Послеродовая реабилитация тазового дна у женщин

Пермяков А.С.

Органические и функциональные изменения, снижающие качество жизни женщины

* Эстетические дефекты наружных половых органов: рубцовые деформации вульвы и влагалища, инволютивные изменения (ГУМС)

* Ксероз вульвы.

* Склероатрофический лихен вульвы (САЛВ).

* Дизурия (различные формы недержания мочи).

* Несостоятельность мышц тазового дна, опущение стенок влагалища, в том числе ятрогенная (родовой травматизм).

Симптомы функциональных изменений

* Недостаток трения во время фрикций.

* Вагинальные звуки.

* Сухость во влагалище при половом акте, отсутствие оргазма, посткоитальный цистит, не связанный с анатомическими особенностями.

* Зуд, жжение, обильные выделения вне половой жизни.

* Подтекание мочи при физической нагрузке, дизурические расстройства.

* Боли при половом контакте и формирование эмоциональных нарушений (ожидание боли при последующих контактах).

* Ощущение инородного тела во влагалище за счет опущения стенок.

Психоэмоциональные нарушения

* Фригидность, не связанная с отношениями в паре.

* Аноргазмия.

* Диспареуния.

* Вагинизм.

* Вульводиния.

* Хронические тазовые боли (ХТБ).

Термин «генитоуринарный синдром» точнее отражает патогенез симптомов

В возрасте старше 40 лет постепенно развивается дефицит эстрогенов и прогестерона, которые приводят к истончению влагалищного эпителия и его атрофии, а также к нарушению дифференцировки эпителия, что становится причиной недостаточности секреторной функции и неспецифического воспаления. Содержание гликогена в эпителиальных клетках падает, соответственно лактобактерии погибают, рН влагалищной среды растет. На фоне этих изменений создаются условия для развития условно-патогенной флоры и восходящего инфицирования мочевых путей. Женщина предъявляет жалобы на сухость, жжение и зуд, диспареунию.

Однако, эти изменения носят не только локальный, но и системный характер с нарушениями сна и настроения, значительно ухудшающими качество жизни и требующими гормональной коррекции.

Через 4 года после постменопаузы, более чем у 60% пациенток наблюдается хотя бы одно из проявлений ГУМС.

Расстройства сна и психоэмоциональные нарушения у женщин в постменопаузе

Нарушения сна в пери- и постменопаузе, проявляющиеся ночными просыпаниями и позывами к мочеиспусканию являются причиной развития тревожно-фобического синдрома, десинергии мочевого пузыря и детрузора, которая впоследствии проявляется и нарушениями дневного мочеиспускания. Поэтому в лечении таких пациенток важен системный подход и психологическое консультирование.

На фоне снижения уровней эстрогена, прогестерона и мелатонина сон становится тревожным, не приносящим отдыха, характерны ночные или ранние пробуждения, трудности засыпания.

Отмечаются психоэмоциональные нарушения: тревожность, депрессия, сексуальная дисфункция, обструктивное апноэ сна.

И на этом этапе даже прием витаминных комплексов, БАДов и физические нагрузки могут существенно улучшить общее состояние и повысить качество жизни.

Гормональные изменения урогенитального эпителия в постменопаузе

Происходит не только снижение уровня эстрогена, но и прогестерона, который также играет важную роль в поддержании состояния урогенитального тракта.

Снижение уровня прогестерона

* Уменьшение толщины эпителиального покрова (атрофия).

* Замедление дифференцировки клеток урогенитального эпителия.

* Деление клеток опережает их созревание.

* Дефицит поверхностных зрелых эпителиальных клеток (преобладают незрелые парабазальные клетки).

Эти изменения обуславливают развитие дизурических расстройств, ксероза и трещин. Поэтому важно не только исследование на микрофлору, но и оценка гормональных нарушений и рецепторной активности этой зоны с их последующей коррекцией.

