Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения. Критерии диагноза. Хирургическая коррекция: отдаленные результаты.

Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения. Критерии диагноза. Хирургическая коррекция: отдаленные результаты

Глухов Е.Ю.

Осложнения родов у пациенток с рубцом на матке после КС

Разрыв матки при естественных родах (ЕР) после КС возникает примерно в 0,47% случаев, тогда как при плановом КС при наличии рубца после КС, этот показатель составляет всего 0,026%.

В пересчете на абсолютный риск для здоровья женщины, ЕР у пациенток с рубцом на матке:

* в 1 из 100 случаев осложняется разрывом матки;

* в 1 из 10 случаев разрыва матки плод погибнет или родится с тяжелыми неврологическими нарушениями;

* в 1 из 10 случаев разовьется интранатальная гибель плода.

Абсолютный риск разрыва матки у женщин при плановом КС составляет 1:4000.

Данные УЗИ по оценке состояния и толщины рубца на матке при беременности не считаются клинически доказанными и полезными в отношении выбора метода родоразрешения!

Несостоятельность шва на матке после КС, ОАО ЦГБ №7.

2007-2013 гг.

За этот период поступило 1680 пациенток с эндометритом после КС. 37 (2,2%) прооперированы по поводу полной несостоятельности шва (ПНШ) на матке после КС.

Экстирпация матки с трубами — у 14 пациенток (37,8%).

Органосохраняющая операция (локальная некрэктомия, вторичные швы на матку) — у 23 (62,2%).

Релапаротомия (гистерэктомия) — 1 (4,4%).

2014-17 гг.

Поступило 1612 пациенток. ПНШ диагностирована у 39 (2,4%) поступивших.

Экстирпация матки с трубами — у 18 пациенток (46,2%).

Органосохраняющая операция — у 21 (53,8%).

Релапаротомия (гистерэктомия) — 1 (4,8%).

У 100% пациенток с тяжелым эндометритом после КС при выписке наблюдались УЗ-признаки частичной несостоятельности шва на матке. При выписке из стационара, после эффективной консервативной терапии, дефект определялся в 25% случаев, т.е. даже у здоровых пациенток после перенесенного осложнения.

Причины возникновения несостоятельности рубца на матке после КС

Несостоятельность рубца на матке (НРМ) — это положительный исход несостоятельности шва после КС.

* Хорошее лечение метроэндометрита, в результате чего не формируется клинически значимая ПНШ или перитонит.

* Нелеченая стертая форма эндометрита (до 40%).

Факторы риска развития и симптомы несостоятельности рубца (данные мета-анализа 2012 г.)

Факторы риска

* 2 и более КС.

* Ретрофлексия матки (вероятно из-за развития дополнительной нагрузки на швы и их прорезывания при отклонении матки кзади, поэтому при метропластике может быть проведена пликация круглых связок с целью фиксации матки в прямом положении).

Симптомы и жалобы

* Постменструальные кровянистые выделения.

* Дисменорея.

* Бесплодие.

* Хроническая тазовая боль.

УЗ-признаки несостоятельности рубца после КС

* Деформация наружного контура матки (втяжение).

* Ниша (щель) со стороны полости матки. В ряде случаев отмечается дефект и внутри, и снаружи, причем снаружи он может быть гораздо более значимым, поэтому диагноз не может быть выставлен только на основании диагностической гистероскопии.

* Истончение миометрия в верхушке ниши менее 2,5 мм (в рубце полное отсутствие кровотока).

* Жидкостные включения (мелкие кисты) в области рубца.

* Жидкостное образование, очень крупный дефект миометрия — истмоцеле (киста) в области рубца.

При УЗИ определяются 5 размеров дефекта.

Оценка состоятельности рубца на матке после КС по УЗИ

1. Толщина миометрия в верхушке ниши.

2. Ширина ниши.

3. Длина дефекта.

