Заболевания шейки матки. Варианты диагностики и лечения

Минкевич К.В.

Основа хорошего результата деструктивного лечения шейки матки — санация

Возможности санации — низкочастотный ультразвуковой (НЧУЗ) аппарат "ФОТЕК" серии АК100. Санация может быть проведена средним медицинским персоналом.

Механизм НЧУЗ

* Физико-химическое воздействие на ткани кавитированным раствором.

* Распространение ультразвуковых (УЗ) волн в жидкости характеризуется чередованием фаз разряжения и сжатия этой среды. При прохождении УЗ-волн через раствор возникает эффект кавитации — образования в области разряжения микропузырьков, заполненных газом.

* В фазу сжатия кавитационные пузырьки схлопываются, вызывая микроударные механические волны с образованием ионов водорода, кислорода и молекул перекиси водорода. Они в свою очередь активно воздействуют на орошаемые инфицированные слизистые и ткани, улучшая их трофику и угнетая патогенные микроорганизмы.

Один сеанс не превышает 2-х минут, может проводится ежедневно или с интервалом в 1-2 дня. Курс от 3 до 5-10 процедур, в зависимости от заболевания. Базовый раствор — физиологический (объем для одной обработки — около 100 мл).

УЗ-кавитация может использоваться для санации не только в акушерстве и гинекологии, но и других областях медицины.

При отсутствии аппарата УЗ-кавитации или невозможности пациентки посещать врача для ее проведения, рекомендуется местная санация комбинированными препаратами.

Эльжина — комбинированный препарат для лечения острых вагинальных инфекций

Форма выпуска — вагинальные таблетки №6 и №9.

Действие: антибактериальное, антианаэробное, противопротозойное, противогрибковое, противовоспалительное.

Состав: орнидазол, неомицин, эконазол, преднизолон в микродозе.

Показания

* Устранение местного воспалительного процесса при отсутствии специфической ИППП.

* Быстрое устранение местных симптомов (зуд, жжение).

* С целью профилактики осложнений после деструктивного лечения (эпителизация раневой поверхности).

Курс лечения — 6 или 9 дней в зависимости от выраженности клинических проявлений.

Возможно проведение однократной УЗ-кавитации с дальнейшей санацией местными комбинированными препаратами.

Комбинированные операции: петлевое радиоволновое удаление с лазерной вапоризацией и аргоноплазменной аблацией

Понимание необходимости выполнения комбинированных операций с удалением значительного фрагмента шейки матки сформировалось в результате многолетнего применения радиоволновой и лазерной методик.

* Петлевая электроэксцизия (ПЭЭ) выполняется быстро и с гистологическим исследованием удаленного фрагмента. Глубокая лазерная вапоризация (ГЛВ) — длительная манипуляция и удаленная часть шейки матки не подлежит гистологическому исследованию.

* ПЭЭ выполняется в любом возрасте при различных аномальных изменениях шейки матки. ГЛВ, в свою очередь, имеет возрастные ограничения и зависит от выраженности аномальных изменений на шейке матки.

* При выполнении ГЛВ желательно наличие в кабинете радиоволнового аппарата с электродом шариком или аргоноплазменной аблацией (АПА). Это необходимо для остановки кровотечения из сосудов мелкого калибра, т.к. кровотечение может быть значительным и таким образом его проще остановить.

* После ПЭЭ эпителизация раневой поверхности происходит с образованием и отторжением фибриновой пленки на 10-14 день, и возможен вариант обильных кровянистых выделений в послеоперационном периоде. При ГЛВ эпителизация раневой поверхности происходит без обильных кровянистых выделений, т.к. заживление идет под фибриновой пленкой.

* Эпителизация после ПЭЭ происходит с формированием зоны трансформации (ЗТ) 2-3 типа, а после ГЛВ — ЗТ 1-2 типа.

* Рубцовые изменения на шейке матки после ПЭЭ зависят от величины удаленного фрагмента и количества манипуляций, а после вапоризации минимальны, не зависят от количества манипуляций и не влияют на функциональное состояние шейки матки.

