ИЦН – это безболезненная дилатация шейки матки при отсутствии маточных сокращений, приводящая к самопроизвольному прерыванию беременности.

• Чаще всего диагноз выставляется ретроспективно, поскольку быстрое и малоболезненное раскрытие шейки матки во 2 или 3 триместре заканчивается выкидышем или ранними преждевременными родами.
• Объективные критерии на ранних этапах отсутствуют.
• Чаще имеет место совокупность причинных факторов, приводящих к ИЦН.

Механизм прерывания беременности при ИЦН

Как правило, вследствие увеличения механической нагрузки на область несостоятельного внутреннего зева происходит пролабирование плодного пузыря в цервикальный канал с последующим инфицированием его оболочек ввиду контакта с флорой влагалища, разрывом плодных оболочек и излитием околоплодных вод.

Классификация ИЦН

По этиологии

• Функциональная (гипофункция яичников, гиперандрогения).
• Органическая (травматическая) – аборты, прерывания беременности, травматичные роды, после кесарева сечения при полном раскрытии шейки матки, оперативные вмешательства на шейке матки.
• Врожденная (аномальное строение матки, гипоплазия).

По форме шейки матки (сонографическая классификация)

• T-образный внутренний зев
• Y-образный внутренний зев
• V-образный внутренний зев

наиболее неблагоприятные формы

• U-образный внутренний зев

Группы риска развития ИЦН

• Травмы шейки матки в анамнезе.
• Гиперандрогения.
• Пороки развития матки.
• Дисплазия соединительной ткани (ДСТ).
• Генитальный инфантилизм.
• Беременность, наступившая после индукции овуляции гонадотропинами.
• Многоплодная беременность.
• Повышенная нагрузка на шейку матки во время беременности (многоводие, крупный плод).

Диагностика ИЦН

Данные влагалищного исследования

• Длина шейки матки.
• Состояние цервикального канала.
• Расположение шейки матки по отношению к оси матки.
• Консистенция шейки матки, что можно определить только при влагалищном исследовании.
• Расположение предлежащей части.

Данные УЗИ (трансвагинальная эхография – «золотой стандарт»)

• Длина шейки матки. Оценивается длина сомкнутой части – укорочение ее до 25 мм требует более детального наблюдения и расширения показаний для коррекции. Укорочение шейки менее 20 мм является абсолютным показанием для коррекции шейки.
• Состояние цервикального канала.
• Состояние внутреннего зева и цервикального канала.
• У пациенток с открытием внутреннего зева оценивается его форма.

Ультрасонографические критерии изменений шейки матки при осложненной ИЦН беременности (трансвагинальная методика)

• Длина шейки матки, равная 3 см, является критической у перво- и повторнобеременных при сроке беременности менее 20 недель и требует интенсивного наблюдения за женщиной с отнесением ее в группу риска. Длина шейки матки 2 см и менее является абсолютным критерием ИЦН и требует интенсивного лечения. У многорожавших женщин на ИЦН указывает укорочение шейки матки в 17-20 недель до 2,9 см.
• Ширина цервикального канала 1 см и более при сроках беременности до 21 недели свидетельствует о цервикальной недостаточности.
• Отношение длины к диаметру шейки матки на уровневнутреннего зева менее 1,6 является критерием ИЦН.
• Пролабирование плодного пузыря с деформацией внутреннего зева характерно для ИЦН. Наиболее неблагоприятной считается Vи U-образная форма.
• Изменение эхоструктуры шейки матки (мелкие жидкостные включения и яркие штриховые эхосигналы) свидетельствуют о гемодинамических изменениях в сосудах шейки матки и могут являться начальными признаками недостаточности шейки матки.

При оценке информативности длины шейки матки необходимо учитывать способ ее измерения. Результаты трансабдоминального УЗИ достоверно отличаются от результатов трансвагинального и превышают их в среднем на 0,5 см.

Оценка ИЦН

Оценка ИЦН осуществляется по шкале Штембера и при сумме баллов 6-7 и более показана коррекция шейки матки.

Методы коррекции ИЦН

Консервативный метод (наложение акушерского пессария)

Принципы и механизм действия пессария

• Замыкание шейки матки стенками центрального отверстия пессария.
• Формирование укороченной и частично открытой шейки матки.
• Уменьшение нагрузки на несостоятельную шейку вследствие перераспределения давления на тазовое дно.
• Физиологическая сакрализация шейки матки благодаря фиксации в смещенном кзади центральном отверстии пессария.
• Частичная передача внутриматочного давления на переднюю стенку матки вследствие вентрально-косого положения пессария и сакрализации шейки.
• Сохранение слизистой пробки и снижение половой активности позволяют уменьшить вероятность инфицирования.
• Защита нижнего полюса плодного яйца благодаря совокупности действующих компонентов.
• Улучшение психоэмоционального состояния пациентки.

