Хирургическая коррекция ранних форм генитального пролапса, "релаксированного" влагалища и рубцовых деформаций промежности

Глухов Е.Ю.

Роды — основной фактор риска пролапса гениталий

В Екатеринбурге ежегодно происходит 20 000 родов. Из них:

* 15% случаев — разрыв промежности (70% — 1 степень, 30% — 2 степень, 1-2 случая в год — 3 степень);

* 20% случаев — рассечение промежности (95% — эпизиотомия, 5% — перинеотомия).

Общий травматизм промежности 30-35%, в абсолютных цифрах 6-7 тысяч в год. Повреждение мышечного и соединительнотканного компонента тазового дна происходит в 20% родов.

Правильно восстановленная промежность после эпизио- или перинеотомии, не несет каких-то негативных последствий. Однако, некорректно проведенное ушивание, становится причиной развития различных осложнений и снижения качества жизни женщины. Одним из таких осложнений является пуэрперальная (послеродовая) язва.

Причины послеродовой язвы

* Плохо зашито (сопоставление краев, слои).

* Плохой материал (кетгут, леска).

* Инфекция, которая часто сочетается с эндометритом почти в половине случаев (может быть следствием или причиной).

* Проявляется на 3-5 сутки.

Лечение: снять швы, очистить рану, наложить вторичные швы или дождаться заживления вторичным натяжением.

Этапы профилактики формирования рубцовой деформации влагалища, промежности и «зияющей» половой щели

1. Правильное послойное восстановление целостности влагалища и промежности с использованием синтетического рассасывающего шовного материала. Шить должен врач, а не акушерка!

2. Своевременная и адекватная санация пуэрперальной язвы с последующим наложением вторичных швов.

С целью более эффективной санации пуэрперальной язвы (а также при эндометрите, нагноении швов передней брюшной стенки) уже в течение 10 лет применяются кавитированные низкочастотным ультразвуком (НЧУЗ) растворы антисептиков с помощью аппарата ФОТЕК АК 101.

Механизм действия кавитированных растворов (НЧУЗ)

* Полноценное очищение тканей от гнойного налета, разрушение бактериальных пленок.

* Снижение микробной обсемененности тканей, уменьшение всасывания токсинов.

* Глубокое проникновение в ткани лекарственных растворов под действием УЗ волн.

* Улучшение микроциркуляции в результате микромассажа тканей.

* Создание благоприятных условий для активации местного и общего иммунитета.

В среднем на 3-4 сутки можно накладывать вторичные швы (2-3 обработки НЧУЗ). Аналогичная ситуация с ранами на передней брюшной стенке (на 5-6 сутки).

Исходом невосстановленных или неправильно восстановленных промежностей в родах, нередко становятся тяжелейшие ситуации с утратой функциональности недержание мочи, каловая инконтиненция), требующие реконструктивно-пластической хирургии. Эстетическая гинекология в этих случаях является недостаточной!

Основные показания для выполнения хирургического вмешательства или коррекции

Любая, даже эстетическая хирургическая коррекция, требует показаний — диагноза, что переводит процедуру из эстетической в лечебную.

* Рубцовая деформация вульвы и влагалища.

* Зияние половой щели, синдром «релаксированного влагалища» (рецидивирующий бактериальный вагиноз).

* Опущение стенок влагалища легкой степени (пролапс).

* Аноргазмия, диспареуния.

* Эстетические дефекты вульвы (клиторомегалия, асимметрия и гипертрофия малых и больших половых губ, инволютивные изменения).

* Ксероз (сухость) вульвы.

* Дистопия наружного отверстия уретры (посткоитальный цистит).

Неинвазивные, малоинвазивные и инъекционные технологии коррекции

* Введение объемобразующих средств (филлеры). Позволяют решить целый ряд проблем. Могут использоваться в качестве самостоятельной методики или дополнительно к хирургической коррекции до или после.

* Нитевой лифтинг. Показывает очень хороший результат, особенно при глубоком введении нитей. Является методом выбора у пациенток с синдромом «релаксированного влагалища», которые еще не выполнили свои репродуктивные планы и планируют естественные роды.

* Лечение и профилактика с использованием нативной гиалуроновой кислоты (мезотерапия). Эффективно у женщин с сухостью влагалища, особенно в постменопаузе, при недержании мочи.

* Плазмотерапия, плазмолифтинг.

* Ботулинотерапия (при вагинизме).

* СО2 лазеротерапия.

* Вумбилдинг.