Преимущества совмещения методик

* Возможность получить гистологический материал с наиболее аномальных участков шейки матки во время операции.

* Сокращение времени манипуляции, по сравнению с применением только лазерного воздействия.

* Формирование удовлетворительной ЗТ 1-2 типа в послеоперационном периоде.

* Минимальные рубцовые изменения в шейке матки.

При выполнении радиоволновой и лазерной методик в некоторых клинических случаях требуется:

* быстрое поверхностное воздействие на аномальный эпителий с легкими изменениями, которые "языками" уходят к влагалищным сводам;

* остановка диффузного кровотечения раневой поверхности.

В этих ситуациях незаменимый метод — аргоноплазменная аблация (АПА).

Петлевая радиоволновая эксцизия

Осуществляется с помощью электрода петли — широкого инструмента, захватывающего крипты цервикального канала в глубине эксцизии, в отличие от конуса.

Объем ПЭЭ зависит от изменений на поверхности экзоцервикса и ЗТ. Основная задача любого деструктивного лечения — изъять весь измененный эпителий.

* ЗТ 1 типа — глубина погружения петли до 6 мм.

* ЗТ 2 типа — до 10 мм.

* ЗТ 3 типа — до 15 мм.

Петлевое радиоволновое удаление может быть проведено при помощи электрода-петли другой конструкции.

Электрод-петля (радиус) — широкий инструмент, захватывающий крипты цервикального канала, но воздействие менее глубокое. Эти петли чаще используются при комбинированном воздействии (ПЭЭ + лазерное воздействие).

Аргоноплазменная аблация

Это бесконтактный метод. Осуществляется с помощью специального электрода, длиной около 10 см.

Глубокая лазерная вапоризация

Применяются различные лазерные аппараты, например, «Лахта-Милон» с хорошим резервом использования (мощность не истощается в течение 10 лет эксплуатации).

Методика контактная, осуществляется при помощи световода с прямым лазерным излучением. Время проведения операции продолжительное.

Глубина вапоризации аналогична таковой при ПЭЭ. Важно помнить, что гистологическое исследование после ГЛВ невозможно, поэтому материал для гистологии должен быть взят до выполнения ГЛВ.

В амбулаторных условиях операции проводятся под интрацервикальной анестезией при помощи карпульного шприца в 4 точках. В стационаре с целью удобства — под внутривенным наркозом или спинальной анестезией при длительной операции.

Аспирация дыма

Любая методика, за исключением криодеструкции, сопровождается образованием дыма, поэтому использование аспиратора дыма обязательно!

Система аспирации дыма создает комфортные условия для работы: убирает задымленность операционного поля, удаляет мелкие тканевые частицы, образующиеся при операции, очищает воздух в области воздействия. Используется аспиратор дыма АСД-"ФОТЕК", оснащенный сменным фильтром, рассчитанным на 35 часов работы.

Работает в трех режимах

* Слабый — при работе на шейке матки и во влагалище.

* Средний.

* Сильный — целесообразно использование на открытой поверхности, например, на аногенитальной области.

К аспиратору подсоединяется трубка (диаметр зависит от выбранного режима) с многоразовой насадкой для прикрепления к гинекологическому зеркалу.

! Операции выполняются с удалением не только аномального эпителия, но и всей ЗТ в пределах здоровых тканей. Чаще всего ВПЧ локализуется именно на границе перехода между незрелым плоским эпителием и созревающим.

Техника

До прокрашивания р-ром Люголя, наносятся лазерные насечки по границе изменений на экзоцервиксе. В противном случае все закрытые железы окрасятся и не будут видны. Вторым шагом создается площадка при помощи петли на верхней и нижней губе ШМ (начинать можно с любой), последовательно вскрывая все закрытые железы. Следующий этап: формирование «лазерного колодца» в области наружного зева, углубляясь в цервикальный канал приблизительно на 1 см с последующим более глубоким захватом тканей — глубокий «лазерный конус».

