Рецидивирующие выделения из половых путей: причины, диагностика, лечение и профилактика

Рецидивирующие выделения из половых путей: причины, диагностика, лечение и профилактика

Пустотина О.А.

Нормальная вагинальная микрофлора у женщин репродуктивного возраста

Вагинальный микробиоценоз в норме на 95% состоит из лактобактерий в количестве 10⁷-10⁹ КОЕ\мл. Они полностью покрывают слизистую оболочку стенок влагалища и шейки матки. С одной стороны, механически препятствуя прикреплению других бактерий, с другой стороны — создавая кислую среду за счет продукции молочной кислоты и перекиси водорода, в которой остальные микроорганизмы патогены не могут жить и размножаться (за исключением грибов и облигатных патогенов).

Кроме этого, лактобактерии выполняют и иммунную функцию — стимулируют образование, лизоцима, интерферонов и секреторных Ig.

Условно-патогенная микрофлора составляет не более 5% и может быть представлена целым спектром разнообразных абсолютно любыми микроорганизмов (кроме строгих патогенов). Состояние, при котором количество или качество лактобактерий снижается, а условно-патогенная флора доминирует, является бактериальным вагинозом.

Однако, важно помнить, что не всегда доминирование лактобактерий является маркером нормального микробиоценоза. Защитной функцией обладает лишь перекись-продуцирующая лактофлора, а некоторые ее представители, например, L. Inners таких свойств не имеют и могут превалировать при бактериальном вагинозе. И напротив, у некоторых женщин, лактобактерии могут определяться в незначительном количестве или отсутствовать вовсе, а кислото-образующую и перекись-продуцирующую функцию на себя берут другие микроорганизмы. При этом женщина не предъявляет каких-либо жалоб и у нее отсутствуют признаки воспаления или дисбактериоза. Поэтому традиционное количественное определение УПМ и лактобактерий будет недостаточным в этих ситуациях.

Факторы риска нарушений вагинального микробиоценоза многочисленны (стресс, возраст, антибактериальная терапия, соматические заболевания, характер питания, дефицит нутриентов, сексуальное поведение и т.д.), поэтому его состояние является своеобразным барометром здоровья женщины.

Заболевания, сопровождающиеся патологическими выделениями из половых путей

* Бактериальный вагиноз (БВ).

* Вульвовагинальный кандидоз (ВВК).

* Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП).

* Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ).

* Аэробный вагинит (АВ).

Алгоритм действий при жалобах на выделения из половых путей

1. Оценка жалоб:

* характер и длительность выделений;

* наличие зуда, запаха, болей;

* связь выделений с менструальным циклом, половой активностью.

2. Осмотр в зеркалах:

* определить источник выделений (из влагалища или шейки матки);

* описать характер выделений;

* состояние кожи и слизистой наружных половых органов, влагалища, шейки матки.

3. рН-метрия вагинальных выделений.

4. Микроскопия вагинального мазка.

5. ПЦР-тест из цервикального канала на ИППП.

6. Бимануальное исследование органов малого таза.

Самая частая причина выделений из половых путей — бактериальный вагиноз

БВ — это полимикробный клинический синдром, характеризующийся:

* замещением лактобактерий, вырабатывающих перекись водорода (снижение количества или качества лактобацилл, поэтому их количественное определение не всегда информативно и не свидетельствует об изменении биоценоза);

* высокой концентрацией анаэробных бактерий (в первую очередь Prevotella и Mobiluncus, которые расщепляют слизь и становятся причиной жидких «молочных» выделений с неприятным запахом, облегчают присоединение M.hominis, G.vaginalis, Ureaplasma и многочисленных других микробов или некультивируемых анаэробов с образованием биопленок (CDC, 2015).

Молекулярные методики диагностики выявляют гораздо большее разнообразие микроорганизмов при БВ, чем традиционные методы. При этом доминирующий микроорганизм при БВ (например, G.vaginalis) всегда действует в синергизме с другими микробами. В то же время, обнаружение G.vaginalis (тем более в отсутствии клинических симптомов) не всегда обязательный признак БВ. Также выделяют нетипичные формы БВ, когда отмечается рост бактерий, традиционно не связанных с БВ.

Таким образом, определение конкретных микроорганизмов, ставших причиной БВ, в связи с их большим разнообразием нецелесообразно, а также так как не изменяет тактики лечения.

Диагностика БВ

Осмотр в зеркалах

* Кожа и слизистая наружных половых органов и влагалища розовая.

* На стенках влагалища большое количество жидких гомогенных выделений бело-серого цвета с неприятным запахом «тухлой рыбы» — маркер большого количества анаэробов.

