Многоплодная беременность

Многоплодная беременность

Сичинава Л.Г.

Проблема многоплодной беременности за последние десятилетия стала не менее актуальной, чем многие классические акушерские осложнения. Такая тенденция связана с широким внедрением программ ВРТ. Однако за последние 5-6 лет отмечается некоторая стабилизация ситуации и снижение количества ятрогенного многоплодия.

Приказ МЗ РФ от 30 августа 2012 г. №107н:

«…в полость матки переносится не более 2-х эмбрионов, решение о переносе 3-х эмбрионов принимается пациенткой посредством подачи добровольного информированного согласия после предоставления полной информации лечащим врачом о высоком риске невынашивания беременности, низкой выживаемости и высоком риске инвалидности среди недоношенных детей…».

Осложнения при многоплодной беременности

* Преждевременные роды наступают в 7-10 раз чаще — по сравнению с одноплодной беременностью (ОБ).

* Преэклампсия — в 2-5 раз.

* Отслойка плаценты — в 3 раза.

* Анемия — в 2-3 раза.

* Многоводие — в 3-5 раз.

* Инфекции мочевыводящих путей — в 1,4 раза.

* Послеродовые кровотечения — в 2-4 раза.

* Задержка роста и развития плода\плодов — в 10 раз.

* Внутриутробная гибель плода\плодов — в 4 раза.

* ПС (перинатальная смертность) — в 10 раз, несмотря на высокий процент обоснованного кесарева сечения (КС).

* ДЦП — в 5-10 раз. Факторы риска: недоношенность, малая масса при рождении, многоплодная беременность, перивентрикулярная лейкомаляция, инфекция.

* Гестационный сахарный диабет — в 2-3 раза.

Определяющий фактор в ведении многоплодной беременности и прогнозе перинатальных исходов — хориальность

Перинатальные исходы определяет не зиготность, а хориальность. Дизиготная двуяйцевая двойня всегда дихориальна, однояйцевая двойня может быть как монохориальной, так и дихориальной.

Различные типы плацентации монозиготной двойни в зависимости от сроков деления яйцеклетки

* 0-4 день — БА (биамниотическая), БХ (бихориальная) двойня 18-36%. Наиболее благоприятно.

* 4-8 день — БА, МХ (монохориальная) двойня 60-70%. Менее благоприятно.

* 8-12 день — МА (моноамниотическая), МХ двойня 1%. Неблагоприятно — отсутствует межплодовая перегородка, что часто приводит к внутриутробной гибели обоих плодов из-за перекручивания пуповин.

* 12-13 день — МА, МХ двойня — чаще всего неразделившиеся близнецы.

Внутриутробная гибель плода\плодов при многоплодии:

* ˂ 24 недель: МХ — 12,7%, ДХ — 2,5%;

* ˃ 24 недель: МХ — 4,9%, ДХ — 2,8%;

* МХ и МА — 50-70%.

МХМА: диагностика перекрута\узлов пуповин

УЗ-критерии:

* постоянное отсутствие диастолической скорости кровотока;

* наличие дикротической выемки.

Типы неразделенной двойни:

* торакопагус;

* омфалопагус;

* пигопагус;

* ишиопагус;

* краниопагус;

* парапагус;

* цефалопагус;

* рахипагус.

NB! Важно правильное консультирование и своевременное прерывание таких беременностей.

УЗИ беременных с многоплодием — важнейший компонент антенатального мониторинга!

Первый триместр

Оптимальный срок для проведения УЗИ — 11-14 недель.

* Диагностика многоплодия.

* Уточнение срока беременности.

* Определение хориальности при тесном примыкании плацент: λ (лямбда-признак) говорит о ДХ — толстая перегородка у основания, Т-признак свидетельствует о МХ — тонкая перегородка. Чувствительность λ-признака — 97%, специфичность — 100%. Чувствительность Т-признака — 100%, специфичность — 98%. После 15 недель возможность УЗ диагностики снижается: λ-признак иногда имитирует Т-признак, что может привести к гипердиагностике и более агрессивному ведению. При позднем обращении женщины и невозможности определить хориальность, беременность следует вести, как монохориальную (более тяжелую).