4. Ширина нижнего сегмента матки на уровне дефекта с целью оценки процентной доли площади дефекта.

5. Расстояние от края дефекта до сосудистого пучка. Это важно для прогнозирования возможных рисков при метропластике (ранение пучка при близком расположении).

6. Расположение дефекта относительно внутреннего зева. Дефекты, расположенные ниже внутреннего зева клинически незначимы и коррекции не подлежат (разрыва рубца или врастания не будет).

Наличие современных аппаратов УЗИ и грамотного врача-диагноста, позволяет получить высокоточные данные и полностью отказаться от МРТ. В сомнительных случаях выполняется гидросонография.

Возможности МРТ-диагностики

* Подозрение на врастание мочевого пузыря в рубец — основное показание к проведению МРТ.

* Размеры дефекта миометрия.

* Толщина миометрия (рубца) в верхушке «ниши».

* Локализация дефекта относительно внутреннего зева.

* Положение матки (ретрофлексия).

* Наличие жидкостных образований в рубце.

Гистероскопическая картина при НРМ после КС

Гистероскопия выполняется только при сомнительной картине по данным УЗИ и/или МРТ. При явных УЗ-признаках несостоятельности рубца, диагностическая гистероскопия не показана, но проводится как этап метропластики.

* На фоне розового эндометрия визуализируется ниша в виде полусферы (иногда с перемычками-«хордами») с четкими ровными краями.

* Ниша (или ряд ниш в виде крупных сот) выстлана белой, блестящей пленкой с выраженной сосудистой сетью. Симптом «инъецированной склеры».

* Полупрозрачная пленка на верхушке ниши — признак полной несостоятельности рубца.

* В области дефекта визуализируются «прилипшие» пузырьки газа, возможны очаги эндометриоза. Эндометриоидные кисты при гистероскопии могут быть иссечены для получения более четкой УЗ-картины дефекта и облегчения метропластики.

* По краям дефекта на границе с эндометрием визуализируются сосочковидные разрастания (признаки воспаления).

* Нижний край ниши может граничить с внутренним зевом или переходить цервикальный канал, у части пациенток он имеет вид «козырька» и затрудняет осмотр стенок и дна дефекта.

* Кратерообразный дефект с округлыми краями белого цвета, занимающий большую часть нижнего сегмента матки, без возможности осмотреть дно дефекта (как правило, истмоцеле).

* Наличие признаков хронического эндометрита.

Таким образом, диагноз «несостоятельный рубец» — это совокупность данных УЗИ, МРТ, ГС и клинических проявлений.

Клинический опыт проведения метропластики

С 2009 по 2018 гг. обратилось 114 пациенток с УЗ-признаками несостоятельного рубца на матке после КС. Показания к хирургическому лечению были определены у 96 (84%) пациенток. Всем выполнена лапароскопическая метропластика нижнего сегмента матки.

В исследование включено 50 пациенток с НРМ и метропластикой

* Более 1 года назад.

* По единой методике.

* В условиях одной клиники.

* Руками одного хирурга.

Характеристика группы НРМ, n=50

* Средний возраст 32,8±3,1 года.

* Паритет: 1 роды — 43 (86%), 2 родов — 6 (12%), 3 родов — 1 (2%). Самопроизвольный выкидыш в анамнезе — 6 (12%), артифициальный аборт — 19 (38%).

* Осложненный послеродовый период в последних родах (ИВЗ): 5 (10%).

* КС в анамнезе: 1 КС — 45 (90%), 2 КС — 4 (8%), 3 КС — 1 (2%).

* Период после КС — от 1 года до 13 лет, в среднем 3,5±4,1 года.

* ХЭ в анамнезе: 9 (18%). ХЭ по данным гистологического исследования аспирата эндометрия — 26 (52%).

* ИППП в анамнезе — 4 (8%).

* Миома матки — 3 (6%).

