Уважаемые коллеги! Мы публикуем материалы к лекции «Эпидемиология, клиника, диагностика и лечение сыпного тифа и болезни Брилля», которую представила Бургасова О.А. Спорадические случаи заболевания встречаются до сих пор. В ряде стран ( в том числе Тайланд ) отмечается устойчивость возбудителей к доксициклину, в связи с чем необходимо учитывать этот факт при назначении этиотропной терапии.Более внимательно и детально необходимо собирать эпидемиологический анамнезу лиц с высокой лихорадкой , вернувшихсяиззарубежных туристических поездок. Врачам практического здравоохранениянеобходимо знатьосновные клинические проявления сыпного тифа, не столь яркие изначально, в связи с чемдиагноз может бытьне установлен. В связи с вышеизложенным в данной лекции подробно обсуждаются патогномоничные признаки заболевания, дифференциальная диагностика и принципы терапии.
ВЕБИНАР СЛЕДУЮЩИЙ
ВЕБИНАР
Тезисы
Эпидемиология, клиника, диагностика и лечение сыпного тифа и болезни Брилля
Бургасова О.А.
Сыпной тиф и болезнь Брилля относятся к риккетсиозам и актуальны для путешественников (как по территории России, так и выезжающим за пределы страны).
Сыпной тиф впервые был описан в 16 веке, встречался часто с высокой летальностью: 20% среди здоровых лиц и до 60% среди пожилых при эпидемии. В России в период с 1917 по 1921 погибло 3 млн человек. С появлением антибиотиков, смертность снизилась до 3-4%, а само заболевание встречается очень редко, в связи с чемистинная заболеваемость остается недооцененной.
Тиф в переводе с греческого означает «туман, дым, помрачнение сознания», потому что в первую очередь поражается ЦНС.
Распространенность сыпного тифа и болезни Брилля
* Сохраняются случаи заболевания в Центральной и Южной Америке, Африке, Северном Китае и некоторых районов Гималаев (наличие условий для распространения и передачи вшей).
* В РФ за последние годы случаев заболевания не зарегистрировано.
* Б-нь Брилля развивается примерно у 15% пациентов с сыпным тифом в анамнезе. В г. Москве за последние годы отмечаются спорадические случаи: 2004 г — 1, 2005 г — 4, 2008 г — 1.
Этиология
* Возбудитель — Ricketsia Provazekii de Rocha-Lima — полиморфные (кокки, палочки) Гр- бактерии, облигатные внутриклеточные паразиты (что обуславливает рецидивы заболевания). Семейство Rickettsiaceae, род Rickettsia.
* Содержат эндотоксин белковой природы. Вирулентность повышается при пассировании через живой организм.
* Риккетсии Провачека хорошо культивируются на куриных эмбрионах, культуре тканей, легких мышей (сходство с вирусами).
* Быстро погибают во влажной среде, но долго сохраняют свою жизнеспособность в высушенном состоянии (до 3 месяцев в фекалиях).
* Хорошо переносят низкие температуры.
* Чувствительны к дезинфицирующим средствам (кислотам, щелочам, хлорамину, формалину, лизолу, фенолу).
* Последние данные свидетельствуют о наличии резистентности к антибактериальным препаратам (описана устойчивость к доксициклину среди жителей Тайланда).
Эмидемиология
* Сыпной тиф — антропоноз. Источник инфекции — больной сыпным тифом.
* Механизм передачи — трансмиссивный. Возможен воздушно-капельный (чаще всего при использовании бак. оружия).
* Переносчики — вши (преимущественно платяные, в меньшей степени — головные). Становятся заразными уже через 5-6 дней и до конца жизни (погибают через 2-3 недели). Фекалии, содержащие риккетсий, инокулируются в рану (место укуса, расчесы).
* Известно, что риккетсия Провачека может передаваться при вдыхании гнездового материала летающих белок, который может попадать на слизистую глаз, кожу, рану, а затем при расчесывании инокулировать в кровь (вспышка среди туристов,геологов в Пенсильвании).
* Заболеваемость выше в холодное время года (большая скученность населения без определенного места жительства,более благоприятные условия для развития и размножения вшей). Чаще всего среди неблагополучных слоев населения.
* Восприимчивость человека к сыпному тифу очень высокая.
* После перенесенного заболевания, формируется иммунитет, однако, спустя годы (у лиц пожилого возраста), возможна реинфекция или рецидив (б-нь Брилля). Большинство исследователей склоняются к теории рецидива.
Патогенез
* Размножение риккетсий происходит в цитоплазме эндотелиальных клеток. После разрушения эндотелия сосудов, возбудитель проникает в кровоток с развитием риккетсемии.
* Преимущественно поражаются эндотелиальные клетки сосудов мелкого калибра с развитием инфекционного васкулита.
* Процесс размножения риккетсий и выход эндотоксина происходит в инкубационный период (10-14 дней, но может укорачиваться вплоть до нескольких часов в ряде случаев) и 1-2 дня начального периода болезни.
