Грипп у детей

Грипп у детей

Чеботарева Т.А.

Обращаемость по поводу ОРВИ в педиатрической практике составляет 90% от всех инфекционных патологий. В терапевтической — 70%. В рейтинге экономического ущерба среди всех инфекционных заболеваний, ОРВИ занимают 1 место.

Заболеваемость гриппом в сезоне 2017/2018

Эпидсезон был интенсивным, но относительно кратковременным. В европейском регионе превалировал вирус гриппа типа В, на 2 месте — А(Н1N1)pdm09 и на 3 месте — A(Н3N2). Преобладала линия Ямагата вируса типа В, которая не была включена в состав трехвалентной вакцины, что обусловило высокую частоту заболеваемости и тяжелых форм. Отличительная особенность — одновременная циркуляция всех трех типов вирусов как в Европе, так и в России. Однако В РФ структура возбудителей гриппа отличалась и лидировал А(Н1N1)pdm09, включенный в состав вакцин.

Эффективность вакцинации в снижении заболеваемости составляет 52%, что четко прослеживается с 1997 по 2017 год (от 2 000-5 000 человек до 35 на 100 000 населения). Хотя основное преимущество вакцинации — это снижение частоты тяжелых и среднетяжелых форм болезни.

Возрастная структура заболевших гриппом и ОРИ в РФ

В среднем показатели сезона 2017-2018 по заболеваемости незначительно отличались от сезона 2016-2017 — 60,3 и 58,2 на 100 тыс. соответственно.

Наиболее высокая заболеваемость в текущем эпидсезоне отмечалась среди детей 0-2 года, однако, она была несколько ниже по сравнению с предыдущим. Тогда как вовлеченность школьников более, чем в 2 раза превысила показатели предыдущего сезона.

Несмотря на высокую вовлеченность школьников в текущем эпидсезоне, показатели госпитализации среди них были сравнимы с предыдущим сезоном. Сохранилась тенденция регистрации большего числа случаев госпитализации в возрастной группе 15 лет и старше.

Тяжелое течение гриппа и ОРВИ. ТОРИ

ТОРИ — тяжелая острая респираторная инфекция с госпитализацией.

Для пациентов в возрасте 5 лет и старше

* Заболевание возникло в предшествующие 7 дней.

* Лихорадка >38⁰С +

* Кашель или боль в горле (фарингит) +

* Одышка или затрудненное дыхание.

По данным Центра экологии и эпидемиологии гриппа, доля пациентов с гриппом среди всех случаев ТОРИ составила 44%. Все они выздоровели, основную группу составили пациенты с отягощенным преморбидным фоном. Доминировали дети дошкольного возраста и взрослые старше 15 лет.

Клиническая картина

Эпителиотропные свойства вируса обуславливают развитие ларинготрахеобронхита и ранних бактериальных осложнений в связи с синергизмом вируса и бактерий.

Токсические свойства (как вируса, так и продуктов его распада) оказывают повреждающее действие на эндотелий сосудов микроциркуляторного русла.

Эпителиотропность и характеристика воспалительного процесса при гриппе

* Входные ворота — мерцательный эпителий дыхательных путей: происходит адгезия и репродукция.

* Патоморфология:

— цитоплазматическая и внутриядерная деструкция;

— снижение продукции бронхиального секрета;

— нарушение активности и целостности ресничек и мукоцилиарного транспорта;

— восстановление через стадию метаплазии.

* Иммуноопосредованный характер воспаления (зависит от генетики человека и типа аллергического ответа):

— провоспалительные цитокины (интерфероны, интерлейкины, ФНО-α);

— медиаторы воспаления (гистамин, серотонин, кинины, тромбоксан А2В2);

— фагоцитоз и мукозальный иммунитет (макрофаги, нейтрофилы).

Присоединение бактериальной инфекции

Чаще всего происходит при гипоэргическом варианте иммунного реагирования.

* Возможно на любом этапе инфекционного процесса при гриппе, поэтому ранняя пневмония не всегда вирусной этиологии.

