Место эмолентов в терапии атопического дерматита

Место эмолентов в терапии атопического дерматита

Тамразова О.Б.

Атопический дерматит (АД) — наследственно обусловленное заболевание с преимущественным поражением кожи, с хроническим рецидивирующим течением и определенной эволютивной возрастной динамикой.

Пациенты с АД встречаются во всех странах, возрастных группах и у лиц обоего пола. Доля в структуре кожных заболеваний — 20-40%. Частота у новорожденных и детей до 3-х лет — более 28% (наиболее актуально в зимнее время), у детей более старшего возраста — 5-20%, у взрослых — 2-4% (крайне тяжелые пациенты, требующие значительного ухода).

Актуальность

* Заболеваемость АД за последние 16 лет, возросла в 2 раза. А за последние 40 лет в 3 раза выросла частота аллергических заболеваний.

* Вероятность развития АД у детей с генетической предрасположенностью: 40-50%, если болен один родитель (в 1,5 раза выше вероятность, если больна мать); 50-80%, если больны оба родителя.

* Раннее развитие АД (в 2-6 месяцев).

* Отмечается у 45% больных, но к 16 годам у 74% из них наблюдается спонтанная ремиссия.

* У 20-43% детей с АД в последующем развивается бронхиальная астма и вдвое чаще аллергический ринит.

Диагноз АД может быть выставлен только после 2-3-х месячного возраста. До этого поражение кожи носит характер токсикодермии, в основе которой преобладают цитотоксические реакции.

Клинико-морфологическая классификация

Формы

* Эксудативная. Характерна для младенческого возраста: от 3 месяцев до 3-х лет. Ярко выраженная, «сочная», видны мокнутия, эрозии, серозные корки. Хорошо поддается лечению.

* Эритематозно-сквамозная (розовые, сухие, шероховатые щеки). Наиболее частая форма. У темнокожих детей поражения темно-коричневого или бурого цвета. Также характерна для младенческого и раннего детского возраста. Часто встречается в мегаполисах. Флексуральная локализация является типичной.

* Эритематозно-сквамозная с лихенификацией. Помимо признаков, типичных для предыдущей формы, также отмечается усиление кожного рисунка, уплотнение кожи, что свидетельствует о тяжелом течении АД с вероятным присоединением «атопического марша» — перехода пациента с атопией во взрослую жизнь.

* Лихеноидная. Более тяжелая форма с появлением папул обычного цвета с выраженным зудом. Плохо поддается лечению.

* Пруригинозная. Характерно наличие экскориированных узелков. Заболевание протекает тяжело, чаще всего на фоне гипер IgE синдрома, ассоциированного с разными состояниями.

«Лицо атопика»

Как правило, это пациенты детского и подросткового возраста с характерными признаками.

* Складки Денни-Моргана — лишние складки на нижних и верхних веках.

* ПсевдоХертог-синдром — отсутствие латерального края бровей.

* Атопический хиелит — сухие губы.

* Усталый взгляд, глубоко посаженные глаза.

* Периорбитальная пигментация (из-за дефицита кортизола у пациентов с АД).

* «Всклокоченные волосы».

* Часто расчесы на шее, ушных раковинах.

Характерные признаки АД

* Для детей старше 3-5 лет с АД характерно наличие белого дермографизма, что также является важным признаком взрослого АД.

* Белый питириаз — поствоспалительная депигментация (вторичная лейкодерма) в местах поражения. Часто эти пациенты направляются для исключения витилиго. Излюбленная локализация — флексуральная. Края нечеткие, размытые.

* Ретроаурикулярная трещина, вторичное инфицирование (часто грибковая инфекция). Является патогномоничным признаком. И даже при отсутствии высыпаний на теле, наличие ретроаурикулярной трещины свидетельствует об АД.

* Лишай Видаля (ограниченный нейродермит). Чаще в области стопы. Сохраняется до 20-40 лет.

* Атопическая экзема кисти. АД переходящий во взрослую жизнь, что требует обдуманного выбора будущей профессии с минимизацией контактов с водой, моющими средствами, антисептиками и другими раздражающими веществами.

* АД «head-neck». Подростковый АД в сочетании с себорейным дерматитом. Локализация: лицо, шея, верхняя треть груди и спины. Обострения возникают очень часто. Провоцирующим фактором могут стать стрессы, физические нагрузки и т.д. Лечить таких пациентов очень сложно.

* Эритродермия Хилла относится к тяжелым формам АД. Она характеризуется покраснением и инфильтрацией всего кожного покрова с увеличением лимфатических узлов.

