Стационары кратковременного пребывания — сегодня и завтра

Латышкевич О.А.

Доля операций, проводимых одним днем, достигает 80% и более от всех госпитализаций в лучших мировых практиках (в основном гинекологического, офтальмологического и урологического профиля).

По сравнению с круглосуточным стационаром, СКП (стационары кратковременного пребывания) имеют более высокое качество оказания медицинской помощи и удобство для пациента.

Количество осложнений, частота повторных госпитализаций и обращений существенно не отличается между СКП и круглосуточным стационаром.

Послеоперационные боли, риск тромбоэмболий, внутрибольничной инфекции и медицинских ошибок значимо ниже в СКП, что коррелирует с ранней активизацией пациента, меньшим сроком пребывания в клинике и более легкой патологией по сравнению с пациентами круглосуточных стационаров.

Комфорт для пациентов: малоинвазивные вмешательства, минимальный отрыв от повседневного образа жизни, минимальный реабилитационный период, лучшие методики лечения.

Это было достигнуто благодаря привлечению лучших квалифицированных врачей и стационаров в пилотном проекте по организации СКП согласно приказу ДЗМ №373\134 от 28.04.2016г.

Медицинская помощь в СКП осуществляется в рамках базовой программы МГФОМС.

Схема взаимодействия медицинских организаций и маршрутизации пациентов

1. Пациент обращается в городскую поликлинику.

2. При наличии жалоб или заболеваний в соответствии с перечнем показаний, он направляется в регистратуру СКП (ГБУЗ ЦПСиР ДЗМ) с заполненной формой 057/у-01.

3. Пациент определяется в СКП или круглосуточный стационар, если в ходе осмотра он не был признан пригодным к лечению в рамках СКП.

Показания для плановой госпитализации в СКП

* Гиперплазия эндометрия.

* Полип эндометрия.

* Полип цервикального канала.

* Аномальные маточные кровотечения.

* Внутриматочная перегородка.

* Внутриматочные синехии.

* Эктопия шейки матки.

* Дисплазия шейки матки (I-II).

* Лейкоплакия шейки матки.

* Гипертрофия шейки матки.

* Деформация шейки матки.

* Киста бартолиновой железы.

* Медицинский аборт.

* Миома матки (субмукозная).

* Плотная девственная плева.

Диагнозы, отобранные для лечения в СКП по профилю гинекология

* Полип, эрозия, эктропион шейки матки.

* Инородное тело женских половых путей. Другие невоспалительные болезни шейки матки и влагалища.

* Полипы матки и слизистой цервикального канала.

* Доброкачественные новообразования матки или дисфункциональные маточные кровотечения (эндохирургическое лечение).

* Полипы матки и слизистой цервикального канала.

* Дисфункциональные маточные кровотечения (эндохирургическое лечение).

* Гематометра (эндохирургическое лечение).

* Неосложненный аборт.

* Аномалии женских половых органов.

* Лейомиома матки (эндохирургическое лечение).

* Полипы матки на слизистой цервикального канала.

* Абсцесс бартолиновой железы.

* Женское бесплодие трубного и маточного происхождения (эндохирургическое лечение).

Противопоказания для лечения в СКП

* Высокий риск развития кровотечения.

* Гнойно-воспалительный заболевания.

* Наличие у пациентки суб- и декомпенсированной экстрагенитальной патологии.

* Инсулинзависимый сахарный диабет.

* Анестезиологический риск выше III ст. (ASA, МНОАР).

* Поливалентная аллергия (кроме офисной гистероскопии).

* Острая лекарственная зависимость (наркомания).

Схема маршрутизации пациентов СКП

Городская поликлиника в соответствии с жалобами и показаниями направляет (форма 057\у-04) пациентку в регистратуру СКП ГБУЗ ЦПСиР (регистратура отдельная), где в ходе осмотра принимается решение является ли пациент пригодным для лечения в СКП и направляется в СКП или круглосуточный стационар (обязательная консультация анестезиолога). В СКП пациентка получает памятку о перечне необходимых обследований и назначается день операции. Все обследования проводятся по месту жительства. Явка на 1-3 день МЦ с результатами обследований.

В памятке помимо перечня анализов указан круглосуточный номер телефона, по которому женщина может задать интересующий ее вопрос до и после лечения. А также общая информация, схема проезда, когда и как можно забрать результаты гистологии.

Дни первичного приема не подаются на оплату отдельно, а входят в стандарт после проведения операции пациентке.

Перечень клинико-инструментального обследования

* ОАМ (1 месяц) и ОАК (14 дней).

* Анализ крови на сифилис, ВИЧ, HBsAg, HcV (3 месяца).

* Группа крови, резус-фактор (бессрочно).

* Биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, креатинин, билирубин) (1 месяц).

* Коагулограмма: АЧТВ, фибриноген, протромбиновое время (1 месяц).

* ЭКГ (1 месяц).

* Флюорография (6 месяцев).

* УЗИ органов малого таза (1 месяц).

* Мазок на флору (только 1 степень чистоты, при другой степени чистоты — проводится санация) (14 дней).

* Онкоцитологическое исследование (2 месяца).

* Заключение терапевта о возможности проведения планового оперативного вмешательства.

СКП на 15 коек в ЦПСиР открыт с 16 мая 2016 года, оснащен современным оборудованием.

Регистратура СКП

* В регистратуре СКП медицинская сестра СКП проверяет анализы пациента.

* Врач оформляет первичный осмотр.

* Назначение даты госпитализации и выдача памятки.

* Консультация анестезиолога в 236 каб.

* Явка пациента в день назначенной операции в регистратуру СКП с: результатами всех обследований; ксерокопиями паспорта (2,3 стр. + прописка) и полиса (с 2-х сторон); личными принадлежностями.

