У каких пациенток встречается данное состояние? Врастание плаценты в рубец на матке с образованием маточной грыжи встречается у пациенток с наличием КС в анамнезе (1 и более), предлежанием плаценты с переходом на переднюю стенку матки, врастанием ворсин хориона в нижний сегмент. Нередко ворсины достигают серьезной оболочки вплоть до врастания в заднюю стенку мочевого пузыря.

Растет количество родов и КС (по данным учреждений Департамента здравоохранения города Москвы). За последние 10 лет количество родов увеличилось более чем в 2 раза. В 2012 году ожидаемое количество выдачи свидетельств о рождении – 140 000. На фоне общего увеличения рождаемости также растет частота операции кесарево сечение и составляет 28 211 операций в 2011 году. В 2012 г. ожидаемая цифра – более 30 000 операций, что в несколько раз превышает частоту наиболее распространенных таких хирургических вмешательств (по данным хирургических стационаров ДЗ г. Москвы), как аппендэктомия (12 422) и холецистэктомия (6766). В связи с увеличением оперативного родоразрешения увеличивается число такой патологии, как врастание плаценты в рубец на матке после кесарева сечения (на 2-4 пациентки ежегодно, всего за 10 лет – 73 женщины (данные ЦПСиР)). Это больше связано с ростом количества КС, а не ухудшением качества оперативного вмешательства.

Диагностика врастания плаценты в рубец на матке после кесарева сечения

Пациенткам, у которых было кесарево сечение в анамнезе, при проведении ультразвукового исследования во время беременности необходимо исключение врастания плаценты: при предлежании плаценты, расположении плаценты по передней стенке, когда возможно врастание ворсин хориона в измененный миометрий, а также исключить инвазию плаценты через рубец на матке после кесарева сечения поперечным разрезом в заднюю стенку мочевого пузыря.

Что нужно обеспечить? Возможность перевода в специализированный акушерский стационар; подготовку препаратов крови; выбор оптимальной хирургической тактики; своевременное проведение эмболизации; адекватную анестезию; контроль кровопотери (интраоперационная аппаратная реинфузия эритровзвеси).

Как диагностировать? Появления цветного допплеровского картирования, ультразвукового ангиосканирования и МРТ дало возможность диагностировать данную патологию в дородовом периоде с высокой точностью. Проведение ультразвукового исследования необходимо не только на этапе амбулаторного наблюдения беременной, но и повторное исследование при поступлении в родильный дом с целью своевременной диагностики врастания плаценты, соответственно, правильного выбора места и метода родоразрешения.

УЗИ. Позволяет оценить состояние нижнего маточного сегмента (регистрация плацентарных сосудов на передней стенке матки), что позволяет предположить объем кровопотери.

МРТ. Позволяет более точно оценить размеры грыжи, увидеть количество и размеры плацентарных сосудов, врастание плаценты в заднюю стенку мочевого пузыря.

Группа риска. При анализе историй родов нами выявлено, что это, как правило, пациентки старше 30 лет, имеющие в анамнезе неоднократно КС. Необходимо учитывать, что при повторной операции кесарево сечение, перед тем как сделать разрез на матке, нужно провести ревизию передней стенки матки (состояние нижнего маточного сегмента) для визуализации предыдущего рубца на матке: при перитонизации пузырно-маточная складка подшивается высоко, и если не отсепарировать ее, то рубец на матке, после предыдущего кесарева сечения, останется ниже. Разрез на матке необходимо делать только по предыдущему рубцу, при выраженной рубцовой ткани необходимо иссечь и восстановить целостность матки.

Условия стационара для госпитализации пациентки с врастанием плаценты: отделение эдоваскулярной хирургии (эмболизация маточных артерий), сосудистые хирурги, аппарат для реинфузии эритровзвеси, современное отделение анестезиологии и реанимации.

Хирургическое лечение врастания плаценты

Традиционный метод: КС в нижнем маточном сегменте по старому рубцу, трансплацентарное извлечение ребенка. Дает высокое количество осложнений и большой объем кровопотери. Из 73 пациенток в ЦПСиР, 33 было прооперировано традиционным методом (из них 28 без проведения эмболизации и 5 с эмболизацией). Эта мера уменьшает кровопотерю и позволяет оперировать на «сухой матке». В связи с этим, перед операцией проводится катетеризация бедренных артерий, но эмболизацию маточных артерий необходимо проводить только после рождения ребенка. Не стоит стремиться как можно быстрее зашить матку, нужно тщательно проверить все сосуды (плацентарное ложе) и перевязать.