* Выделения из цервикального канала — слизистые прозрачные.

рН-метрия вагинальных выделений — рН >4,5

Микроскопия вагинального мазка — «ключевые клетки» могут быть или отсутствовать.

ПЦР-тест из цервикального канала на ИППП — отрицательный.

Бимануальное исследование ОМТ — без особенностей.

Указанные шаги помогают определить критерии Амселя и позволяют выставить клинический диагноз при наличии 3 критериев из 4-х (в некоторых случаях достаточно 2-х критериев в экономически слабо развитых регионах).

Критерии Амселя

* Патологические выделения из половых путей.

* Увеличение рН вагинального содержимого.

* «Рыбный запах» вагинальных выделений.

* «Ключевые клетки» в вагинальном мазке при микроскопическом исследовании.

Чувствительность 92%, специфичность — 77%.

Идентификация УПМ при БВ в обычной клинической практике не рекомендуется, достаточно определения критериев Амселя (Согласно ФКР по ведению больных с БВ и рекомендациям ведущих международных сообществ).

Дифференциальный диагноз между БВ и АВ по микроскопии вагинального мазка

БВ (преобладают анаэробы)

* Лейкоциты менее 10 в п/з.

* Флора смешанная/палочка/мелкая палочка/кокковая.

* Ключевые клетки ±.

* рН 4,5-5,5.

АВ (преобладают аэробы)

* Лейкоциты более 10 в п/з.

* Флора смешанная/палочка/мелкая палочка/кокковая.

* Ключевые клетки ±.

* рН >6.

NB! Анаэробные бактерии не вызывают воспалительной реакции и классический БВ не сопровождается повышением уровня лейкоцитов, тем не менее женщина предъявляет жалобы на патологические выделения из половых путей и неприятный запах.

Но, наличие лейкоцитарной реакции не исключает БВ, потому что флора при БВ смешанная и может отмечаться некоторый рост аэробной флоры, который всегда сопровождается воспалением.

АВ соответствует десквамативному воспалительному процессу с гиперемией слизистых и выраженным воспалением, поэтому дифференцировать эти два состояния можно клинически и при помощи рН-метрии.

Идентификация микробных возбудителей с помощью микроскопии вагинального мазка в клинической практике малоинформативна. Даже во влажном мазке трихомонады обнаруживаются всего в 62% случаев, грибы в 22%, гонококки в 30%.

Для диагностики БВ не требуется дополнительный забор материала из уретры и цервикального канала!

Лечение БВ (CDC 2015 и IUSTI 2018)

Показания: наличие симптомов, за исключением женщин, планирующих оперативное вмешательство и беременных (пока дискутируется).

Метронидазол

* 500 мг 2 р\сутки внутрь №5-7.

* 2 г внутрь однократно.

* Гель 0,75% 1 аппликатор (5 г) вагинально №5-7.

Клиндамицин

* 300 мг 2 р\сутки внутрь №7.

* Свечи 100 мг вагинально №3.

* Крем 2% 1 аппликатор (5г) вагинально №7.

Тинидазол

* 2 г внутрь однократно.

* 2 г 1 р\сутки внутрь №2.

* 1 г 1 р\сутки внутрь №5.

Деквалиния хлорид

* 100 мг 1 таб. вагинально №6.

Нет отличий в эффективности пероральной и вагинальной терапии, однако местная терапия вызывает меньше побочных эффектов.

Контроль излеченности — отсутствие симптомов.

Эффективность 3-дневного курса терапии (клиндамицин свечи 100 мг вагинально) не уступает 7-дневному применению клиндамицина или метронидазола и обеспечивает более высокую комплентность со стороны пациенток.

Кроме этого, в сравнении с производными нитроимидазола (метронидазол, тинидазол, орнидазол), клиндамицин имеет более широкий спектр действия, включающий не только анаэробные, но и аэробные Гр+ и Гр-, включая A.vaginae, которая всегда встречается в биопленках, особенно при рецидивирующем БВ. Таким образом, клиндамицин — это универсальный препарат для лечения БВ и АВ.

По данным многоцентрового всероссийского исследования в 2015 году (n=496), клиндамицин оказался эффективнее метронидазола в профилактике рецидивов БВ — частота рецидивов на фоне клиндамицина была в 2 раза ниже по сравнению с метронидазолом (31% vs 60%).