При больших объемах вмешательства, рекомендуется проведение УЗ-кавитации ШМ на 10-12-14 сутки после операции для лучшей эпителизации.

При носительстве ВПЧ сразу после операции рекомендуется ВПЧ-вакцинация Гардасил.

Контрольный осмотр с взятием Пап-теста и ВПЧ-теста через 3 месяца. Если кольпоскопическая картина и результаты биопсии отличаются, рекомендуется пересмотр стекол в другой лаборатории.

При грамотно выполненной операции, контрольный ВПЧ-тест должен быть отрицательным, но это происходит не всегда.

Рекомендуется половой и физический покой до следующей менструации.

В отдаленном послеоперационном периоде в кольпоскопическом заключении должны указываться последствия ранее проведенного лечения при их наличии (пример: другая кольпоскопическая картина — последствия ранее проведенного лечения).

На что обращать внимание при выполнении кольпоскопии

1. Не проводить без выполненного Пап-теста и желательно ВПЧ-теста.

2. Проводить исследование шейки матки, влагалища и вульвы с помощью бинокулярного кольпоскопа.

3. Оценивать кольпоскопические картины по международным и российским рекомендациям.

4. Кольпоскопия считается удовлетворительной при зоне трансформации (ЗТ) 1 и 2 типа (полностью расположена на экзоцервиксе и визуализируется или имеет эндоцервикальный компонент, но визуализируется). При ЗТ 3 типа (внутренняя граница находится в эндоцервиксе и не визуализируется) кольпоскопия считается неудовлетворительной.

5. Тип ЗТ обязательно выносится в кольпоскопическое заключение.

6. При невозможности определения типа ЗТ, используются цервикальные зеркала Когана. Если стык ЗТ при этом визуализируется, то ЗТ 2 типа. Если граница не определяется — ЗТ 3 типа. Если присутствуют сомнения в отношении ЗТ 2 или 3 типа, рекомендуется браш-цитология.

8. Главная проба при выполнении кольпоскопии — это обработка шейки матки и влагалища 3-5% раствором уксусной кислоты.

Кондиломатоз аногенитальной области: диагностика и лечение

* ВПЧ-тест.

* Кровь на ф-50, гепатиты В, С.

* МРТ аногенитальной области (в т.ч. и беременным) для исключения инвазии.

* При подтверждении инвазии, проводится холодная глубокая биопсия (панч-биопсия).

! Рецидив и прогрессирование заболевания наблюдается чаще всего при иммунодефицитных состояниях.

Удаление обширного кондиломатоза аногенитальной области проводится:

* в стационаре, в условиях операционной;

* под спинальной анестезией;

* под контролем кольпоскопа;

* выполняется удаление кондилом с одной стороны, т.к. большая ожоговая поверхность в послеоперационном периоде связана с выраженным болевым синдромом. После эпителизации, проводится удаление и с противоположной стороны.

Ячеистая структура кондилом требует проведения бикоагуляции ножек с последующим их срезанием электродом-иглой по коагулированной ткани.

При незначительных кровотечениях проводится коагуляция электродом-шарик.

Оставшиеся мелкие кондиломы целесообразнее убирать лазером, т.к. он менее травматичен.

Раневая поверхность после операции обрабатывается бриллиантовой зеленью и присыпкой «Банеоцин» для лучшей эпителизации.

Вопрос

Ваше отношение к Цервикон-ДИМ?

Личный опыт применения отсутствует. Препарат рекомендуется для лечения дисплазии шейки матки.

Почему при ЗТ 2 типа не проводите конизацию?

Электрод «Парус» имеет конусовидную форму, сужаясь в конце своей конструкции. Его рабочая часть составляет половину конуса, и во время проведения процедуры, не захватываются крипты цервикального канала. Поэтому более предпочтительно проведение двойного извлечения при помощи петель — большого, а затем и меньшего диаметра при подозрении на то, что аномальный эпителий был изъят не полностью.