Оперативное лечение СКП

Проводится в малой операционной, после вмешательства пациентки находятся в палате под постоянным мониторингом деятельности ССС (подключаются к портативным мониторам). Через 2-3 часа пациентка может быть выписана домой, если чувствует себя хорошо, предварительно заполнив определенный чек-лист.

Получение результатов гистологического исследования и рекомендаций возможно лично в регистратуре или по почте (получение согласие на отправку личных данных).

Пациентки могут быть направлены на дальнейшее лечение при необходимости к специалистам ЦПСиР.

Пример проверочного списка перед выпиской

* Показатели жизнедеятельности.

* Ориентация во времени и пространстве.

* Возможность самостоятельно одеться и идти.

* Может ли принимать жидкость.

* Послеоперационные боли под контролем и минимальны.

* Отсутствие кровотечения, тошноты и рвоты.

* Проинструктирован куда звонить в случае недомогания.

* Есть сопровождающее лицо (необязательно).

* Дата послеоперационного осмотра назначена.

* Даны устные рекомендации по послеоперационному уходу и памятка по действиям после операции.

* Документы для выписки подготовлены.

* Пациент не потерял личных вещей, знает на каком транспорте будет добираться домой.

Показатели работы СКП за весь период

* Количество выполненных операций: 5768.

* Отмена/перенос даты госпитализации: 128.

* Перевод в круглосуточный стационар: 7.

Доля операций, выполненных в ЦПСиР за 2018 г

* СКП — 40,9%.

* КС — 59,1%. Но из них лишь 20% не могли быть определены в СКП ввиду объема и сложности операции. Остальные 80% оказались в КС ввиду отсутствия соглашения с МГФОМС, т.е. застрахованы в других регионах. Поэтому если данная программа будет принята на федеральном уровне, доля операций, проводимых в СКП значительно возрастет.

С 2016 года количество прооперированных пациентов в СКП значительно возросло и за январь 2018 г. их было чуть больше, чем за весь период 2017 года.

Количество пациенток, прооперированных с предраковыми и раковыми заболеваниями тела и шейки матки

* CIN I — 48.

* CIN II — 21.

* CIN III — 54.

* Атипическая гиперплазия эндометрия — 32.

* Аденокарцинома эндометрия — 14.

* Аденокарцинома шейки матки — 7.

Выводы

* Стационарзамещающие технологии на базах СКП могут и должны быть внедрены во всех лечебных учреждениях.

* Требуется тщательный отбор пациентов с целью минимизации рисков как хирургических вмешательств, так и анестезиологических пособий при наличии значимой соматической патологии, психоэмоциональных особенностях пациентов.

* Качество проводимых операций зависит не от длительности нахождения пациента в медицинском учреждении, а от возможностей применения современных методов хирургического лечения.

Преимущества

* Значительно сокращаются финансовые издержки, в том числе, связанные с пребыванием пациента в стационаре в течение длительного времени.

* Нахождение пациентов в привычных домашних условиях улучшает настрой пациентов, что положительно сказывается на комплаентности и качестве проводимого лечения.

* Результаты хирургического лечения при применении стационарзамещающих технологий не отличаются от результатов операций, проводимых на базе стационаров с длительным пребыванием пациентов.

По вопросам госпитализации в СКП, тел: 8-925-233-30-70.

Вопросы

Где должна проводится дородовая иммунизация анти-Rh иммуноглобулином: в дневном стационаре или амбулаторно?

Если иммунизация по каким-то причинам не была проведена амбулаторно, пациентка приглашается в стационар. Кроме этого, всем Rh-отрицательным женщинам после медицинского аборта, проводится иммунизация в СКП.

Сколько врачей у вас на 15 коек?

Зав. отделением; три врача, два из которых работают не на полную ставку; анестезиолог и второй анестезиолог на 0,25 ставки, консультирующий пациенток на догоспитальном этапе.

Нормативные документы, на базе которых создано положение о СКП?

Их можно получить, связавшись по контактному номеру телефону. Но данному вопросу уделялось очень большое внимание с юридической точки зрения, потому что это пилотный проект и первый СКП в стране.

Вы госпитализируете только пациентов гинекологического профиля или и беременных малого срока?

На данном этапе мы планируем проводить хирургическую коррекцию ИЦН у беременных без гипертонуса матки в СКП, потому что его наличие требует токолитической терапии в течение нескольких дней в стационаре. Остальные состояния женщин, требующие действий, направленных на сохранение беременности, подразумевают длительное пребывание в стационаре.

Принимаете ли вы беременных, например, с подозрением на дисплазию шейки, для проведения биопсии?

В ЦПСиР отношение к беременным особое, и все эти манипуляции проводятся в стационаре круглосуточного пребывания. Но, это одно из показаний для госпитализации в СКП, потому что за все время проведения биопсии у беременных в КС мы не получили ни одного осложнения, поэтому, возможно, в ближайшем будущем, все биопсии у беременных будут проводится в СКП.

Проводите ли вы конизацию шейки матки в СКП?

Да.

В чем отличие СКП от других вариантов стационарзамещающих технологий — Центра амбулаторной гинекологии или ДСС гинекологических отделений стационара с досуточным пребыванием пациентов с проведением малоинвазивных операций?

Основное отличие в финансировании — в СКП койка финансируется в полном объеме по ОМС, в отличие от дневных стационаров. Также снижаются траты клиники на оплату круглосуточных постов. Кроме этого, СКП должны быть созданы на базе многопрофильных клиник, чтобы в случае развития осложнений не терять времени на маршрутизацию пациенток.