Родовозбуждение – это искусственное индуцирование родовой деятельности с целью родоразрешения через естественные родовые пути.

Подготовка шейки матки – это мероприятия, направленные на созревание шейки матки при отсутствии или недостаточной ее готовности к родам.

Частота индукции родов

Довольно высока во всем мире и в некоторых странах достигает 30%. Причем эта цифра продолжает неуклонно расти, увеличившись за последние годы в 1,5-2 раза. И чем больше развито здравоохранение в стране, тем выше частота индукции.

Причины увеличения частоты индукции родов: увеличение числа относительных показаний, повышение эффективности методов (появление новых методов), предоставление права выбора женщине, увеличение числа элективных индукций.

Цель подготовки и проведения родовозбуждения

Предотвращение неблагоприятных материнских и перинатальных исходов при родах через естественные родовые пути в тех ситуациях, когда ожидание спонтанного начала родовой деятельности представляет более высокий риск, чем родовозбуждение.

Показания для индукции родов

Общие: ПРПО, переношенная беременность, внутриутробная гибель плода, многоводие, угрожающее жизни и здоровью матери и плода, анэнцефалия и другие пороки развития плода.

Со стороны матери: тяжелые формы преэклампсии, сахарный диабет, заболевания почек и сердечно-сосудистой системы, другие заболевания, не поддающиеся терапии.

Со стороны плода: СЗРП, изосенсибилизация

В зарубежных монографиях перечень показаний более обширный.

N/B Зрелая шейка матки не является показанием к элективной индукции родовой деятельности!

Каким женщинам показано родовозбуждение?

Основные показания: осложнения беременности и соматические заболевания, требующие досрочного родоразрешения; незрелость родовых путей при сроке беременности 40 недель и 4 дня; ПИОВ; явления изосенсибилизации по резус-фактору или по системе АВО с учетом клинико-лабораторных данных; мертвый плод; пороки плода несовместимые с жизнью.

Каждое показание рассматривается индивидуально в зависимости от его тяжести. Но при отсутствии эффекта от лечения, и при незрелой шейке матки, показаны ее подготовка и родовозбуждение.

Родовозбужение при СЗРП. Выжидательная тактика дает прирост массы тела плода в среднем на 130 гр, но частота тяжелых перинатальных осложнений и ву смерти в этой группе существенно выше, чем у женщин давших согласие на родовозбуждение, поэтому при этом диагнозе целесообразно индуцировать роды.

Относительные показания: изолированное маловодие; предполагаемый крупный плод; легкие проявления преэклампсии при недоношенной беременности; дистоция плечиков или клинически узкий таз в предыдущих родах; ожирение; монохориальная двойня (37 недель); дихориальная двойня (38 недель).

Элективная индукция не должна предлагаться ранее 39 недель и женщина должна быть информирована о риске осложнений для нее (в тч. гистерэктомии)

Родовозбуждение при ПРПО на доношенных сроках

• При ПИОВ на доношенном сроке у женщин со зрелой ШМ (8 баллов по Бишопу) и безводным промежутком 6 ч, как правило, родовая деятельность развивается самостоятельно. У остальных беременных со зрелой ШМ, можно приступать к родовозбуждению по истечении 6 ч.
• При ПИОВ на доношенном сроке и незрелой шейке матки (менее 8 баллов по Бишопу), следует сразу приступать к подготовке родовозбуждения. Которое целесообразно начинать при достижении зрелости шейки 8 баллов и более, в течение 12ч безводного промежутка.
• При отсутствии эффекта от индукции ШМ (менее 8 баллов по Бишопу) и истечению 12 ч. безводного промежутка, целесообразно рассматривать вопрос о родоразрешении путем операции кесарева сечения.
• При безводном промежутке 12 ч., целесообразно начало антибактериальной терапии – профилактики инфекционно-воспалительных процессов.

Родовозбуждение при перенашивании беременности.