Показания к применению акушерского пессария

• Истмико-цервикальная недостаточность, в том числе и для профилактики несостоятельности шва при хирургической коррекции ИЦН.
• Беременные, потенциально угрожаемые по невынашиванию.

• Женщины с поздними выкидышами и преждевременными родами в анамнезе, страдающие привычным невынашиванием.
• Наступление беременности после продолжительного бесплодия.
• Возрастные и юные беременные.
• Женщины с нарушениями функции яичников, страдающие генитальным инфантилизмом.
• Женщины с угрозой невынашивания текущей беременности в сочетании с прогрессирующими изменениями шейки матки.
• Пациентки с рубцовой деформацией шейки матки.
• Женщины с многоплодной беременностью.
• Женщины с угрозой прерывания настоящей беременности и измененными психоадаптационными реакциями в отношении завершения беременности.

Как основной метод лечения цервикальной недостаточности акушерский разгружающий пессарий не следует использовать при выраженных степенях ИЦН (пролабировании плодного пузыря).

Преимущества метода

• Простота и безопасность, возможность применения в амбулаторных условиях, в том числе и для профилактики несостоятельности шва.
• Возможность применения в сроках более 24-25 недель.
• Не требуется анестезиологического пособия.
• Экономическая эффективность.

Недостатки метода

• Невозможность применения метода при выраженной ИЦН

Виды акушерских пессариев

При выборе размера разгружающего пессария отечественного производства учитывается размер верхней трети влагалища, диаметр шейки матки и наличие родов в анамнезе. Как правило, у первородящих используется пессарий 1 типа, а у повторнородящих – пессарий 2-го типа.

При выборе размера гибкого силиконового пессария с перфорациями тип ASQ (Арабин) учитывается ширина шейки матки (ей соответствует внутренний диаметр пессария), диаметр свода влагалища (наружный диаметр пессария) и анатомические особенности (высота пессария). Существуют 17 типов пассариев Арабин. Это мягкие, гибкие кольца, которые легко вводятся, не доставляют болевых ощущений пациентке и очень редко смещаются. В некоторых случаях после его снятия наблюдается небольшой отек, который проходит в течение нескольких дней и никак не отражается на процессе родов.

Оперативный метод

• Трансабдоминальный серкляж (коррекция ИЦН абдоминальным доступом)
• Трансвагинальный серкляж

Трансвагинальный серкляж выполняется в условиях стационара в асептических условиях с использованием спинальной анестезии. Накладывается циркулярный шов на шейку матки в модификации метода McDonald с использованием мерсиленовой ленты. Преимущество этого шовного материала в том, что это плоская широкая лента, которая хорошо располагается в тканях и не прорезывается.

Противопоказания к хирургической и консервативной коррекции ИЦН

• Пороки развития плода, при которых пролонгирование беременности нецелесообразно.
• Подозрение на подтекание околоплодных вод. Обязательное использование современных тест-систем на подтекание вод при наличии подозрения, поскольку у пациенток с ИЦН часто наблюдаются слизистые выделения и их необходимо дифференцировать.
• Хориамнионит. Наложение швов может быть небезопасным для жизни пациентки.
• Регулярная родовая деятельностьвыраженный тонус матки. Наложение швов может привести к прерыванию беременности, поэтому обязательна токолитическая терапия на этапе подготовки к хирургической коррекции.
• Кровянистые выделения из половых путей в связи с отслойкой плаценты.
• Подозрение на несостоятельность рубца на матке.
• Состояния, при которых пролонгирование беременности нецелесообразно (тяжелая экстрагенитальная патология).

Факторы, отрицательно влияющие на эффективность хирургической коррекции

• Поздние самопроизвольные выкидыши в анамнезе.
• ИЦН в анамнезе.
• Преждевременные роды в анамнезе.
• Длительная угроза прерывания беременности.
• Инфекция. При обнаружении патогенной флоры рекомендуется проведение санации до и после коррекции.
• Длина шейки матки по УЗИ перед наложением швов менее 20 мм.
• Воронкообразное расширение внутреннего зева по УЗИ более 9 мм.

Недостатки хирургической коррекции

• Инвазивность метода.
• Необходимость анестезиологического пособия и осложнения, связанные с ним.
• Осложнения, связанные с методом (повреждение плодного пузыря, индукция родовой деятельности).
• Опасность наложения швов в сроки более 24-25 недель из-за высокого риска осложнений.
• Риск прорезывания швов при начале родовой деятельности.

Тактика ведения беременности при ИЦН

• Клиника ИЦН, УЗИ-маркеры, данные анамнеза → бальная оценка ИЦН.
• На сроке 23-34 недели устанавливается акушерский пессарий.
• На сроке до 23 недель определяется тип ИЦН (органический или функциональный).

• При органической ИЦН показана хирургическая коррекция, либо хирургическая коррекция совместно с наложением пессария (при выраженной степени ИЦН или многоплодной беременности).
• При функциональной ИЦН накладывается акушерский пессарий.