Принципы современной реконструктивно-пластической хирургии влагалища и промежности

* Полноценное выявление и восстановление всех фасциальных дефектов (прежде всего пубо-цервикальной фасции, ректо-вагинальной перегородки, парацервикального дефекта).

* Предоперационная оценка состояния m. levator ani (лонно-копчиковая мышца). Леваторопластика с целью формирования полноценного тела промежности, коррекции ректоцеле и профилактики нижнего ректоцеле, а также в качестве антистрессовой операции (полноценная леваторопластика в ряде случаев полностью излечивает стрессовую инконтиненцию).

* Полноценное выделение и пластика мышц промежности.

* Не иссекать слизистый лоскут при пластике собственными тканями (или очень экономно и только задней стенки, поскольку там в 2,5 раза меньше эластиновых волокон).

* Возможно выполнение одновременной контурной пластики (филлеры) и аугментации точки G (при отсутствии передней пластики).

* Сочетание с антистрессовыми операциями либо пластикой по Кели (при СНМ).

* Избегать зауживания входа во влагалище за счет высокого поднятия кожи промежности. В этом случае формируется влагалище «колокол» (узкий вход и широкое влагалище, отсутствие мышц), что является причиной выраженной диспареунии и снижения сексуальных ощущений партнера. Важно восстанавливать промежность за счет мышечного компартмента, а не кожи!

* Использование аргоноплазменной коагуляции (авторская методика).

Синдром вагинальной релаксации

Причины

* Беременность и роды.

* Травматические повреждения промежности во время родов.

* Гормональные изменения, связанные с дефицитом эстрогенов.

* ДСТ синдром.

Для оценки силы сокращений мышц тазового дна используется оксфордская шкала (баллы от 0 до 5, где 5 максимальная сила сжатия введенных во влагалище 2 пальцев).

Объективный метод оценки — перинеометрия. При неглубоком введении оценивается сила и тонус сфинктера Куни, при более глубоком введении датчика — m. levator ani.

Цели и задачи хирургической коррекции генитального пролапса легкой степени, рубцовых деформаций влагалища и промежности

* Восстановление всех выявленных фасциальных дефектов стенок влагалища.

* Сужение входа во влагалище за счет восстановления мышечных дефектов тазового дна.

* Восстановление нормального мочеиспускания (СНМ, чувства неполного опорожнения мочевого пузыря).

* Устранение рубцовых деформаций стенок влагалища и промежности (ликвидация диспареунии).

* Восстановление эстетики наружных половых органов.

* Улучшение качества жизни женщины за счет восстановления сексуальной функции и самооценки.

Результат — сохранение семьи!

Следует отметить, что рубцовые изменения и свищи промежности, встречаются не так редко, но большой проблемой в лечении таких пациенток становится отсутствие специалистов, потому что данная проблема находится на стыке гинекологии и проктологии.

Современные технологии, позволяющие улучшить результат пластической хирургии промежности и влагалища.

Аргоноплазменная коагуляция (АПК) в пластической хирургии влагалища и промежности

АПК имеет большое количество точек приложения: эндохирургия тяжелого инфильтративного эндометриоза, миомэктомия, хирургия тяжелых послеродовых осложнений, связанных с несостоятельность шва на матке, опорожнение расслаивающих забрюшинных гематом, кесарево сечение и т.д.

Преимущества

* Качественный гемостаз — профилактика паравагинальных гематом, значимость которых в ряде случаев высока, а работать с ними сложно. Кроме этого присутствует высокий риск их нагноения.

* Сокращение коллагеновых и эластиновых волокон (профилактика избытка неиссеченных тканей).

* Активизация репаративных процессов за счет прогрева тканей.

* Формирование надежного и эластичного рубца — профилактика рубцовой деформации и диспареунии.

* Антимикробное воздействие температуры (110-120⁰С).

АПК используется при аблации свищевого хода, когда высоки риски травмы прямой кишки и мочевого пузыря при иссечении свища.

При выборе правильного режима АПК (режим «спрей» в установках ФОТЕК), отсутствует риск повреждения стенки полого органа — кишки или мочеточника.

При воздействии АПК на шовный материал (полифиламентный) выраженного разрушения материала не наблюдается (кроме кетгута).

Применение НЧУЗ в вагинальной хирургии

Используется обязательно до операции и с первых суток после операции.

Предоперационная санация: бактериальный вагиноз, кольпит, с целью очистки и микромассажа тканей, а также улучшения кровотока.

