Комбинированное лечение при выраженных изменениях шейки матки

Минкевич К.В.

Основа хорошего результата деструктивного лечения шейки матки — санация

Возможности санации — низкочастотный УЗ-аппарат "ФОТЕК" серии АК100

Механизм: под действием ультразвуковых волн в жидкости образуются пузырьки, заполненные газом, которые оказывают противовоспалительный эффект.

Один сеанс не превышает 2-х минут, может проводится ежедневно или с интервалом в 1-2 дня. Курс от 3 до 5-10 процедур, в зависимости от заболевания. Базовый раствор — физиологический (объем для одной обработки — около 100 мл).

При отсутствии аппарата УЗ-кавитации или невозможности пациентки посещать врача для ее проведения, рекомендуется местная санация комбинированными препаратами.

Эльжина — комбинированный препарат для лечения острых вагинальных инфекций

Форма выпуска — вагинальные таблетки №6 и №9.

Действие: антибактериальное, антианаэробное, противопротозойное, противогрибковое, противовоспалительное.

Состав: орнидазол, неомицин, эконазол, преднизолон в микродозе.

Показания

* Устранение местного воспалительного процесса при отсутствии специфической ИППП.

* Быстрое устранение местных симптомов (зуд, жжение).

* С целью профилактики осложнений после деструктивного лечения (эпителизация раневой поверхности).

Курс лечения — 6 или 9 дней в зависимости от выраженности клинических проявлений.

Комбинированные операции: петлевое радиоволновое удаление с лазерной вапоризацией и аргоноплазменной аблацией

Понимание необходимости выполнения комбинированных операций с удалением значительного фрагмента шейки матки сформировалось в результате многолетнего применения радиоволновой и лазерной методик.

* Петлевая электроэксцизия (ПЭЭ) выполняется быстро и с гистологическим исследованием удаленного фрагмента. Глубокая лазерная вапоризация (ГЛВ) — длительная манипуляция и удаленная часть шейки матки не подлежит гистологическому исследованию.

* ПЭЭ выполняется в любом возрасте при различных аномальных изменениях шейки матки. ГЛВ, в свою очередь, имеет возрастные ограничения и зависит от выраженности аномальных изменений на шейке матки.

* Эпителизация после ПЭЭ происходит с формированием зоны трансформации (ЗТ) 2-3 типа, а после ГЛВ — ЗТ 1-2 типа.

* Рубцовые изменения на шейке матки после ПЭЭ зависят от величины удаленного фрагмента и количества, а после вапоризации минимальны, не зависят от количества манипуляций и не влияют на функциональное состояние шейки матки.

Преимущества совмещения методик

* Возможность получить гистологический материал с наиболее аномальных участков шейки матки во время операции.

* Сокращение времени манипуляции, по сравнению с применением только лазерного воздействия.

* Формирование удовлетворительной ЗТ 1-2 типа в послеоперационном периоде.

* Минимальные рубцовые изменения в шейке матки.

При выполнении радиоволновой и лазерной методик в некоторых клинических случаях требуется:

* быстрое поверхностное воздействие на аномальный эпителий с легкими изменениями, которые "языками" уходят к влагалищным сводам;

* остановка диффузного кровотечения раневой поверхности.

В этих ситуациях незаменимый метод — аргоноплазменная аблация (АПА).

Петлевая радиоволновая эксцизия

Осуществляется с помощью электрода петли — широкого инструмента, захватывающего крипты цервикального канала в глубине эксцизии, в отличие от конуса.

Объем ПЭЭ зависит от изменений на поверхности экзоцервикса и ЗТ

* ЗТ 1 типа — глубина погружения петли до 6 мм.

* ЗТ 2 типа — до 10 мм.

* ЗТ 3 типа — до 15 мм.

Аргоноплазменная аблация

Это бесконтактный метод. Осуществляется с помощью специального электрода, длиной около 10 см.

Глубокая лазерная вапоризация

Применяются различные лазерные аппараты, например, «Лахта-Милон» с хорошим резервом использования. Методика контактная, осуществляется при помощи световода с прямым лезерным излучением. Время проведения операции продолжительное.

Глубина вапоризация аналогична таковой при ПЭЭ, проводится при ЗТ 1-2 типа при удовлетворительной кольпоскопической картине. Важно помнить, что гистологическое исследование после ГЛВ невозможно, поэтому материал для гистологии должен быть взят до выполнения ГЛВ.

В амбулаторных условиях операции проводятся под интрацервикальной анестезией при помощи карпульного шприца в 4 точках. В стационаре с целью удобства — под внутривенным.

Аспирация дыма

Любая методика за исключением криодеструкции сопровождается образованием дыма, поэтому использование аспиратора дыма обязательно!

Система аспирации дыма создает комфортные условия для работы: убирает задымленность операционного поля, удаляет мелкие тканевые частицы, образующиеся при операции, очищает воздух в области воздействия. Используется аспиратор дыма АСД-"ФОТЕК", оснащенный сменным фильтром, рассчитанным на 35 часов работы.

Работает в трех режимах

* Слабый — при работе на шейке матки и во влагалище.