ACOG, RCOG и SOGC рекомендуют приступать (предлагать) к индукции по достижению 41 недели беременности. В 39 недель практически отсутствуют осложнения, как со стороны матери, так и со стороны плода. В 40 недель риск развития осложнений значительно выше, и он повышается до критических отметок на 41-42 неделе. Так, например, частота ДЦП, смерти ребенка или любого другого осложнения, возрастает в 2,5 раза! В связи, с чем нами был выбран временной ориентир 40 недель и 4 дня, как граница для начала мероприятий по подготовке к родам при отсутствии признаков зрелой шейки матки. Этот резерв в 3 дня позволяет родоразрешить женщину в 41 неделю и существенно снизить риск развития осложнений. Более того, после 40-41 недели матка начинает хуже отвечать на индукцию. Вероятно, это связано с тем, что плацентарная система теряет часть своих резервов и способность реагировать не только на природные механизмы, но и на наши мероприятия.

Условия для преиндукции родов

• Оценка состояния матери

Анамнез, клиническое обследование, лабораторные показатели: клинический анализ крови, гемостазиограмма. Пальпация живота, оценка размеров и тонуса матки, положения и предлежания плода, измерение размеров таза. При сужении наружных размеров таза и наличии крупного плода, показаны рентген или МРТ, пельвиометрия. Влагалищное исследование: оценка состояния ШМ, плодного пузыря, выделений из половых путей. Мазок на флору влагалища.

• Оценка состояния плода

Аускультация сердцебиений плода, КТГ (при наличии подозрительной или патологической кривой, вопрос о родовозбуждении решается повторно). УЗИ с определением предполагаемой массы плода, тенденцией к перенашиванию или оценкой степени зрелости на более ранних сроках. Допплерометрия: маточная артерия, артерия пуповины, средняя мозговая артерия плода.

• Уточнение срока беременности

Кроме срока по дате менструации необходима УЗИ диагностика на сроке от 7-8 до 24 недель (оптимально 11-14) или по дате пункции фолликула, оплодотворения, переносу и возрасту эмбриона при ЭКО. Методы, основанные на дате первого шевеления, первой явке являются устаревшими.

• Определение зрелости шейки матки

Для оценки степени зрелости шейки матки лучше всего использовать шкалу Бишопа, и проводить индукцию согласно ей.

Оценка готовности к родам

Родовозбуждение возможно только при зрелой шейке матки, имеющей не менее 8 баллов по Бишопу. В зависимости от клинической ситуации можно уменьшать или увеличивать баллы

+1 балл (преэклампсия и каждые самопроизвольные роды в анамнезе)

-1балл (переношенная беременность, первые роды, ПРПО и длительный безводный промежуток).

• Определение длины шейки (только ТВ УЗИ)

Шейка менее 2,5 см. Вероятность того, что разовьется родовая деятельность 82,6%. Гораздо меньшая частота аномалий родовой деятельности.

Шейка матки 2,6 см и более. В 2,6 раз увеличивается потребность в дополнительных методах преиндукции.

• Информированное согласие матери
• Оптимальное время проведения – утренние часы (ниже частота осложнений)
• Учреждение не ниже 2 уровня регионализации помощи
• Оценка показаний и противопоказаний

Противопоказания

Их огромное количество, и они повторяют все противопоказания к родам через естественные родовые пути. Среди всего перечня следует отметить высокое расположение головки над входом в малый таз. Являясь противопоказанием для индукции, этот пункт не противопоказан для преиндукции родов.

Методы подготовки матки к родам и родовозбуждения

Медикаментозные методы: мифепристон, простагландин Е2 (динопростон 0,5 или 1 мг), окситоцин.

Мифепристон в 2,5 раза повышает вероятность начала родов и созревания шейки матки, снижает частоту слабости родовой деятельности и КС, но увеличивает число влагалищных операций и изменяет КТГ без влияния на неонатальный исход.

Простагландин Е2 при его эффективности повышает вероятность гиперстимуляции и появление тошноты, диареи, тромбофлебита.

Окситоцин более эффективен по сравнению с выжидательной тактикой и амниотомией, но проигрывает простагландинам.

