Основные причины пролапса

• Тяжелые, затяжные или стремительные роды.
• Роды крупным плодом.
• Многоплодная беременность.
• Применение инструментальной экстракции плода.
• Необоснованная эпизиотомия.
• Тяжелый физический труд.
• Длительное стояние на ногах.
• Ожирение.
• Гиподинамия.
• Хронические обструктивно-легочные заболевания.
• Дисплазия соединительной ткани.
• Гипоэстрогения.

Пролапс 1-2 степени

Не беспокоит женщину, остается незамеченным, но прогрессирует с возрастом. На этом этапе пролапс можно если не вылечить, то остановить процесс.

После 35 лет 42% женщин страдают пролапсом той или иной степени, а после 40 лет – это 50%.

Физические упражнения

Йога и пилатес хорошо укрепляют мышцы тазового дна, препятствуют пролапсу и удлиняют сексуальную жизнь женщины. Оптимально, если заниматься этими видами спорта еще с детства и юности.

Имбилбинг

Разработан Кегелем, эффективен у 93% женщин. Необходимо учитывать это направление, т.к. даже после оперативного лечения стрессового недержания мочи, 30% женщин возвращаются с рецидивом, поскольку мышцы тазового дна слабы.

Тренировка мышц тазового дна

• Влагалищные конусы.

Рекомендованы в качестве лечения недержания мочи и пролапса гениталий Международным обществом по удержанию мочи (ICS). В комплект входят конусы разной тяжести, и женщина учится удерживать во влагалище сначала легкие, а затем тяжелые конусы (75-80 грамм). Конусы обильно смазываются лубрикантом и удержать их довольно сложно.

• Перинеометр.

Включает в себя влагалищный силиконовый датчик, который можно раздуть и прибор, фиксирующий давление, оказываемое стенками влагалища. Женщина видит какое давление способно оказывать ее влагалище и свой прогресс в процессе тренировок.

• Электрическая стимуляция.

Прибор, который стимулирует сокращение необходимых мышц, слабым электрическим зарядом. Подходит женщинам, которые не умеют управлять своими мышцами и не понимают какие из них должны быть задействованы в тренировке.

• Биофидбэк-терапия.

Сложная система, помогающая женщине научиться правильно выполнять упражнения, работая мышцами тазового дна и отключая мышцы пресса.

• Лечебная физкультура (упражнения Кегеля, Алана Брауэра и др.).
• Избегание ненужного подъема тяжестей.
• Снижение массы тела.

Пролапс 3-4 степени

Заставляет обратиться пациентку за помощью, не устраняется тренировкой и тренажерами. Корригируется оперативно или при помощи пессариев.

Механизм действия пессариев

• Поддерживающие.
• Заполняющие внутреннее пространство.

Эффективность правильно подобранного пессария – 46-94%.

Пессарии доктора Арабин

Производство Германия. Изготовлены из биосовместимого, неаллергенного гибкого силикона. Бывают различных форм и размеров.

Пессарий кольцо

Бывают различной толщины. Размеры 50-100 мм с шагом в 5 мм. Показан женщинам с начальной формой пролапса без недержания мочи или с его неявными признаками. Может вводится женщиной самостоятельно. Может находится во влагалище от нескольких дней до 3-х недель. За счет пружины, находящейся внутри кольца, хорошо держит форму и не деформируется.

Пессарий чашечный

Перфорированный и без перфораций. Перфорированный более удобный. Размеры 55-95 мм. Показан при опущении матки с умеренным пролабированием без недержания мочи или с его неявными признаками. Выполняет функцию мышц тазового дна. Также может использоваться женщиной самостоятельно. Может находится во влагалище от нескольких дней до 3-х недель.

Пессарий кубический

Универсален, может использоваться у женщин разных возрастов. Одновременно заполняет пространство и хорошо удерживает. За счет своей формы, плотно присасывается к стенкам влагалища и хорошо удерживается внутри. Показан женщинам с выраженным пролапсом и недержанием мочи. Размеры 25-45 мм. Рекомендуется ежедневная замена во избежание развития бактериальных осложнений и пролежней. Перед тем как снять пессарий нужно нарушить вакуум пальцем, т.к. вакуум выраженный и может доставить дискомфорт.

