Преждевременные роды – это нерешенная проблема здравоохранения, поскольку:

• 60-70% младенческих смертей – это ранняя смертность ввиду преждевременных родов;
• Сопровождается большим числом ранних и поздних осложнений (респираторный дистресс синдром, некротический энтероколит, внутрижелудочковые кровоизлияния, детский церебральный паралич, другие неврологические заболевания и расстройства);
• Частота преждевременных родов достигает 6-8% или 1 ребенок каждые 10 минут;
• Стоимость выхаживания одного недоношенного ребенка, составляет 1,5 млн. рублей (учитывается только уход и лечение в отделение реанимации, в последующем эти цифры возрастают в разы).

Пути решения проблемы преждевременных родов и улучшения исходов для детей

• Амбулаторное звено

• Выделение групп риска
• Предгравидарная подготовка
• Своевременная диагностика угрозы преждевременных родов, истмико-цервикальной недостаточности и преждевременного излития околоплодных вод.

• Акушерский стационар

• Своевременная коррекция истмико-цервикальной недостаточности
• Адекватная терапия угрозы преждевременного прерывания беременности
• Выжидательная тактика при преждевременном излитии околоплодных вод
• Оптимальные методы родоразрешения
• Родоразрешение в перинатальных медицинских центрах с наличием современных технологий по реанимации новорожденных
• Лечение недоношенных детей в условиях интенсивной терапии и реанимации с применением современных технологий.

• Педиатрическая служба

• Наблюдение в отделениях катамнеза перинатальных центров.

Предгравидарная подготовка

Этиология преждевременных родов

Чаще всего этиология смешанная, но нередко и абсолютно здоровые женщины также рожают преждевременно. В процентном соотношении можно представить следующую схему.

• В 40% случаев пусковым механизмом является хориоамнионит или другая инфекция, либо системная воспалительная реакция.
• 30% - это активация гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы матери и плода или иными словами стрессовые состояния матери.
• 20% - кровотечение (отслойка плаценты).
• 10% - перерастяжение матки: многоводие, многоплодие, пороки развития матки.

Факторы риска ранних преждевременных родов (до 28 недель)

• Возраст матери 31-40 лет.
• Инфицирование (инфекции передающиеся половым путем, условно-патогенная флора).
• Использование вспомогательных репродуктивных технологий.
• Длительная угроза прерывания беременности.
• Преждевременное излитие околоплодных вод.

Инфекционные осложнения у новорожденного

У женщин с хроническими аднекситами, цервицитами, инфекциями передающимися половым путем и в особенности при сочетании этих состояний, без должного лечения, очень высок риск инфекционных осложнений у новорожденного.

Чаще всего у женщин с преждевременными родами, во влагалище определяется смешанная условно-патогенная флора. Порядка 60% инфекционных осложнений у новорожденного вызывает Str.agalactiae группы В. В меньшей степени St. Aureus, E.coli, Ent.faecalis и St.epidermidis. Поэтому на этапе предгравидарной подготовки их лечение обязательно, особенно у женщин с преждевременными родами или прерыванием беременности в анамнезе.

Диагностика хронического эндометрита

Хронический эндометрит приводит к дистрофии эндометрия и невозможности его гравидарных изменений. В связи с этим его своевременная диагностика крайне важна. Она несложна и основывается на эхографических признаках и результатах Пайпель-биопсии эндометрия.

Цель предгравидарной подготовки восстановить

• Функцию эндометрия
• Нормальную микрофлору матки и влагалища
• Гормональный статус
• Микрогемодинамику

Несмотря на кажущуюся легкость, на восстановление этих функций может быть потрачено 2-3 года.

Методы предгравидарной подготовки

• Циклическая гормональная терапия (фемостон)
• Гестагены (дюфастон)
• Антибиотики
• Антимикотики
• Эубиотики
• Иммуномодуляторы (виферон)
• Метаболические препараты (витамины)
• Дезагреганты, антикоагулянты
• Физиотерапия
• Санаторно-курортное лечение.

Диагностика преждевременных родов

Диагностика угрожающих преждевременных родов осложнена, так как точные биохимические параметры этого состояния отсутствуют, а нечеткие клинические симптомы в виде сокращений матки, спазмов или болей в спине встречаются в 50% случаев при физиологическом течении беременности, что влечет за собой необоснованное использование лекарственных средств и госпитализации в стационар. А от 30 до 70% женщин с признаками угрожающих преждевременных родов, рожают в срок.