* Наружный эндометриоз (по данным ЛС) — 18 (36%): яичники — 3 (6%), брюшина — 8 (16%), маточные трубы — 1 (2%), крестцово-маточные связки — 6 (12%).

* Клинически значимый высев м/флоры из полости матки: 8 (18%), из них E.faecalis — 4 (45%), C.crusei — 1 (11%), E.coli – 1 (11%), U.parvum – 1 (11%), Lcrispatus – 1 (11%), C.albicans – 1 (1%).

* Положение матки: ретрофлексия у 20 (40%).

* Дисменорея — 10 (20%). Частота дисменореи достоверно не отличалась в группах пациенток с ХЭ и без него.

* Постменструальное кровомазание — 23 (46%). Достоверно чаще встречалось среди пациенток с ХЭ.

* Бесплодие — 25 (50%) от 1 года до 10 лет.

* ЭКО в анамнезе — 10 (20%), из них: 1 ЭКО — 5 (50%), 2 ЭКО — 2 (20%), 3 ЭКО — 3 (30%).

* Аденомиоз по данным УЗИ и ГС — 38 (76%).

* Эндометриоз рубца (по данным гистологического исследования иссеченного рубца) — 5 (10%).

* Состояние рубца на матке до операции:

— ср. толщина миометрия в верхушке ниши — 1,75±0,09 мм;

— ср. длина дефекта рубца — 11,9±0,09 мм;

— ср. ширина дефекта рубца — 5,9±0,3 мм.

В 54% случаев дефектный рубец определялся при влагалищном исследовании! Т.е. более, чем у половины женщин, НРМ можно заподозрить уже при тщательном бимануальном исследовании.

Резюме

Предрасполагающие факторы, влияющие на формирование НРМ после КС.

* Аденомиоз — 38 (76%).

* ХЭ — 26 (52%).

* Ретрофлексия матки — 20 (40%).

Осложненное течение послеродового периода (ИВЗ) — 10%, не является значимым фактором в формировании НРМ.

Наиболее частым симптомом НРМ является постменструальное кровомазание — 46%.

Результаты метропластики

* Толщина передней стенки матки в области рубца через 5-6 месяцев после операции — 4,3±1,1 мм (восстановить исходную толщину миометрия при большом дефекте нереально, поэтому толщина рубца 4 мм, при исходном 1 мм, это очень хороший результат). По данным литературы полноценный рубец формируется через 4 месяца.

* Катемнез:

— 6 (12%) отказались от дальнейших беременностей;

— 3 (6%) лечат бесплодие (у 2-х неудачная попытка ЭКО);

— 9 (18%) готовятся к беременности.

* Наступила беременность — 32 (64%), из них:

— роды КС — 20 (62,5%);

— медицинский аборт (с-м Дауна) — 1 (3,1);

— замершая беременность — 4 (12,5%);

— беременность прогрессирует — 5 (15,6%);

— самопроизвольный аборт в малом сроке — 2 (6,3%).

* Состоятельный рубец сформировался в равных долях среди пациенток с ХЭ и без него (более 80%). Частично состоятельный сформировался в 3 раза чаще у женщин без ХЭ и несостоятельный в 3 раза чаще у пациенток с ХЭ.

* Не было отмечено существенной разницы в реализации репродуктивной функции у пациенток с ХЭ и без него, но частота самопроизвольных беременностей была достоверно выше среди женщин без ХЭ.

Мотивация для выполнения лапароскопической метропластики в интервальном периоде

* Угроза разрыва матки по рубцу во время беременности и родов.

* Высокие риски гистерэктомии в родах при вращении последа в рубец и образовании «маточной грыжи».

* Несостоятельный рубец с клиническими проявлениями (боли, постменструальное кровомазание, бесплодие). При этом, чем больше дефект, тем продолжительнее кровомазание (менструальная кровь скапливается в области ниши и затем опорожняется еще в течение нескольких дней после завершения менструации).