Следует быть внимательными к сосудам на маточной грыже, т.к. там артерии, а не вены. При традиционном методе операции данные сосуды находятся в проекции разреза, и, при их пересечении, происходит профузное кровотечение, т.к. диаметры сосудов идентичны бедренной артерии. При повреждении вены (варикозное расширение вен) кровотечение не такое интенсивное, более мягкое и спокойное, дает больше времени для проведения всех манипуляций.

Средний объем кровопотери в этой группе составил 3745мл +- 740 мл. У 10 пациенток из этой группы (30%) пришлось удалить матку.

В 100% случаев при гистологическом исследовании было обнаружено отсутствие миоцитов в рубцовой ткани, что подтвердило истинность врастания плаценты.

Новый метод: срединная лапаротомия, донное КС. В ЦПСиР было прооперировано данным методом 43 пациентки. Это рекомендуемый способ КС при данной патологии с максимально безопасным извлечением плода и минимальной кровопотерей. С успехом используется в Германии и Англии уже 10-12 лет.

Техника: срединная лапаротомия с обязательным обходом пупка слева →донное КС в зоне, где нет плаценты→эмболизация маточных артерий после извлечения ребенка. В дальнейшем возможно 2 пути завершения операции:

1. Плацента оставлена in situ с дальнейшей ее экспульсией (2 пациентки). В этих двух наблюдениях схватки начались через 52 и 69 дней после КС с частичной экспульсией плаценты и последующим выскабливанием полости матки. По данным гистологии, были обнаружены некротизированные участки ворсин хориона без лейкоцитарной инфильтрации и гнойных процессов. У пациенток не было септических осложнений или кровотечений. Обе принимали 2 курса антибиотикотерапии. Средняя кровопотеря 700 мл.
2. Иссечение маточной грыжи, удаление плаценты и пластика нижнего сегмента (38 пациенток). В этом случае можно мобилизовать мочевой пузырь, перевязать все сосудистые пучки (особенно не имея возможности эмболизации) и работать без риска массивных кровотечений. В некоторых случаях маточная грыжа бывает в несколько раз больше самой матки с огромным количеством артериальных сосудов, и отделить плаценту от матки не представляется возможным без огромной кровопотери. Тогда матка иссекается. Средняя кровопотеря 2000мл. На наш взгляд, этот метод наиболее оправданный и оптимальный.

При использовании донного КС в 100% наблюдений удалось сохранить репродуктивную функцию.

Вопросы, возникшие в ходе лекции

• Проводится ли метропластика в случае сочетания полного предлежания и врастания плаценты?

Проф. Курцер М.А.: Да, проводится. Все эти наблюдения, описанные выше, были именно с полным предлежанием плаценты.

• Сколько пациенток у Вас наблюдались после метропластики в последующие беременности и их исход?

Проф. Курцер М.А.: Была всего одна пациентка. В сроке 29-30 недели мы сделали КС, все завершилось благополучно.

• Были ли у Вас случаи проведения донного КС с тазовым предлежанием плода? Если да, то какова тактика извлечения плода?

Проф. Курцер М.А.: Было одно наблюдение. Мы сделали разрез чуть шире. И извлекли ребенка за головку. Ребенок родился легко, все закончилось благополучно.

• Были ли у Вас случаи эмболизации маточных артерий до извлечения плода?

Проф. Курцер М.А.: Нет, не было. Ни в коем случае делать этого нельзя, т.к. ребенок погибнет.

• Почему вы отдаете предпочтение эмболизации, а не перевязке внутренней подвздошной артерии?

Проф. Курцер М.А.: Во-первых, перевязка подвздошной артерии технически более сложна и занимает больше времени, плюс мешает большая матка и маточная грыжа. Во-вторых, при этой процедуре возрастает риск венозного кровотечения из сосудов, находящихся в этой области. В-третьих, уже на следующий день развиваются достаточно тяжелые осложнения. Эмболизация занимает всего 7-8 минут, абсолютно бескровная, и в ходе операции, если возникает необходимость, мы можем провести дополнительную эмболизацию. В будущем, после регистрации баллонов в России, мы планируем проводить баллонную декомпрессию общей подвздошной артерии. Баллон раздувается в артерии на 40 минут, что позволяет выполнять совершенно бескровную операцию.

• Когда проводится перевязка подвздошной артерии? До извлечения плода или после?

Проф. Курцер М.А.: Делать этого нельзя ни в коем случае, иначе плод погибнет. Все манипуляции на сосудистом русле проводятся после извлечения ребенка.