Методы диагностики преждевременных родов

• Изменение длины шейки матки. Наибольший риск преждевременных родов наблюдается при длине шейки менее 20 мм. Очень важным критерием является квалификация врача ультразвуковой диагностики и его опыт в подобного рода исследованиях.
• Экспресс-тесты:

• Фетальный фибронектин. Отсутствует на территории России.
• Актим-партус. Основан на обнаружении фосфорилированного ПСИФР-1 (протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста) – основного белка в децидуальной оболочке с 22 недель. В случае зрелой шейки матки, децидуальная оболочка и хорион начинают расслаиваться, в результате чего децидуальные клетки повреждаются и попадают в цервикальный канал, где и обнаруживается ПСИФР-1. Обладает высоким отрицательным прогностическим значением.

При выборе акушерской тактики, оба метода должны использоваться в совокупности.

Критерии постановки диагноза угроза преждевременных родов

• Жалобы на схваткообразные боли внизу живота.
• Наличие 4-х и более сокращений матки в час по данным токографии.
• Укорочение шейки матки менее 3 см и расширение цервикального канала более 2 мм по данным УЗИ.
• Положительный тест Actim-Partus

Терапия угрозы преждевременных родов

Конечная цель препаратов, используемых при токолизе – это расслабление миометрия. Достигается это через различные механизмы действия. Патогенетического лечения, к сожалению, не существует, так как мы не знаем, что точно приводит к сокращению матки в каждом конкретном случае.

Препараты, используемые для лечения угрозы прерывания беременности (стандарты России)

• Нифидипин
• Гексоприналин
• Атозибан – единственный препарат, показавший свою эффективность по сравнению с плацебо при пролонгировании беременности. Наиболее эффективен при схваткообразных болях.
• Прогестерон
• Дидрогестерон

Уровень А

Сульфат Магния. Незначительно влияет на сократительную активность матки, но достоверно снижает рис к развития и тяжесть ДЦП у детей, рожденных до 32-х недель гестации.

Назначение прогестерона

Назначение вагинального прогестерона эффективно при различном сочетании факторов: короткая шейка матки, преждевременные роды в анамнезе, одноплоднаямногоплодная беременность.

Схема назначения Утрожестана (1 капсула = 100 мг)

• При поступлении – по 4 капсулы каждые 6 часов
• Вторые сутки – по 4 капсулы каждые 8 часов
• Третьи сутки – по 3 капсулы каждые 8 часов
• С 4-х суток – по 2-3 капсулы каждые 8 часов до нормализации тонуса.

Сочетанное назначение натурального прогестерона и β-адреномиметиков, повышает эффективность токолитической терапии, снижает дозировку гинипрала и длительность лечения.

Продолжительность токолитической терапии

Схема пролонгирования беременности на 48 часов для транспортировки женщины в стационар более высокого уровня и профилактики дистресс синдрома обоснована, если срок гестации 32-34 недели. В случае если беременность менее 28 недель, то проводить токолиз следует максимально долго. Поэтому врачебные манипуляции используются до такого срока беременности, когда от пролонгирования будет убедительная польза.

Профилактика РДС плода

Профилактика дистресс синдрома плода обязательна. Дексаметазон (или бетаметазон) вводится по 12 мг 2 раза через каждые 12 часов внутримышечно. Однако, следует учесть, что эффективность терапии сохраняется в течение всего 7 дней, а повторные курсы неэффективны.

Преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ)

Оптимальная тактика ведения беременности при ПИОВ основана на точной диагностике.

20-25% беременных женщин госпитализируются с подозрением на ПИОВ. 40% из них не имеют обильного подтекания амниотической жидкости из цервикального канала. А в 47% случаев, врачи сомневаются в поставленном диагнозе, основываясь только на осмотре в зеркалах.

Диагностика преждевременного излития околоплодных вод

Вопрос с диагностикой ПИОВ считается решенным, так как найдены тесты, показавшие высокую чувствительность и специфичность. Это тесты Амнишур (чувствительность 96-98% и специфичность 94-98%) и Актимпартус (чувствительность 94-96% и специфичность 96-98%). Они неинвазивны и просты в использовании. Тест Амнишур может быть использован женщиной самостоятельно в домашних условиях. Методы диагностики, использовавшиеся раньше: нитразиновый тест или амниотест, микроскопия мазка и осмотр в зеркалах - обладают очень низкой чувствительностью и специфичностью.