Пессарий тандемный кубический

Состоит из двух кубических пессариев разных размеров, соединенных между собой. Полностью заполняют и формируют влагалище и свод. Изготавливается по индивидуальным размерам. Показан при 4 степени пролапса, когда недостаточно одного кубического пессария. Также замена один раз в сутки и после нарушения вакуума.

Пессарий уретральный и чашечно-уретральный

Это пессарий кольцо или чашечный с уплотнением (леватор), которое располагается в области уретры, оказывая дополнительное давление. Показан женщинам с недержанием мочи с и без опущения гениталий. Вводится самостоятельно, сменяется один раз в несколько дней (до трех недель).

Пессарий Ходжа

Это кольцевой пессарий, внутри которого находится гибкий металл, способный запомнить форму, которую ему придали. Показан при недержании мочи на фоне анатомических аномалий, после оперативных вмешательств и травм. Форму пессарию можно придать любую в зависимости от анатомических особенностей. Также может использоваться женщиной самостоятельно. Может находится во влагалище от нескольких дней до 3-х недель.

Пессарий грибовидный

Самый жесткий из всех пессариев, имеет грибовидную форму. Широкая часть фиксируется на своде, ножка расположена во влагалище. Показан женщинам с выраженным пролапсом 3-4 степени. Не рекомендуется женщинам, ведущим активный образ жизни, так как доставляет дискомфорт при ходьбе и сидении. Назначается пожилым лежачим женщинам за которыми ухаживают родственники. Также образует выраженный вакуум, что надо учитывать при удалении пессария.

Расширители д-ра Арабин

Предназначены для бужирования влагалища при атрезии, сужения после травм и оперативных вмешательств. Бывают 3- размеров – 26,30, 37 мм в диаметре и 127, 112, 137 мм в длину соответственно. Используется женщиной в домашних условиях самостоятельно под контролем лечащего врача.

Подбор пессария

Анамнез

Важно выяснить какие жалобы доминируют: недержание мочи или пролапс гениталий. Возможна задержка мочеиспускания или дефекации до вправления пролабирующих органов.

Общий осмотр

• Общее состояние, признаки дисплазии соединительной ткани, ожирение. Оценивается возможность самостоятельного использования пессария.
• Гинекологический осмотр. Оценивается слизистая на предмет язв, пролежней.
• Определение формы и степени пролапса, осмотр в зеркалах и бимануальное исследование, ректальное исследование.

Обследование

При необходимости

• Мазок на флору.
• Цитологическое исследование шейки матки.
• УЗИ органов малого таза.
• Урологическое обследование (анализ мочи, УЗИ мочевого пузыря, урофлуометрия).

Подбор размера и формы пессария

Подбирается при помощи многоразовых адаптационных колец с шаговым размером в 5 мм, которые хранятся у врача.

• При осмотре оценивается приблизительный диаметр кольца, который может подойти.
• После введения кольца, пациентку попросить потужиться и покашлять. Если кольцо выпадает, заменить на большее.
• В течение 10-15 минут попросить походить, посидеть, подняться и спуститься по лестнице, чтобы понять ощущается ли кольцо.
• Сходить в туалет и проверить нет ли затруднения при мочеиспускании.
• Определить форму пессария.

Оптимальным размером считается минимальный размер, который удерживается во влагалище, поскольку пессарии чуть жестче адаптационных колец и даже 5 мм больше, чем требуется может сильнее сдавливать уретру или прямую кишку и препятствовать мочеиспусканию или дефекации.

Разным диаметрам адаптационного кольца соответствуют те или иные размеры пессариев. При выборе кубического пессария, обращает на себя внимание то, что некоторые диаметры колец соответствуют разным размерам пессария (например, 60 мм может относиться и к 1и ко 2 размерам). В этом случае следует выбирать больший размер, поскольку кубический пессарий назначается при выраженном пролапсе, и его форма не так сильно сдавливает соседние органы.