* Важно помнить, что АД является фоном для развития токсикодермии при приеме различных лекарственных средств.

Патогенез АД

Патогенез АД необходимо разбирать с точки зрения двух воздействий: кожный барьер и иммунная дисфункция, на которые влияют различные факторы.

* Факторы внешней среды: аллергены, ирританты, нарушение диеты, поллюанты, инфекция, стресс, метеоусловия.

* Генетические факторы (семейная история): гены, кодирующие строение эпидермального барьера, иммунный ответ, функцию нервной и эндокринной систем, работу ЖКТ.

Нарушение барьерной функции кожи

У больных с АД выявляется мутация гена FLG, контролирующего синтез белка филаггрина, который принимает участие в образовании компонентов натурального увлажняющего фактора, ответственного за удержание воды в эпидермисе.

На сегодняшний день известно около 40 мутаций гена FLG, которые широко распространены в популяции. Наиболее частые: R501x и 2282del4.

При обследовании европеоидов отмечено, что около 10% людей имеют 1 или 2 мутации в своем генотипе. Т.е. каждый 10 человек имеет предрасположенность к развитию АД и других экзематозных состояний.

Наличие обеих мутаций у одного человека, обуславливают развитие ихтиоза.

Выявление групп риска (клинические проявления генетически обусловленного ксероза)

Триада:

* шелушение кожи (чаще всего кожа голени в зимний период, если это вульгарный ихтиоз, возможно и летом);

* фолликулярный кератоз (может быть легким, едва заметным на коже живота — «гусиная кожа»);

* гиперлиниарность ладоней и подошв;

* ксероз кожи, нарушение кератинизации (частая локализация — шея, передняя поверхность плеч) — обусловлено нарушением отшелушивания кожи, когда пигментированная (летний загар) кожа отшелушивается неравномерно (важно дифференцировать c acantosis nigricans, характерной для инсулинорезистентности).

Наличие этих признаков свидетельствует о наличии мутации и требует особого ухода за кожей.

Наиболее вероятной моделью развития заболевания, является дозозависимый эффект воздействия наследственных и провоцирующих факторов. Например, количество факторов внешней среды может быть минимальным, но, если отмечаются мутации большого количества генов, предрасполагающих к развитию АД, заболевание разовьется. И наоборот. Поэтому важен правильный уход за ребенком, чтобы минимизировать риски развития АД.

Теории развития АД

Отмечаются значительные различия в заболеваемости между странами и внутри одной страны, указывающие на влияние внешних факторов.

Теории

* Гигиеническая (наиболее доказанная).

* Диетическая.

* Загрязненного воздуха.

* Генно-миграционная (наименее доказанная).

Гигиеническая теория. Иммунная дисфункция

* Негативное влияние «излишней чистоты» в раннем детском возрасте, которая нарушает биоценоз сапрофитной микрофлоры на коже, слизистых и в кишечнике ребенка.

* Снижение заболеваемости глистными инвазиями, гепатитом, туберкулезом и т.д. способствует росту заболеваемости аллергическими заболеваниями у детей. По-видимому, эти инфекции являются важными для формирования иммунитета.

* Самый младший ребенок в семье имеет самый низкий риск развития АД в виду более высокой инфекционной нагрузки.

Диетическая теория

* «Активные» пищевые добавки, витамины Na+ и другие химические соединения изменяют биоценоз кишечника и обменные процессы.

* Насыщенные животные жиры, фритюрные масла и т.д. стимулируют выработку PgE2 и IL-4, который подавляет секрецию гамма-интерферона и способствует синтезу IgE,

* Уменьшение количества продуктов, богатых естественными антиоксидантами приводит к развитию оксидативного стресса и аллергии.

Теория загрязнения воздуха

Рост промышленного производства и автомобильного движения способствует выбросу О3, SO2, NO, NO2, CO, формальдегидов и т.д. Формирует аэроаллергенную сенсибилизацию и усиливает Th2-цитокиновый ответ, повышает синтез провоспалительных цитокинов, молекул адгезии и т.д.

Загрязнение воздуха, в первую очередь, играет роль в развитии респираторных аллергических заболеваний. Но была отмечена корреляция между загрязнением воздуха и распространением, а также тяжестью АД. Связано это не с вдыханием вредных газов, а с оседанием их частиц на коже. В последние годы были обнаружены новые аргил-гидрокарбоновые рецепторы в коже, которые в ответ на раздражение химическими веществами, индуцируют экспрессию белка артемина. Он, в свою очередь, является нейротрофическим фактором и снижает порог чувствительности к повышению температуры, усиливает зуд и воспаление.