До 34 недель беременности при ПИОВ и отсутствии хориоамнионита, всегда выбирается выжидательная тактика

Условия пролонгирования беременности при ПИОВ и недоношенной беременности

• Ежедневный кардиомониторинг
• Доплерометрия кровотока раз в три дня
• С-реактивный белок
• Нормальное количество лейкоцитов
• Нормотермия
• Антибактериальная терапия
• Нормализация биоценоза влагалища
• Проведение токолиза
• Профилактика РДС плода

Наличие хориоамнионита, острой гипоксии плода или каких-либо экстремальных состояний со стороны матери, является 100%-м показанием к родоразрешению, независимо от срока гестации.

Принцип ведения беременности, осложненной ПИОВ (стандарты России)

• Госпитализация
• Мониторинг состояния плода (УЗИ, допплер, КТГ)
• Выявление признаков инфицирования
• Токолиз
• Профилактическая антибактериальная терапия

За рубежом также придерживаются вышеуказанной тактики, за исключением некоторых моментов.

• При нежизнеспособном плоде (менее 22 недель и менее 500 гр) проводится только амбулаторное наблюдение.
• При исследовании плода, проводится дополнительно амниоцентез с определением зрелости легких.
• Для выявления признаков инфицирования также проводится амниоцентез с определением флоры околоплодных вод и уровня глюкозы. Это важный момент, т.к. бактериальная флора может образовывать пленки, которые служат барьером для антибиотиков.

Тактика при ПИОВ в зависимости от срока гестации

• 24-25 недель и менее. Консультация с пациенткой и совместное решение об индукции родовой деятельности или выборе выжидательной тактики. Выбор метода родоразрешения проводится индивидуально.
• 26-33 недели. Выжидательная тактика и выбор метода родоразрешения.
• 34-36 недель. Родоразрешение.

Истимико-цервикальная недостаточность (ИЦН)

Частота ИЦН в популяции – 1-9%.

Частота ИЦН при невынашивании беременности – 15-42%.

Группы риска по ИЦН

• Отягощенный акушерский анамнез
• Репродуктивные потери
• Поздние самопроизвольные выкидыши
• Воспалительные заболевания гениталий
• Инфекции, передающиеся половым путем, условно патогенная флора
• Дисфункция яичников
• Миома матки
• Аномалии строения матки
• Патология шейки матки (рубцовая деформация, эктопия, состояние после деструктивного лечения)
• ИЦН в анамнезе.

ТВЭ (трансвагинанальная эхография) критерии изменения шейки матки при беременности, осложненной ИЦН

• Длина шейки матки 3см на сроке до 20 недель, независимо от паритета родов, является критической и требует интенсивного наблюдения. Длина шейки матки 2см и менее, является абсолютным критерием ИЦН и требует интенсивного лечения.
• Ширина цервикального канала 1 см и более до 21 недели беременности.
• Отношение длины к диаметру шейки матки на уровне внутреннего зева менее 1,16
• Пролабирование плодного пузыря с деформацией внутреннего зева. V,U- образная форма внутреннего зева.
• Изменения эхоструктуры шейки матки – начальные признаки ИЦН.

Бальная оценка ИЦН

Для оценки состояния шейки матки, мы используем несколько усовершенствованную шкалу Штембера. Мы изъяли из нее все данные, касающиеся влагалищного осмотра, и добавили УЗ данные о длине шейки матки и ее форме. Также большое значение имеет анамнез. По данным этой шкалы, при сумме баллов 5-6 и более, показана коррекция ИЦН.

Коррекция ИЦН

• Наложение циркулярного шва. Проводится до 20-ой недели беременности. Осуществляется под спинальной анестезией, шейка ушивается мерселеновой лентой. Обязательны токолитическая и магнезиальная терапия, контроль мазков на флору и предварительная санация влагалища.
• Наложение акушерского пессария. Проводится после 20-ой недели беременности. Показанием служит ИЦН, профилактика несостоятельного циркулярного шва и наличие отягощенного анамнеза у беременной.