Генитальные микоплазмы

U. parvum, U.urealiticum, M.hominis — составляют нормальную микрофлору влагалища женщин репродуктивного возраста! Их обнаружение не должно быть причиной назначения необоснованного лечения. Увеличение количества микоплазм, как и других УМП, ассоциировано с БВ, поэтому скрининг не проводится и специфическое лечение не рекомендуется. Стандартная терапия БВ подавляет рост УПМ, в том числе и генитальных микоплазм. Часто применяющаяся системная 7-10-дневная антибиотикотерапия, направленная на микоплазмы, сама по себе является триггером рецидива БВ за счет дисбиотических нарушений.

Состав эндометриальной и вагинальной микробиоты у женщин репродуктивного возраста

* Полость матки не является стерильной, что подтверждается исследованиями.

* Несмотря на то, что у большинства женщин репродуктивного возраста обнаруживался сходный состав вагинальной микрофлоры, у 20% отмечались значимые различия, т.е. не у всех женщин микробиота влагалища и полости матки идентична.

* Эндометриальная микробиота также может классифицироваться как лактобактерии-доминирующая (ЛДМ) в норме и не-лактобактерии-доминирующая (НЛДМ). Поэтому назначение системной антибактериальной терапии может ухудшить репродуктивную функцию за счет подавления лактофлоры в полости матки. Так в исследовании Moreno I и соавт. (2016) среди женщин, принимавших участие в программах ВРТ, было показано, что НЛДМ (особенно доминирование Gardnerella и Streptococcus) строго коррелируют с неблагоприятными исходами ВРТ в сравнении ЛДМ. Преобладание НЛДМ в эндометрии оказывает негативное влияние на репродуктивную функцию и ее следует рассматривать как доказанную причину нарушения имплантации и потери беременности.

Профилактика БВ

У женщин с 3 и более эпизодами БВ за последние 12 месяцев.

* Половое воздержание. Несмотря на то, что БВ не считается ИППП, он ассоциирован с характером половой жизни.

* Использование презервативов и КОК. В ретроспективном исследовании 682 женщин, использующих различные методы контрацепции, было показано, что КОК позитивно влияют на вагинальный микробиом. У женщин, принимающих эстроген-содержащие контрацептивы, в сравнении с использующими презерватив, на 70% раз реже встречалась флора, ассоциированная с БВ и в 2 раза чаще выявлялись перекись-продуцирующие лактобактерии. Происходит это за счет поддержания постоянного уровня половых гормонов в крови и оптимального состояния слизистой влагалища.

* Закисление влагалища препаратами молочной, аскорбиновой и др. кислот.

* Пробиотики значительно улучшают эффективность лечения БВ.

* Сочетанное применение антибиотиков с противогрибковыми препаратами при симптоматическом или супрессивном лечении БВ.

Рекомендованные схемы терапии рецидива и первичного эпизода не отличаются!

Диагностика ВВК

CDC 2015, IUSTI 2018

Классическая диагностика основана на клинических симптомах. Не бывает бессимптомного ВВК. Женщины предъявляют жалобы на творожистые или хлопьевидные выделения. При микроскопии мазка обнаруживаются споры и мицелий грибов.

НО! Не всегда в лабораторных тестах (микроскопия, культуральный метод) может быть обнаружена candida при наличии симптомов. Поэтому согласно рекомендациям CDC 2015, отсутствие candida при наличии клинической картины, является показанием к назначению терапии. И напротив, обнаружение candida в лабораторных тестах у бессимптомных женщин не требует лечения. Это связано с тем, что чувствительность микроскопии — 10⁵КОЕ\мл, а клиническая симптоматика развивается уже при 10³КОЕ\мл.

Алгоритм

Осмотр в зеркалах

* Кожа и слизистая наружных половых органов и влагалища чаще всего гиперемированы. Возможны расчесы.

* На стенках влагалища большое количество творожистых/хлопьевидных выделений.

* Выделения из цервикального канала — слизистые прозрачные.

рН-метрия вагинальных выделений — рН отделяемого может варьировать.

Микроскопия вагинального мазка — споры/мицелий грибов.

ПЦР из цервикального канала на ИППП — отрицательный.

Бимануальное исследование ОМТ — без особенностей.

Лечение неосложненного ВВК

CDC 2015, IUSTI 2018

Первая линия терапии — азолы. Перорально или вагинально по однодневной, 3-х или 7-и дневной схеме (удобство для пациентки). Какие-либо значимые отличия в эффективности схем, препаратов или путей введения отсутствуют.

Эффективность всех азолов приблизительно одинаковая, поэтому если один препарат не показал результата, не следует заменять его на другой из этой же группы.

Полиеновые препараты не являются препаратом первого выбора. Не всасываются в ЖКТ, поэтому пероральный прием не рекомендуется для лечения ВВК вагинального кандидоза. Нистатин — препарат первой линии при лечении ВВК, вызванного грибами candida non-albicans, не чувствительных к азолам. При этом назначается 1 свеча 100 тыс. МЕ вагинально на 14 дней.

