвольное/стрессовое мочеиспускание: R39.1 Другие трудности, связанные с мочеиспусканием (прерывистое, слабая/расщепленная струя мочи) и R32 Недержание мочи неуточненное.
R15 Недержание кала.
N94.1 Диспареуния.
Сексуальные дисфункции — от F52.0 до F52.3.
Алгоритм консервативного лечения — пять шагов или 5 STEPS
Первая линия в терапии начальных форм ДТД.
Алгоритм отбора пациенток для консервативного лечения
Оценка состояния ТД по методике 5 STEPS:
* при подозрении на травматическое повреждение тазовых структур (разрыв фасции, отрыв/расхождение ножек леваторов), проводится дополнительное обследование, по необходимости — хирургическое лечение (20% пациенток);
* при наличии слабости МТД в отсутствии травматического повреждения тазовых структур, показано консервативное лечение (80% пациенток).
Диагностика травматического повреждения
M. puborectalis (пальпация)
Кончик пальца устанавливается в области лонного сочленения (у наружного отверстия уретры) и двигается в латеральном направлении. В это время следует попросить женщину сократить мышцы. В норме отмечается непрерывное сопротивление мягких тканей между основным телом лобковой мышцы и стенкой таза. Если сопротивление отсутствует, речь идет о травматическом повреждении m. puborectalis.
Методика не уступает по точности (80-87%) и сравнима с 3D/4D транслабиальным УЗ исследованием.
F. pubocervicalis и F. rectovaginalis
Дефекты видны во время гинекологического осмотра: передняя или боковая стенка влагалища сильно выбухает, а в месте повреждения имеются дефекты мягких тканей.
При повреждении f. рubocervicalis, развивается передний пролапс и СНМ.
При разрыве f. rtectovaginalis, стенка прямой кишки соприкасается с влагалищной стенкой и формирует «выпуклость» на задней нижней стороне влагалища (ректоцеле).
«S» Шаг первый — стиль жизни
Изменение образа жизни, направленное на снижение факторов риска, связанных с повышением внутрибрюшного давления.
* Отказ от курения, лечение хронического кашля.
* Профилактика запоров (диета, богатая клетчаткой).
* Избегание физических нагрузок, связанных с подъемом тяжестей.
* Поддержание нормального веса/снижение веса при его избытке.
* Физическая активность, позволяющая держать организм и мышцы в тонусе.
В течение первых 6-ти месяцев после родов ограничиваются упражнения, связанные с нагрузкой на мышцы брюшного пресса (тренировки мышц брюшного пресса, приседания, прыжки, бег со скоростью ˃ 9 км/ч, подъем тяжестей ˃ 7 кг).
«Т» Шаг второй — тренировки мышц тазового дна (ТМТД)
* Являются эффективным нехирургическим вмешательством, особенно для женщин с недержанием мочи;
* Консервативное лечение «первой линии» для женщин как после родов, так и более старшего возраста;
* Значительно улучшает качество жизни;
* Может использоваться как для монотерапии, так и для комбинированного лечения (пессарии, конусы, эстрогены).
Во время тренировок рекомендуется использовать контролирующий прибор.
Начинать следует с определения силы сокращения МТД с помощью шкалы Оксфорда или перинеометра. Далее выбрать тренажер в зависимости от показаний и исходной силы сокращения МТД.
Алгоритм выбора тренажера для ТМТД
Опираться следует на наличие симптомов ДТД и силы сокращения МТД по перинеометру в баллах.
* Пролапс (-), слабость МТД (+) и сексуальная дисфункция (+), 4 и ↑ балов: Magic Kegel Master и/или влагалищные конусы.
* Пролапс (-), недержание мочи (+), сексуальная дисфункция (±): 5 и ↑баллов — перинеометр в режиме «тренировка» или влагалищные конусы, 4 и ↓ баллов — электромиостимулятор EmbaGIN.
* Пролапс I-II (III) степени (+), недержание мочи (±), недержание кала/газов (±), сексуальная дисфункция (±): 5-6 и ↑ баллов — перинеометр в режиме «тренировка», 3 и баллов — электромиостимулятор EmbaGIN.
Пневматический (цифровой) перинеометр iEASE XFT-0010
В режиме «тренировка» фиксирует силу сокращений МТД на основе обратной биологической связи (БОС), позволяя пациентке контролировать правильность выполнения упражнений Кегеля и проводить оценку сокращения мышц в динамике.