• После коррекции ИЦН проводится:

• Бактериоскопическое исследование мазков (каждые 2-3 недели);
• УЗИ-контроль состояния шейки матки (каждые 2-3 недели);
• Токолитическая терапия (по показаниям).

Досрочное снятие швов и удаление пессария проводится по показаниям при наличии родовой деятельности.

Плановое снятие швов и удаление пессария проводится на сроке 37 недель.

Ведение пациенток после постановки пессария

• Введение пессария.
• УЗИ-контроль состояния шейки матки и бактериоскопическое исследование мазков.
• При отсутствии патологии, пессарий удаляется в сроках 37 недель с последующей санацией половых путей.
• При наличии изменений по данным УЗИ

• До 20 недель – госпитализация для наложения швов и пессария.
• 21-23 недели – госпитализация с наложением швов и проведением токолитической терапии по показаниям.
• Более 23 недель – госпитализация с проведением дополнительных методов лечения.

• При наличии изменений микрофлоры проводится санация на фоне пессария в течение 10-14 суток.

• При положительном эффекте лечения, пессарий удаляется на сроке 37 недель.
• При отрицательном эффекте после 36 недель пессарий удаляется и проводится санация половых путей. На сроке до 36 недель – пессарий удаляется, проводится санация половых путей с последующим введением пессария.

Коррекция ИЦН абдоминальным доступом

Впервые была проведена в 1965 году лапаротомическим доступом. На сегодняшний день серкляж проводится лапароскопически – швы накладываются на уровне перешейка, что улучшает запирательную функцию.

Этапы

• Вскрывается пузырно-маточная складка
• Мочевой пузырь смещается книзу
• Визуализируются бифуркации добавочных ветвей маточных артерий.
• Медиальнее маточной артерии с каждой стороны создается «окно» путем диссекции широкой связки матки.
• Производится вкол через одно «окно», прошивается задняя порция шейки матки на уровне крестцово-маточных связок.
• Производится вкол через второе «окно».
• Концы нити завязываются кпереди от матки на двойные узлы.
• Перитонизация не проводится.

Показания

• Отсутствие или резкое укорочение шейки матки с потерей беременности в анамнезе.
• Неудачные попытки наложения швов вагинальным доступом в анамнезе.

Преимущества

Коррекция может быть проведена той категории пациенток, которым невозможно осуществить коррекцию вагинальным доступом. Швы накладываются в области перешейка, что является более надежным.

Недостатки

Пациентка переносит две трансабдоминальные операции – коррекцию и кесарево сечение, поскольку это единственный метод родоразрешения при лапароскопической коррекции ИЦН.

Противопоказания

• Пролабирование или разрыв плодного пузыря
• Внутриматочная инфекция
• Влагалищное кровотечение
• Антенатальная гибель плода
• Родовая деятельность
• Общие противопоказания к лапароскопическому вмешательству.

60-80% процедур лапароскопической коррекции ИЦН проводится во время беременности, остальные превентивно – до наступления беременности. Это позволяет избежать оперативного вмешательства во время беременности и уменьшить кровопотерю. Превентивное наложение швов не мешает самопроизвольному наступлению беременности.

Швы могут удаляться во время кесарева сечения или оставляться для последующих беременностей. Во время беременности, швы могут быть удалены лапароскопически при необходимости.

Вопросы по лекции

Пессарий – это инородное тело, которое является прекрасным субстратом для развития патогенной сапрофитной флоры. Как быть в этой ситуации?

Следуя рекомендациям, данным в сегодняшнем вебинаре, показания для антибактериальной терапии можно расширять при обнаружении патогенной флоры.

Как измерить свод влагалища для подбора акушерского пессария?

Производители импортных пессариев предлагают специальные кольца для измерения свода влагалища. Также можно использовать данные пальпаторного исследования.

Как пессарий может сомкнуть внутренний зев? Сакрализация сомнительна, центральное отверстие не смещено кзади.

Это непосредственно касается отечественного пессария. Отверстие располагается вентро-сакрально и на самом деле фиксирует шейку кзади. Он не смыкает внутренний зев, но важно, что позволяет сохранить длину и улучшить психо-эмоциональное состояние пациентки.

Рекомендуется проводить УЗ-контроль вагинально. А как быть с пессарием?

Что касается мягкого пессария, то никаких проблем при исследовании не возникает. При жестком пессарии начинать можно с трансабдоминального исследования. При необходимости мы проводим и вагинальное.

Во время ЭКО часто проводится трансфер нескольких эмбрионов, может быть сразу проводить превентивный серкляж?

Если бы говорим о коррекции шейки во время беременности, то при наступлении многоплодной беременности, расширяются показания для того или иного вида коррекции. Если речь идет о пациентках с дефектами шейки матки, то рекомендуется трансабдоминальный серкляж до трансфера.