Роль эндотоксинов в развитии АД

Обнаружена прямая корреляция между низкой частотой аллергических заболеваний и высоким уровнем эндотоксина в домашней пыли.

Эндотоксин — это липополисахарид, формирующий наружный слой мембраны Гр- бактерий. Высокий уровень эндотоксина отмечается на фермах. Главный источник — фекалии крупных млекопитающих. Поэтому наилучшая профилактика АД у младенца с отягощенной наследственностью — переезд будущих родителей в деревню, наличие животных в доме, отсутствие тщательной уборки (АД — это болезнь обеспеченных, социально благополучных детей).

Сходные с эндотоксинами благоприятные иммуномодулирующие эффекты обнаружены у пробиотиков.

Изменение микробиоты кишечника у детей на фоне приема антибиотиков (часто необоснованного), становится причиной нарушения формирования иммунного ответа и развития АД. А применение пробиотиков в данной ситуации может профилактировать его появление.

Было проанализировано 1513 статей, на основании которых сделан вывод о том, что пробиотики (Lactobacillus spp.) снижают риск развития АД и уровень IgE у младенцев, при их применении женщинами в последние недели беременности и новорожденными в течение первых месяцев жизни. Но не влияют на заболеваемость бронхиальной астмой.

Влияние факторов внешней среды на заболеваемость

Повышают риск развития заболевания: холодный климат, городской образ жизни, фаст-фуд, курение (активное и пассивное), прием антибиотиков.

Снижают риск развития заболевания: инсоляция, жизнь в сельской местности, употребление рыбы во время беременности, свежие фрукты, фермерское молоко, кормление грудью, домашние питомцы (собаки, но не кошки!).

Профилактика АД

С учетом раннего дебюта заболевания, профилактика должна начинаться как можно раньше (даже внутриутробно). Основное внимание уделяется кожному барьеру, активности иммунной системы и образу жизни.

Роль кожного барьера

Развитие АД начинается с нарушения кожного барьера с дальнейшим проникновением микроорганизмов и аллергенов через дефект кожи и развитием дисбаланса иммунной системы, атопической болезни (астмы, поллиноза).

Первая степень защиты: эпидермальный барьер (роговой слой и эпидермальные липиды). Его состояние определяет барьерную функцию кожных покровов.

Кожа ребенка в отличие от кожи взрослого имеет тонкий роговой слой, который находится в процессе «созревания» (клетки еще имеют ядра); отличается несовершенными процессами регуляции водного баланса (быстро пересыхает); имеет богатый запас клеток для регенерации в будущем, но крайне уязвим к внешним воздействиям. Эти особенности обуславливают необходимость ежедневной защиты и увлажнения кожи ребенка с первых дней жизни.

Экспертной группой Союза Педиатров были разработаны методические рекомендации по уходу за кожей новорожденных, и представлены на Конгрессе Педиатров 17.02.2017.

При рождении ребенок покрыт первородной смазкой — vernix caseosa

* Образуется в III триместре беременности.

* Является продуктом секрета сальных желез и компонентов эпидермального барьера кожи.

* Состав: на 80% состоит из воды и 20% липиды и белки (триглицериды, холестерин, сквален, воскоподобные вещества, олигопептиды). Олигопептиды аналогичны антимикробным пептидам грудного молока.

* Защищает кожу в период внутриутробного развития: защита от мацерации амниотической жидкостью, механическая и антимикробная защита, антиоксидантное действие.

По мнению ряда исследователей, ребенка нужно обмыть обычной водой после рождения и слегка промокнуть пеленкой, не стирая первородной смазки, которую затем желательно втереть в кожу новорожденного.

Физиологические особенности кожи у грудных детей

* Повышенная секреция кожного сала,

* Высокая степень гидратации рогового слоя и повышенная трансэпидермальная потеря воды,

* Изменчивая рН — при неправильном уходе быстро ощелачивается с развитием сухости и мацерации (присоединяется вторичная инфекция).

После рождения ребенка в большинстве случаев приходится сталкиваться с неонатальной десквамацией кожи или младенческой сухостью. Это нормальное явление, обусловленное переходом ребенка их жидкой среды в сухую. Но уже на этом этапе, у некоторых детей даже визуально определяется необходимость в применении специальных средств.