По данным доказательной медицины, хирургическая коррекция ИЦН не снижает частоту преждевременных родов, но позволяет пролонгировать беременность до более поздних сроков. Наибольший эффект достигается при своевременной коррекции, не дожидаясь выраженного укорочения шейки

Ранние преждевременные роды

По данным ЦПСиР, все дети, рожденные в сроке 22-23 недели, погибли через 168 часов и менее после родов. В 24-25 неделе - прожили месяц и более. И только среди новорожденных, появившихся на свет в сроке 26-28 недель наибольший процент выживаемости. Однако наблюдалось большое количество отдаленных последствий, таких, как бронхолегочная дисплазия, задержка психомоторного развития, ДЦП и другие.

По данным зарубежных авторов, выживаемость на сроке 22-25 недель чуть выше, но с очень высоким процентом отдаленных последствий.

Срок беременности 22-24 недели считается серой зоной, и во многих странах, детям, родившимся в этот период, реанимацию не проводят вообще или вопрос решается индивидуально. Нередко проводится лишь паллиативное лечение. В любом случае, перед выбором тактики, обязательно необходимо поговорить с родителями и рассказать обо всех рисках отдаленных последствий, предоставить статистику, для принятия ими самостоятельного решения.

Методы родоразрешения при преждевременных родах определяются:

• Наличием заболеваний, требующих экстренного родоразрешения
• Сроком гестации и массой плода
• Наличием или отсутствием околоплодным вод
• Состоянием плода (острая гипоксия)
• Зрелостью шейки матки при развитии родовой деятельности
• Характером течения родовой деятельности

Преждевременные роды через естественные родовые пути

I период родов

• Эпидуральная анестезия в латентную и активную фазу родов. Это обязательная мера. Отсутствие обезболивания при преждевременных родах приравнивается к неоказанию медицинской помощи.
• Кардиотокография
• Не проводить амниотомию. Решается ндивидуально.
• Не применять окситоцин

II период родов

• Эпидуральная анестезия. Должна проводиться квалифицированным специалистом, чтобы не допустить быстрого продвижения головки.
• Отсутствие защиты промежности и тракций за головку
• Вопрос об эпизио- и перинеотомии решается индивидуально – если родовые пути не оказывают давления и повреждающего действия, то можно обойтись без этих процедур.

Однако наиболее оптимальный метод родоразрешения при преждевременных родах – это кесарево сечение.

Относительные показания для оперативного родоразрешения при преждевременных родах

• Тазовое предлежание плода
• Беременность после ЭКО
• Аномалии родовой деятельности
• Начало родовой деятельности при ПИОВ и незрелой шейке матки

Показания к кесареву сечению при ранних преждевременных родах (22-27 недель)

• До 26 недель – это только показания со стороны матери, такие, как предлежание плаценты, кровотечение, тяжелый гестоз.
• После 26 недели, присоединяется хориоамнионит при ПИОВ и начало родовой деятельности при ПИОВ

Особенности проведения кесарева сечения при преждевременных родах

• Регионарная анестезия
• Разрез на матке, обеспечивающий бережное выведение головки
• Отсутствие тракций за головку. После рождения головки, желательно надавить на дно матки, чтобы плечики родились самостоятельно.
• Извлечение в плодном пузыре. Очень важная составляющая, так как до применения этой методики, частота внутрижелудочковых кровоизлияний 3-4 степени, составляла 50-55%. При извлечении плода в околоплодных водах, эти показатели значительно ниже.
• Антибактериальная терапия после извлечения плода
• В послеоперационном периоде – своевременное опорожнение матки при развитии эндометрита.

Условия проведения кесарева сечения при преждевременных родах

• Участие в операции высококвалифицированного хирурга, который сможет обеспечить извлечение плода в околоплодных оболочках.
• Наличие отделения интенсивной терапии.
• Присутствие детского реаниматолога на операции.
• Введение сурфактанта в операционной
• Избегать охлаждения ребенка
• Наличие транспортного кювеза.

Обезболивание кесарева сечения при преждевременных родах

Метод обезболивания определяется наличием или отсутствием:

• Хориоамнионита – спинальная анестезия
• Септикопиемии – ИВЛ.

Для профилактики инфекционного шока обязательна катетеризация центральной вены и достаточная инфузионная терапия.

ВОПРОСЫ

Имеет ли значение показатель индекса амниотической жидкости для прерывания беременности? Оптимальный срок родоразрешения женщины с оперированной маткой и спонтанной тройней?