Важно не злоупотреблять антибактериальной терапией у женщин с нарушением микробиоты влагалища. Изменения эпителия на фоне гормональных нарушений обуславливают рецидивирующее течение вагинозов и вагинитов, а частая антибиотикотерапия в этом случае приведет к резистентности и неэффективности лечения. Поэтому необходима дополнительная гормональная и физиотерапевтическая коррекция с приемом местных препаратов, содержащих лактобактерии.

Диагностика

Для выявления существующих проблем, крайне важно использование специальных опросников по сексуальной дисфункции и недержанию мочи, чтобы выявить весь спектр нарушений и указать на них самой пациентке. Часто обращаясь с одной жалобой к врачу, женщина забывает или не учитывает и другие симптомы, не связывая их между собой.

Опросники для выявления сексуальных нарушений у пары: GRISS, BISF-W, MSQ, FSFI.

Опросники для выявления сексуальных нарушений при дисфункции тазового дна, стрессовом недержании мочи: KHQ, EPIQ, PISQ.

После выявления проблемы, женщина получает домой дневники самоконтроля, которые помогают оценить выраженность нарушений и скрытые формы смешанного недержания мочи с преобладанием того или иного компонента.

Далее обязательно проводится обследование в литотомической позиции с пробой Вальсальва для определения объема лечебных мероприятий: консервативной или хирургической тактики.

Кашлевая проба требует определенной подготовки. При опорожненном мочевом пузыре она может быть ложноотрицательной. Поэтому в мочевой пузырь вводится 200−400 мл стерильного физраствора или женщина приходит с полным мочевым пузырем. Проба обязательно проводится как в литотомической, так и в вертикальной позиции, потому что при изменении угла наклона мочевого пузыря можно получить разные результаты и упустить скрытые формы недержания.

При пальцевом исследовании важно оценить все мышцы промежности — они не должны быть в гипертонусе и сила их сокращений должна быть симметричной.

Современные способы коррекции дисфункции тазового дна

* Консервативные методики.

* Миниинвазивные методики.

* Хирургическая коррекция.

Консервативные способы коррекции

Местная и системная терапия (направлена на улучшение состояния слизистой и кожи урогенитальной зоны, а также ее рецепции):

* местная и гормональная терапия — комбинация лакто-эстриол-прогестероновый комплекс;

* эмоленты;

* системная гормональная терапия (трансдермальный эстрадиол + прогестерон, возможно препараты тестостеронового ряда).

Миниинвазивные методики

* Фракционный фототермолиз миниаблятивным лазером.

* УЗ-кавитация (ультразвуковая кавитация) с целью лечения инфекционных процессов или восстановления целостности слизистой оболочки при трофических нарушениях (декубитальные язвы).

* Реабилитация мышц тазового дна с использованием магнитной иннервации.

* ЭМС+БОС-терапия (электромагнитная стимуляция + терапия биологической обратной связи) в т. ч.с использованием домашних тренажеров.

Инъекционные методики

* Лечение объемообразующими средствами и профилактика с помощью нативной гиалуроновой кислоты.

* Плазмотерапия, PRP.

* Ботулинотерапия.

Тактика лечения при несостоятельности мышц тазового дна (пример)

Опущение стенок влагалища сформированием цисторектоцеле 1 степени (1А, РРОР-Q). Зияние половой щели. Аноргазмия. Ксероз вульвы. Липодистрофия больших половых губ.

NB! Тактика лечения в каждом конкретном случае индивидуальна в зависимости от возможностей клиники и пациентки, временных интервалов и т. д.

* Обработка вульвы и влагалища фракционным лазером (СО2) в терапевтическом режиме.

* Комплекс лакто-эстриол-прогестерон по схеме 20 дней интравагинально (после дообследования).

* Аугментация нативной гиалуроновой кислотой по схеме 0−1−2 месяца.

* Экстракорпоральная магнитная стимуляция мышц тазового дна (12 сеансов) в условиях поликлиники.

* Электромиостимуляция в условиях стационара или поликлиники для улучшения структурности урогенитальной зоны.

* тренировки мышц тазового дна (домашние тренажеры) 4 месяца. На первом этапе может использоваться электромиостимуляция, на втором этапе — статические тренировки с вагинальными конусами.