* Риск перфорации матки при медицинском аборте.

Врастание плаценты в рубец на матке — данные областного перинатального центра г. Екатеринбург (62 тыс. родов в год)

* 2014 г — 2174 КС, из них 327 (15%) с рубцом на матке. Врастание последа в рубец (маточная грыжа) — 34 (10,4%). Гистерэктомия в родах — 27 (79%), метропластика — 7 (21%).

* 2015 г — 2036 КС, из них 320 (15,7%) — с рубцом на матке. Врастание — 23 (7,2%). Гистерэктомия в родах — 16 (70%), метропластика — 7 (30%).

Виды хирургического лечения НРМ

1. Метропластика нижнего сегмента матки:

* влагалищный доступ (со смещением мочевого пузыря или трансвезикальный доступ);

* лапаротомия;

* лапароскопия.

2. Транцервикальная гистерорезектоскопия (срезается «козырек»):

* при истмоцеле (симптом «козырька») и постменструальном кровомазании;

* у пациенток, не заинтересованных в дальнейшей беременности.

Показания и условия выполнения лапароскопической метропластики

* Желание пациентки иметь последующие беременности.

* Длина дефекта более 7-8 мм (более 1/3 ширины матки в области рубца), ширина дефекта более 4 мм.

* Формирование истмоцеле.

* Толщина стенки матки в верхушке ниши менее 2,5 мм.

* Наличие жидкостного образования в рубце.

* Наличие пограничного размера дефекта в сочетании с клиническими проявлениями (дисменорея, боли, бесплодие, постменструальное кровомазание).

Непременные условия

* Дефект формируется выше внутреннего зева.

* Комплексная санация хронического эндометрита до операции.

Противопоказания

* Рубец ниже внутреннего зева.

* 2 рубца на матке.

* «Очень большой» дефект.

Что может ждать хирурга при выполнении метропластики (n=96)

* Явные визуальные признаки НРМ отсутствуют! Спаечный процесс менее, чем у 10%.

* Достоверный признак — «симптом сломанной матки». При поступательно-возвратных движениях пулевыми щипцами, матка «ломается» в области дефекта. И это именно та локализация, в которой необходимо провести перфорирование.

* Транслокация сосудистого пучка и мочеточника в область рубца — 6 (6, 25%). Чаще встречается слева, как и 80% всех осложнений.

* Плотное прикрепление стенки мочевого пузыря к области рубца — 22 (23%).

* Врастание задней стенки мочевого пузыря в маточный дефект — 5 (5,2%).

* Варикозное расширение тазовых вен — 20 (21%).

Нюансы лапароскопической метропластики

* Жесткий отбор согласно показаниям (УЗИ, МРТ, ГС).

* Выполнение в первую половину МЦ.

* Дооперационная диагностика ХЭ (посев из полости матки, аспират-гистология) — желательно.

* Перфорация зондом в наиболее тонком месте с максимальным заведением матки в брюшную полость — на «вытянутой руке» ассистента для минимизации риска ранения мочевого пузыря.

* Четкое определение границы мочевого пузыря и его целостности (наполнение пузыря). Латеральный доступ при вовлечении стенки пузыря в маточный дефект.

* Иссечение рубца шире зоны соединительной ткани до появления капиллярного кровотечения.

* Восьмиобразные швы на углы раны с захватом целого миометрия, близко к ребру матки.

* Желательно применение аргоноплазменной коагуляции (с целью гемостаза и активизации локальных репаративных процессов) и не перитонизировать шов!

* При ретрофлексии матки — пликация (укорочение) круглых связок дополнительными швами.

Осложнения (n=96)

* Несквозное ранение мочевого пузыря — 1 (1%).

* Ранение сосудистого пучка — 2 (2%).

* Ранение стенки варикозно расширенной вены — 2 (2%).

* Неэффективная операция с толщиной миометрия менее 2,5 мм — 5 (5,2%).

