Преждевременные роды

Оленев А.С.

Структура акушерско-гинекологической службы ДЗ г. Москвы (ДЗМ)

* 131 женская консультация.

* 27 акушерских стационаров.

* 42 гинекологических отделения.

* 14 кафедр акушерства и гинекологии.

* 2557 врачей акушеров-гинекологов.

* Более 3 млн женщин, посещающих эти консультации.

В 2017 году приказом ДЗМ от 02.06.2017№ 404 все женские консультации вошли в состав многопрофильных стационаров. Таким образом сформировалось:

* 19 объединений (многопрофильный стационар (вкл. гинекологическое отделение) + акушерский стационар + ЖК);

* 3 специализированных акушерских стационара инфекционного профиля без ЖК: ИКБ№ 1, ИКБ№ 2, МНПЦ БТ;

* 12 отделений гинекологии в структуре 10 медицинских организаций без акушерского стационара;

* специализированная первичная медико-санитарная помощь: ГАУЗ «Центр ВРТ ДЗМ», медицинские организации ТиНАО и ГКБ№17.

В период с 2013 по 2017 год в Москве, как и по РФ в целом отмечается тенденция к снижению числа материнской и младенческой смертности.

Число родов за последние 10 лет снизилось — за предыдущий год на 10%, за текущий год на 4%.

Многоплодные беременности и ЭКО

Многоплодные беременности вносят значимый вклад в статистику преждевременных родов и такие женщины должны родоразрешаться в многопрофильных стационарах, что позволит им оказать своевременную помощь. Их доля от общего числа беременностей составляет в среднем 1,4% и значительно не меняется в течение последних лет. Отсутствие резкого роста многоплодных беременностей, свидетельствует в пользу контроля над программами ВРТ.

До 2015 года ЭКО финансировалось за счет бюджета города. С января 2016 года ЭКО включено в систему ОМС. На сегодня 35 организаций в Москве проводят ЭКО по ОМС.

За 2017 г было проведено более 3000 процедур ЭКО, в результате которых наступило 1000 беременностей и произошли 500 родов (включая двойни, тройни).

Структура пренатальной диагностики в г. Москве

Централизация службы пренатальной диагностики, узконаправленность специалистов и высокий класс оборудования, повышают эффективность скрининга в 11−14 недель, поэтому он проводится в кабинетах пренатальной диагностики, где осуществляется забор крови на биохимический скрининг (β-ХГЧ, РАРР-А, PLGF) и УЗИ экспертного класса.

При высоком риске 1:100 и более, пациентка направляется в отделения пренатальной диагностики ЦПСиР (ЦАО, ЮЗАО, ЮАО, ЮВАО, ЗАО, ТиНАО) или филиал им. В. В. Вересаева (РД № 17) (САО, СВАО, СЗАО, ЗелАО) для медико-генетического консультирования, инвазивной диагностики и кариотипирования.

При необходимости, внутриутробная хирургия проводится в ЦПСиР, детская хирургия и постнатальное лечение в ДГКБ, НЦП.

С 2018 года (информационное письмо ДЗМ № 20−18−711/18) в городе начал функционировать Перинатальный консилиум ГБУЗ «ГКБ№ 24 ДЗМ», основная задача которого построение маршрутизации беременной, а затем и новорожденного при выявлении пороков развития и генетической патологии.

Возможности кабинетов пренатальной диагностики

* Пренатальная диагностика 1 триместра, прогнозирование преэклампсии, ЗРП.

* Пренатальная диагностика 2 и 3 триместров, многоплодные беременности, определение резус-фактора плода.

* Медико-социальная помощь беременным, паллиативная помощь.

На основании Приказа ДЗМ от 15.06.18 №140 в кабинетах пренатальной диагностики в рамках пренатального скрининга, было внедрено обследование беременных женщин в 1 триместре (допплерометрия маточных артерий) с целью прогнозирования преэклампсии с последующей медикаментозной профилактикой (назначение аспирина). Эффективность приема аспирина в этом случае доказана многочисленными исследованиями и данный метод профилактики включен в большинство международных и отечественных рекомендаций. До сих пор присутствуют некоторые разночтения относительно дозировки, но по рекомендациям РОАГ — это 75−162 мг с 12 по 36 недели. В ДЗМ принята доза 150 мг (обязательно информированное согласие женщины).

Важный компонент пренатальной диагностики для исключения синдрома фето-фетальной трансфузии (при многоплодной беременности) и ИЦН — скрининговое УЗИ в 16−18 недель.

Профилактика резус-сенсибилизации

Мера, которая поможет избежать применения антирезусного иммуноглобулина — это определение резус-принадлежности плода по крови матери. Пока отсутствует нормативная база.

Цель — внедрить определение Rh плода при 1 скрининге.

Перинатальная смертность

Частота перинатальной смертности имеет тенденцию к снижению и этот показатель в акушерских стационарах ДЗМ в 2017 году составил 6,2% (775 детей), что несколько ниже, чем в целом по РФ — 7,5%. При этом структура не изменилась за все годы (пост-, интра- и антенатальная смертность) и находится в пределах референсных значений.