* Измерение ТВП.

* Выявление пороков развития и маркеров ХА.

Спонтанные потери одного и более эмбрионов в 1-ом триместре

* При двойне — 30%.

* При тройне — 50%.

* При четверне – 62%.

Число многоплодных беременностей ≠ числу многоплодных родов, поскольку в основном все спонтанные потери происходят к концу 1-го триместра.

Воротниковый отек (ВО) при двойне

* Эхомаркер хромосомной патологии (ХП) плода, как и при одноплодной беременности.

* Ранний признак тяжелого СФФГ (синдром фето-фетальной трансфузии). При МХ двойне, выявление ВО в 11-14 недель увеличивает риск развития СФФГ в 4 раза.

Основные причины неблагоприятных перинатальных исходов при многоплодии («dual risk»)

* Монохориальный тип плацентации.

* Недоношенность.

Монохориальная двойня

Тройни на сегодняшний день встречаются редко даже в ЦПСиР, который концентрирует многоплодные беременности.

* Проблема №1: анастомозирующие сосуды → СФФГ.

* Проблема№ 2: «одна плацента на двоих» → селективная ЗРП.

* Проблема №3: дискордантные аномалии.

Плацента при МХ двойне

Содержит определенное количество сосудистых анастомозов между плодами — сосуды-хориангиопаги.

Типы анастомозов:

* артерио-артериальные и вено-венозные — поверхностные, кровоток в обоих направлениях;

* артерио-венозные — глубокие, кровоток в одном направлении, что является пусковым механизмом развития СФФТ.

Основные клинические проблемы при МХ двойне:

* хроническая фето-фетальная трансфузия;

* острая фето-фетальная трансфузия;

* дискордантный рост плодов;

* дискордантные аномалии.

СФФГ

Осложняет до 15-25% МХ, является причиной 15% перинатальных потерь при двойне.

Страдает и донор, и реципиент:

* у донора развивается гиповолемия, гипертензия, поражение почек, гипоксия;

* у реципиента — гиперволемия, гипертензия, полиурия, многоводие, водянка, гипертрофическая кардиомиопатия, сердечная недостаточность.

При отсутствии лечения, летальность достигает 90-100%.

Единственным радикальным, патогенетическим и эффективным методом лечения является функциональная бихорионизация плаценты — лазерная коагуляция анастомозов. Вмешательство должно быть проведено до 26 недель беременности.

Критерии диагностики СФФГ

Очень важна дискордантность околоплодных вод

* Многоводие у плода-реципиента: ≥ 6 см — в 16-18 недель, ≥ 8 см — в 18-20 недель, ≥ 10 см — ≥ 20 недель.

* Маловодие у плода-донора: ˂ 2 см.

Часто наблюдаемая селективная ЗРП не является критерием!

Стадии СФФГ (Quintero R. et al, 1999 г.)

Обязательные критерии: многоводие у плода-реципиента и маловодие у плода-донора.

I стадия — мочевой пузырь плода-донора определяется.

II стадия — мочевой пузырь плода-донора не определяется, состояние кровотока (в артерии пуповины и\или венозном протоке) не является критическим. Наиболее оптимальная стадия для хирургического вмешательства.

III стадия — критическое состояние кровотока (в артерии пуповины и\или венозном протоке) у донора и\или реципиента.

IV стадия — водянка у плода реципиента.

V стадия — антенатальная гибель одного\обоих плодов.

Лечение может быть выполнено и на более поздних стадиях (состояние кровотока критическое, водянка у плода-реципиента), но в этом случае высок процент заболеваемости.

Лечение СФФГ

* Амниодренирование: эффективность — 50-60%, неврологические нарушения у детей — 29-35%.

* Лазерная коагуляция анастомозов (золотой стандарт): эффективность — 80-90%, неврологические нарушения у детей — 11-16%.

Критерий оценки эффективности лечения: если жив хотя бы один из плодов.

Постлазерный синдром анемии-полицитемии при МХ двойне

Развивается, если при проведении бихорионизации плаценты не удалось коагулировать все анастомозы.