Амниотомия

Механические методы: катетер Фолея, дилапан, ламинарии. Использование механических методов индукции родов сопровождается такой же частотой КС, как и при использовании простагландинов, но при меньшей частоте гиперстимуляции. Механические методы уступают в эффективности простагландинам у повторнородящих. По сравнению с окситоцином, механические методы уменьшают частоту КС. Не рекомендуется рутинное их применение.

Каждый из этих методов имеет свои «мишени»

Мифепристон – миометрий, хориодецидуа, шейка матки

ПГЕ2 – шейка матки, миометрий.

Катетер Фолея, ламинарии – шейка матки.

Амниотомия – плодные оболочки, миометрий.

Окситоцин – миометрий.

Схемы введения мифепристона и динопростона должны строго соответствовать инструкции. Недопустим интервал в несколько дней между первой и последующими дозами. При отсутствии эффекта от первой дозы простагландина, вторая должна вводиться спустя 6 ч.

Принципы выбора метода подготовки и родовозбуждения

Зрелость шейки матки, паритет и количество времени.

При зрелой шейке матки эффективен будет любой метод индукции, только с разницей во времени. Быстрее всего начнется родовая деятельность при применении амниотомии (около 30 минут), хотя риск осложнений в результате использования этого метода больше всего (АРД, возрастает потребность в КС), но учитывая его высокую эффективность (90%), при зрелой шейке в большинстве случаев его можно использовать.

При недостаточно зрелой шейке матки не рекомендуется применение амниотомии, так как возрастает потребность в дальнейшем индуцировании окситоцином, возрастает риск АРД и увеличивается потребность в КС. Эффективнее использовать медикаментозную индукцию. Лучше мифепристон – он эффективнее ПГЕ2, особенно у первородящих.

Незрелая шейка матки. Не рекомендуется использовать на первом этапе механические методы (гигроскопические дилататоры, ламинарии, дилапан) – они не обеспечивают полного созревания шейки матки, ее размягчения и укорочения. Возникает потребность в использовании амниотомии со всеми ее недостатками. Желательно использовать медикаментозную индукцию, у лучше всего мифепристон. По сравнению с ПГЕ2 у него в несколько раз меньше встречаются аномалии родовой деятельности и в несколько раз чаще достигается активная фаза родов.

Условия родовозбуждения окситоцином. Оптимальный режим дозирования

Не рекомендуется его введение ранее, чем через 6 ч. после использования ПГЕ2 – велика вероятность гиперстимуляции.

По возможности следует провести амниотомию до инфузии.

Начальная доза: 1-2 мЕДмин. С увеличением в интервале 30 мин. Использовать минимально возможную дозу для достижения 3-х схваток за 10 мин. Не превышать дозу 32 мЕДмин.

Упрощенная схема индукции преиндукции

Незрелая шейка матки – всегда мифепристон (Если нет эффекта по стандартной схеме 1т24ч хотя бы до 6-7 баллов, то вероятность, что у нее разовьется родовая деятельность очень низка и ее необходимо родоразрешать оперативным путем.)

Недостаточно зрелая шейка матки: первородящие – мифепристон, повторнородящие –динопростон или мифепристон, в зависимости от запаса времени.

«Опыт подготовки шейки матки при помощи Дилапана»

Частота осложнений, перинатальной смертности, количества влагалищных операций и КС, возрастает с повышением срока беременности.

Состояние детей по шкале Апгар, рожденных до 41 неделе выше, чем у детей, рожденных после 41 недели. Чем срок больше, тем оценка ниже, и она не меняется в зависимости от метода родоразрешения.

В ГБУЗ МО МОПЦ основными показаниями для преиндукционной подготовки шейки матки являются: тенденция к перенашиванию, переношенная беременность, гестоз, экстрагенитальная патология, резус-сенсибилизация, внутриутробная гибель плода.

Методы преиндукционной подготовки шейки матки. Медикаментозные методы: простагландиновые гели (препидил гель) и антигестагены (мифепристон). Механические методы: катетер Фолея, ламинарии и синтетические дилататоры (дилапан).