Комбинированная терапия — Клиндацин Б пролонг

Бактериальные инфекции очень часто сочетаются с грибковыми, поэтому рекомендуется комбинированная терапия, сочетающая эффективный антибактериальный препарат и антимикотик.

Примером такого препарата является вагинальный крем Клиндцин Б пролонг, в состав которого входит клиндамицин, эффективный как в отношении анаэробной, так и аэробной микрофлоры и фунгицид бутоконазол. Курс лечения составляет всего 3 дня, что безусловно повышает комплаенс терапии.

Кроме этого, комбинированная терапия снижет риск рецидивов БВ.

Состав Клиндацина Б пролонг

* Гелеобразующий компонент обеспечивает биоадгезию препарата к слизистой оболочке влагалища и препятствует вытеканию.

* Гидрофобный компонент (бутоконазола нитрат): бутоконазол в растворенном виде, обеспечивающий равномерное распределение в композиции и более высокую эффективность.

* Гидрофильный компонент (клиндамицина фосфат) и эмульгатор: более эффективно поглощает влагалищные выделения, не пересушивает слизистую влагалища.

Профилактика рецидивов ВВК — исключение факторов риска

* Сахарный диабет.

* Иммунодефицит.

* Прием кортикостероидов.

* Прием антибиотиков.

Профилактика вульвовагинитов — интимная гигиена. Актигель мульти-гин

При наличии дискомфорта в области наружных половых органов, с целью защиты и повышения регенеративной способности тканей, рекомендуется применение специальных ухаживающих средств. Примером такого средства является Актигель мульти-гин.

* Это биоактивный активатор патогенных бактерий, содержащий комплекс полисахаридов 2QR (сетчатый сополимер галактоарабинана и полиглюкуроновой кислоты), полученных методом молекулярной фильтрации из растительного экстракта барбадосского алоэ.

— Отрицательно заряженные полисахариды комплекса 2QR связывают рецепторы адгезии в клеточной мембране микроорганизмов.

— Бактерии оплетаются длинными цепями полисахаридов, не могут прикрепиться к эпителию, питаться и размножаться, выводятся естественным путем.

* рН геля 4,1.

* Не оказывает отрицательного влияния на лактобациллы.

* Стимулирует регенерацию тканей и поддерживает естественный процесс заживления.

* Не взаимодействует с лекарственными средствами.

* Снижает активность спермы. Другие побочные эффекты неизвестны.

* Не имеет противопоказаний для применения во время беременности (в т.ч. и в 1 триместре) и кормления грудью.

БВ и беременность

Наличие БВ, как и бессимптомная бактериурия на ранних сроках беременности, без должного лечения многократно увеличивает риски преждевременных родов, особенно очень ранних ПР до 32 недели беременности.

Основная гипотеза этиологии спонтанных ПР по мнению экспертов Европейской Ассоциации Перинатальной Медицины — это восходящее инфицирование из нижних отделов генитального тракта. При наличии абнормальной микрофлоры влагалища, в результате трансцервикального пассажа, происходит инфицирование плодных оболочек, что является триггером маточной активности, преждевременного созревания шейки матки и разрыва оболочек с развитием родовой деятельности. Поэтому крайне важно пролечить БВ и ВВК своевременно.

Лечение БВ и ВВК у беременных (РФ)

Антибиотики со II триместра вагинально

* Метронидазол-гель 0,75% 1 аппликатор (5 г) №5.

* Клиндамицин 1 вагинальная свеча 100 мг №3.

Азолы — только вагинально

* На любом сроке или со II триместра.

В I триместре

* Повидон-йод 1 вагинальная свеча 200 мг 1-2 р/сутки №7.

* Деквалиния хлорид 1 вагинальная таб. 10 мг 1 р/сутки №6.

* Хлоргексидина биглюконат 1 вагианльная свеча 16 мг 2 р/сутки №5.

Признак неблагополучия — «сладж» в околоплодных водах. Это бактериальные пленки, свидетельствующие об инфицировании фето-плацентарного комплекса. Являются независимым фактором риска ПР. Они трудно идентифицируются с помощью традиционных методов исследования, обладают большей резистентностью к антимикробной терапии и плохо распознаются клетками иммунной системы матери, поэтому часто не вызывают миграции ПЯЛ и защитной воспалительной реакции ОВ.

Инфекции, передаваемые половым путем

* Trichomonas vaginalis.

* Chlamidia trachomatis.

* Neisseria gonorrhoeae.