Шалина Р.И.: Женщин со спонтанной тройней мы оперируем на 34 неделе. При индексе амниотической жидкости 5 см при ПИОВ, рекомендуется прерывание беременности, но фактически мы учитываем индекс меньше 3 см, так как следует брать во внимание состояние плода по данным допплерометрии и кардиотокографии и срок гестации. Если беременность до 28 недель и плод развивается нормально, то мы пролонгируем такую беременность.

Имеем ли мы право накладывать шов на шейку матки при ИЦН, если женщина является инвалидом I группы по слабоумию? Что делать, если она не признается, когда начнутся схватки?

Шалина Р.И.: Если не наложить шов, ребенок родится преждевременно и его все равно придется реанимировать, поэтому лучше, если он будет доношенным. Чтобы предотвратить прорезывание швов, следует следить за выделениями женщины. Незначительные кровянистые выделения при прорезывании, появляются раньше самих схваток.

Существуют ли временные ограничения при назначении гинипрала?

Шалина Р.И.: Исходя из современной точки зрения, мы можем назначать гинипрал только на 48 часов, чтобы избежать побочных эффектов β-миметиков. Но, если беременность меньше 28 недель, преждевременные роды на этом сроке гораздо опаснее приема гинипрала, поэтому оптимальным будет назначение этого препарата до сроков, позволяющих родить здорового ребенка без отдаленных последствий. У нас много таких женщин, которые принимают гинипрал по 3-4 недели и более.

Оптимальные сроки для снятия шва с шейки матки?

Шалина Р.И.: Мы снимаем швы на сроке 36-37 недель.

Какие группы антибактериальных препаратов вы используете при преждевременных родах?

Шалина Р.И.: В настоящее время, по протоколу, необходимо использовать антибиотики пенициллинового ряда, но правильнее проводить лечение с учетом чувствительности к препаратам. Мы используем амоксиклав, хотя в литературе есть данные о том, что он повышает вероятность развития некротического энтероколита. По этому поводу нами было проведено исследование, которое показало, что основным фактором развития некротического энтероколита, является недоношенность, поэтому мы начинаем с амоксиклава пока не приходят результаты посева.

Необходимо ли информированное согласие женщины о возможных отдаленных последствиях у плода при преждевременных родах на сроке 22-28 недель?

Шалина Р.И.: Да, во всех сложных ситуациях, необходима беседа с женщиной и ее информированное согласие. Хотя юристы утверждают, что эти бумаги не имеют юридической силы, тем не менее, это необходимо.

Есть ли вас опыт применения атозибана, и каковы результаты?

Шалина Р.И.: Да, мы его применяем, но действует он только при наличии регулярных схваток и только на время его введения. Нередко, после его применения, приходилось назначать гинипрал.

Применяете ли вы гинипрал в таблетированной форме?

Шалина Р.И.: Если исходить из современных рекомендаций, то назначение таблетированного гинипрала необоснованно, но на практике мы его назначает так же, как и раньше. Если женщину беспокоит тонус матки, его необходимо снимать, даже если шейка длинная, так как это чревато плацентарной недостаточностью. Исходить следует из состояния плода. Обязательны в этом случае: оценка шевелений плода, допплерометрия, кардиотокография.

При ПИОВ, токолиз гинипралом проводится профилактически или с началом родовой деятельности?

Шалина Р.И.: Мы проводим профилактически.

Применяется ли в вашей клинике токолиз нифидипином?

Шалина Р.И.: Сейчас мы его не применяем, так как был опыт снижения цифр артериального давления у пациенток, и мы от него отказались. В будущем планируем снова начать его применение, так как нифидипин зарегистрировали уже в России, и тогда у нас появятся какие-то данные.

Ваше отношение к интранатальному токолизу?

Шалина Р.И.: Положительное. Если мы ведем роды через естественные родовые пути, а шейка плотная, то на фоне эпидуральной анестезии, мы проводим токолиз до 6-8 см раскрытия.

Ваше отношение к индометацину и нестероидным противовоспалительным препаратам для лечения угрозы преждевременных родов?

Шалина Р.И.: Мы не используем индометацин и в протоколе он также не указан, так как обладает негативным влиянием на сердечно-сосудистую систему плода.

Как Вы относитесь к хирургической коррекции ИЦН при аномалиях развития шейки матки (например, перегородка)?

Шалина Р.И.: Если есть возможность наложения шва, то, конечно, необходимо это сделать.

В какую фазу родов следует начинать интранатальный токолиз?

Шалина Р.И.: С началом родовой деятельности.