• В нашей клинике было два случая донного КС. Ввиду отсутствия возможности эмболизации, мы накладывали зажимы. Кровопотеря составила около 3-х литров. Обе пациентки без осложнений были выписаны на 8-ые сутки. Ваше мнение?

Проф. Курцер М.А.: Эта методика возможна, но для более ясной картины хотелось бы знать, на какие сосуды были наложены зажимы, хотя, в любом случае их можно было бы прошить или перевязать на время операции, т.к. большое количество зажимов мешает хирургу в работе.

• Какова частота врастания плаценты у пациенток из группы риска, находящихся в одинаковых условиях по наличию рубца на матке и предлежанию плаценты?

Проф. Курцер М.А.: У меня нет конкретных цифр, но не меньше, чем у половины этих женщин, плацента врастает. В безопасности находятся пациентки, у которых плацента полностью предлежит, но прикрепляется она к дну или по задней стенке матки, не доходя до рубца. Наиболее тяжелые случаи – когда плацента полностью закрывает собой рубец.

• Существует ли онкологический риск при такой тактике проведения КС?

Проф. Курцер М.А.: По всему миру существуют десятки тысяч таких наблюдений, и ни в одном из них не описан случай развития хорионэпителиомы. Она имеет другой генез. Врастание не является трофобластическим процессом.

• Были ли у Вас случаи самопроизвольного рассасывания плацентарного полипа?

Проф. Курцер М.А.: Да, были.

• Какие перинатальные осложнения встречаются в результате врастания плаценты?

Проф. Курцер М.А.: Специальных исследований мы не проводили, но в основном это осложнения, связанные с недоношенностью, в частности дистресс-синдром. Из общего количества женщин, которых мы наблюдали, у 10-х пришлось проводить преждевременное оперативные роды путем операции кесарево сечение, что повлекло за собой необходимость введения сурфактанта сразу после рождения и ИВЛ. Все дети выжили, неврологических осложнений не было выявлено.

• Какова тактика ведения пациенток с оставленной плацентой в матке?

Проф. Курцер М.А.: В литературе рекомендуется один курс антибиотиков, но проводили 2 – один в стационаре и один дома. Также был постоянный контроль анализа крови и термометрия.

• Встречали ли Вы в своей практике врастание плаценты без рубца на матке?

Проф. Курцер М.А.: В моей практике таких случаев не было, но в литературе они описаны.

• После иссечения матки как формируется ее стенка? Используется ли какой-нибудь материал?

Проф. Курцер М.А.: Стенку мы формируем из нижнего края разреза на матке, иногда шов проходит практически рядом с маточным зевом.

• Какая максимальная площадь иссечения матки для последующего удачного формирования стенки?

Проф. Курцер М.А.: Нами иссекались участки до 12 см в диаметре.

• Если ли у Вас опыт назначения метотрексата при врастании плаценты?

Проф. Курцер М.А.: К одной из двух пациенток с оставленной плацентой мы применяли метотрексат. Экспульсия ничем не отличалась от таковой у второй пациентки.

• Какую анестезию Вы используете при проведении данных операций?

Проф. Курцер М.А.: Эпидуральную анестезию. И даже при больших кровопотерях мы не переходим на эндотрахеальную анестезию.

• Были ли случаи врастания плаценты в области внутреннего зева и цервикального канала?

Проф. Курцер М.А.: Были даже чуть ниже. Мы иссекали тогда цервикальный канал несколько глубже с последующим круговым формированием шейки и маточного зева.

• На каком сроке госпитализируются беременные с врастанием плаценты в рубец?

Проф. Курцер М.А.: На мой взгляд, не позднее 32 недели.

• Частота проведения МРТ для подтверждения диагноза?

Проф. Курцер М.А.: Обычно нам достаточно одного раза. Если возникают спорные моменты, допустимо повторное исследование. МРТ проводят только во 2-м триместре.

• Какая профилактика ТЭЛА у этих пациенток?

Проф. Курцер М.А.:. Мы рекомендуем двигательную активность уже спустя 6 часов после операции.

• При отсутствии возможности эмболизации маточных артерий, наиболее приемлемая тактика?

Проф. Курцер М.А.: Я бы рекомендовал перевязать маточные артерии. При наличии соответствующего оборудования методом выбора является эмболизация маточных артерий. При отсутствии – перевязка маточных артерий.

• Каковы сроки выполнения КС?

Проф. Курцер М.А.: 37-38 недель.