По данным ВОЗ, распространенность преждевременных родов в развитых странах составляет 12,5%, а в развивающихся достигает более 15%, и эти цифры постоянно растут. Это около 15 млн. детей ежегодно во всем мире – более, чем каждый десятый ребенок. 1 миллион из них погибает в первые дни жизни, а многие из выживших остаются инвалидами на всю жизнь. Около 50% неонатальной смертности приходится на долю недоношенных детей. Проблема недоношенности приравнивается к проблеме ВИЧ инфекции. В обоих случаях высока распространенность, инвалидизация, затраты значительны, а лечения не существует.

Причины преждевременных родов

• Спонтанные ПР (идиопатические причины) – 45%
• ПР вследствие инфекции матери иили плода – 30%
• ПР вследствие ПРПО – 25%

Заболеваемость недоношенных детей

2% погибают
1% нет данных
24% тяжелые нарушения
24% умеренные нарушения
49% нарушения дееспособности отсутствуют (как правило, у детей, рожденных на более поздних сроках, после 27-30 недели).

Частота последствий недоношенности в последние годы не снижается и остается постоянной на уровне 20%. 50% детей с ДЦП родились глубоко недоношенными, а 17% с тяжелой патологией зрения – это дети, рожденные с массой тела ниже 1500 г. IQ недоношенных детей по сравнению со сверстниками, рожденными в срок, несколько ниже.

Доля ПР в зависимости от гестационного возраста

Умеренно или немного недоношенные. 32-37 неделя – 84,3%
Сильно недоношенные. 28-32 неделя – 10,4%
Глубоко недоношенные. Менее 28 недель 5,2%

N.B. Более 34 недоношенных детей можно спасти благодаря незначительным экономическим затратам даже при отсутствии должного неонатального ухода. Это инъекции глюкокортикоидов в антенатальном периоде, материнский уход по типу «кенгуру», частое кормление грудью, обработка пуповины антисептиками, профилактика антибиотиками. Наиболее значимое прогностическое влияние на ПР оказывает ограничение числа КС без медицинских показаний и искусственных стимуляций родовой деятельности.

Доля ПР ежегодно продолжает расти.

Основные причины роста количества ПР

• ЭКО
• Многоплодная беременность
• Возраст матери (значительно возрастает число ПР после 40 лет)
• Инфекционные заболевания
• Проблемы, связанные с питанием
• Осложнения после абортов
• Экстрагенитальные заболевания матери
• Увеличение числа пациенток с ожирением

Клиническое ведение

• Определение факторов риска
• Профилактика
• Выявление преждевременной родовой деятельности
• Токолиз
• Соответствующее ведение

Эпидемиологические факторы, связанные с ПР

Они необязательно могут привести к ПР, но существенно увеличивают риски.

• Социально-демографические факторы
• Факторы, связанные с конституцией и питанием
• Отягощенный акушерский анамнез
• Семейный анамнез (риск ПР многократно увеличивается, если женщина сама родилась недоношенной, и возрастает еще больше, если у такой женщины уже были роды раньше 30 недель)
• Многоплодная беременность
• Медицинские осложнения течения беременности
• Употребления алкоголя и наркотиков
• Пренатальная помощь
• Физическая активность, связанная с родом деятельности
• Воздействие токсичных веществ из окружающей среды на рабочем месте

Профилактика ПР (наиболее эффективные меры)

- Шов на шейку матки

• Эффективен при истинной ИЦН
• Неэффективен при многоплодной беременности
• Неэффективен при наличии ПР в анамнезе, за исключением случаев с 3-мя и более выкидышами на поздних сроках

- Прогестерон

• Эффективен при укороченной шейке матки 25 мм и менее и при наличии ПР в анамнезе. Более чем на 40% снижает риск ПР
• Неэффективен при многоплодной беременности

- Цервикальный пессарий

• Эффективен при его использовании на сроке менее, чем 28 недель (22-23) при укороченной шейке матке. Снижает вероятность ПР на 76%. Эффект более выраженный, чем у прогестерона

По данным метаанализа, при асимптоматичной одноплодной беременности с короткой шейкой и наличием ПР в анамнезе, наиболее эффективным средством профилактики показал себя акушерский пессарий.

По данным последних, пока нигде не опубликованных исследований, акушерский пессарий достоверно снижает вероятность ПР при многоплодной беременности, в отличие от циркляжа и прогестерона.