Ожидаемые эффекты
* Предупреждение ослабления МТД/пролапса и СНМ, в т.ч. в послеродовом периоде.
* Улучшение сексуальной функции.
* Укрепление МТД в период прегравидарной подготовки и во время беременности.
Показания
* С профилактической целью — всем женщинам.
* С целью реабилитации — женщинам в послеродовом периоде (через 6 недель после родов).
* Для лечения — при пролапсе, СНМ, анальной инконтиненции и сексуальной дисфункции.
Интеллектуальный тренажер — электромиостимулятор EmbaGIN
Работает в автономном режиме и без волевого участия женщины.
Механизм действия
* Непрямая стимуляция мышц ТД через ветви полового нерва.
* Систематическое повторное сокращение под воздействием электрических импульсов вызывает увеличение их массы и силы, улучшение кровообращения в прилежащих глубоких тканях.
Ожидаемые эффекты: стимуляция и укрепление МТД; значительное улучшение качества сексуальной жизни; купирование симптомов недержания мочи: 4 типа недержания — 4 режима лечения.
Показания
* Неспособность к произвольному сокращению МТД.
* СНМ с пролапсом или без него.
* Зияние половой щели и/или ПТО любой степени.
* СД.
N.B. Не используется во время беременности!
Интеллектуальный тренажер Magic Kegel Master
Бесплатная программа доступна магазинах Google Play или App Store, режимы подбираются индивидуально.
Имеется 6 программ тренировок медицинского, общеукрепляющего и оздоровительного характера и 5 режимов вибрации.
Ожидаемые эффекты: повышение тонуса МТД; улучшение интимных отношений; подготовка организма к родам и восстановление после них; профилактика непроизвольного мочеиспускания.
Показания
* Подготовка к родам.
* Послеродовый период.
* Для улучшения сексуальной жизни.
* Для профилактики пролапса и недержания мочи.
Тренажер — вагинальные конусы Yolana/ Elanee Phase I
Это конусовидные тренажеры с разным весом для статических тренировок.
Принцип работы
Конус, смазанный лубрикантом и введенный во влагалище, при стоянии или во время ходьбы, создает ощущение «выпадения», заставляющее мышцы ТД сокращаться, чтобы его удержать. Время тренировки — 10-15 минут, кратность — ежедневно 1-2 раза в день. После того, как пациента сможет удерживать самый легкий конус, используются более тяжелые.
Ожидаемые эффекты
Профилактика ПТО и улучшение удержания мочи — рекомендовано Международным обществом по удержанию мочи (ICS).
Показания
* Слабость МТД.
* Недержание мочи при напряжении легкой и средней степени — продолжительность не более 2 лет.
* Наличие факторов риска ПТО.
* Беременность (без осложнений).
* После родов, но не ранее 6 недель.
N.B. Не используются при ПТО!
Тренажер — вагинальный конус Yolana/ Elanee Phase II
Следующий этап тренировок.
Принцип работы
Тренажер состоит из двух полых отделов сферической формы, соединенных между собой. Внутри каждой полости находится свободно перемещающийся шарик. С каждым движением женщины, шарик, перемещаясь внутри тренажера, создавая легкую вибрацию, которая передается непосредственно мышцам, стимулируя их. Используется ежедневно до 30 минут, 1-3 раза в день.
Ожидаемые эффекты: укрепление и повышение сокращений МТД; предупреждение опущения матки и стенок влагалища, вызываемых ослаблением и снижением тонуса влагалищных мышц; профилактика СНМ.
Показания
Разработан и рекомендован для женщин, прошедших тренировки с использованием вагинальных конусов Yolana/ Elanee Phase I и имеющих достаточно развитые МТД.
Авантрон — стационарный аппарат экстракорпоральной магнитной стимуляции
Принцип действия
Осуществляется магнитная стимуляция нервно-мышечного аппарата тазового дна и ОМТ. Продолжительность сеанса — 20 минут. Курс — 10-15 процедур. Терапевтический эффект сохраняется в течение 1 года, сопоставим с самостоятельным выполнением упражнений.
Женщина просто сидит и отдыхает в кресле 20 минут.
Ожидаемые эффекты: восстановление тонуса и функционирования мышц/органов малого таза; активизация кровоснабжения, купирование воспалительных процессов; нормализация менструального цикла; восстановление репродуктивной функции.
Показания
Для женщин:
* сексуальная дисфункция;
* ВЗОМТ;
* недержание мочи;
* запоры;
* хроническая тазовая боль;
* послеоперационная реабилитация.