* Циркулирующий эндотоксин обладает выраженным сосудорасширяющим действием, что приводит к паралитической гиперемии, замедлению кровотока и как следствие — снижению АД, появлению глухости сердечных тонов, тахикардии. В первую очередь, поражается ЦНС с развитием характерных симптомов.
* Период разгара болезни характеризуется развитием тромбоэмболических осложнений. При тяжелом течении, у ряда больных может происходить потеря внутрисосудистого коллоида с последующей гиповолемией и уменьшенной перфузией тканей, полиорганной недостаточностью.
* В ответ на внедрение риккетсий развивается иммунный ответ с активацией защитных механизмов и формированием иммунитета.
Патоморфология
* В результате действия токсина, развивается острый диффузный деструктивно-пролиферативный тромбоваскулит, бородавчатый эндоваскулит. В свою очередь, васкулит, плохое кровоснабжение и полиорганность поражения, могут привести к гангрене ряда органов (мочка уха, нос, дистальные отделы конечностей). Развитие гиповолемии.
* Вокруг очагов поражения в сосудах образуются гранулемы (Попова). Наиболее выражены в сосудах головного мозга (И.В. Давыдовский их обозначил как острый менингоэнцефалит).
* Наиболее выражены изменения в сером веществе, продолговатом мозге и ядрах черепно-мозговых нервов.
* Незначительные аналогичные изменения происходят в симпатических ганглиях, преимущественно шейных. Поражаются капилляры и прекапилляры кожи, миокарда, надпочечников.
* В очагах деструкции возникают предпосылки для развития тромбофлебитов, тромбоэмболий.
Эпидемический сыпной тиф
* Инкубационный период в среднем 10-14 дней.
* Протекает циклически, что свойственно любому инфекционному заболеванию.
* Начальный период.
* Период разгара.
* Выздоровление.
* Степени тяжести: легкая, средне-тяжелая, тяжелая, молниеносная.
* Тяжесть определяет степень выраженности симптомов поражения ЦНС и сердечно-сосудистой систем.
Клиника начального периода сыпного тифа
* Начало всегда острое, в первые 2 дня нарастают симптомы интоксикации: температура, озноб, выраженная головная боль (нестерпимая «головной тиф»).
* Цефалгия носит постоянный характер. Возможны: рвота, менингеальные симптомы, бессонница. Больные просыпаются часто от устрашающих «профессиональных» сновидений. Поражения ЦНС характеризуются эйфорией, словоохотливостью, возбуждением.
* Всегда высокая температура. Лихорадка постоянная, со 2-3 дня болезни достигает гектических значений. Отмечается относительная тахикардия. Лихорадка может сохраняться в течение 24-72 часов с момента начала антибактериальной терапии.
* Типичный внешний вид пациента: лицо гиперемировано, одутловатое. Выраженный склерит, конъюнктивит. «Красные глаза» на красном лице.
* Положительные симптомы Говорова-Годелье, Киари-Авцына.
* Лимфоаденопатия.
Патогномоничные признаки сыпного тифа (первые 5 дней болезни): «красные глаза» на красном лице, экзантема (обильная розеолезно-петехиальная сыпь).
Период разгара заболевания
* Начинается с появлением экзантемы (4-5 день болезни).
* Сыпь обильная полиморфная, розеолезно-петехиальная, петехиальная.
* Локализуется повсеместно, на коже боковых поверхностей грудной клетки, редко на коже внутренней поверхности бедер, спины, поясницы. Практически не бывает на ладонях и подошвах.
* Розеолы быстро исчезают, петехии сохраняются еще 6-8 дней.
* Возможна сохраняющаяся пигментация кожи после исчезновения сыпи.
* Энантема на мягком небе (экзантема Розенберга).
* Положительные симптомы «жгута», «резинки» (появление геморрагий при проведении ластиком по коже).
* Снижение АД, тахикардия, глухость сердечных тонов (за счет угнетения нервной системы, поражения вазомоторного центра в продолговатом мозге, вазопрессорным действием токсина).
* Гепатоспленомегалия.
* Возможно развитие ишурии парадокса (тяжелое течение).
Поражение центральной нервной системы
* Нестерпимая головная боль (бывает невозможно купировать медикаментозно). Возможно изменение поведения: беспокойство чередуется с периодами адинамии. Пациенты словоохотливы, раздражительны, иногда плаксивы, эйфоричны (не отдают себе отчета в том, что заболели).
* Бред, галлюцинации, возможны психозы как проявления сыпнотифозного энцефалита.
* Развивается амимия, сглаженность носогубных складок.
* Симптом Говорова-Годелье.
* Дизартрия, дисфагия, нистагм, тремор.
* Status typhosus.
* Иногда —менингит, менингоэнцефалит, сопровождающийся наличием менингеальный синдром, изменениями в ликворе (умеренный плеоцитоз, незначительное повышение белка).
Период реконвалесценции
* Продолжительность 3-4 недели, но сокращается на фоне антибактериальной терапии.
* О наступлении реконвалесценции свидетельствует нормализация температуры.
* Уходит головная боль и симптомы поражения ЦНС.
* Больные адинамичны, выраженная астенизация, апатия.