Определение и понятие ПР

Угроза ПР

• Беременность более 22 и менее 37 недель, плюс
• Четкие зафиксированные схватки с определенным интервалом 4 за 20 мин. Или 8 за 60 мин, плюс
• Один из следующих критериев:
• ПРПО
• Целые плодные оболочки:
• Раскрытие шейки матки > 2 см
• Сглаживание шейки матки > 80%
• Изменение ШМ в динамике
• Длина ШМ по результатам УЗИ < 15 мм, в некоторых центрах < 20 мм

62% женщин с жалобами на боли в низу живота не нуждаются в лечении и донашивают беременность без какого-либо лечения. 13% требуют короткого курса токолиза и также донашивают беременность. И лишь 25% от общего количества, рожает преждевременно.

Маркеры ПР

Длина шейки матки

Наиболее информативно ее определение при ТВ УЗИ, по сравнению с пальцевым исследованием или абдоминальным УЗИ. Чем ближе срок родоразрешения, тем шейка короче. При многоплодной беременности это укорочение более выражено.

Чем короче ШМ, тем выше риск ПР. Он практически отсутствует при длине ШМ более 25 мм и увеличивается по мере укорочения, достигая 52% при шейке 5 мм.

У пациенток при наличии симптомов…

• … и длине ШМ более 30 мм – нет риска ПР
• … и длине ШМ 20-30 мм – умеренный риск ПР (в этой группе необходим более тщательный контроль с применением дополнительных маркеров)
• … и длине ШМ менее 20 мм – высокий риск ПР

Метод обладает низкой чувствительностью, но высокой отрицательной прогностической ценностью.

Биохимические маркеры

Служат дополнением к клиническому и УЗ исследованию.

Фетальный фибронектин и ПСИФР-1
У женщин с угрозой ПР, определение уровня ФФБ не способствует уточнению прогноза родов в течение ближайших 7 дней, полученного на основании укорочения ШМ по данным УЗИ. Отсюда следует вывод о том, что ФФБ тест хорош в тех условиях, когда нет возможности проведения УЗИ, но при наличии аппарата УЗИ, он не дает дополнительных преимуществ.

Partosure (Партошур)
Этот тест появился недавно и основан на определении белка, в норме присутствующего только в амниотической жидкости.

• У каждой 5-ой пациентки с ПР и интактными плодными оболочками, тест Амнишур (Партошур) показал положительный результат. И эти женщины подвергались большему риску ПР, внутриамниотической инфекции, а также другим неблагоприятным исходам беременности, по сравнению с пациентками, у которых тест оказался отрицательным.
• У женщин с положительным результатом теста, между его постановкой и родами, проходило гораздо меньше времени, чем у пациенток с отрицательным тестом.
• При положительном тесте Партошур и отрицательном ФФБ, наблюдался наиболее короткий интервал времени между проведением анализа и родами.
• Положительный результат теста Партошур обладал значительной прогностической ценностью в отношении времени родов, наличия внутриматочной инфекции или воспаления, а также внезапных ПР у женщин с отрицательным фибронектиновым тестом.

Вывод: Тест Партошур обладает более высокой точностью и прогностическим значением, чем ФФБ тест.

Возможное объяснение его эффективности. В процессе родов, воспалительный процесс может вызывать слабость или микроперфорации амниотических оболочек, с просачиванием незначительного количества жидкости через них. Также имеются доказательства того, что внутриамниотические инфекционные и воспалительные процессы, которые характерны в родах, как при доношенной, так и при недоношенной беременности, связаны с повышением биодоступности ферментов, участвующих в распаде внеклеточной матрицы оболочек.

Альтернативное объяснение может заключаться в том, что при повышении внутриматочного давления во время сокращений матки, амниотическая жидкость может просачиваться через существующие поры в плодных оболочках.

Преждевременный разрыв плодных оболочек
Оптимальная тактика ведения беременности при ПРПО основана на правильной диагностике. Следует соотнести риски недоношенности и восходящей инфекции, а это зависит от срока гестации и правильности выставленного диагноза.

20-25% беременных на разных сроках беременности, госпитализируются по поводу подозрения на ПРПО, причем 40% из них не имеют обильного истечения жидкости из цервикального канала, а в 47% случаев врач сомневается в постановке верного диагноза

Диагностика

Существующие сегодня методы диагностики ПРПО несовершенны и обладают высоким риском ложноотрицательных результатов. Единственный точный метод диагностики – амниоцентез с индигокармином очень травматичен и влечет за собой значительное количество осложнений, поэтому был начат поиск биохимических маркеров, требования к которым были следующие: высокая концентрация в амниотической жидкости, отсутствие или очень низкая концентрация во влагалище при интактных оболочках и порог чувствительности, близкий к базальной концентрации. Такие биомаркеры были найдены. Это ПСИФР-1 и ПАМГ-1 (Амнишур). При этом, в ходе исследований в группе женщин с достоверно известным состоянием плодных оболочек, было выяснено, что чувствительность и специфичность теста Амнишур достигает практически 100%, тогда как у ПСИФР-1 на 15-20% ниже. Поэтому во всех практических руководствах, в сложных диагностических ситуациях, рекомендуется использовать тест Амнишур.