* Грипп способен проявлять «тайные» очаги инфекции, независимо от их локализации.

* Значительно ухудшается состояние пациента и его прогноз.

Микроциркуляторные нарушения, за счет токсического действия, сопровождаются нарушением функции всех органов и систем, приводя к развитию судорожного и гипертензионного синдромов, отеку легких, острой сердечной недостаточности и т.д.

Ключевые клинические признаки гриппа

* Острое начало с проявления признаков выраженной интоксикации.

* Головная боль или ее эквиваленты у малышей, нейротоксикоз.

* Вялость, слабость, адинамия, отсутствие аппетита.

* Одновременное или запаздывающее появление катаральных симптомов без продуктивного воспаления.

Особенности гриппа у детей раннего возраста

* Дети болеют гриппом с рождения. Однако, повышение заболеваемости отмечается после 3−4 месяцев жизни (ослабление материнского иммунитета).

* У новорожденных, как правило, нет гипертермии (нормальная или субфебрильная температура) и геморрагического синдрома.

* Катаральные явления выражены слабо — нос «сопит», покашливание, чихание.

* У детей 1-го года жизни грипп начинается постепенно и протекает со стертой клиникой: незначительное беспокойство, сменяющееся вялостью, отказ от груди.

* Сегментарное поражение легких не характерно.

* Часто — повторная рвота, возможна энцефалическая реакция с кратковременной потерей сознания.

* Преобладание негладкого течения вследствие развития вторичных бактериальных осложнений со стороны дыхательной системы и др.

* Наиболее часто диагностируется пневмония с первых дней болезни.

Признаки прогрессирования тяжести гриппа

* Нарастание температуры тела или сохранение высокой лихорадки более 3-х дней.

* Появление одышки в покое или при физической нагрузке.

* Цианоз.

* Кровянистая или окрашенная кровью мокрота.

* Боли в груди при дыхании и кашле.

* Повторная рвота.

* Артериальная гипотония.

* Изменение психического статуса.

Все эти симптомы являются показанием для направления больного в специализированный стационар или ОРИТ!

Критерии оценки тяжести ОРИ у детей. Симптомы, встречающиеся только при гриппе

Тяжелая форма

* Энцефалическая и менингоэнцефалическая реакции, инфекционный токсикоз I-III степени.

* Геморрагический и ДВС (I-II стадия) синдромы.

* Осложнения: невриты.

Гипертоксическая форма

* Внезапное начало. Гипертермия (более 40⁰С), токсикоз II-III степени, кровоизлияния в жизненно важные органы, отек легких, мозга, анурия, ДВС-синдром, респираторный дистресс-синдром по взрослому типу.

* Характер течения: молниеносный, высокая летальность.

* Осложнения: геморрагически-некротическая пневмония; синдромы Киша, Рея, Уотерхауза-Фридериксена, Гассера; генерализация процесса.

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)

ОРДС — тяжелые гемодинамические расстройства в легочной ткани с признаками отека легких.

Клиническая картина — 4 периода

1. Скрытый (до 24 часов): тахипное.

2. Начальных изменений: одышка, тахикардия, жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы, PaO2<N. Rg — усиление сосудистого рисунка.

3. Выраженная ДН: диффузный цианоз, глухость сердечных тонов, снижение АД, притупление легочного звука, влажные хрипы, крепитация, PaO2<50 мм рт. ст. Rg — интерстициальный отек легких, двусторонние инфильтративные тени облаковидной формы.

4. Терминальный: прогрессирование ДН, гипоксемия, гипокапния, метаболический ацидоз, легочное сердце. Выраженная одышка и цианоз, профузная потливость. Тахикардия, глухость сердечных тонов, аритмия. Резкое падение АД до коллапса. Кашель с пенистой розовой мокротой.

Пневмония при гриппе

Вариант I

* 1−2 день.

* Этиология — чаще всего вирусная.