N.B. Не используется во время беременности!
Для мужчин:
* недержание после радикальной простатэктомии;
* хронический простатит;
* послеоперационная реабилитация.
Эффективность ТМТД: доказательные данные
Результаты 6 РКИ
* Уменьшение симптомов со стороны мочевого пузыря и кишечника у 40-60% пациенток. Когортные исследования демонстрируют результативность до 94% в течение года тренировок.
* Уменьшение степени и тяжести пролапса у 17% пациенток.
Уровень доказательности Ia-А Ib-А
Эффективность подтверждена данными УЗИ: увеличение объема мышц, снижение диастаза леватора, сокращение длины мышц, повышение позиции мочевого пузыря и прямой кишки.
Правильная методика упражнений для мышц тазового дна
Следует объяснить женщине как правильно выполнять упражнения: должны работать только мышцы таза! Живот должен оставаться мягким и расслабленным, не должна включаться вспомогательная мускулатура бедер, ягодиц или рук, дыхание должно оставаться ровным и спокойным.
Не рекомендуются чрезмерные занятия.
Для изменения функции любой мышцы требуется не менее 12 недель, а дальнейшие тренировки должны быть постоянными, поскольку достигнутый эффект будет быстро утерян.
Противопоказания для применения тренажеров
Абсолютные для любых типов
* Первые 6 недель после родов или хирургических вмешательств на органах малого таза.
* Воспалительные заболевания органов мочеполовой системы и малого таза.
* Беременность более 36 недель или в любом сроке при наличии осложнений.
* Активный туберкулез легких и почек.
* Тромбофлебит.
* Гнойные воспалительные процессы.
* Почечная и печеночная недостаточность.
* Злокачественные новообразования тазовых органов.
* Расширение вен в области влагалища.
* Выпадение матки.
Абсолютные для миостимулятора и аппарата Авантрон (в дополнение к перечисленным выше)
* Беременность в любом сроке.
* Наличие кардиостимулятора или Cu-содержащей ВМС.
* Эпилепсия, психопатия, истерия.
* Сердечно-сосудистые заболевания, гипотония, миома матки, эндометриоз, геморрой в стадии обострения.
Относительные
* Использование барьерных контрацептивов (дифрагма) или пессария.
* Менструация.
«Е» Шаг третий — местная терапия эстрогенами
Применение свечей с эстриолом во влагалище способствует восстановлению нормальной кислотности и микробного состава, утолщению эпителия, увеличению увлажнения влагалища, уменьшению симптомов вагинита. На фоне терапии эстрогенами улучшается состояние МТД с уменьшением симптомов СНМ.
Рекомендуется женщинам с атрофическим вульвовагинитом в период постменопаузы, после овариэктомии, при гипогонадотропной аменорее, синдроме истощения яичников и т.д.
«Р» Шаг четвертый — пессарии доктора Арабин
Могут быть использованы в качестве самостоятельного или вспомогательного метода терапии.
При НМ с пролапсом I-II степени или без него могут быть назначены поддерживающие пессарии: тонкое и толстое кольцо, чашечный, чашечно-уретральный, уретральный.
При III-IV степени пролапса используются пессарии, заполняющие внутреннее пространство: толстое кольцо, кубический пессарий, грибовидный.
Наиболее универсальный пессарий — кубический. Он может использоваться при любых степенях пролапса, особенно при недержании мочи.
* Уменьшение симптомов у женщин на 60-94% по данным различных исследований.
* Уменьшение размера половой щели через 3 месяца наблюдалось с 4,8 см до 3,9 см.
* Снижение степени опущения у 21% женщин после 1-го года использования пессария (классификация по POP-Q).
Показания к применению пессариев
* Пролапс матки любой степени с наличием или без ассоциированных симптомов.
* Симптоматический пролапс любой степени, когда хирургическое лечение невозможно (противопоказания, нежелание пациентки).
* СНМ на фоне пролапса.
* Уродинамическая оценка скрытого недержания мочи в предоперационном периоде для прогнозирования результатов оперативного вмешательства.
* Пролапс во время беременности.
* Послеродовый период.
Относительные противопоказания: вагинит, непереносимость эстриола, слабоумие, повреждение тазового дна, пролапс IV степени.
Важно научить пациентку правильно использовать пессарий: вводить и извлекать самостоятельно, использовать смазку перед введением (любрикант Yolana, кремы и вагинальные суппозитории с эстриолом, гель на водной основе), составить график посещения врача, рассказать, как хранить (специальный контейнер или стеклянная посуда с крышкой).