* Micoplasma genitalium.

Это «скрытые инфекции», которые в 90% протекают бессимптомно.

Диагностика: ПЦР-тест из цервикального канала у обоих половых партнеров, независимо от наличия симптомов.

Показания к лечению: положительный ПЦР-тест, независимо от симптомов, и/или положительный тест у партнера.

У беременных: рекомендуется скрининг на ИППП, лечение на любом сроке при положительном тесте.

Диагностический алгоритм

Осмотр в зеркалах

* Кожа и слизистая наружных половых органов и влагалища без особенностей.

* Выделения на стенках влагалища слизистые или пенистые обильные (при наличии Трихомонад).

* выделения из цервикального канала — слизистые прозрачные/гнойные.

рН-метрия вагинальных выделений — значения различные.

Микроскопия вагинального мазка — без особенностей/лейкоциты более 10 в п/з.

ПЦР из цервикального канала на ИППП — положительный.

Бимануальное исследование ОМТ — без особенностей.

Лечение ИППП проводится стандартное согласно клиническим протоколам.

ВЗОМТ

Независимо от степени воспаления, последствия ВЗОМТ всегда одинаковы: спаечный процесс в малом тазу и в трубах, поражение слизистой оболочки маточных труб.

Критерии диагностики обострения/острых ВЗОМТ

1 клинический критерий

* Болезненные тракции шейки матки или

* Болезненная пальпация матки или

* Болезненная пальпация придатков матки.

+ 1 дополнительный критерий

* Температура тела ≥38,3⁰С.

* Патологические выделения из цервикального канала.

* Микроскопия вагинального мазка: увеличение числа лейкоцитов ± появление эритроцитов.

* С-реактивный протеин.

* Гидросальпинкс при ТВ-УЗИ/МРТ.

* Обнаружение Chlamidia trachomatis или Neisseria gonorrhoeae в цервикальном канале.

Лечение

NB! Антибактериальная терапия ВЗОМТ всегда эмпирическая трехкомпонентная в течение 2 недель — — уровень доказательности А-1а. Потому что ВЗОМТ — это всегда ИППП (один или более возбудителей) + УПМ.

1. Действие на гонококк.

2. На внутриклеточные микроорганизмы (Chlamidia trachomatis, Micoplasma genitalium).

3. На ассоциацию аэробных и анаэробных УМП.

Схемы

Трехкомпонентные

1.

* Цефтриаксон 500 мг в/м однократно или Цефиксим 400 мг внутрь 1 раз.

* Азитромицин 1 г в неделю, 2 раза или Доксициклин 100 мг х 2 р/день, 14 дней.

* Метронидазол 500 мг х 2 р/день, 14 дней или Клиндамицин 300 мг 3 р/день, 14 дней.

2.

* Цефтриаксон 500 мг в/м однократно или Цефиксим 400 мг внутрь 1 раз.

* Офлоксацин 400 мг х 2 р/день, 14 дней или Левофлоксацин 500 мг х 1 р/день, 14 дней.

* Метронидазол 500 мг х 2 р/день, 14 дней.

Двухкомпонентные

3.

* Цефтриаксон 500 мг в/м однократно или Цефиксим 400 мг внутрь 1 раз.

* Моксифлоксацин 400 мг х 1 р/день, 14 дней.

4.

* Амоксициллин клавулонат 1 г 2 р/день, 14 дней.

* Азитромицин 1 г в неделю, 2 раза или Доксициклин 100 мг х 2 р/день, 14 дней.

При тяжелом течении, требующем госпитализации, схемы лечения остаются прежними, путь введения внутривенный.

Аэробный вульвовагинит (АВ)/Десквамативный воспалительный вагинит

ВОЗ, IUSTI 2017

Клиническая характеристика

* Выраженные гнойные выделения.

* Признаки атрофии.

Лабораторные признаки

* Снижается число лактобацилл.

* Повышается рН.

* Доминирует аэробная микробиота.

Обсуждается

* Инфекционного ли происхождения АВ или это воспаление с последующим развитием дисбиоза.

* Атрофический вагинит у кормящих женщин — вариант АВ.

* Тяжелые формы АВ и десквамативный воспалительный вагинит (ДВВ) — одно и то же состояние.

Чаще всего АВ подвержены женщины постменопаузального или перименопаузального возраста в связи с атрофическими изменениями слизистой. Они предъявляют жалобы на различные урогенитальные расстройства (гиперактивный мочевой пузырь, недержание мочи, рецидивирующие ИМП, вульвовагинальная дистрофия, сексуальная дисфункция), которые значимо ухудшают качество жизни. К сожалению, системная МГТ не оказывает положительного влияния на тяжесть урологических расстройств и самостоятельно они не купируются, а только прогрессируют с течением времени.