Результат мазка на онкоцитологию — CIN II. ВПЧ высокого онкогенного риска не обнаружено. Тактика?

CIN II — это не верифицированный диагноз. Необходимо проведение кольпоскопии и биопсии, которая будет зависеть от типа ЗТ, ацето-белого эпителия, выявленных изменений на экзоцервиксе и их распространенности, возраста пациентки. Окончательный диагноз выставляется по результатам гистологического исследования. Чаще всего в качестве оперативного лечения проводится ПЭЭ.

Возможен ли цитологический контроль с оставшейся части цервикального канала через 2-3 недели после эксцизии, если по результатам браш-цитологии во время ПЭЭ получена аномальная картина за счет большой раневой поверхности?

Браш-цитология не набирается из зоны вмешательства, а из цервикального канала (цито-щетка вводится в цервикальный канал), в котором нет эпителия, подвергавшегося воздействию. Через 2-3 недели идут процессы эпителизации и забор материала может спровоцировать кровотечение за счет травмы. Браш-цитологию необходимо правильно набирать сразу после операции.

Проводится ли лечение ВПЧ-инфекции до или после эксцизии?

Противовирусные препараты для консервативного лечения ВПЧ-инфекции не имеют доказательной базы. Их целесообразно назначать при кондиломатозе, поскольку кондиломы, удаленные любым методом, рецидивируют в 50% случаях. Противовирусное лечение снижает риск рецидива и нивелирует развитие осложнений. Во всех остальных случаях оценивается клиническая ситуация и комплаентность пациента.

Отличия незрелого метапластического эпителия от ацетобелого атипического?

Однозначную оценку дать сложно, следует ориентироваться на личную практику. Например, если при двойном контроле по ПАП-тесту — NILM, но по каким-то причинам выполняется кольпоскопия и во время исследования выявляется незначительное ацето побеление, скорее всего речь идет о метапластическом эпителии.

Ваше отношение к озонотерапии шейки матки?

Нет опыта применения. Озонотерапия имеет свои точки приложения, вероятно, процедура наиболее эффективна при воспалительных процессах на ШМ.

Использование иммуномодуляторов системного действия в лечении патологии ШМ, ассоциированной с ВПЧ-инфекцией? Применяемые препараты?

Противопоказания к назначению иммуномодулирующей или противовирусной терапии отсутствуют, но ее эффективность не доказана. В ряде случаев, такое лечение может быть назначено, если женщина на него настроена и комплаентность терапии снижается, если препараты этих групп не будут применяются. Чаще используются Изопринозин, Ликопид.

В какие дни МЦ допустимо проводить биопсию шейки матки?

В первую фазу МЦ.

До какого срока беременности возможно радикальное лечение кондиломатоза наружных половых органов? Как это влияет на способ родоразрешения?

За счет хорошего кровоснабжения у беременных заживление протекает достаточно быстро, поэтому лечение целесообразно проводить до 34 недель беременности. 34-36 недель гестации — пограничный срок. После 36 недели беременности женщина может родить в любой момент, от вмешательства следует воздержаться. Если лечение не проведено до 34 недели, лучше его отложить на послеродовый период.

Показанием для введения вакцины Гардасил является профилактика, а не лечение заболеваний, вызванных ВПЧ 6, 11, 16 и 18 типов. По инструкции в особых указаниях прописано, что вакцина предназначена для предотвращения инфицирования теми типами ВПЧ, которые отсутствуют у пациентки. Зачем проводится вакцинация Гардасилом при уже подтвержденном носительстве ВПЧ?

Вакцинация рекомендуется женщинам с ВПЧ, но только после адекватно выполненного деструктивного лечения ШМ. При удалении ЗТ, в которой, как правило, локализуется ВПЧ, вирус должен элиминироваться. Для профилактики повторного инфицирования целесообразно ввести вакцину Гардасил.