* Средний.

* Сильный — целесообразно использование на открытой поверхности, например, на аногенитальной области.

К аспиратору подсоединяется трубка (диаметр зависит от выбранного режима) с многоразовой насадкой для прикрепления к гинекологическому зеркалу.

! Операции выполняются с удалением не только аномального эпителия, но и всей ЗТ в пределах здоровых тканей. Чаще всего ВПЧ локализуется именно на границе перехода между незрелым плоским эпителием и созревающим.

! ЗТ всегда должна указываться в кольпоскопическом заключении. При невозможности определения типа ЗТ, используются цервикальные зеркала Когана. Если стык ЗТ при этом визуализируется, речь идет о ЗТ 2 типа. Если граница не определяется — ЗТ 3 типа. Если присутствуют сомнения в отношении ЗТ 2 или 3 типа, рекомендуется браш-цитология.

Техника

До прокрашивания р-ром Люголя, наносятся лазерные насечки по границе изменений на экзоцервиксе. В противном случае все закрытые железы окрасятся и не будут видны. Вторым шагом создается площадка при помощи петли на верхней и нижней губе ШМ (начинать можно с любой), последовательно вскрывая все закрытые железы. Следующий этап: формирование «лазерного колодца» в области наружного зева, углубляясь в цервикальный канал приблизительно на 1 см с последующим более глубоким захватом тканей — глубокий «лазерный конус».

При больших объемах вмешательства, рекомендуется проведение УЗ-кавитации ШМ на 10-12-14 сутки после операции для лучшей эпителизации.

При носительстве ВПЧ сразу после операции рекомендуется ВПЧ-вакцинация Гардасил.

Контрольный осмотр с взятием Пап-теста и ВПЧ-теста через 3 месяца. Если кольпоскопическая картина и результаты биопсии отличаются, рекомендуется пересмотр стекол в другой лаборатории.

При грамотно выполненной операции, контрольный ВПЧ-тест должен быть отрицательным, но это происходит не всегда.

Рекомендуется половой и физический покой до следующей менструации.

В отдаленном послеоперационном периоде в кольпоскопическом заключении должны указываться последствия ранее проведенного лечения при их наличии (пример: другая кольпоскопическая картина — последствия ранее проведенного лечения).

Вопросы

У нерожавшей пациентки 36 лет: HSIL (CIN3) на фоне ВПЧ 16, 33, 45. Бактериальный вагиноз. По поводу HSIL лечение не получала. Пролечен бактериальный вагиноз, направлена на конизацию шейки матки. Имеет ли смысл назначение изопринозина до конизации?

Изопринозин может быть назначен, но результат непредсказуем, эффективность противовирусных препаратов в лечении ВПЧ не доказана, хотя некоторые авторы отмечают снижение вирусной нагрузки.

Через сколько дней набирается Пап-тест после санации?

7-10 дней.

Конизация по поводу CIN3. После лечения вирусная нагрузка 7,5, цитология CIN1-2. Дальнейшая тактика? Лечение по поводу ВПЧ не получала, на данный момент назначен Аллокин.

Аллокин снизит вирусную нагрузку, но с учетом рецидива CIN, рекомендуется повторная операция — предпочтительно петлевая эксцизия.

Какой режим используется при лазерной вапоризации: импульсный или непрерывный?

Непрерывный.

Что такое степени выраженности?

Это степени аномалии: легкое (плоская кондилома, койлоцитоз) и тяжелое (CIN2-3, cancer in situ) поражения.

По данным жидкостной цитологии — NILM, ВПЧ-. При расширенной кольпоскопии — участки АБЭ, мозаики, йод-негативная зона. По данным гистологического исследования — лейкоплакия. Данные жидкостной цитологии в этом случае ошибочны?

В данном случае ориентироваться на гистологический диагноз.

Пациентке 42 года, ВПЧ+, мазки и кольпоскопия норма. Тактика?

В 42 года скорее всего ЗТ 3 типа. В этом случае оправданы 2 тактики: выполнить ВПЧ-тест с вирусной нагрузкой через 3 месяца; эксцизионная биопсия.

Нуждается ли половой партнер в лечении при ВПЧ+?

При отсутствии клинических проявлений ВПЧ-инфекции, не нуждается в обследовании и лечении.

По результатам жидкостной цитологии — CIN1-2, явный грубый АБЭ с пунктацией, но прокрашивание при пробе Шиллера полное и равномерное. Как это расценивать?

Если ЗТ 3 типа, скорее всего изменения скрыты в цервикальном канале.

Пользуетесь ли Вы в своей практике клиническими рекомендациями по заболеваниям шейки матки?

Да.

Какой тактики Вы придерживаетесь при лейкоплакии? Нужна ли всегда биопсия или предпочтительна выжидательная тактика?

Всегда на первом этапе санация, потому что лейкоплакия — это гиперкератоз (что-то раздражает эпителиальные клетки). Исключить гормональные нарушения, ИППП (при необходимости назначить соответствующее лечение). Только после лечения, если сохраняются очаги лейкоплакии, набрать биопсию.