Лечение АВ. Рекомендации IUSTI

Препарат выбора — клиндамицин.

* Клиндамицин 2% крем интравагинально 7 дней.

* При наличии выраженной атрофии, возможно добавление эстрогенов местно.

* Клиндамицин активен в отношении стафилококков и стрептококков, а также анаэробов.

* Из других антибиотиков при АВ с успехом применяли канамицин и моксифлоксацин.

Группа по составлению Европейского руководства считает, что лучшим на сегодня средством лечения неосложненного АВ, является крем клиндамицин.

Вагинальный эстриол с позиции доказательной медицины

* В мета-анализе 54 исследований, была показана статистически значимая эффективность низкодозированных локальных эстрогенов при лечении урогенитальных расстройств у женщин в перименопаузе. Максимальный эффект достигался к третьему месяцу приема.

* При местной терапии — минимальная абсорбция в системный кровоток.

* Применение низких доз (менее 30 мкг) не повышает риск гиперплазии эндометрия, РМЖ и не влияет на гомеостаз.

* Не заменяет системной МГТ для лечения климактерического синдрома.

Нередко причиной атрофического вагинита становится необоснованное длительное антибактериальное и антисептическое лечение или чрезмерная гигиена. Важно помнить, что основная и самая частая причина патологических белей — БВ, вылечить который можно за 3 дня при использовании комбинированных препаратов (Клиндацин Б пролонг). Кроме этого, не стоит забывать о деликатной ухаживающей интимной гигиене (Актигель мульти-гин).

Тактика врача при жалобах на вагинальные выделения

Оценка жалоб, осмотр и лабораторная диагностика

* Микроскопия вагинального мазка (БВ, ВВК, АВ).

* ПЦР-исследование (исключить): Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium.

* При повторных жалобах на выделения — выявление факторов риска нарушений вагинального биоценоза: дисбактериоз кишечника, инфекции мочевых путей (в т.ч. бессимптомная бактериурия), использование медикаментов (антибиотики, антисептики), кровотечение, «инородные тела» во влагалище (швы, пессарии при ИЦН, тампоны), чрезмерная интимная гигиена (спринцевания и антисептики, результатом которых становится атрофический вульвовагинит).

Вопросы

Место тестов Фемофлор и Флороценоз в диагностике?

Эти тесты могут быть использованы в диагностике БВ, ВВК и ИППП, но стоимость их высока и не каждая пациентка может себе позволить такую диагностику. Если нет необходимости в определении строгих патогенов, для идентификации БВ достаточно критериев Амселя, для ВВК — клинических симптомов и микроскопии.

Через сколько дней после завершения лечения БВ проводится контроль излеченности?

Критерий излеченности — отсутствие выделений. Если пациентка не предъявляет жалоб, лечение было успешным.

Нужны ли спринцевания при большом количестве выделений?

Допустима однократная процедура в рамках лечения БВ, однако, регулярные спринцевания — это доказанный фактор рецидивирующего БВ.

На что обратить внимание у пациентки с хроническим ВВК? Рецидивы даже при еженедельном приеме 150 мг флюконазола (перед или сразу после менструации). Пациентке 30 лет, 1 беременность, 1 роды. Один половой партнер, пролечен (предохранение — прерванный половой акт или презерватив). Год назад прекратила прием КОК, выполнена конизация шейки матки (гистологически цервицит), глюкоза крови в норме. Кроме candida в мазке ничего не обнаружено, ВПЧ отрицательно. Кортикостероиды и антибиотики не принимает.

В данном случае, вероятнее всего, имеет место БВ, а не ВВК, для которого характерны рецидивы перед или после менструации за счет гормональных колебаний. Важно правильно дифференцировать и назначить соответствующее лечение (клиндамицин или Клиндацин Б пролонг). Часто при наличии зуда, выставляется ошибочный диагноз ВВК, но зуд всегда будет сопровождать повреждение слизистой преддверия влагалища, и не всегда это кандидоз. Помимо лечения БВ, рекомендуется применение заживляющих ухаживающих средств в ежедневном режиме, например, Актигель мульти-гин.

Пациентке 51 год. Рецидивирующий ВВК, сахарный диабет 2 типа. Ваши рекомендации?

Это распространенная ситуация, требующая в первую очередь, компенсации сахарного диабета. Лечение рецидивирующего ВВК проводится по стандартной схеме — флюконазол 150 мг еженедельно в течение 6 месяцев.