В 3 случаях выполнена повторная операция (1 роды КС), в 2-х — отказ от планируемой беременности.

Причины неэффективности метропластики: хирургическая техника, выраженная ретрофлексия, несанированный ХЭ, ДСТ-синдром, эндометриоз рубца, аденомиоз (?).

Последствия отказа от метропластики: две пациентки с верифицированной НРМ отказались от метропластики — у одной КС и метропластика (врастание последа, маточная грыжа); у второй КС с последующей гистерэктомией.

Реабилитация после ЛС метропластики

* Контрацепция до 6 месяцев (КОК), прегравидарная подготовка и выведение в беременность.

* При наличии ХЭ проводится низкочастотная ультразвуковая (НЧУЗ) обработка полости матки кавитированными растворами антисептиков 2-3 курса (1 курс 7-10 процедур). Если ХЭ был диагностирован до метропластики, НЧУЗ проводится на предоперационном этапе.

Обработка полости матки кавитированными растворами антисептиков (НЧУЗ)

Эффекты НЧУЗ

* Прямое антимикробное воздействие за счет дезинтеграции микробной стенки.

* Повышается чувствительность микроорганизмов к действию антибиотиков и антисептиков, что приводит к более быстрой их элиминации.

* Увеличение терапевтической активности лекарственных средств.

* Улучшение локального кровотока за счет микромассажа миометрия, что приводит к росту эндометрия при его гипоплазии (тонкий эндометрий).

В г. Екатеринбурге уже накоплен достаточный опыт по использованию данного метода. Он эффективно помогает санировать полость матки при хр. эндометрите и добиваться хороших результатов.

Метропластика при НРМ — это пластическая операция, и пациентка должна об этом знать!

НРМ — это не болезнь, а состояние репродуктивного органа.

Выводы

1. Проблема НРМ после КС существует и ею стоит заниматься, причем уже в роддоме! Профилактика НРМ — качественно проведенное КС.

2. Число пациенток с НРМ после КС, вероятно, будет увеличиваться.

3. Необходим УЗИ-скрининг оценки состояния рубца на матке при прегравидарной подготовке у женщин с КС в анамнезе.

4. Полноценная диагностика величины дефекта стенки матки вне беременности возможна (УЗИ, МРТ, ГС). Необходимо ввести в протокол УЗИ оценку и описание рубца на матке на этапе пргреавидарной подготовки.

5. Лапароскопическая метропластика нижнего сегмента матки — эффективная операция, которая может быть стандартизирована, но требует хорошей подготовки эндохирурга и оснащения операционной.

6. Частое сочетание НРМ с хроническим эндометритом требует полноценной диагностики этого состояния, предоперационной санации и последующего комплексного лечения (реабилитации).

7. Аденомиоз — фактор риска НРМ (?).

Решение вопроса о целесообразности пластики НРМ после КС — вопрос времени, но по предварительным данным — это нужная мера.

Вопросы

В какой проекции измеряется длина дефекта?

В поперечной.

Когда можно разрешать беременность женщине с рубцом на матке при консервативной миомэктомии, выполненной лапароскопическим доступом?

Через 6 месяцев.

Критерии неполноценности рубца на матке и когда это выносится в диагноз? Почему врачи УЗИ иногда не описывают рубец в протоколе?

Критерии приведены в лекции. Самый главный — это толщина рубца в верхушке ниши менее 2,5 мм. Врачи УЗИ в ряде случаев не умеют оценивать состояние рубца.

Существуют ли какие-либо особенности тактики ведения пациентки, планирующей беременность с миоматозным узлом до 2 см в области рубца?

Зависит ли несостоятельность рубца от шовного материала?

Шовный материал имеет принципиальное значение. Должны использоваться рассасывающиеся нити, желательно викрил. Приходится сталкиваться с большим количеством осложнений именно после использования некачественного шовного материала. Даже при наложении компрессионных швов на матку рассасывающимися нитями, осложнения никогда не разовьются, поскольку уже через 3-4 дня они теряют свою прочность и не прорезываются.