Разновидности синдрома:

* спонтанный — 3-5%;

* постлазерный у двоен с СФФГ — 2-13%.

Механизм

Происходит медленная трансфузия крови через мелкие артериовенозные анастомозы, приводя к развитию анемии у плода-донора и синдрома полицитемии (СП) — у плода реципиента. При этом может не наблюдаться дискордантности по околоплодным водам.

Диагностика

Внутриутробно основывается на разнице максимальной скорости кровотока (Vmax) в средней мозговой артерии (СМА):

* ↑ СМА Vmax у плода-донора;

* ↓ СМА Vmax у плода-реципиента.

После рождения:

* Hb ˂ 110 г/л у новорожденного с анемией;

* Hb ˃ 200 г/л у новорожденного с полицитемией.

Острая фето-фетальная трансфузия

Развивается:

* после гибели одного из плодов — происходит «сброс» крови от живого плода к мертвому;

* при наличии обоих живых плодов — например, при селективной ЗРП III типа, как результат эпизодов брадикардии у одного из плодов.

Таким образом, внутриутробная гибель плода может быть и причиной, и следствием острой фето-фетальной трансфузии.

Внутриутробная гибель одного из плодов

* Из ДХ двойни предполагает выжидательную тактику.

* Из МХ двойни представляет опасность для жизни и здоровья оставшегося в живых плода — развивается ишемическое повреждение головного мозга.

Исходы после ВУ гибели плода при МХ двойне

* Живые и здоровые — 70%.

* Живые с неврологическими нарушениями — 18%.

* Гибель второго плода — 12%.

ВУ гибель одного из плодов во II-III триместрах

Основные причины: МХ — СФФГ, селективная ЗРП, БХ — задержка роста плода\плодов, оболочечное прикрепление пуповины.

МХ двойня с селективной ЗРП

Определяется при разнице в предполагаемой массе плодов ˃ 25%. Осложняет 7% МХ двоен.

Типы ЗПР

На основании измерения кровотока пуповины выделяется 3 типа ЗРП. При II и III типе отсутствует диастолический кровоток — высокий риск в отношении внезапной смерти (25%) и неврологических нарушений (30%).

Необходимо наблюдать за состоянием плода с выраженной ЗРП. При ухудшении ситуации, важно своевременно решить вопрос о родоразрешении, чтобы не был нанесен вред нормально развивающемуся близнецу.

Дискордантный рост плодов

Процент высчитывается по формуле:

Результат ˃ 25% при МХ свидетельствует о селективной ЗРП.

Ведутся дискуссии в отношении клинически значимого процента дискордантности. На настоящее время дискордантность ≥ 20% считается клинически значимой не только в отношении перинатальных потерь, но и неблагоприятных перинатальных исходов (рождение в асфиксии, неврологические нарушения и др.).

N.B. Дискордантность по массе тела в сочетании с дискордантностью по ЦПИ — лучшие предикторы перинатальных потерь (A. Khalil и соавт., 2015 г.).

Алгоритм дифференциальной диагностики при МХ двойне и дискордантном росте плодов

При наличии дискордантности по околоплодным водам, проводится диагностический поиск и исключение всех грозных осложнений многоплодной беременности, что имеет очень важное значение.

ОВ: ˃ 8 см\2 см

1. Мочевой пузырь большой / маленький или не определяется → СФФГ (должен быть исключен до 25-26 недели).

Если нет СФФГ

2. ПМЦ <10 перц. (+/- дискордантность ≥25%) → селективная ЗРП.

Если нет сЗРП

3. СМА Vmax >1,5/<0,8 МоМ → с-м анемии-полицитемии.

Если нет синдрома анемии-полицитемии, остается дискордантность по массе плодов или околоплодным водам. Но в этом случае также важно помнить о том, что в 50% могут быть неблагоприятные исходы и эти пациентки относятся к группе риска, требуя к себе более пристального внимания.

Основные принципы ведения при монохориальной двойне

1. Ранняя диагностика (11-14 недель) и выявление пороков развития.

2. Наблюдение каждые 2 недели: ПМП, АЖ и СМА.

