Женское бесплодие

• 30-70% - трубно-перитонеальное бесплодие
• 15-25% - эндометриоз-ассоциированное бесплодие

Методы исследования проходимости маточных труб

• Гистеросальпингография
• Гидросонография
• Фаллопоскопия
• Селективная сальпингография

Однако эти методы дают большое число ложноотрицальных и ложноположительных результатов, некоторые из них трудновыполнимы и хороши лишь для диагностики внутриматочной патологии или пороков развития органов малого таза.

Трансвагинальная гидролапароскопия

В конце 90-х годов был предложен новый метод исследования проходимости маточных труб – трансвагинальная гидролапароскопия.

Характеризуется следующими особенностями.

• Трансвагинальный доступ.
• Режим гидрофлотации, когда для растяжения используется физиологический раствор в отличие от лапароскопии.
• Использование микроэндоскопической техники.
• Является методом визуальной оценки, в отличие гидросонографии и гидросальпингографии.

Показания к проведению трансвагинальной гидролапароскопии

• Бесплодие неясного генеза.
• Контроль лечения эндометриоза и реконструктивных операций на маточных трубах.
• Подготовка пациентки к вспомогательным репродуктивным технологиям.

Критерии отбора для проведения

• Наличие овуляторного менструального цикла.
• Отсутствие патологии при влагалищном и ультразвуковом методах исследования.
• Нормальные показатели спермограммы у партнера.
• В исследование не включаются пациентки с ожидаемым выраженным спаечным процессом в малом тазу (воспалительные процессы в малом тазу, перенесенные операции). Этим пациенткам рекомендуется лапароскопия.

Противопоказания для проведения

• Обструкция позадиматочного пространства за счет фиксированной ретрофлексии матки, миомы матки, объемных образований малого таза.
• Ретроцервикальный эндометриоз.
• Генитальная инфекция.
• Внутрибрюшное кровотечение.

Техника проведения

Процедура проводится в первую фазу цикла в амбулаторных условиях под внутривенной анестезией с использованием набора инструментов фирмы Karl Storz SA.

Технические приемы выполнения аналогичны пункции заднего свода влагалища.

При входе в полость малого таза, для ориентировки идентифицируется задняя стенка матки, затем поднимаясь по ребрам, в поле зрения попадает яичник, медиальнее, как правило, располагается маточная труба. Осматриваются яичниковые ямки, как наиболее частая локализация эндометриоидных гетеротопий, маточная труба на всем протяжении, крестцово-маточные связки, яичник со всех сторон. Затем осматриваются придатки с противоположной стороны. После завершения осмотра, вводится раствор метиленового синего для оценки проходимости маточных труб.

Если позволяет расположение маточной трубы можно войти в ампулярный отдел маточной трубы и оценить состояние слизистой оболочки – складчатость, наличие спаек.

Особенности визуализации

• Преувеличение размеров патологии из-за близкого расположения оптики.
• Ограничение обзора позадиматочным пространством.
• Отсутствие панорамного изображения.

Структуры, которые можно оценить

• Состояние маточных труб.
• Наличие спаечного процесса.
• Наличие наружно-генитального эндометриоза.

Информативность в оценке органов и структур малого таза

• Дугласово пространство, задняя стенка матки и крестцово-маточные связки – 100%.
• Маточные трубы – 90,2%.
• Яичники – 89,3%
• Яичниковая ямка – 78,7%.

Информативность трансвагинальной лапароскопии при оценке проходимости маточных труб приближается к информативности лапароскопии с небольшой долей ложноотрицательных результатов из-за наличия спаечного процесса. Информативность диагностики спаечного процесса также очень велика, а информативность диагностики эндометриоза значительно ниже также из-за выраженного спаечного процесса, сопутствующего эндометриозу.

Осложнения

• Перфорация прямой кишки. Возникает из-за недообследования пациенток перед вмешательством при наличии ретроцервикального эндометриоза или выраженной ретрофлексии матки.
• Кровотечение из места пункции.
• Боль.
• Инфекционные осложнения.

Трансвагинальная гидролапароскопия – собственный опыт

• Всего было проведено около 3000 процедур.
• Длительность процедуры 5-10 минут.
• Выписка через 2-3 часа.
• Удачное вхождение в малый таз в 98,9% наблюдениях.
• Процедура не получилась у 11 пациенток с ретроцервикальным эндометриозом.
• Отдаленных осложнений не было.
• У 40% пациенток позволило избежать лапароскопии.

Трансвагинальная эндоскопия является составной частью фертилоскопии, и включает в себя следующие исследования.

• Гистероскопия – проводится непосредственно перед трансвагинальной эндоскопией той же оптикой по кольпоскопической методике Беточчи без фиксации шейки пулевыми щипцами, без расширения цервикального канала. При обнаружении патологии проводится оперативная гистероскопия.
• Трансвагинальная гидролапароскопия.
• Сальпингоскопия.
• Микросальпингоскопия.
• Хромосальпингоскопия.

Женское бесплодие

Необходимость проведения гистероскопии у всех пациенток с бесплодием спорно из-за риска развития спаечного процесса, но учитывая то, что в 15-20% случаев причиной бесплодия является именно внутриматочная патология, целесообразно проведение неинвазивной гистероскопии, особенно пациенткам со вторичным бесплодием.