Ваше отношение к использованию иммуностимулирующих средств для лечения БВ, ВВК, АВ, ИППП, ВЗОМТ. Назначаются ли они только при хронических рецидивирующих формах? Каким препаратам Вы отдаете предпочтение?

В своей практике не применяю. Иммуномодулирующие и иммуностимулирующие препараты не имеют доказанной эффективности в терапии вышеуказанных заболеваний.

Можно ли говорить о том, что при системной терапии БВ, проводится лечение дисбиоза эндометрия?

Да, возможно, если он имел место, но диагностировать дисбиоз эндометрия можно только получив набрав аспират из полости матки, что не проводится рутинно, а БВ не всегда сопровождается дисбиозом эндометрия. В остальных случаях системная антибактериальная терапия будет негативно сказываться на микробиоценозе полости матки.

Мицелий грибов в мазке указывает на наличие активных форм и ВВК. А какова роль спор и как интерпретировать результаты микроскопии, если были обнаружены только споры?

Клиницист должен учитывать только наличие/отсутствие симптомов, и исходя из этого назначать лечение. При отсутствии жалоб и клинических проявлений, независимо от находок микроскопии, лечение не проводится. Обнаружение только спор может быть связано с качеством забора мазка, когда мицелий не попал в материал.

Беременность 27 недель, шов на шейке матки. В бак.посеве постоянно высеивается агалактис. После лечения (амоксиклав, клиндамицин) посев в норме, через 2 недели ситуация повторяется. В мазках на флору и о/ц воспалительная реакция отсутствует. Тактика?

Несмотря на отечественные рекомендации по проведению посева при наличии швов на шейке матке, международная практика этого не предусматривает. Швы — это инородное тело, которое провоцирует дисбиоз влагалища и лечить его нужно местно, независимо от возбудителя. Одна из основных причин укорочения шейки матки — это инфицирование фето-плацентарного комплекса. В абсолютном большинстве случаев патогенная флора в плодных оболочках и околоплодных водах не совпадает с патогенами во влагалище, поэтому проводить посев с целью назначения таргетной терапии, направленной на инфекционных агентов фето-плацентарного комплекса нецелесообразно.

ВМС Мирена в течение 11 лет. В мазке с шейки матки лейкоциты покрывают п/з. жалобы на жжение во влагалище после полового акта, флора палочковая скудная. Тактика?

ВМС Мирена не нарушает влагалищного микробиоценоза. В этом случае речь идет о БВ, ассоциированном с половым актом, что является распространенной ситуацией. Она связана с механическим повреждением слизистой во время полового акта и попаданием во влагалище щелочной спермы вместе с биопленками мужчины. Рекомендуется сразу после полового акта применение регенерирующего геля. Он будет способствовать восстановлению слизистой и удалению патогенов.

Нужна ли противовоспалительная терапия в дополнение к антибиотикам пациентке 29 лет после гистероскопии с полипэктомией?

Нет.

Есть ли необходимость в назначении молочной кислоты до/после применения Клиндацина?

Да, можно до или после и в отдаленном периоде в том числе в качестве профилактики.

Пациентке 32 года, первичное бесплодие. По УЗИ — тонкий эндометрий. ПЦР ИППП «-». IgG к хламидии «+». Проведено лечение хламидийной инфекции. Всегда ли информативен метод ПЦР и в каких случаях рекомендуется ИФА на ИППП?

В данной ситуации проведение ИФА было правильным, однако, назначение лечения при наличии только IgG без IgА и IgМ необоснованно, потому что это свидетельствует о перенесенном, а не остром процессе. Положительные IgG при первичном бесплодии — дополнительное показание к оценке проходимости маточных труб. ПЦР на ИППП перимущественно информативен только при первичном инфицировании (первые несколько дней). ИФА вместе с ПЦР назначаются при клинике ВЗОМТ или в случае подготовки к ВРТ у женщин с бесплодием.

Нужно лечение ВВК, если при ПЦР обнаруживается candida, но клиническая картина отсутствует?

Нет.

30 недель беременности. Микроскопия мазка: Гр+ обильно кокковая из влагалища и Гр+ умеренно кокковая из цервикального канала. Слизистая влагалища и шейки матки без воспалительных изменений. Выделения умеренные, белые, густые с кисловатым запахом. Жалоб нет. рН-метрия не проводилась. Посев пока не готов. Нужно ли лечение, если результаты посева будут нормальными?