Ваше мнение по поводу ушивания матки одним непрерывным швом через все слои?

Положительное. Рекомендую однорядный, непрерывный шов без захлеста. Возможен второй ряд, который сопоставляет края, но не через все слои. Обязательно без перитонизации! Самый плохой шов — двурядный отдельный, затем по Ривердену с точки зрения послеродовых осложнений.

Возможно ли проведении метропластики при наличии двух рубцов, если один из них несостоятельный?

Да. Противопоказанием является наличие двух несостоятельных рубцов, при одновременной пластике которых невозможно качественно сопоставить края.

Профилактика несостоятельности рубца?

Качественно проведенная операция, отсутствие перитонизации, поскольку даже небольшая гематома трансформируется в инфильтрат рубца.

Информативна ли оценка состоятельности рубца по данным УЗИ на доношенном сроке?

Нет, если речь не идет о выраженном дефекте или врастании плаценты.

Может ли быть основанием к прерыванию беременности, нидация плодного яйца в критически тонкий рубец (менее 2-3 мм)?

Как правило, в большинстве случаев такие ситуации завершаются неблагоприятно и важно это объяснить пациентке, предложив прерывание беременности с последующей метропластикой, но решение женщина должна принимать самостоятельно.

Через какое время после метропластики можно начинать НЧУЗ?

Мы проводим через месяц, но при наличии серьезных проблем, НЧУЗ может быть начата сразу при поступлении. Данные проведенных исследований указывают на эффективность и безопасность метода в лечении послеродового эндометрита, начиная уже со 2 дня после КС или естественных родов.

В связи с актуальностью аденомиоза, стоит ли проводить его лечение на этапе прегравидарной подготовки у пациенток с рубцом на матке?

Чаще всего бы проводим такое лечение и перед метропластикой в том числе — КОКи или диеногест (чаще).

Возможно ли проведение НЧУЗ до метропластики? Риски разрыва при использовании данной процедуры?

Риск разрыва отсутствует, но есть риск перфорации, как и при любой другой внутриматочной манипуляции (особенно при ретрофлексии), поэтому это всегда надо учитывать. НЧУЗ перед метропластикой, особенно при наличии ХЭ, настоятельно рекомендуется.

Можно ли пытаться провести метропластику НРМ во время беременности с дальнейшей ее пролонгацией?

Есть опыт проведения миомэктомии во время беременности, но метропластика не рекомендуется.

С чем может быть связана киста миометрия у родильницы после ЕР (ручной ревизии и выскабливания не было)?

При отсутствии клинических проявлений, контроль через 2-3 месяца. С большой долей вероятности при повторном исследовании кисты не будет.

На какие микроорганизмы комплексно надо исследовать материал, полученный из полости матки (возможно, Фемофлор 16)?

Проводится стандартный посев на флору, но материал забирается специальным расходником, который позволяет избежать контаминации из цервикального канала. Фемофлор 16 не зарекомендовал себя положительно в данном случае.

Возможно ли проведение пликации при метропластике в родах сразу после КС?

Пликация будет неэффективна, ввиду высокой растяжимости тканей.

Ваше отношение к наложению вторичных швов при НРМ в послеродовом периоде?

Положительное при наличии строгих показаний и в условиях специализированного отделения грамотными хирургами. Мы активно применяем эту тактику.

Влияет ли интергенетический интервал между двумя КС на формирование рубца?

С годами качество рубца ухудшается (происходит его деградация).

Необходимо ли введение акушерского пессария женщинам с рубцом на матке?

Показанием для введения пессария, служит ИЦН, и он не оказывает влияния на состояние рубца.

Какой расходник Вы используете для забора материала из полости матки для посева?

РАМ-кюретка.