* Речь замедленная, скандированная.
* Аппетит повышен, возможна булемия.
* Нормализуются показатели сердечно-сосудистой системы.
* Восстанавливается пульс и давление.
Осложнения
* ИТШ.
* ДВС.
* Менингит, менингоэнцефалит с отеком мозга.
* У пожилых и при присоединение вторичной бактериальной инфекции — пневмонии и пиелонефриты.
* Острая сердечно-сосудистая недостаточность.
* Психоз.
* Пролежни, гангрена (преимущественно дистальных отделов).
* Тромбозы, тромбофлебиты (иногда ТЭЛА).
Болезнь Брилля
Рецидив сыпного тифа. Сопровождается аналогичными симптомами и признаками, но менее выраженными.
Встречается у пожилых лиц — старше 60-70 лет, перенесших сыпной тиф или лихорадку неясного генеза.
Как пациенты с сыпным тифом, так и больные с болезнью Брилля, должны быть госпитализированы.
Показания к госпитализации
* Развитие осложнений.
* Неблагоприятный эпидемиологический анамнез: контакт с больным сыпным тифом, болезнью Брилля или с лихорадкой неясного генеза; наличие педикулеза; перенесенный сыпной тиф в анамнезе. Эпидемиологическому анамнезу должно быть уделено большое внимание, поскольку максимальное количество диагностических ошибок связано именно с его неправильным сбором.
* Подозрение на сыпной тиф или болезнь Брилля.
Лабораторные показатели
* Протеинурия.
* Гематологические изменения: лейкоцитоз/лейкопения, тромбоцитопения, повышение СОЭ.
* Повышение АЛТ, АСТ, мочевины, креатинина.
* Метаболические: гипоальбуминемия, гипонатриемия.
Специфические изменения отсутствуют!
Специфическая лабораторная диагностика
* РСК с антителами к риккетсиям Провачека. Диагностический титр — 1:160. В динамике на 3-й неделе болезни увеличение до 1:320-1:5120.
* РНГА с антителами к риккетсиям Провачека (менее информативный метод). Диагностический титр — 1:800. В динамике увеличение в 2-4 раза.
* ИФА, РНИФ (сыпной тиф — IgМ, болезнь Брилля — IgG и IgM).
* ПЦР.
Согласно приказу МЗ РФ от 26.11.1998 №342, всем больным с лихорадкой более 5 дней, обязательно проведение 2-кратного обследования на сыпной тиф!
При проведении дифференциальной диагностики сыпного тифа с другими инфекционными или соматическими заболеваниями, важно учитывать то, что сегодня не встречается столь яркой клинической картины заболевания. Но при других инфекциях (в том числе и брюшном тифе) отсутствуют такие патогномоничные признаки, как поражение ЦНС с развитием характерных симптомов и типичная сыпь.
Терапевтическая тактика
* Постельный режим до 5-6 дня нормальной температуры (с 7-го дня садиться, с 8-го ходить). В связи с поражением сосудистого звена, активизация должна быть постепенной.
* Антибактериальная терапия:
— доксициклин по 0,1г/2 р сутки (Doryx, Bio-Tab, вибрамицин); ингибирует синтез белка и размножение путем связывания с 30S, и возможно, 50S рибосомными субъединицами риккетсий;
— тетрациклин в суточной дозе 2 г в 4 приема.
* При почечной недостаточности не требуется коррекции дозы.
* А/б терапия отменяется и после 3 дня апирексии (через 48-72 часа).
* При резистентности к доксициклину (регионы Юго-Восточной Азии), рекомендованы азитромицин и рифампицин. Эффективность доказана в небольших статистических выборках.
* Хлорамфеникол по 0,5 гх4 р в сутки (при тяжелом течении).
* Дезинтоксикационная терапия.
* При ИТШ — гормональная терапия.
* Коагулопатии: антикоагулянты — гепарин (под контролем коагулограммы).
Выписка
* Не позднее 12-14 дня нормальной температуры.
* реабилитация начинается через месяц после нормализации температуры.
* Мониторирование в течение 3-6 месяцев
Профилактика
Вакцинопрофилактика использовалась во времена ВОВ и некоторое время после нее, но она ассоциирована с тяжелыми осложнениями, поэтому на сегодняшний день не используется.
Таким образом, профилактика сыпного тифа заключается в профилактике педикулеза. Все основные меры профилактики изложены в приказе Управления Роспотребнадзора по г. Москве №10 от 01.02.2010, в приказе МЗ РФ от 26.11.98 №342 и СанПин 3.2.1333-03.
Вопросы
Предпочтительные антибиотики при сыпном тифе?
Препараты тетрациклинового ряда (доксициклин) — первая линия терапии при сыпном тифе. Ряд литературных данных свидетельствуют об эффективности азитромицина и/или рифампицина при резистентности к доксициклину.
Есть ли данные по заболеваемости сыпным тифом у детей на современном этапе?
Нет. Но данные по риккетсиозам, педикулезу в целом — настораживающие.
Спасибо за приглашение.Тест сдала 27.11.18г.
ответить