Показание к лечению — жалобы пациентки и клиническая картина, независимо от результатов микроскопии и посева. Описанные выделения являются нормальными для беременных. Рекомендуется проведение рН-метрии. При кислой среде, лечение не проводится, при щелочной — клиндамицин местно. В 35-36 недель беременности по международным рекомендациям проводится посев на стрептококк группы В и при его обнаружении, назначается системная антибактериальная терапия независимо от жалоб с целью исключения инфицирования ребенка в родах.

Женщина планирует беременность. ПЦР U. urealiticum >10⁴. В мазках лейкоциты 0-1, эпителий 2-3, кокки Гр+ и Гр-. Клиники нет, жалоб не предъявляет. Нужна ли антибактериальная терапия совместно с местной санацией?

Нет. Отсутствуют показания к ПЦР U. urealiticum. ПЦР-Исследование проводится только с целью выявления ИППП. Если нет клинической картины и жалоб, независимо от обнаруживаемой микрофлоры, лечение не проводится. Более того, системная антибактериальная терапия приведет к нарушению кишечного и внутриматочного микробиоценоза, ухудшая прогноз течения беременности.

Ваше отношение к кавитационной обработке влагалища при БВ?

Если есть такая возможность, можно проводить эту процедуру, но комфортнее для пациентки назначить на 3 дня комбинированную терапию, например, Клиндацином Б пролонг. Эффективность сопоставима.

Эффективны ли бактериофаги в лечении рецидивирующих выделений из половых путей. Ваше отношение к этой группе препаратов?

Отношение положительное. Бактериофаги эффективны и являются методом борьбы с антибиотикорезистентностью. Но при лечении рецидивирующих БВ, очень важно выявить причину и устранить ее, в противном случае независимо от выбранного метода лечения, БВ будет продолжать рецидивировать.

Существуют ли определенные показания к использованию вагинальных свечей или таблеток?

Нет, может быть выбрана любая доступная форма.

Нужно ли перед ЭКО лечить патологические изменения в мазке в отсутствии жалоб (БВ, ВВК)?

Четкие рекомендации в отношении лечения БВ перед ЭКО отсутствуют, поэтому в ряде случаев терапия может быть назначена. ВВК бессимптомным не бывает.

В частных клиниках пациенты часто недовольны назначением лечения без результатов анализов. Как поступить? Что назначить при клинических проявлениях ВВК — антисептики или антимикотики?

Важно объяснить пациенту, что диагноз БВ основан на клинических признаках, расписать их в заключении и на этом основании выставить диагноз, назначить лечение. Также объяснить, что клинически выраженный ВВК может не обнаруживаться при микроскопии. Стандарт лечения ВВК — противогрибковые препараты. Антисептики только в 1 триместре беременности, если доступные зарегистрированные азолы противопоказаны.

Можно ли лечить БВ хлоргексидином, деквалиния хлоридом?

Да, но важно придерживаться рекомендованной схемы, не превышая кратность введения.

Ваше отношение к ВЛОК и озонотерапии в рамках лечения ВЗОМТ при рецидивирующих процессах?

Рецидивы ВЗОМТ возникают при неправильно проведенной антибактериальной терапии. Поэтому обострение ВЗОМТ — показание к назначению трехкомпонентной антибиотикотерапии в течение двух недель. Отсутствуют исследования о повышении эффективности стандартной схемы при ее комбинации с физиопроцедурами, а тем более при их применении в качестве альтернативного метода.

Какие местные препараты можно рекомендовать женщинам с атрофическим вагинитом, учитывая, что любое интравагинальное введение свечей и таблеток болезненно из-за сухости. Можно ли начинать лечение с Тантум роза или Актигеля Мульти-Гин?

Тантум Роза используется только в качестве лечения при наличии патологических выделений. Также оптимальным будет применение Клиндацина Б пролонг ввиду его кремовой формы и комфортности введения. Актигель Мульти-Гин используется в качестве вспомогательного средства и в дальнейшем на постоянной основе для нивелирования проявлений атрофии. Также этим пациенткам можно рекомендовать терапевтическое применение эрбиевого лазера, который показывает хорошие результаты при атрофии слизистой влагалища и ряде других состояний.

Используется ли культуральный метод для выявления трихомонад и гонококков?

Нет. Рекомендуется ПЦР — простой, доступный и удобный.

Какое лечение рекомендовано пациентке с клиникой ВВК в период лактации?

Местная терапия, лучше всего комбинированным препаратом, потому что у женщин в послеродовом периоде часто развиваются сочетанные БВ и ВВК.

В Приказе 107 в рамках обследования перед ЭКО по ОМС, обследование на уреаплазмы является обязательным. Как поступать в этой ситуации?

Следовать приказу, но, если есть возможность не назначить антибактериальную терапию, лучше ее не назначать, поскольку прогноз ухудшается.