* Клинико-лабораторная характеристика: вирусемия, выраженные сосудистые изменения, тромбозы, геморрагический синдром, ИТШ, ОРДС, множественные инфаркты легких, гипоксемия.

Вариант II

* 7−9 день.

* Этиология — всегда смешанная: гриппозно-бактериальная (Str. pneumoniae, St. aureus).

* Клинико-лабораторная характеристика: те же проявления + генерализация с развитием СПОН (в т. ч. миокардита, синдрома Киша, рабдомиолиза).

Вариант III

* 14−15 день.

* Этиология — бактериальная (преимущественно Гр-).

* Клинико-лабораторная характеристика: суперинфицирование с развитием внутрибольничной пневмонии. Сепсис.

Как заподозрить пневмонию на догоспитальном этапе

* Для детей старше 5 лет используются определения случаев пневмонии и тяжелой пневмонии, приведенные ВОЗ в Программе интенсивного ведения болезней детского возраста.

* Ребенок в возрасте от 2 месяцев до 5 лет с кашлем или затрудненным дыханием и:

— частотой дыхания (ЧДД) свыше 40 в минуту (возраст от 1 года до 5 лет);

— ЧДД свыше 50 в минуту (возраст от 2 до 12 месяцев).

— ЧДД 60 в минуту и выше у младенцев младше 2 месяцев расценивается как признак тяжелой бактериальной пневмонии, требующей направления для оказания специализированной помощи.

* Ребенок от 2 месяцев до 5 лет с кашлем или затрудненным дыханием и каким-либо из следующих общих опасных симптомов: не может пить, не берет грудь, рвота после любой пищи или жидкости, судороги, психическая заторможенность, отсутствие сознания, втяжение грудной клетки, стридорозное дыхание в спокойном состоянии.

Летальные случаи

В сезон 2017-2018 погибло 6 пациентов (преимущественно взрослые) по сравнению с 38 в предыдущем сезоне. У 5 из них гриппозная инфекция этиологически была связана с вирусом гриппа A(H1N1)pdm09 и у 1 — с гриппом В.

Длительность заболевания до летального исхода — от 2 до 13 дней. Все умершие не были вакцинированы и не получали раннего противовирусного лечения.

У 5 пациентов развилась вирусная пневмония, что вероятно и стало причиной летального исхода.

Этиологическая расшифровка гриппа и острых респираторных инфекций

Методы: ПЦР, ИЦХ, ИФА (IgM), иммунофлюоресценция и прочие.

Используются преимущественно в многопрофильных стационарах, НИИ, референс-центрах.

Рекомендуемый клинический материал для лабораторной диагностики методом ПЦР — носоглоточные мазки (смывы).

Образцы мазков отбираются не позднее 2−3-го дня заболевания при помощи ватной палочки из нижней носовой раковины каждой ноздри при глубоком введении (вплоть до слез у ребенка), поворачивая палочку круговыми движениями. Затем она помещается в специальную пробирку с транспортной средой (должна быть полностью погружена в среду).

Выделение вируса гриппа является диагностическим критерием инфекции.

Подтвержденным случаем инфекции, вызванной вирусом гриппа является сочетание ОРЗ и положительных результатов лабораторной диагностики (одного или нескольких методов):

* ПЦР или ПЦР в реальном времени.

* Выделение вируса.

* 4-х кратный и более прирост титров специфических антител к антигенам штаммов вируса в парных сыворотках переболевшего.

Отрицательный результат лабораторной диагностики гриппа (культивирование вируса любым из методов) не исключает возможность инфекции и не должен стать причиной неназначения противовирусной терапии!

Этиотропная противовирусная терапия

Препараты против вируса гриппа

* Ингибиторы нейраминидазы.

* Ингибитор фузии.

Препараты против вирусов

* Интерфероны.

* Интерфероны в комбинациях.

* Индукторы интерферона.

* Прочие иммуномодуляторы.