АПК коагуляция более эффективна в остановке кровотечения из тканей ШМ после изъятия, чем радиоволновая терапия?

Способ остановки кровотечения зависит от его интенсивности. Умеренные капиллярные кровотечения могут быть остановлены методом АПК. Обильные капиллярные или струйные кровотечения следует останавливать шариковым электродом.

Является ли показанием к кесареву сечению кондиломатоз ано-генитальной области?

Наличие кондилом не является показанием к кесареву сечению, операция проводится только в случае, если кондиломы мешают ведению родов через естественные родовые пути.

Ваше мнение о фотодинамической терапии?

Нет личного опыта применения. Однако, при высокой эффективности методики, она бы использовалась активно.

Можно ли заменить санацию кавитационным методом на санацию низкочастотным ультразвуком на аппарате «Гинетон»?

"Гинетоном" можно работать, но не так удобно, и эффект гораздо слабее.

По мазку на цитологию — NILM, но выявлен высокоонкогенный вирус. Придерживаться выжидательной тактики (определение вирусной нагрузки через 6 месяцев) или сразу выполнить биопсию в случае обнаружения подозрительных участков по данным кольпоскопии?

В каждом конкретном случае должен быть индивидуальный подход в зависимости от возраста, ЗТ и выявленных изменений.

При NILM по ПАП-тесту в сочетании с высокоонкогенным ВПЧ и АБЭ по данным кольпоскопии, выдается кольпоскопическое заключение: аномальная кольпоскопическая картина I-II степени (в зависимости от АБЭ — плотный/тонкий). Предварительный диагноз: дисплазия ШМ (?). Степень дисплазии определяется по результатам биопсии, тактика ведения будет зависеть от гистологической картины. При незначительных изменениях (плоская кондилома, дисплазия I степени, ЗТ I-II типа) у молодой пациентки может быть выбрана выжидательная тактика. Дисплазия II-III степени, требует активного лечения.

ВПЧ+ в сочетании с тонким АБЭ по результатам кольпоскопии, может свидетельствовать о метаплазированном эпителии, поэтому показана выжидательная тактика с повторным определением вирусной нагрузки через 6 месяцев.

В инструкциях к вакцинам Гардасил и Цеварикс указано, что уровень защитных А/Т остается доказано высоким до 4-5 лет после вакцинации, затем снижается. Нужна ли в последующем ревакцинация? Не лучше ли вакцинировать девушек в 18-19 лет, а не в 13-14 лет (уровень А/Т снижается к началу половой жизни).

Более 10 лет проводится наблюдение за вакцинированными пациентками, вошедшими в исследования. Полученные результаты не указывают на необходимость ревакцинации. Введение вакцины разрешено с 9 лет, но более оптимальным считается возраст 11-12 лет как для девочек, так и для мальчиков.

Возможно ли выполнение ПЭЭ во время лактации?

Противопоказаний нет, но во время ГВ менструальный цикл носит нерегулярный характер и изменения на ШМ расплывчатые. При восстановившемся МЦ и наличии четких показаний, через 6 недель после родов можно выполнять лечебные/диагностические процедуры на ШМ, вульве или во влагалище.

Как поступать детским гинекологам с девочками, не живущими половой жизнью, но имеющими кондиломатоз вульвы? Встречаются пациентки даже в возрасте 5-7 лет. Проводить удаление кондилом и вакцинацию? Нужна ли сопутствующая терапия иммуномодуляторами?

Вирус передается половым путем, поэтому кондиломы не встречаются у девочек. Другой способ передачи — это казуистика. В ряде случаев можно столкнуться с вульварным папилломатозом (не требующим лечения), который ошибочно может быть принят за кондиломатоз. При наличии истинных кондилом, иммуномодуляция помогает уменьшить количество рецидивов.

Ваше отношение к диагностике патологии ШМ аппаратом «Трускрин»?

Нет личного опыта применения, но согласно публикациям, это хороший диагностический метод при достаточной квалификации специалиста.