Нормальная физиология кожи ребенка: находится в процессе созревания, хрупкая и уязвимая (тоньше гидролипидная пленка, процессы дифференцировки кератиноцитов еще не точные, нарушен уровень натурального увлажняющего фактора, снижено количество корнеодесмосом («мостиков», соединяющих клетки рогового слоя), меньше кератина).

Поэтому рекомендуется применение эмолентов не только у детей с АД, но и у здоровых с целью увлажнения.

Эмоленты

Это наружные средства, смягчающие, ожиривающие и увлажняющие кожу. Основная их задача — увлажнить и удержать влагу в коже.

Новый подход — это профилактика АД с рождения. Ежедневное использование эмолента в первые 6-8 месяцев жизни, снижает вероятность появления АД на 33-50%! Такой подход подтвердил свою высокую эффективность в ходе многочисленных исследований.

Одно из них — это EV.E.I.L.S: профилактика АД с рождения, в котором приняли участие 113 новорожденных с высоким фактором риска АД (оба родителя с АД): 60 новорожденных использовали программу Stelotopia, а у 53 детей отсутствовал специальный уход. По результатам исследования был сделан вывод о том, что ежедневное использование Stelatopia 1 р/д в первые 9 месяцев жизни снижает вероятность появления АД на 51%. Аналогичные выводы были сделаны и в большом количестве других исследований.

АД — это болезнь поврежденного кожного барьера с увеличением трансэпидермальной потери воды, что указывает на важную роль сухости кожи в манифестации АД и его пролонгировании и необходимость адекватного увлажнения.

Эпидермальный липидный барьер

Содержит три основных класса липидных молекул

* Церамиды. Представлены 12-ю подклассами и составляют около 50% от безводной массы матрикса рогового слоя.

* Жирные кислоты (10-20% массы).

* Холестерол (около 25% от массы).

* Сульфат холестерола (от 0-7%), эфиры холестерола (0-20%), а также небольшие количества свободных сфингоидных оснований и триглицеридов.

Церамиды — длинные цепи сфингоидного основания с количеством атомов углерода от 16 до 22

Функции

* Удержание воды в коже.

* Регуляция темпа десквамации и обновления эпидермиса.

* Влияние на дифференцировку и синтез филаггрина кератиноцитами.

* Антимикробное действие.

У пациентов с АД отмечается дефицит церамидов 1 и 3 субклассов в роговом слое эпидермиса.

Физиология атопичной кожи ребенка

Повреждение кожного барьера; проникновение аллергенов и развитие воспалительной реакции; истончение гидролипидной пленки и повреждение липидного матрикса; снижение филаггрина и натурального увлажняющего фактора, как следствие — изменение рН и микробиоты с присоединением патогенов (S. Aureus, которая образует биопленку на поверхности кожи и затрудняет санирование); усиление испарения воды, обезвоживания и увеличение уровня калликреина; снижение количества корнеодесмосом; дезорганизация кератиноцитов.

При АД отмечается снижение врожденного иммунитета и снижение экспрессии толл-подобных рецепторов (распознают патоген и «включают» иммунный ответ). Также снижается синтез антимикробных пептидов, что приводит к нарушению микробиома кожи.

Базовая терапия (уход) при АД

Проводится в дополнение к основному лечению, чтобы повысить вероятность излечения или стабильно контролировать заболевание путем потенцирования действия основной терапии или снижения побочных эффектов. К базовой терапии относится лечебная косметика, которая в ряде случаев становится основным лечением, ввиду того, что хорошо увлажняет и ожиривает кожу, закрывая микротрещины и снижая необходимость применения гормональной терапии.

Потребности кожи отличаются в зависимости от ее типа (сухая, нормальная, атопичная)

И если защита кожного барьера и клеточного резерва, а также увлажнение необходимы для всех типов кожи, то сухая требует дополнительного питания, а атопичная — восполнения липидов и уменьшения выраженности зуда.

MUSTELA STELATOPIA — линейка средств для сухой и склонной к атопии кожи

Разрешена с периода новорожденности. Включает смягчающий крем и бальзам, а также масло для ванны и крем для купания.

В ее состав входят 2 запатентованных натуральных ингредиента.

* Дистилят масла подсолнечника: успокаивает, дает необходимые для поддержания гидролипидного слоя липиды. Содержит: 90% ненасыщенных жирных кислот (20% олеиновая и 60% линолевая) и 10% неомыляемых фракций (5% фитостерол, 1% вит.Е).

* Avocado Perseose — комплекс сахаров авокадо: сохраняет клеточный ресурс кожи, увлажняет, защищает склонную к атопии кожу. Увеличивает: продукцию собственных липидов кожи (+32%), способность удерживать влагу (+175%), защиту стволовых клеток (+80%). Становится фоном для развития нормальной сапрофитной микрофлоры.