Противовирусную терапию получали (2017-2018):

* 7% больных ТОРИ гриппозной этиологии;

* 14,3% больных ГПЗ/ОРИ, вызванных вирусом гриппа

Химиопрепараты против гриппа

* Блокаторы М-ионного канала: амантадин, ремантадин (с 7 лет), ОРВИрем (с 1 года). Чувствительность современных вирусов отсутствует. Возможно применение при штаммах вируса А, циркулировавших до 2009 года. У вируса В нет ионного канала.

* Ингибиторы нейраминидазы (начало терапии желательно в первые 48 часов заболевания): осельтамивир (с 1 года), занамивир (с 5 лет). Чувствительны вируса А и В.

* Ингибитор гемагглютинина (слияния): умифеновир (с 2 лет).

Осельтамивир (Тамифлю)

Является про-лекарством и его активный метаболит конкурентно и избирательно ингибирует нейраминидазу вирусов гриппа А и В.

Нейраминидаза — фермент, катализирующий процесс высвобождения вновь образованных вирусных частиц из инфицированных клеток, их проникновения в клетки эпителия дыхательных путей и дальнейшего распространения вируса в организме.

Наиболее эффективно применение ингибиторов нейраминидазы в первые 36-48 часов. В любые сроки пациентам с прогрессирующим, тяжелым осложненным течением гриппа; из групп риска по осложненному течению гриппа; в любые сроки и в любом триместре беременности.

Прием осельтамивира рекомендуется к применению и на более поздних сроках при развитии осложнений со стороны нервной системы за счет способности проникать через ГЭБ.

Химиопрепараты, не зарегистрированные в РФ

* Новые ингибиторы нейраминидазы: ланинамир (ингаляционная форма), перамивир (в/в форма) — эффективен в отношении вирусов А и В, в том числе A(H5N1), в т.ч. устойчивых к осельтамивиру.

* Ингибитор РНК-полимеразы —фавипиравир — пероральная форма (показал эффективность также при лихорадке Эбола и др. вирусных инфекциях).

* Ингибитор гемагглютинина — флудаза (ингаляционная форма).

Этиологическая структура ОРВИ в сезоне 2017-2018 была представлена широким спектром возбудителей и расшифрована в 44% случаев у больных с ТОРИ и в 47% случаев у больных ГПЗ/ОРИ.

Химиопрепараты прямого действия существуют только против гриппа, эффективны только при раннем начале терапии и имеют возрастные ограничения. Поэтому на первый план выходят противовирусные препараты непрямого действия (интерфероны), особенно в условиях ограниченной диагностики. Они обладают широким спектром противовирусной активности, не вызывают резистентности и эффективны на любой стадии заболевания.

Интерфероны

В норме система интерферона (ИФН) закрыта. Продукция ИФН регулируется генами в 9 и 12 хромосомах, которые активируются при проникновении вируса в организм.

Молекулы ИФН прикрепляются к специфическим рецепторам на поверхности клеток человеческого организма (как инфицированных, так и здоровых), «информируя» их о вирусной опасности, тем самым запуская различные ферментные системы, которые повышают устойчивость клетки к инфекции.

Препараты ИФН в зависимости от уровня влияния на систему ИФН

* Гены ИФН — индукторы интерфероногенеза: тилорон, меглумина акридонацетат, кагоцел. Наиболее сильная терапия, имеет возрастные ограничения.

* Белок ИФН — рекомбинантные ИФН: α-ИФН, α-ИФН в комбинации с таурином, γ-ИФН.

* Рецептор ИФН — релиз-активные антитела (РА): к γ-ИФН; комбинированные к γ-ИФН, CD4+ клеткам и гистамину (анаферон и эргоферон). Эта группа препаратов позволяет влиять не на количество, а на качество ИФН, потому что не всегда ИФН связываются с клеткой, даже находясь в большом количестве в крови. γ-ИФН-продуцирующая способность лейкоцитов у детей при инфекции значительно снижается, поэтому применение РА патогенетически обосновано. Основной особенностью фактора-носителя РА является его способность специфически воздействовать на исходное вещество, модифицируя его физико-химические свойства.