Алгоритм выбора средства для смазки
* При удовлетворительном состоянии слизистой влагалища — гель на водной основе.
* При ощущении сухости и/или рецидивирующих дисбиозах — за 10-15 минут до введения пессария используются вагинальные суппозитории с эстриолом или лактобактериями.
* При генитоуринарном синдроме — вагинальные суппозитории с эстриолом 2 р/неделю + любрикант Yolana в остальные дни.
«S» Шаг пятый — сопровождение
Необходимость регулярного наблюдения, периодичность консультаций и рекомендации по поведению пациенток между визитами, основаны преимущественно на экспертных мнениях (5D).
Оказываемая во время этих визитов помощь, как правило, включает фокусированную динамику болезни, извлечение и обработку пессария, осмотр состояния влагалища, контроль правильности выполнения упражнений, тестирование состояния мышц тазового дна.
В дальнейшем количество посещений сокращается до 1-2 раз/год.
Результаты профилактики пролапса тазовых органов в послеродовом периоде (Суханов А.А., Дикке Г.Б., Кукарская И.И., 2015)
N=180 пациенток после родов, из них 135 с факторами риска пролапса.
I группа — пессарий Арабин на 3-5 день после родов (кольцо и через 6-8 недель кубический).
II группа — ТМТД с использованием перинеометра iEASE XFT-0010 (в режиме «тренировка»).
III группа – лечение не получали.
IV группа – без факторов риска и без лечения.
Результаты
Динамика симптомов пролапса: в первых двух группах снизилась на 18% и 26% соответственно по сравнению с имеющимися до лечения. В 3 группе — всего на 5% и в 4 группе положительная динамика отсутствовала.
Выраженность мочевых симптомов в первых двух группах уменьшилась на 21% и 35% соответственно. В 3 и 4 группах динамика была незначительной.
Увеличение силы МТД и снижение выраженности пролапса были максимальными в группе ТМТД.
Сравнительная оценка эффективности технологий электростимуляции vs вибрации после родов (Артымук Н.В, Хапачева С.Ю., 2018)
N=80, возраст 18-45 лет, 12 недель послеродового периода.
I группа ТМТД с помощью EmbaGin;
II группа — Magic Kegel Master.
Контроль через 4 недели.
Результаты по частоте симптомов пролапса и недержания мочи были сопоставимы в обеих группах, снизившись в 2 и более раз.
Снижение частоты сексуальной дисфункции было более значимым в группе, применявшей Magic Kegel Master.
Выводы
* ТМТД с применением электростимуляции и вибрации, являются высоко эффективными.
* Применение EmbaGin более эффективно для профилактики симптомов недержания мочи, а Magic Kegel Master для профилактики сексуальной дисфункции.
Пролапс — это актуальная проблема, о которой нужно говорить
Страдают 77% женщин репродуктивного возраста, и 35% из них приобретают проблему после родов!
К сожалению, очень сложно мотивировать женщину заниматься ТМТД, если у нее отсутствуют симптомы недержания мочи или пролапса. Вместе с тем, слабость мышц тазового дна обнаруживается у 53,7% женщин во время профилактического осмотра, которая приведет к недержанию мочи через 10-15 лет, а на текущий момент является причиной сексуальной дисфункции. И именно улучшение сексуальной функции, может стать мотивацией к ТМТД.
Распространенность нарушений сексуальной функции коррелирует с дисфункцией тазового дна и зиянием половой щели (Г.Б. Дикке и соавт.).
Согласно исследованию Ozdemir F.C. и соавт., среднее значение силы мышц и средний показатель сексуальной дисфункции, имели четкую линейную корреляцию. А женщины, тренировавшие МТД, отмечали положительное влияние на их сексуальную жизнь и оргазмическую функцию.
Вопросы
Способствует ли прием Кристеллера развитию слабости мышц тазового дна?
Данный прием давно признан агрессивным. Он форсирует появление новорожденного на свет, а значит, действительно повышает риск травмирования мышц тазового дна.
На каком сроке беременности лучше использовать пессарий и какой?
На сегодняшний день пока нет исследований по применению пессариев во время беременности. Выбор его зависит только от опыта врача и его интуиции. При выраженной степени пролапса, гинекологические пессарии могут быть использованы на любом сроке. Предпочтительны пессарии чашечного типа, которые за счет перепонки дополнительно будут удерживать шейку матки. При укорочении шейки, используются акушерские пессарии, которые будут также оказывать дополнительный положительный эффект на шейку матки, препятствуя ее укорочению.