3. При подозрении на наличие отклонений — наблюдение 1 раз в неделю, которое должно сопровождаться УЗИ.

4. При выявлении многоводия\маловодия и диагностических критериев СФФГ — немедленное лечение.

5. Если ПЦМ ˂10 перцентили у одного из плодов (сЗРП) — наблюдение за кровотоком пуповины: нормальный → наблюдение и выжидательная тактика, патологический → ставится вопрос о родоразрешении или селективном фетоциде.

6. В 3 триместре измерение Vmax СМА!

При отсутствии осложнений — родоразрешение беременных с МХ двойней в 36-37 недель, БХ — в 37-38 недель.

Сроки самопроизвольных абортов и родов при двойне

Из года в год 50-53% детей рождается преждевременно.

Данные R.Romero, 2009 г.:

* преждевременные роды (ПР): 60% двоен, 90% троен;

* дети из многоплодных беременностей: 14% — из всех родившихся до 37 недель, 20% — из всех родившихся до 28 недель.

Частота преждевременных родов

Не снижается, а в развитых странах имеет тенденцию к повышению, что объясняется широким внедрением ВРТ и многоплодием.

Среди всех преждевременных родов доля многоплодия велика и составляет от 12,3% до 26,8%. Однако в последние годы этот показатель несколько уменьшился.

Факторы риска преждевременных родов

* Отягощенный акушерский анамнез: преждевременные роды в анамнезе, привычное невынашивание.

* Социально-демографические факторы: низкий уровень образования, низкий доход, подростковый возраст.

* Прогностические факторы: длина шейки матки при трансвагинальной эхографии.

* Риск на данный момент: угроза прерывания беременности, многоплодная беременность.

Риск спонтанных преждевременных родов ˂37 недель при повторной беременности (Kazemier, 2014 г.)

* Двойня после ПР при ОБ — 57%.

* Двойня после родов в срок при ОБ — 25,4%.

* ОБ после ПР при ОБ — 20,2%.

* ОБ после ПР двойней — 10%.

* ОБ после родов в срок при ОБ — 4%.

* ОБ после родов в срок двойней — 1,3%.

Стратегия профилактики ПР

Изменилась в последние годы и на сегодня определение длины шейки матки не стоит в одном ряду с факторами риска, а является самостоятельным маркером.

Современный подход:

* выявление факторов риска: ранние ПР в анамнезе, отсутствие ПР в анамнезе, двойня;

* короткая шейка матки на ТВЭ — выделена как самостоятельный фактор риска вне зависимости от наличия\отсутствия других причин.

Прогнозирование ПР

* ПР в анамнезе.

Увеличивают риск повторных ПР почти в 2 раза! НО! Только 15% всех недоношенных детей рождены у пациенток с ПР в анамнезе. Не может быть использован у первородящих.

* Короткая шейка матки при ТВ УЗ.

Измерение шейки матки возможно как у первородящих, так и повторнородящих, является золотым стандартом.

Выявление пациенток группы риска при измерении длины шейки матки стало частью стратегии для снижения частоты ПР и неонатальной заболеваемости (R. Romero, 2011).

У пациенток с двойней и бессимптомным укорочением ШМ (20-24 недели), риск ПР составляет:

* на сроке <32 — 42%;

* на сроке <34 недели — 62%.

Короткая шейка матки может быть единственным клиническим проявлением внутриматочной инфекции у пациенток с ПР.

Это было доказано R. Gomez (2005) при амниоцентезе 401 беременной с ПР (22-35 недель) с открытием шейки матки ≤3 см.

У пациенток с длиной ШМ ≤15 мм посев околоплодных вод на наличие инфекций был положительный в 26% (против в 4% популяции).

Поэтому, кроме основных требований к методике проведения ТВ цервикометрии, необходимо обращать внимание на наличие сладжа (зернистого вещества в амниотической полости) вблизи ШМ, который указывает на наличие интрамниотической инфекции.

Сладж — это скопление лейкоцитов. Его наличие свидетельствует о ближайших родах: в течение 48 часов в 42,9% случаев; в течение 7 дней — 71,4%; раньше 32 недели — 75%, раньше 34 недели — 92,9%.