Используете ли Вы в своей практике препараты Изопринозин и Цервикон-Дим?

Изопринозин в некоторых ситуациях да, особенно при удалении кондилом в аногенитальной зоне, чтобы избежать рецидивов.

Проводите ли вы выскабливание цервикального канала (по клиническому протоколу) или достаточно использования эндобраша?

Выскабливание ЦК не провожу. Эндобраш более эффективен и позволяет набрать материал из крипт, где и начинаются неопластические процессы.

С какой целью проводится биопсия, если планируется ПЭЭ?

Важно понимать диагноз перед оперативным вмешательством для определения объема операции.

Тактика при хроническом цервиците?

Активной тактики не требует. Это хроническое заболевание, не несущее какой-либо тяжести поражения.

В одной из лекций вы указали на то, что АБЭ вне зоны трансформации не требует активной тактики. Почему?

Потому что там нет перехода одного эпителия в другой, и женщину можно просто наблюдать. Если в течение года этот участок сохраняется, его можно убрать или продолжить наблюдение.

Какую тактику выбрать при обнаружении у мужчины ВПЧ 16 типа без клинических проявлений?

Скорее всего, в течение полугода произойдет самостоятельная элиминация вируса, лечение не требуется. Рекомендуется обследовать партнершу. При ВПЧ+ — кольпоскопия.

Имеет ли значение чем обрабатывать раневую поверхность на шейке матки после операции?

После петлевой эксцизии, какая-либо обработка не используется. После ГЛВ — бриллиантовой зеленью из-за отсутствия дополнительного прижигающего эффекта.

Рекомендации по лечению половых партнеров?

Лечения полового партнера не требуется, если отсутствуют клинические проявления.

Нет ли риска повторного заражения ВПЧ у пролеченных женщин, пока они ожидают вакцинации?

Если прививка отсрочена на года — да, если на несколько месяцев — нет.

Почему при ЗТ 2 типа не проводите конизацию?

При ЗТ 2 типа граница перехода хорошо визуализируется и нет необходимости в глубоком изъятии тканей из цервикального канала. Они приведут к более грубым изменениям в структуре шейки матки. Кроме этого, инструмент «парус» имеет на своем конце сужение и при конизации он не захватывает крипты цервикального канала, если ЗТ 3 типа уходит слишком глубоко в канал. А это риск рецидива. Петлей это можно сделать гораздо эффективнее, и взяв инструмент меньше диаметром проникнуть глубоко в канал.

Пациентке 21 год, половая жизнь с 17 лет, Пап-тест — LSIL, ВПЧ 54 тип. Планируется кольпоскопия. Стоит ли провести эксцизионную биопсию?

У молодой женщины, скорее всего, ЗТ 1 типа, а эксцизионная биопсия проводится только при тяжелом поражении и ЗТ 2-3 типа.

Используете ли Вы какие-либо репаративные средства (депантол, куриозин и т.д.) при длительном заживлении?

Да, использую депантол, если у женщины нет возможности посещать клинику для проведения УЗ-кавитации.

ЗТ 3 типа, аномальная картина 1 степени тяжести (тонкий АБЭ, нежная пунктация и нежная мозаика). Онкоцитология — NILM, ВПЧ 31 тип. Нужна ли предварительная биопсия перед конизацией? Нужно ли в данном случае направить образец жидкостной цитологии на иммуноцитохимию?

При ЗТ 3 типа обязательно проведение эксцизионной биопсии. Перед конизацией должен быть выставлен диагноз. Разницы в результатах обычной и жидкостной цитологией быть не должно.

Пациентке 30 лет, конизация в 2018 году по поводу CIN3. При кольпоскопии — норма, по цитологии — легкая дисплазия, ВПЧ-. Тактика?

Вероятнее всего в данном случае причина легкой дисплазии заключается в наличии воспалительной реакции. Рекомендуется санация с повтором ВПЧ и Пап тестов через 3 месяца.

Пациентке 25 лет (не рожавшая), ВПЧ 54 тип, Пап-тест NILM, в цервикальном канале йод-негативная зона с ЗТ 2 типа. Нужна ли биопсия?

Биопсия нужна, но после обработки шейки матки уксусом. Это более важная проба по сравнению с йодом.

Как относиться к цитологическому заключению: пролиферация железистого эпителия?

Хронический цервицит.

Нужно ли перед биопсией проведение таких анализов как: ВИЧ, сифилис, ВГ, коагулограмма, биохимия крови.

В определенных ситуациях да. Перед госпитализацией они проводятся. Если речь идет об амбулаторном лечении, в зависимости от анамнеза пациентки (половая активность) и соматического статуса.

Ваше отношение к иммуноцитохимии с определением онкобелков Р16к57?

Положительное. Определяется только по жидкостной цитологии и является маркером, позволяющим разграничить легкие и тяжелые поражения.

Какое лечение Вы применяете при папилломатозе малых половых губ и нижней трети влагалища у девушки 25 лет. Проводите ли обезболивание и какое?

Папилломатоз, особенно у молодой женщины, не требует лечения. Удаляются только кондиломы.