Нужно ли профилактировать пролапс у пациенток после кесарева сечения?
Да, поскольку было показано, что частота пролапса у женщин после КС несколько ниже, чем у женщин после естественных родов, но несущественно. В данном случае большую роль играет релаксин и другие провоцирующие факторы в послеродовом периоде.
Можно ли использовать электромиостимуляцию у женщин с дисплазией 1-2 степени?
Можно. Дисплазия не является противопоказанием к электромиостимуляции. Как правило, у женщин с дисплазией слабая волевая сократительная способность мышц, поэтому данный метод будет показан.
Какой прибор при недержании мочи самый эффективный и доступный по стоимости?
Эффективность прибора зависит от того, насколько правильно он подобран в каждом индивидуальном случае в зависимости от состояния мышц тазового дна и степени их произвольной сократимости. Если женщина не может волевыми усилиями сокращать мышцы, будет показана электромиостимуляция, при правильном выполнении упражнений — перинеометр. Эти приборы находятся в одной ценовой категории.
Рекомендации для женщин после перенесенной гистерэктомии?
Особых рекомендаций в отношении тазового дна для таких женщин нет.
Какие размеры и форма миомы матки, а также степень эндометриоза являются противопоказанием для электромиостимуляторов и Аватрона?
Любая форма и степень этих заболеваний является противопоказанием к указанным методам.
Можно ли применять пессарии сексуально активным женщинам? Если да, то нужно ли его извлекать перед или после полового акта?
Кубические пессарии извлекаются ежедневно. Пациентка носит его в течение дня и извлекает на ночь, что очень удобно для сексуально активных женщин. Кольцевые и чашечные пессарии обычно устанавливаются на период 10-14, реже до 21 дня. После этого пессарий необходимо извлечь, промыть и установить вновь. Перед половым актом их рекомендуется извлечь с повторным введением после близости.
Повысилась ли частота инфекционных осложнений у родильниц после установки пессария на 3-5 день после родов согласно данными, приведенного исследования?
Использовались кольцевые пессарии, которые устанавливаются в сводах влагалища, вокруг шейки матки, и не препятствуют отхождению лохий. Всем участницам проводился контроль микробиоценоза влагалища, и ни в одном из наблюдений не было отмечено развития дисбиотических или инфекционных процессов.
Какие травмы промежности могут служить противопоказанием к установке пессариев? Может ли быть противопоказанием симфизит?
Травмы промежности не являются противопоказанием к введению пессариев (кроме раннего послеоперационного периода), в том числе и симфизит.
Имеет ли значение форма выпуска (крем, суппозитории) лекарственного средства с эстриолом н фоне применения пессария?
Крем может быть использован для смазки пессария у женщин без генитоуринарного синдрома. При наличии сухости и признаков атрофического вагинита, рекомендуется применение суппозиториев, поскольку то количество крема, которое используется для смазки, не содержит достаточной терапевтической дозы эстриола.
Может ли быть подобран пессарий без использования размерных колец?
Да, но есть риск неправильного подбора, что повлечет за собой выпадение/отсутствие эффекта или дискомфорт. Поэтому лучше использовать адаптационные кольца, чтобы исключить дополнительные ненужные затраты на приобретение пессария.
Неудержание мочи во время полового акта у сексуально-активной женщины в постменопаузе можно расценивать как стрессовое НМ? Какая тактика — эстриол и ТМТД?
Эстриол и ТМТД в постменопаузе окажут положительное воздействие, но в указанной ситуации может не идти речь о СНМ. Особенностью некоторых женщин является непроизвольная потеря мочи во время полового акта, особенно во время оргазма.
Тактика при полном выпадении культи влагалища, когда не удерживается кубический пессарий?
К сожалению, в данной ситуации рекомендуется только хирургическое вмешательство.
Являются ли миома матки и эндометриоз в постменопаузе противопоказанием к электростимуляции?
Да.
Необходима ли ежедневная санация влагалища при ношении пессария?
Нет. Санация влагалища и регулярный микробиологический контроль не показаны, если отсутствуют жалобы. Санация проводится только при наличии патологических выделений или жалоб со стороны пациентки.
Документация по данному учебному мероприятию представлена в Комиссию по оценке учебных мероприятий и материалов для НМО?
ответить