Гистероскопия – это «золотой стандарт» диагностики и лечения внутриматочной патологии.

Возможности оперативной гистероскопии

• Прицельная биопсия эндометрия.

Информативность гистероскопии в диагностике гиперпластических процессов эндометрия составляет 63-97%.

• Полипэктомия.

Возможна как механическая (простота в выполнении и безопасность при локализации полипов в устье маточной трубы), так и электрохирургическая (не требует назначения гормональной терапии).

• Миомрезекция.

• Выбор метода лечения при субмукозной миоме матки зависит от типа подслизистого узла, его топографии, размеров, формы и консистенции. Также учитывается возраст пациентки и паритет родов.
• При одиночных узлах диаметром менее 5 см, проводится механическая миомрезекция.
• При диаметре узла более 5 см, в сочетании с субмукозной и перешеечной локализации узлов, наличии рубца на матке в зоне расположения узла и множественной миоме, отдается предпочтение эмболизации маточной артерии.
• При наличии интерстициального узла с центрипетальным ростом диаметром не более 3 см и расстоянием до серозной оболочки не менее 4 мм, возможна электрохирургическая миомрезекция. При диаметре узла более 3 см и расстоянием до серозной оболочки менее 4 мм, предварительно проводится курс лечения агонистами гонадотропинрелизинг гормона, но не более 2 месяцев, так как меняется локализация узла, его консистенция, теряется капсула, и провести операцию технически сложнее.
• При наличии крупных или множественных субмукозных узлов миомрезекция проводится в несколько этапов с интервалом 2-3 месяца.

• Рассечение внутриматочных синехий.

• Техника операции зависит от анамнеза пациентки, состояния полости матки по данным ультразвукового исследования (степень вовлечения) и наличия или отсутствия менструальной функции.
• Как правило, начинаем с диагностической гистероскопии без расширения цервикального канала для профилактики образования ложного хода и оцениваем состояние полости матки.
• При I и II степени внутриматочных синехий используется механический метод рассечения. При III степени – электрохирургический. При II степени рекомендуется УЗИ-контроль, а при III степени – лапароскопический.
• После операции назначаются препараты для наращивания эндометрия, и часто практикуется установка внутриматочных систем для профилактики образования спаек.

• Рассечение внутриматочной перегородки.

• Внутриматочная перегородка встречается всего у 2-3% женщин и проведение метропластики у пациенток без потерь беременности в анамнезе до сих пор остается спорным вопросом. Мы в последнее время предлагаем таким женщинам операцию, потому что беременность прерывается на более поздних сроках из-за недостаточного объема полости матки или развития истмико-цервикальной недостаточности. На ранних сроках беременность прерывается при имплантации эмбриона на самой перегородке.
• Рассечение перегородки проводится как механически, так и электрохирургически, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки, но независимо от выбора метода, репродуктивная функция восстанавливается у 72% женщин, а частота невынашивания снижается на 46%.

• Удаление инородных тел из матки.
• Фаллопоскопия.

Оперативная трансвагинальная гидролапароскопия

До недавнего времени трансвагинальная гидролапароскопия использовалась только в качестве диагностического мероприятия, но появились работы авторов, которые использовали этот метод для следующих целей.

• Ограниченный адгезиолизис – фимбриолизис.
• Электродриллинг яичников.
• Биопсия тканей тазовых органов.
• Коагуляция очагов эндометриоза.
• Кистэктомия.
• Сальпингонеостомия.

Из всего перечисленного, в нашей клинике мы проводили лишь электродриллинг, но пока накоплено очень мало данных для какого-либо заключения. Авторы утверждают, что этот метод не уступает по эффективности лапароскопической каутеризации.

Заключение

• На этапе амбулаторного обследования позволяет избежать использования малоинформативных методов диагностики трубно-перитонеального бесплодия и снизить частоту хирургических вмешательств у пациентки с бесплодием неясного генеза.
• Сочетанное проведение гидролапароскопии с гистероскопией дает достаточно полную информацию о состоянии репродуктивных органов пациентки и позволяет адекватно определить дальнейшую тактику ведения больных с бесплодием.

На сегодняшний день лапароскопия является наиболее информативным и эффективным методом в обследовании и лечении пациенток с бесплодием. Но с учетом того, что это небезопасное большое хирургическое вмешательство, присутствует необходимость в эндотрахеальном наркозе, длительном нахождении в положение Тренделенбурга и есть вероятность повреждения магистральных сосудов, лапароскопия – это конечный этап в обследовании пациенток с бесплодием.

Трубно-перитонеальное бесплодие является, как правило, следствием перенесенных ранее операций и образованием спаечного процесса. Поэтому любое оперативное вмешательство должно сопровождаться профилактикой спаечной болезни. Мы в своей практике сегодня используем внутриоперационный инсталят adept. Который благодаря своей высокой молекулярной плотности остается в брюшной полости в течение 2-4 дней, препятствуя соприкосновению внутренних органов друг с другом, и образованию спаек. Всасывается раствор лимфатической системой, попадает в кровеносное русло и расщепляется амилазой до глюкозы, не вызывая гипергликемию и гиперинсулинемию.