Комплексная амбулаторная помощь на1 этапе

* Электромиостимуляция — использование электрического тока с целью возбуждения или усиления деятельности определенных органов и систем. Показана пациенткам, не способным к самостоятельному сокращению и расслаблению мышц промежности и влагалища. Существуют портативные аппараты, позволяющие в одном из режимов осуществлять диагностику состояния мышц тазового дна, и в двух режимах проводить тренировку. Это пассивный тип тренировок, который может быть использован как в амбулаторных, так и домашних условиях.

* Биологическая обратная связь. Пациентка волевым усилием сокращает мышцы тазового дна и видит эффективность своих тренировок на экране. В дальнейшем — переход на домашние тренировки при помощи вагинальных конусов. Многочисленные исследования показали, что такие тренировки часто эффективнее хирургического вмешательства, особенно в случаях, когда оно проводилось при легких степенях пролапса, усугубляя жалобы формированием рубцовой ткани.

Экстракорпоральная магнитная стимуляция — консервативный метод лечения

Создается деполяризованное магнитное поле, которое посредством воздействия магнитных импульсов стимулирует нервные волокна в мышечной ткани, заставляя ее сокращаться. ЭМС позволяет проводить коррекцию целого ряда разных состояний: хронические тазовые боли, недержание мочи, несостоятельность тазового дна, аноргазмия и т. д. Магнитное поле не выходит за рамки тазового дна и не влияет на соседние структуры. Не требует дополнительного участия врача или медсестры, раздевания — пациентка просто сидит в кресле и получает терапию. Не рекомендуется к проведению при острых воспалительных процессах.

В мире накоплен большой опыт применения ЭМС в лечении урологических заболеваний и нарушений в сексуальной сфере. В РФ впервые в мире стали применять ЭМС для лечения гинекологических заболеваний и подготовки к ЭКО. ЭМС оказалась эффективна для лечения хронических ВЗОМТ, застойных явлений в малом тазу, ХТБ, для восстановления эндометрия и мышц тазового дна.

ЭМС может быть использована как самостоятельный метод лечения, так и в качестве реабилитации после оперативного вмешательства.

Помощь на 2 этапе (в домашних условиях): влагалищные конусы, статическая тренировка

За счет удержания груза мышцами промежности, происходит увеличение мышечной массы, а также улучшение кровоснабжения и иннервации тренируемой зоны. Происходит безволевое сокращение тазовых мышц, что позволяет в будущем не прикладывать усилия к сокращению мышц промежности при чихании и кашле.

Более 15 международных рандомизированных исследований показали высокую эффективность тренировок с вагинальными конусами, позволившие исключить хирургическое лечение в подавляющем большинстве случаев.

Терапия длительная — не менее 3 месяцев, ежедневная и требует мотивации, однако, она консервативная и не агрессивная.

Спустя 3 месяца от начала такой терапии, отмечается исчезновение цисто- и ректоцеле, зияние половой щели, увлажнение слизистой преддверия влагалища адекватное.

Вопросы

Когда после родов могут быть использованы нити Дермафил?

Специфика процедуры заключается в необходимости применения инфузионного анестетика и антибиотикопрофилактики, поэтому во время лактации проводить не рекомендуется. После завершения грудного вскармливания они могут быть использованы.

Проводится ли реконструкция тазового дна по квоте? Куда направлять пациентов?

Мы оперируем пациенток по квоте в рамках программы ОМС в двух крупных медицинских центрах Москвы в том числе и по федеральным программам (не только по Москве и области) для пациенток со всей страны. На данный момент открывается новый центр по реабилитации тазового дна в Оренбурге.

Как определить размер урологического кольца для женщины 40 лет с пролапсом 1 степени, СНМ и снижением качества жизни (от оперативного лечения воздерживается)?

По классификации POP-Q измеряется расстояние gh (от наружного отверстия уретры до задней спайки), которое будет соответствовать размеру пессария (его длина). Либо при пальцевом исследовании: верхняя и нижняя стенки, расстояние между пальцами (будет соответствовать размеру грани пессария).