Послеоперационная обработка (удаление фибриновых пленок, уменьшение отека тканей, эффективная очистка при нагноении раны).

Также применение НЧУЗ перед внутриматочными манипуляциями (абортами в том числе), даже у женщин с нормоценозом, резко сокращает количество осложнений.

Профилактика тяжелой травмы промежности в родах и ее исходов

* Задуматься о кесаревом сечении при конической шейке матки, узком влагалище, высокой промежности.

* Лучше эпизиотомия, чем разрыв промежности 3 ст.

* Зашивать разрыв должен врач, а не акушерка!

* Правильное восстановление целостности влагалища должно быть изучено врачами! Важно послойно восстановить весь дефект и проверить правильность своих манипуляций. В ряде случаев разрыв может доходить до шейки матки, и, если его не ушить, он может стать причиной возникновения большой расслаивающей гематомы.

* В качестве шовного материала должна быть выбрана синтетическая рассасывающаяся нить, а не шелк, капрон, кетгут или леска. Это снизит риски развития пуэрперальных язв, лигатурных свищей и рубцовых деформаций.

* Своевременное и правильное лечение послеродовой язвы промежности.

* Не нужно запрещать сидеть после травмы промежности, на качество шва это влияет в отличие от неправильного восстановления.

Профилактика пролапса и недержания мочи после родов

* Послеродовые вагинальные пессарии доктора Арабин. Кольцо на начальном этапе с последующим переходом на кубический пессарий. Особенно актуально для женщин, забеременевших на фоне пролапса легкой степени, который обязательно усугубляется к родам.

* Вумбилдинг — вагинальные тренажеры через 2 месяца после родов (2 раза в день по 15 минут).

Показания для применения влагалищных тренажеров

* Пролапс гениталий (ранние стадии).

* Стрессовое и смешанное недержание мочи.

* Реабилитация после оперативного лечения пролапса и родов через естественные родовые пути (через 2 месяца).

* Проблема нарушения венозного оттока из тазовых вен.

* Сексуальный дискомфорт (проблема широкого «релаксированного» влагалища).

* Снижение качества сексуальных отношений в супружеской паре.

Важно! Перед назначением упражнений Кегеля, важно убедиться, что женщина выполняет их правильно, без включения вспомогательной мускулатуры. В противном случае это чревато апикальным пролапсом.

Вопросы

Какие вагинальные тренажеры лучше рекомендовать?

Я использую линейку Pencroft farma. При отсутствии зияния половой щели, хороший эффект отмечается при использовании тренажеров с утяжелителем (step free). Но на рынке существует большое количество разных вариаций.

Какой шовный материал лучше использовать при восстановлении промежности?

Личные предпочтения — викрил. Все глубокие швы — 1, леваторы — 0, швы на слизистой влагалища — 00. Отдельные швы на слизистой в отличие от непрерывного, позволяют добиться лучшего сопоставления краев.

Какую классификацию пролапса тазовых органов используете?

По Баден-Уокеру, четко прописывая степень опущения каждого компартмента.

Через какое время после пластики влагалища можно использовать гиалуроновую кислоту?

После пластики интраоперационно мы используем плазмолифтинг (введение возле шва) с целью улучшения репаративных процессов. Гиалуроновая кислота при необходимости коррекции соседних участков вводится интраоперационно. В остальных случаях через 1,5 месяца.

Ваше отношение к нитевому лифтингу промежности?

Положительное, но важно использовать только оригинальные нити с насечками.

Какие препараты используете для мезотерапии и контурной пластики?

Мы пользуемся препаратами фирм Амалайн и Ревириформ

Как часто и через какой промежуток времени требуется повторная операция на промежности?

Хорошо выполненная операция не требует повторного вмешательства.

Возможность родов через естественные родовые пути после реконструктивно-пластических операций на промежности?

Не рекомендованы естественные роды.

Что можно рекомендовать женщинам в возрасте за 70 лет при опущении стенок влагалища и шейки матки при невозможности оперативного лечения?

Вагинальные пессарии. Они могут использоваться в качестве альтернативы оперативному вмешательству или с целью предоперационной подготовки и психологического настроя. Важно, чтобы пациентка отметила сама улучшение качества жизни и настаивала на хирургической коррекции. В этом случае она будет более лояльна к возможным осложнениям.

Полное выпадение купола влагалища после влагалищной экстирпации матки. Что можно рекомендовать при невозможности повторного оперативного вмешательства?

Подбор пессария. В некоторых случаях необходимо использование двойного кубического пессария.