На сайте http://dr-arabin.ru/ можно найти все варианты пессариев и таблицы по подбору правильных размеров.

Обучение пациентки пользоваться пессарием

• Пациентка обучается введению пессария в разных позах и выбирает наиболее удобную для нее.
• Вводить пессарий женщины учатся быстро, с удалением возникает больше проблем, поэтому желательно привязать капроновую нить к тем видам пессариев, которые ее не имеют.
• Для облегчения можно использовать лубриканты на водной основе.
• Женщинам в климактерии рекомендуется овестин 2 раза в неделю (если нет противопоказаний)
• Декубитальная язва не является противопоказанием к назначению пессария, напротив, он ускоряет заживление за счет восстановления кровообращения.
• В домашних условиях пессарий промывается под проточной водой с мылом, просушивается салфеткой и хранится в индивидуальном пакете или контейнере. Возможна обработка антисептиком (октенисепт, хлоргексидин).
• Нельзя использовать вазелинсодержащие смазки и кипятить пессарий.
• Кубический или грибовидный пессарии удаляются ежедневно, остальные можно удалять раз в 3 недели.
• Контрольный осмотр и оценка эффективности через 2-4 недели.

Вопросы по лекции

• Расскажите более подробно о кубическом пессарии и о том, когда он удаляется?

Кубические пессарии рекомендуются женщинам всех возрастов. Если это молодая женщина после родов, и ей рекомендована тренировка мышц тазового дна, то после утренней тренировки (15 минут +-), она вводит пессарий. Поскольку пациентка в течение дня поднимает ребенка, коляску и т.д., пессарий защищает мышцы промежности. Перед сном она снимает пессарий, ночью он не нужен, половая жизнь возможна.

Если речь идет о пожилой женщине она также может носить пессарий только в течение дня и удалять его на ночь. В случае, если пациентка вынуждена вставать ночью по несколько раз, для того чтобы помочиться, она может оставлять пессарии на сутки и удалять его 1 раз в сутки.

• Стоит ли удалять чашечный пессарий при половом акте?

Если женщина молодая и половая жизнь присутствует, пессарий лучше удалять, поскольку он занимает довольно много места и теоретически может травмировать партнера. С кольцевым пессарием половая жизнь возможна, но женщины учатся его вводить и удалять очень быстро, поэтому проблем не возникает.

• Используются ли пессарии Арабин в акушерской практике?

Да, используются, но они отличаются от гинекологических и имеют свои особенности подбора. Пациентки ими довольны, и эти пессариии позволяют значительно увеличить срок гестации.

• С какого дня послеродового периода можно рекомендовать пессарий, как звучат показания и как долго женщина должна с ним ходить?

После родов практически все женщины имеют пролапс гениталий в той или иной степени. Полностью без каких-либо упражнений восстанавливаются единицы, поэтому рекомендовать тренировки и пессарии можно фактически всем.

Можно рекомендовать упражнения без тренажеров (женщина вводит палец во влагалище и сжимает его, одновременно кладет руку на живот, чтобы не включать мышцы пресса), но как правило, они очень быстро забрасывают занятия, поскольку не видят результатов, поэтому лучше использовать тренажеры.

Можно было бы обойтись без пессария, но результативность тренировок нивелируется из-за подъема ребенка и коляски в течение дня.

Пессарий можно начинать использовать после завершения лохий. Продолжительность его использования индивидуальна – зависит от того как быстро восстановится промежность.

• Как приобрести размерные кольца? Как этот набор называется в интернет-аптеке?

На нашем сайте они называются «Кольца для подбора размеров». Вы должны связаться с офисом Пенкрофт фарма, где Вам сообщат где именно можно забрать кольца и какова форма оплаты. Без колец подобрать размер крайне сложно. Поэтому они в практике нужны.