Спустя какое время после родов возможно проведение коррекции плотной гиалуроновой кислотой?

Аугментация гиалуроновой кислотой может быть проведена на фоне лактации уже в позднем послеродовом периоде при наличии проблемы (6-8 недель после родов). Для проведения процедуры требуется наличие мазка на флору и анализы на RW, ВИЧ, гепатит, сданные не более, чем 3 месяца назад.

Кто проводит процедуру электростимуляции мышц тазового дна — акушер или физиотерапевт?

Процедура может быть проведена как акушером, так и физиотерапевтом и даже средним медицинским персоналом при наличии назначений.

До какого возраста актуально и безопасно применение различных методик?

Возрастные ограничения отсутствуют, но эффективность будет зависеть и от возраста в том числе (наличие обратной связи). В этом случае рекомендуется планировать более длительную или многокомпонентную реабилитацию.

Женщине 58 лет. Цистоцеле, СНМ. С чего начинать восстановление: хирургические или консервативные методы?

Всегда нужно начинать с консервативных и миниинвазивных методик с дальнейшим переходом к хирургическому лечению при их неэффективности. В условия поликлиники начинать с тройного воздействия: магнит, БОС-терапия и лазерная терапия. При отсутствии такой возможности — домашние тренажеры. Плюс физическая нагрузка: пилатес, йога и т.д. Эффективность консервативного лечения оценивается через 2-3 месяца минимум.

Как определить какая проблема имеет место быть в большей степени: психологическая или физиологическая (психологические опросники, например)? Что чаще используется у женщин старше 55 лет с отсутствием или редкой половой жизнью и у пациенток с выраженным круарозом (при нарушении мочеиспускания и небольшой степени опущения)?

Наличие психологической проблемы определяется при осмотре и опросе пациентки по ее состоянию, наличию стрессорных факторов в анамнезе. Если возникают трудности с интерпретацией, рекомендуется обратиться за помощью к психологам. Психологические опросники существуют, но использовать их имеют право только психологи. Акушеры-гинекологи могут применять опросники по оценке качества жизни. Идеально наличие в команде смежных специалистов: сексолога, психолога, уролога, реабилитолога, мануального терапевта, невролога.

Что чаще используется у женщин старше 55 лет с отсутствием или редкой половой жизнью и у пациенток с выраженным круарозом (при нарушении мочеиспускания и небольшой степени опущения)?

Комбинированная терапия: аугментация плазмы или нативной гиалуроновой кислоты; фракционный фототермолиз лазерными аппаратами; направленная терапия на тазовое дно с улучшением кровоснабжения и иннервации; аппаратные методики (БОС-терапия и магнитотерапия); профилактическая лимфодренажная прессотерапия. При неэффективности данных методов, дополнительно назначаются местные стероидные гормоны (эстроген или прогестерон содержащие). При неэффективности — глюкокортикостероиды.

Может ли пациентка лететь сразу после процедуры или лучше поездом?

Женщина находится в стационаре 5 дней — день до операции и 3-4 дня после нее и отсутствуют какие-либо противопоказания к определенному виду транспорта, но я рекомендую задержаться в городе еще на неделю пациенток с гематомой или другими послеоперационными состояниями, требующими наблюдения.

Не противопоказана ли электромиостимуляция тазового дна и лазерное воздействие у женщин, перенесших операцию по поводу рака молочной железы в анамнезе?

Если пройден 5-летний рубеж, противопоказания отсутствуют, хотя при электромиостимуляции, импульсы не передаются выше области тазового дна.

Рекомендации пациенткам до родов (во время беременности) с целью профилактики пролапса?

В рамках подготовки к родам используются те же упражнения для укрепления мышц тазового дна, занятия на фитболах, массажи промежности, дыхательные практики.

В рамках квоты проводится коррекция аутотканями или сетками тоже?

Квота покрывает расходы и на сетки в том числе.

Сертифицирован ли электромиостимулятор VIVA PRO?

Да, сертифицирован и может использоваться в рамках воздействия на тазовое дно первым этапом для улучшения трофики и чувствительности.