По данным собственных исследований, было показано, что чем короче ШМ в середине беременности, тем выше риск ранних ПР.

Короткая шейка матки по данным ТВ УЗИ — самый достоверный предиктор спонтанных ПР!

Измерение длины ШМ при помощи ТВ УЗИ — это часть стандарта ультразвуковой диагностики во 2 и 3 триместрах. Потому что профилактические мероприятия, которые малоэффективны или совсем неэффективны в общей популяции, могут быть эффективны у отобранной группы пациенток с высоким риском того или иного осложнения.

Доклиническая фаза бессимптомного укорочения шейки матки может быть использована с целью применения тех или иных мер профилактики ПР.

Предупреждение преждевременных родов

Эффективность микронизированного прогестерона

У женщин с укороченной шейкой (ШМ ≤15 мм), использование 200 мг микронизированного прогестерона вагинально, позволяет снизить частоту ПР до 34 недели на 44%.

Но, чем короче ШМ, тем менее эффективен прогестерон. Вероятно, это связано с тем, что у пациенток с очень короткой шейкой практически всегда присутствует внутриамниотическая инфекция, которая снижает чувствительность к прогестерону.

Результаты 2-х пятицентровых исследований по эффективности действия микронизированного прогестерона на одноплодную и многоплодную беременность при ШМ ≤25 мм, свидетельствуют о том, что на фоне терапии наблюдалось достоверное снижение частоты преждевременных родов до 32 недели на 44% при ОБ, и на 32% при МБ (низкая достоверность из-за небольшого количества участниц). При этом неонатальная смертность и заболеваемость достоверно снизилась на 44% при одноплодной, и на 40% при многоплодной беременности.

Тогда был сделан вывод, что микронизированный прогестерон может использоваться с профилактической целью как при одноплодной, так и при многоплодной беременности.

Резолюция FIGO по прогнозированию и предупреждению ПР (2015): измерение ШМ должно проводиться всем беременным в сроки 19-24 недели при ТВ УЗИ, и всем пациенткам с укорочением ШМ менее 25 мм показано назначение микронизированного прогестерона.

В РФ также было проведено исследование по эффективности микронизированного прогестерона, в котором приняли участие 12 центров, и был сделан вывод, что риски ПР на фоне использования влагалищного прогестерона снижаются не только в группе пациенток с ПР в анамнезе, но и среди женщин с бессимптомным укорочением ШМ. В 2015 году МЗ РФ официально зарегистрировало для Утрожестана новое показание: предупреждение (профилактика) ПР в группах высокого риска.

Эффективность вагинального прогестерона у пациенток с двойней и короткой ШМ

Результаты мета-анализа R. Romero, март 2017

Риск ПР до 33 недель снижается на 31% при использовании вагинального прогестерона у женщин с длиной ШМ менее 25 мм.

При этом снижались риски:

* респираторного дистресс-синдрома на 30%;

* массы при рождении менее 1500 г на 47%;

* ИВЛ на 46%;

* неонатальной смертности на 47%.

Но! ПР это синдромное осложнение и только прогестерон не может справиться с задачей профилактики ПР. Кроме него также используются такие методы, как: серкляж и введение акушерских пессариев.

Применение акушерских пессариев dr. Arabin для профилактики ПР в группах риска

Показания

* Преждевременные роды в анамнезе;

* Многоплодная беременность;

* Укорочение ШМ по данным ТВ УЗИ;

* Род деятельности, связанный с физическими нагрузками.

Преимущества

* Неинвазивность метода (по сравнению с серкляжем);

* Отсутствие необходимости в госпитализации;

* Отсутствие побочных эффектов;

* Относительная дешевизна.

* Возможность введения на более поздних сроках, когда серкляж уже невозможен.

Пессарии подбираются индивидуально по трем основным размерам: внутренний и наружный диаметр, высота.

Упрощенная схема подбора пессариев Арабин во 2 и 3 триместрах для ОБ и МБ

* Внутренний диаметр пессария

— 32 мм — перво- и повторнородящие без расширения внутреннего зева.

— 35 мм — перво- и повторнородящие с расширением внутреннего зева.