Кроме основных ингредиентов, линейка MUSTELA STELATOPIA включает экстракт сливовых косточек и церамиды растительного происхождения.

Применение базовых средств линейки (бальзам и крем) на 64% уменьшает выраженность зуда и на 17% уменьшает трансэпидермальную потерю воды, обеспечивает длительный эффект увлажнения.

При исследовании in vitro было установлено, что применение линейки Stelotopia способствует восстановлению барьерной функции, уменьшению воспаления и выраженности зуда. Кроме этого, предотвращает разрастание биопленки колоний золотистого стафилококка (антиадгезивный эффект).

Особенности назначения эмолентов у больных с АД

* Применяются в подострую и хроническую стадию, в период ремиссии.

* Не назначаются в острую фазу!

* Для высыпаний применяются трансдермальные глюкокортикостероиды, а затем эмоленты после устранения воспаления.

Купание по правилам

* Частота купания младенцев — не менее 2-3 раз в неделю.

* Для детей 1 года жизни рекомендованная продолжительность купания — 5-10 минут, детям с АД — не более 5 минут.

* Соблюдать правила безопасности при купании и проверять температуру воды!

* При выборе очищающих средств по возможности избегать использования антибактериального мыла, поскольку оно нарушает нормальную микрофлору кожи. Поэтому очищающие средства должны быть максимально щадящими, сохраняющими липидную пленку. Хорошо подходит в данном случае крем для купания из серии Stelotopia, который очищает сухую кожу, обеспечивая ей дополнительное питание и увлажнение. В 84% случаев мгновенно успокаивает раздраженную кожу, на 74% уменьшает частоту обострений. Кроме дистилята масла подсолнечника и авокадо персеоз, крем для купания содержит кокоглюкозиды. Это поверхностно активное вещество из кокосового масла, которое является значительно более мягким по сравнению с лаурил сульфатом и его аналогами.

Также идеальным средством для вечернего купания, является масло для ванны из этой же серии, которое на 52% уменьшает выраженность зуда и на 65% предотвращает бессонницу (создает защитную липидную пленку на поверхности кожи).

Заключение

* Терапия АД в большинстве случаев не влияет на причину, а носит патогенетический или симптоматический характер.

* Наиболее эффективна ранняя профилактика заболевания в младенческом возрасте.

* Грамотный уход за кожей ребенка достоверно уменьшает риск развития АД.

Вопросы

Ваше отношение к препаратам Энтеросан и Гепатосан в комплексном лечении АД?

Скорее всего их прием будет только в пользу, но педиатр или дерматолог не могут назначать эти препараты без консультации гастроэнтеролога и наличия показаний со стороны работы ЖКТ.

Как вести детей с монетовидной экземой кожи лица. Причины? Чем опасна и чем лечить?

Другое название монетовидной экземы — это нуммулярный дерматит или микробная экзема. Нет особенностей при локализации очага на лице, они распространяются по всей поверхности кожи и чаще встречаются на конечностях. Чаще присоединяется золотистый стафилококк. Возможна грибковая или микст-инфекция. Основная причина — сухость и измененная структура кожи. Вторая причина — очаги хронической инфекции (например, ЛОР-органов, мочевыводящей системы). Если был санирован очаг инфекции при его наличии, экзема лечится комбинированными топическими средствами (антибиотик + кортикостероид + антимикотик). Опасности данное заболевание не несет, однако очаги могут распространяться на большие площади и вызывать сильный зуд с формированием экскориаций и присоединением вторичной инфекции.

Ваше отношение к применению мази Протопик при экземе кистей у подростков (16-17 лет)?

Положительное, как и к другим препаратам этой группы, которые относятся к топическим ингибиторам кальциневрина и могут быть альтернативой стероидам без их побочных эффектов. При экземе кистей после снятия воспаления при помощи кортикостероидов, долечивание можно провести при помощи мази Протопик, но во взрослой концентрации (мазь 0,1%), потому что детские дозы в этом возрасте неэффективны.

Для детей с АД также требуется тщательный подбор стиральных порошков. Существуют ли какие-либо специальные стиральные порошки для детей с АД?

Специальных порошков не существует. Рекомендуется использовать детские гипоаллергенные порошки, однако, реакция может возникнуть на любой из компонентов средства, поэтому выбор должен быть индивидуальным и очень важно хорошо споласкивать/вымывать остатки средства из одежды.