За 2011 и 2012 гг у 8,1% и 16,5% пациенток соответственно, была проведена преиндукция родов при помощи дилапана. В среднем в 27% случаев роды закончились операцией КС. Следует учесть, что это группа пациенток с пролонгированной или переношенной беременностью на сроке 41 неделя и более, поэтому число КС – прогнозированная цифра. При отсутствии преиндукции, все 100% пациенток родили бы через КС. Все дети независимо от метода родоразрешения были рождены с высокой оценкой по шкале Апгар.

Показания для абдоминального родоразрешения при применении дилапана (2011-2012 гг) – 15 случаев аномалии родовой деятельности, 1 случай дистресса плода (тугое обвитие пуповины вокруг шеи).

DILAPAN-S – это гигроскопический стержень, изготовленный из гидрогели. Существует в трех размерах. Стержень вставляется в шейку матки и оказывает двойное действие: механическое расширение (за счет того, что дилапан впитывает влагу из тканевых структур, он разбухает и оказывает радиальное давление на цервикальный канал) и коллагенолитический эффект (давление на ШМ стимулирует внутреннюю секрецию постагландина).

В 3-м триместре в цервикальный канал вставляются три отдельных стержня за 12 ч. до запланированного родовозбуждения, при наличии медицинских показаний и отсутствии биологической зрелости ШМ. Рекомендуемое время нахождения дилапана в цервикальном канале – 6 ч., максимальное – 24 ч.

Преимущества для врача: безопасность, стерильность, простота в использовании, избирательность (нет риска гиперстимуляции), универсальность (единственное противопоказание – инфекции родовых путей).

Преимущества для пациентки: безболезненность, атравматичность, доступность.

Вопросы, возникшие в ходе лекций

• Проф. д.м.н. Баев О.Р.: Случались ли технические проблемы при использовании дилапана? Например, палочка ломалась или трудно извлекалась?

Митрофанова Н.А.: Нет, никаких проблем у нас не возникало.

• Проф. д.м.н. Баев О.Р.: Вы используете изолированно дилапан или в сочетании с ПГЕ2?

Митрофанова Н.А.: Мы начинаем с механического расширения, которое, как правило дает хороший результат и позволяет обойтись без ПГЕ2. При достижении зрелости шейки, проводим амниотомию.

• Как поступить при отхождении околоплодных вод при доношенной беременности и незрелой шейке матки?

Проф. д.м.н. Баев О.Р.: Мы рекомендуем нахождение в стационаре и при отсутствии противопоказаний, проводим подготовку мифепристоном, но по ускоренной схеме. Дозы препарата вводятся с интервалом в 6 часов, а не сутки. Как правило, до достижения 12 часового безводного промежутка женщина рожает или шейка матки созревает настолько, что можно приступать к стимуляции окситоцином. При недоношенной беременности и ПИОВ допускается использование окситоцина в качестве преиндукции, но с осторожностью маленькими дозами.

• Возможно ли назначение повторной схемы с мифепристоном при отсутствии эффекта?

Проф. д.м.н. Баев О.Р.: Мы не рекомендуем назначать повторный курс, т.к. он уже показал свою неэффективность в первый раз и вероятность успеха при повторном курсе очень низка. В этом случае лучше принять решение об использовании простагландинов и механических методов.

• Поступила женщина на 34 неделе. Матка двурогая, в каждом из них по одному плоду – в головном и тазовом предлежании. Хотелось бы узнать о сроках родоразрешения и о разрезе?

Проф. д.м.н. Баев О.Р.: Несмотря на то, что женщина на 34 неделе, рекомендуется профилактика РДС плода. Если состояние ее удовлетворительное, а плод не отстает в развитии, лучше дождаться 36 недели. Разрез на матке только один – технически невозможно провести по одному разрезу на каждый рог.

• В показаниях к индукции родов, Вами был указан острый пиелонефрит. Каков риск гнойно-септической инфекции в данной ситуации?

Проф. д.м.н. Баев О.Р.: Риск существенно ниже. Потому что пиелонефрит при отсутствии эффекта от лечения может повлечь за собой повреждающее действие, как на развивающийся плод, так и на организм матери.