* Наружный диаметр пессария (независимо от расширения внутреннего зева)

— 65 мм — первородящие.

— 70 мм — повторнородящие.

* Высота пессария (независимо от паритета)

— 21 мм — ОБ.

— 25 или 30 мм — МБ.

Возможные механизмы действия акушерских пессариев Arabin

* Более острый маточно-цервикальный угол, образующийся после введения пессария, возможно, предотвращает прямое давление на оболочки на уровне внутреннего зева и, тем самым, давление содержимого матки переносится на нижний передний маточный сегмент.

* Возможно, пессарий предотвращает дальнейшее открытие внутреннего зева, которое частично связано с отслойкой амниона и хориона (особенно в положении стоя).

* Защищает слизистую пробку, которая преграждает путь к восходящей инфекции.

* Возможно, ослабляет рефлекс Ferguson, когда давление на шейку через гипоталамо-гипофизарную систему приводит к высвобождению окситоцина.

Показания к удалению пессариев Арабин

Пессарий удаляется в сроки около 37 недель беременности

* Перед экстренным родоразрешением.

* С началом родовой деятельности.

* Перед кесаревым сечением.

* При ПИОВ (подтвержденным биохимическим тестом).

При дискомфорте или незначительных кровяных выделениях рекомендуется осмотр в зеркалах, удаление пессария и мазок при необходимости. При отсутствии каких-либо изменений — ввести пессарий повторно.

При отеке ШМ и трудностях извлечения пессария, необходимо его разрезать.

Важно информировать пациентку о том, с чем она может столкнуться

* Выделения из влагалища. Это скопление жидкости за пессарием, которая периодически высвобождается. Для исключения ПИОВ может быть рекомендован тест Амнишур, с целью исключения бактериального вагиноза — рН-тест.

* Дискомфорт, болезненные сокращения матки, кровотечение, подозрение на ПИОВ — показание к срочному обращению за медицинской помощью.

Пролонгирование беременности у пациенток с использованием цервикального пессария по сравнению с выжидательной тактикой (Goya M., Pratcorona и соавт., 2012)

Спонтанные роды до 34 недели беременности происходили значительно чаще в группе с выжидательной тактикой — 27% против 6% среди женщин с введенным пессарием, ОШ=0,18.

Также по данным многоцентрового РКИ в 2014 году (5 госпиталей Испании) среди пациенток с двойней (в 20-23 недели длина ШМ менее 25 мм), был сделан вывод: спонтанные ПР до 34 недель беременности были достоверно реже в группе пациенток с пессариями (16,2%) по сравнению с пациентками при выжидательной тактике (25,7%).

Эффективность акушерских пессариев при двойне также была доказана в ходе исследования Pro TWIN Trial. В исследование были включены женщины с ШМ менее 25 перцентили по шкале Соломона (38 мм).

Достоверных различий в эффективности серкляжа, акушерских пессариев и микронизированного прогестерона не было получено при сравнительном исследовании. Поэтому выбор метода остается на усмотрение врача или пациентки.

Возможна комбинация методов: серкляжа или пессария с прогестероном. Возможно подключение токолитиков в зависимости от клинической ситуации.

Течение и исходы беременности у пациенток с предлежанием плаценты (Баринов С.В. и соавт, 2018)

Количество преждевременных родов до 34 недели снизилось в 2,7 раза в группе пациенток, сочетавших пессарий и прогестерон (8,6%) по сравнению с женщинами, применявшими только прогестерон (23,5%).

Также у пациенток с комбинированной профилактикой, миграция плаценты происходила достоверно чаще по сравнению с группой прогестерона — 65,1% и 20,4% соответственно. Аналогичные результаты наблюдались при оценке частоты кровотечений во время беременности — 11,1% и 33,1% соответственно.