Преждевременные роды

Классификация МКБ

Класс XV, блоки 030-048 и 060-075

060 — Преждевременные роды (ПР).

042 — Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО).

042.0 — ПРПО, начало родов в последующие 24 часа.

042.1 —ПРПО, начало родов после 24-часового безводного периода.

042.2 — ПРПО, задержка родов, связанная с проводимой терапией.

042.9 — ПРПО неуточненный.

Классификация ПР

* Глубокая недоношенность — до 27 недель и 6 дней.

* Тяжелая недоношенность — 28-30 недель 6 дней.

* Умеренная недоношенность — 31-33 недели и 6 дней.

* Поздняя недоношенность — 34-36 недель и 6 дней. Наиболее благоприятный прогноз, но имеют явные отличия от доношенных детей.

Частота ПР как в Москве, так и по РФ в целом составляет 5,8% и не меняется в течение последних 5 лет. Во всем мире не удается снизить долю ПР, несмотря на внедрение новых технологий.

До создания акушерско-гинекологических объединений, случаи ПР были равномерно распределены по стационарам 2 и 3 уровня с долей выживших детей с массой тела менее 1000 г — 77%. С момента создания объединений, ПР в стационарах 2 уровня единичны и все они концентрируются в многопрофильных стационарах, что позволило увеличить выживаемость таких детей до 82% за 9 месяцев 2018 года.

На сегодня все преждевременные роды концентрируются в IIIА группе акушерских стационаров (перинатальные центры с II этапом выхаживания). В Москве к ним относятся:

* ГКБ №24 Перинатальный центр.

* ГКБ им. Е.О. Мухина.

* ГКБ им. С.С. Юдина.

* ГКБ им. М.П. Кончаловского.

* ГКБ № 15 им. О.М. Филатова.

* ЦПСиР.

Каждый родильный стационар является университетской клиникой, что позволяет внедрять в практику все новые данные мировой практики.

Количество детей, рожденных с экстремально низкой массой тела также остается стабильным в течение последних лет и составляет в пределах 15,4-15,6% от всех ПР, формируя основную статистику ранней младенческой смертности.

Несмотря на концентрацию всех ПР в IIIА группе акушерских стационаров, женщина с угрожающими ПР может быть доставлена в любой стационар, поэтому эти пациентки должны маршрутизироваться в указанные выше перинатальные центры, начав перед этим токолитическую терапию, профилактику РДС и антибиотикопрофилактику при наличии ПРПО.

Токолитическая терапия

1-я линия — атозибан (Трактоцил).

2-я линия — нифедипин.

3-я линия — гинипрал.

4-я линия — индометацин.

Нифедипин и индометацин с информированного согласия.

Система ЭМИАС

Позволяет в электронном виде собирать все данные о пациенте и помечать группы риска, тем самым эффективно управляя ресурсами. Пациенты без очередей могут записаться к врачу, получить рецепт или листок нетрудоспособности в электронном виде и многое другое. Система ЕМИАС дает возможность персонифицированного подхода к каждому пациенту.

На электронную карту нанесены все ЖК и объединения, где в реальном времени можно оценить загруженность, среднее время ожидания у конкретного врача.

Кроме этого происходит интеграция системы в различные службы, улучшая маршрутизацию и качество оказания помощи. Например, при обращении пациента в СМП, доктор сразу видит на планшете причину вызова и адрес больного. В самой системе предлагаются варианты ближайших учреждений, куда может быть доставлена пациентка при необходимости. При выборе ЛПУ, оно получает уведомление о том, какая пациентка будет доставлена, через какое время и каковы ее гемодинамические показатели.

Современные возможности помощи при преждевременных родах

* Экспресс-тесты на гемолитический стрептококк группы В. Результат может быть получен в течение 40 минут, что позволяет определиться с дальнейшей тактикой ведения.

* Современное отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных с закрытыми инфузионными системами, которые позволяют в абсолютно стерильных условиях максимально точно дозировать препараты.

* Активное привлечение отцов к выхаживанию недоношенных детей.

* Доступ к ребенку в реанимации 24/7.

Вопросы

Какие лекарственные средства вы используете с целью родовозбуждения на сроке до 34 недель?

При разведении плодных оболочек, препарат выбора — окситоцин, при незрелой шейке матки — мифепристон с письменного согласия женщины. Не используем механических методов при длительном безводном промежутке.

Как долго можно применять нифедипин для предупреждения ПР после острого токолиза?

Длительный токолиз, как и постельный режим не улучшают исходы и не рекомендуются, особенно несколькими препаратами. Острый токолиз проводится с целью проведения профилактики РДС и маршрутизации пациентки в стационар 3 уровня. Если после завершения РДС, гипертонус сохраняется, препаратом выбора является нифедипин.

Какие тесты для прогнозирования ПР Вы считаете лучшими и почему? Насколько экономически оправдано их применение в стационарах 1 уровня?

На сегодня существует несколько таких тестов, но при их выборе необходимо учитывать наличие регистрационного удостоверения. Данные по их информативности разнятся в литературе, но их применение оправдано, поскольку позволяет не направлять пациентку в перинатальный центр при отрицательном результате теста, а лечить амбулаторно.