Токолитическая терапия

Первичная цель: отложить роды для введения глюкокортикоидных препаратов и транспортировки беременной в стационар более высокого уровня.
Вторичная цель: отложить роды для максимального роста и созревания плода для снижения смертности и перинатальной заболеваемости.

Абсолютные противопоказания для токолиза

• Внутриматочная инфекция с клиническими проявлениями
• Известные врожденные пороки развития плода, несовместимые с жизнью
• Скоротечная преэклампсия с протеинурией и любые другие показания к досрочному родоразрешению, как со стороны матери, так и со стороны плода

Относительные противопоказания

• Кровотечение в антенатальном периоде
• ПРПО
• Нарушение ритма сердцебиения плода по данным КТГ
• ЗВУР
• Инсулинозависимый сахарный диабет
• Многоплодная беременность и т.д.

Токолитики

Лицензированные

♦Атосибан (трактоцил)

Были проведены исследования в двух группах женщин с угрозой ПР, без альтернативной токолитической терапии. Одна группа принимала атосибан, а другая плацебо. Разница в негативных последствиях на организм матери и плода в обеих группах, отличалась незначительно, также как и неврологическое и психомоторное развитие ребенка после родов. Вместе с этим атосибан показал гораздо большую эффективность в отсрочке родов по сравнению с использованием плацебо и альтернативного токолиза. Из этого можно сделать вывод, что атосибан является эффективным и безопасным препаратом.

Самое большое рандомизированное исследование САР-001 в отношении токолитических препаратов, при сравнении трактоцила и бета-миметиков, показало, что их токолитическая эффективность равна, но бета-миметики вызывают гораздо больше побочных эффектов. Дополнительные преимущества трактоцила: специфичная форма действия, отсутствие тахифилаксии, быстрое начало действия, фиксированный режим дозирования.

Противопоказания: кровотечение, ПОНРП, ПРПО, эклампсия, состояния, требующие немедленного родоразрешения, внутриутробная гибель плода, предполагаемая внутриутробная инфекция, предлежание плаценты.

Вывод: При необходимости токолитической терапии, рекомендуется использовать атосибан, а не бета-миметики ввиду большого количества побочных эффектов и высоких затрат на купирование этих состояний.

♦ Бета-миметики

• Изоксуприн
• Сальбутамол
• Оксипреналин
• Ритодрин и прочие

Недостатком бета-миметиков является огромное количество побочных явлений и дискомфортных состояний для пациенток. В некоторых случаях они настолько выражены, что мы вынуждены прекратить лечение. Использование этой группы препаратов требует тщательного мониторинга за состоянием пациентки, а именно: измерение пульса и АД каждые 15 минут, аускультация легких – каждые 4 часа, строгий контроль жидкостного баланса, уровень мочевины, гематокрит и электролиты – каждые 24 часа, уровень глюкозы в крови матери – каждые 4 часа.

Противопоказания к применению бета-миметиков: хорионамнионит (даже предполагаемый), предлежание плаценты с выраженным кровотечением, ПОНРП, гибель плода, тяжелые пороки развития и экстрагенитальные патологии.

Эта группа препаратов снижает количество женщин с ПР, но не снижает перинатальную смертность и заболеваемость.

Нелицензированные

♦Ингибиторы синтеза простагландинов

Индометацин позволяет отсрочить ПР, но не предупредить их. Снижает продолжительность пребывания новорожденного в ПИТ и необходимость в механической вентиляции легких. Вызывает маловодие и побочные эффекты со стороны матери (боль в груди, недомогание, отдышку и отек легких) и плода (ранее закрытие артериального протока РДС, НЖК, бронхо-легочную дисплазию).

♦ Блокаторы кальциевых каналов

Считаются мягкими препаратами, но недавно были опубликованы доказательства того, что нифедипин вызывает серьезные побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы и легких у матери, и рекомендуется применение этих препаратов только в условиях клинических исследований.

♦ Доноры оксида азота

♦ Сульфат магния

Кортикостероидная терапия

Преимущества: Снижает вероятность РДС, ВЖК и НЭК
Применение: с 23 по 34 неделю, бетаметазон 12 мг вм каждые 24 часа две дозы, эффективность наблюдается спустя 24 часа (возможно 6-10 ч). Преимущество повторных курсов неочевидны.