Эффективность серкляжа у беременных с двойней

Зарубежные протоколы не рекомендовали применение серкляжа при многоплодной беременности вплоть до недавнего времени, потому что по данным существовавших исследований, преимущества данного метода не прослеживались, более того отмечалась некоторая тенденция к повышению риска ПР. Однако, в 2015 году были опубликованы результаты ретроспективного исследования (Roman et al), которые показали достоверное снижение рисков ПР на фоне наложения швов при многоплодной беременности, но среди женщин с выраженным укорочением шейки матки — 15 мм и менее (беременность пролонгировалась в среднем на 4 недели). Поэтому на данный момент рекомендации пересматриваются, ожидаются результаты проспективного исследования «BIRTH», 2018 по применению серкляжа у беременных с двойней и короткой ШМ.

Однако, первой линией терапией пока остается вагинальный прогестерон при длине ШМ — 25 мм и менее с последующим серкляжем при дальнейшем укорочении ШМ.

Синдром ПР

Это многофакторый синдром, который наряду с другими факторами риска может быть обусловлен стрессом и неправильным питанием.

Правильное питание беременной женщины — важное условие для нормального течения беременности и ее благополучного исхода. Причем важна не только и не столько энергетическая составляющая, насколько обеспеченность витаминами и микронутриентами, потребность в которых во время беременности возрастает в среднем в 1,5 раза. А дефицит некоторых витаминов — это фактор риска развития врожденных пороков плода, ПР, рождения детей с малой массой тела.

Оптимальная прибавка массы тела за беременность

+1 кг у матери — это +260 г у плода.

При многоплодной беременности прибавка массы должна составлять не менее 18-20 кг за беременность — 11 кг до 24 недель, для рождения двух детей по 2500 г!

Современная тактика назначения ВМК для беременных

* Рационально назначение базового ВМК, не содержащего большого количества компонентов и их завышенных доз, в состав которого включены элементы с бесспорной значимостью и доказанной безопасностью во время беременности.

* При выявлении дефицита отдельных витаминов и минералов назначаются монопрепараты для адресной коррекции.

Исследование B. Luke и соавт. (2003) показало, что рациональное питание по 3500 ккал/сутки + Fe снижает частоту рождения детей с массой тела менее 2500 г и анемий, на 23% снижает частоту ПР и ассоциированной с ними неонатальной заболеваемостью.

Железодефицитная анемия

Группы риска беременных по развитию ЖДА

* Урогенитальные инфекции (инфектанемия — 4% всех анемий у беременных).

* Экстрагенитальная патология (пороки сердца, сахарный диабет, хронический гастрит, заболевания печени).

* Меноррагии в анамнезе.

* Вегетарианская диета.

* Частые роды (короткий интегральный интервал).

* Ранние токсикозы.

* Многоплодная беременность!!!

* Дефицит фолиевой кислоты, витамина В12, белка.

При ЖДА возрастает частота

* ЗРП в 2 раза (Hb <90г/л).

* Внутриутробная гибель плода в 3 раза (Hb <80г/л).

* ПР до 60% (Hb <90г/л).

* Гестоза, плацентарной недостаточности, пиелонефрита.

* ЖДА у новорожденных (0-6 месяцев).

Основные микроэлементы и микронутриенты, рекомендуемые во время беременности

* Фолиевая кислота — профилактика ДНТ.

* Витамин Д — снижение риска преэклампсии и ЗРП, профилактика рахита новорожденного. При приеме более 2 месяцев снижается частота ЗРП — 6,9% против 11,8% и дефицит у новорожденного 72,3% против 79,9%.

* Йод — профилактика выкидышей, задержки психомоторного развития и повышение IQ у детей.

* Омега-3-ПНЖК (ДГК) — достижение нормального срока беременности и увеличение веса новорожденного, улучшение развития головного мозга и глаз у ребенка.

* Витамин Е — защита омега-3-ПНЖК от окисления.

На фармацевтическом рынке существует большое количество комбинированных витаминно-минеральных комплексов с очень большим перечнем микронутриентов и микроэлементов — от 15 до 25, что усложняет их всасывание. Но сравнительно недавно появился новый комплекс Витожиналь со сбалансированным составом.

Комплекс Витожиналь — состав, соответствующий международным рекомендациям

Дозы всех компонентов комплекса соответствуют рекомендациям ВОЗ и не превышают их, что свидетельствует не только об эффективности, но и безопасности Витожиналя.