• Является ли противопоказанием к применению мифепристона, снижение базального ритма по КТГ меньше 120 уд.мин.?

Проф. д.м.н. Баев О.Р.: Сложно ответить на этот вопрос, т.к. указан только один параметр КТГ, а нужно оценивать состояния плода в целом. Если по остальным показателям плод не страдает, то ритм 120 не является противопоказанием.

• С какого момента следует считать безводный промежуток при высоком боковом разрыве плодного пузыря?

Проф. д.м.н. Баев О.Р.: Мы считаем с момента полного излития, а не с момента начала подтекания.

• Можно ли вводить препидил гель при дородовом излитии околоплодных вод и незрелой шейке матки?

Проф. д.м.н. Баев О.Р.: Нет, нельзя.

• Через какое время после амниотомии и отсутствия развития спонтанной родовой деятельности, целесообразно начинать индукцию окситоцином?

Проф. д.м.н. Баев О.Р.: 4-х часов вполне достаточно, чтобы убедиться в неэффективности амниотомии.

• Каков процент аномалий родовой деятельности при использовании мифепристона на незрелой шейке матки?

Проф. д.м.н. Баев О.Р.: Низкий – не более 7-8%.

• Ограничиваете ли вы ГВ при подготовке мифепристоном?

Проф. д.м.н. Баев О.Р.: Нет, не ограничиваем. Продолжительность его действия 72 часа, а если учесть что индукция этим препаратом проводится в течение 1-2 суток, еще 1 сутки в среднем уходят на роды и несколько суток на выделение молозива, мифепристон на момент полноценного ГВ уже выводится из организма.

• Используется ли мифепристон у женщин с рубцом на матке?

Проф. д.м.н. Баев О.Р.: Мы стараемся пускать в роды женщин с рубцом на матке, только в том случае, если родовая деятельность наступила самостоятельно. В мировой практике мифепристон используется в таких случаях, а мизопростол противопоказан.

• Имеются методические рекомендации по использованию миролюта, институтом Отто. Как Вы к этому относитесь?

Проф. д.м.н. Баев О.Р.: Мизопростол (миролют) используется во всем мире для родовозбуждения по общепринятой схеме, но мы в нашей клинике его не применяем, т.к. он не сертифицирован в России. И если возникнет какое-то осложнение в родах, даже не связанное с этим препаратом, клиника или доктор могут быть привлечены к юридической ответственности.

• Максимальная продолжительность родостимуляции окситоцином при лечении первичной слабости родовой деятельности и компенсированном состоянии плода?

Проф. д.м.н. Баев О.Р.: В каждом отдельном случае решается индивидуально, в зависимости от возраста пациентки, массы плода и т.д. Но дольше 4-х часов не рекомендуется.

• Есть ли опыт прерывания беременности по мед. показаниям на сроке до 22 недели мифепристоном в сочетании с мизопростолом, как альтернатива интраамниальному введению гипертонического раствора?

Проф. д.м.н. Баев О.Р.: Конечно. Более того, именно эти схемы являются современными и позволяют более эффективно проводить прерывание беременности.

• Продолжительность инфузии окситоцина после амниотомии?

Проф. д.м.н. Баев О.Р.: 2-х часов достаточно, чтобы понять отвечает женщина на стимуляцию окситоцином или нет.

• Несет ли в себе риск тромбоза плацентарного ложа и активации внутриматочной инфекции, применение мифепристона?

Проф. д.м.н. Баев О.Р.: Мы в своей практике не сталкивались с тромбозом, и в мировой литературе тоже нет таких упоминаний. Что касается активации инфекции, непонятно, как мифепристон может ее спровоцировать, если назначается перорально.

1. Повышается ли риск септических осложнений при механических индукциях?

Проф. д.м.н. Баев О.Р.: Последние публикации свидетельствуют о том, что нет. Но их применение уже при существующей инфекции противопоказано.

• Можно ли использовать энзапрост для индукции родов при ПИОВ?

Проф. д.м.н. Баев О.Р.: Нет. Ситуация аналогичная миролюту. Энзапрост нельзя использовать для индукции родов при живом плоде, перспективном для рождения.