ВЫВОДЫ ПО ЛЕКЦИИ

• Правильное выявление пациенток, относящихся к группе риска, имеет ключевое значение.
• Следует использовать безопасные токолитики в течение максимально короткого времени.
• Атосибан считается препаратом первой линии.
• Глюкокортикоиды следует использовать только однократно и при необходимости.
• При ПРПО до начала родовой деятельности, следует применять антибиотики для профилактики хорионамнионита.
• Следует учитывать, что:
• Выжидательная тактика при сроке 34 недели и более имеет ограниченную ценность
• Отсутствуют доказательства значительных преимуществ КС для плода, тогда как для матери – это высокий риск

ВОПРОСЫ ПО ЛЕКЦИИ

О.Р. Баев: По данным кохрановских исследований, повторные курсы глюкокортикоидов эффективны. Как Вы можете это прокомментировать?
Л.Каберо: Если речь идет об одном повторном курсе при экстренной ситуации, спустя 2-3 недели после первого, то это целесообразно, и действительно снижает частоту РДС. Еженедельные курсы, наоборот, скажутся отрицательно.

О.Р. Баев: Как Вы прокомментируете рекомендацию по поводу отсутствия значительных преимуществ КС для плода?

Л.Каберо: Проблема в том, что подавляющее большинство ПР имеют в своей основе инфекционное или воспалительное заболевание, и КС не устраняет проблемы с инфекционным процессом, а, наоборот, усугубляет его.

О.Р. Баев: На каком сроке беременности Вы извлекаете пессарий?
Л.Каберо: На сроке 38 недель. Мы ежемесячно осматриваем женщину, проводим УЗИ исследование, и если роды начинаются на сроке 36 недель, мы удаляем пессарий, но если беременность протекает нормально, то по протоколу, оставляем до 38 недели.

О.Р. Баев: У женщин с признаками угрожающих ПР и шейкой матки менее 20 мм мы проводим тест. Имеет ли смысл ставить тест у женщин с симптомами ПР, но с ШМ 30 мм и более?
Л.Каберо: В подобных случаях нет необходимости проведения дополнительных диагностических тестов. Таких пациенток мы не госпитализируем.

О.Р. Баев: Как поступить в следующей клинической ситуации: пациентка с длиной ШМ 38 мм и отрицательным результатом теста Партошур, продолжать предъявлять жалобы на схваткообразные боли и тонус?
Л.Каберо: Это довольно распространенная ситуация и требует какого-то незначительного лечения, больше с эффектом плацебо.

Используете ли Вы катетер Фолея для подготовки шейки матки к родам?
О.Р. Баев: Используем, если позволяет клиническая ситуация, но это уже 3-я линия, когда не сработали простагландины и мифепристон.

С какого срока беременности ведутся консервативные ПР?
Л.Каберо и О.Р. Баев: С 34 недели, если нет ПРПО или других показаний для ЭКС. Мы не видим целесообразности в пролонгировании беременности после 34 недель, так как риски превышают вероятную пользу для матери и плода. На сегодняшний день не существует какой-либо эффективной терапии способной вылечить ПР, мы можем их остановить максимум на неделю для проведения стероидной терапии и перевода пациентки на более высокий уровень оказания медицинской помощи. Нецелесообразно назначение токолитиков на период более, чем 48 ч. Это принесет больший вред, чем пользу.

Критерии постановки диагноза хорионамнионита при ПРПО?
Л.Каберо: Это клиническая картина – повышение температуры, ухудшение общего состояния и т.д. Лейкоцитоз, С-реактивный белок. Также, при лечение ПР, мы традиционно используем амниоцентез для исключения хорионамнионита, набираем амниотическую жидкость для культурального посева. Мы изучаем интерлейкины, белые клетки крови, глюкозу. Все эти параметры помогают нам исключить или подтвердить диагноз, но нередко мы базируемся только лишь на клинических проявлениях. Если хотя бы один из обозначенных выше параметров изменен, то мы считаем, что имеет место хориоамнионит.

При ПРПО мы ориентируемся на ИАЖ 5 и родоразрешаем во избежание компрессии пуповины. Учитываете ли вы ИАЖ и зависит ли это от срока гестации?
Л.Каберо: Мы ориентируемся на ИАЖ 2 на сроке гестации менее 26 недель, на более поздних сроках мы не учитываем уровень ИАЖ для принятия решения. При компрессии пуповины применяем амниоинфузию. Если нет возможности для проведения данной процедуры, нужно просто ждать. Очень часто компрессия пуповины не влечет за собой каких бы то ни было последствий, но предварительно этот вопрос обсуждается с неонатологом и родителями.

Как вы родоразрешаете пациенток с ЭКО? Это всегда КС?
О.Р. Баев: Нет, ЭКО не является показанием для КС. Метод родоразрешения определяется показаниями, как и при обычной беременности.