* Фолиевая кислота — 400 мкг/день (ВОЗ, 2012).

* Витамин D3 — 200 МЕ/день (ВОЗ, 2017).

* Йод — 150 мкг/день (250 мкг/день — ВОЗ и Юнисеф, 2007).

* Омега-3-ПНЖК (ДГК + ЭПК) — 200 мг/день (300 мг/день — ВОЗ, 2008).

Профилактика ПР у беременных двойне

* Предотвратить возникновение многоплодной беременности!

* Проведение профилактических мероприятий у пациенток с двойней при высоком риске ПР.

* Снижение частоты ПР в 3 триместре (токолиз, снижение ятрогенных ПР).

Сегодня изучаются гены, ответственные за ПР, поэтому может быть в будущем появится возможность более таргетно выделять группы риска и проводить целенаправленную профилактику.

Вопросы

В ряде случаев приходится сталкиваться с кровотечением на фоне вагинального введения Утрожестана, поэтому назначаем его внутрь. Что можно сказать по этому поводу?

Такое явление развивается очень редко. При наличии кровотечения, на время его лечения, Утрожестан назначается внутрь с последующим переходом на вагинальное введение. Постоянный прием Утрожестана внутрь не рекомендуется. В случае если речь идет о предлежании плаценты и кровотечение вновь возобновляется при вагинальном использовании, возможно имеет место грубое введение препарата и стоит перейти на пероральный прием Дюфастона.

Чем объясняется миграция плаценты при ее предлежании на фоне применения пессария?

Механизм до конца не ясен, возможно, играет роль сакрализация шейки матки.

Какая тактика родоразрешения применяется в вашем центре при головном предлежании обоих плодов?

При неосложненном течении беременности — роды через естественные родовые пути. Это не показание к кесареву сечению.

Может ли быть установлен пессарий при врастании плаценты?

Этот диагноз выставляется на более поздних сроках, когда введение пессария уже неактуально.

Какое лечение проводится при наличии сладжа в околоплодных водах?

Наличие сладжа — это прямое показание к назначению антибактериальной терапии, особенно при укороченной шейке матки. Последние данные некоторых авторов свидетельствую о том, что антибактериальная терапия неэффективна при наличии внутриутробной инфекции, но тактика остается пока прежней.

Может ли считаться плановым оперативное родоразрешение монохориальной двойни в сроке 36 недель? С учетом того, что по протоколу плановым родоразрешением считается проведенная операция при сроках 39 недель и более.

39 недель по протоколу имеет отношение только к одноплодной беременности. По некоторым руководствам этот срок для многоплодной беременности считается переношенным. Поэтому кесарево сечение при МХ двойне в 36 недель может считаться плановым. Хотя такие индуцированные роды вносят свой вклад в статистику поздних преждевременных родов.

Сроки родоразрешения при многоплодной беременности?

Неосложненная МХ двойня — к 37 неделе. Неосложненная ДХ — к 38 неделе. На более поздних сроках встречаются необъяснимые перинатальные потери. При осложненной беременности, выбор сроков родоразрешения индивидуальный в зависимости от клинической картины.

Укороченной считается ШМ менее 25 мм в качестве показаний как для пессария, так и для прогестерона?

Да.

Показания к КС при многоплодной беременности в вашей клинике?

МХ МА: тройня, тазовое предлежание первого плода, особенно у первородящих, суммарная масса плодов — 6 кг и более, помимо стандартных показаний.

При тазовом предлежании первого плода и головном — второго, возможно развитие редкого осложнения — коллизии плодов, поэтому в родовой желательно наличие УЗ-аппарата для своевременной диагностики.

Целесообразно ли подключение антибактериальной терапии к стандартному лечению при наличии ретрохориальной гематомы и продолжающемся кровомазании (риск инфицирования)?

На ранних сроках без особых показаний не проводим. На более поздних сроках — да.

Применяете ли вы индукцию родов при двойне на сроке 38 недель и более?

Да, если нет показаний к кесареву сечению. Но ДХ двойня уже должна быть родоразрешены к 38 неделе, а МХ — к 37. Поэтому только начинать индукцию в 38 недель — это поздно.