Анаферон детский. Исследования с 2001 по 2018 гг

Данные об исследованиях опубликованы на сайтах: https://grls.rosminzdrav.ru (4 РКИ) и https://clinicaltrials.gov (3 РКИ).

Количество РКИ, спонсированных ММХ — 9, включивших 1 307 пациентов.

Инициативных исследований — 81, включивших 10 707 пациентов.

Эффективность Анаферона детского была доказана при лечении и профилактике гриппа, ОРИ/ОРВИ верхних дыхательных путей, ветряной оспы, инфекционного мононуклеоза, а также ОРИ с кишечным синдромом.

Терапевтическая эффективность Анаферона детского как в таблетках, так и в каплях, в лечении ОРВИ значимо превосходит плацебо.

Элиминация возбудителей гриппа и ОРВИ в группе Анаферона детского происходит у значимо большей доли пациентов.

Также по данным открытого сравнительного рандомизированного исследования в параллельных группах (Анаферон и осельтамивир), была продемонстрирована убедительная клиническая эффективность Анаферона детского в лечении гриппа.

Эргоферон — комбинированный препарат РА

Работает в трех направлениях: два иммунных и одно противоаллергическое.

В результате ретроспективной международной неинтервенционной наблюдательной программы ЭРМИТАЖ была показана высокая эффективность Эргоферона. В программе принимали участие 519 врачей общей практики из 8 стран, 2069 пациентов от 18 до 90 лет и 6005 детей от 6 месяцев до 18 лет с клиническими проявлениями гриппа и ОРВИ, независимо от сроков начала заболевания.

Все симптомы улучшались на 2-3 день заболевания, значимо снижалась полипрагмазия в лечении таких пациентов и 98,9% врачей оценили терапию Эргофероном как эффективную.

Профилактика гриппа и ОРВИ

Неспецифическая профилактика гриппа и ОРИ

* Экстренная: постконтактная, во время эпидемии.

* Сезонная.

Специфическая профилактика — вакцинация.

Неспецифическая профилактика

* Организация рационального режима дня ребенка: полноценный и достаточный сон, исключение переутомления и перевозбуждения, обязательные и достаточные по длительности прогулки, но без переохлаждения, ограничение посещения мест большого скопления людей и т.д.

* Исключение пассивного табакокурения в семье.

* Полноценное питание (богатой цинком и железом), учитывающее возрастные особенности ребенка и склонность к аллергическим реакциям.

Лучшее средство профилактики респираторных и кишечных инфекций — обычное мытье рук!

Препараты для неспецифической профилактики

* С барьерным эффектом.

* Препараты α-ИФН для местного применения.

* Анаферон детский (единственный из системных препаратов ИФН, который может быть использован с целью профилактики).

* Комплекс эфирных масел для ингаляций Дыши. Пластырь-ингалятор, клеящийся на одежду. Его действие обусловлено свойствами входящих в него эфирных масел, которые обладают противовирусным, антибактериальным и тонизирующим свойствами. Препарат нормализует дыхание при заложенности носа, облегчает засыпание, способствует профилактике и облегчению простудных заболеваний. Разрешен с 2-х лет. На фоне применения пластыря отмечается снижение заболеваемости, продолжительности и тяжести ОРЗ.

Вакцинация

Среди всех зарегистрированных пациентов с ТОРИ, доля вакцинированных составила всего 3-4%.

Что нужно знать о вакцинации 2018

Для Северного полушария, ВОЗ рекомендует 4-валентный состав противогриппозных вакцин:

* Вирус типа А/Мичиган/45/2015 (H1N1)pdm09;

* Вирус типа А/Сингапур/INFIMH-16-0019/2016 (H3N2);

* Вирус типа В/Колорадо/06/2017 (линия Виктория с двумя делециями), а также

* Вирус типа В/Пхукет/3073/2013 (линия Ямагата).

Квадривалентная вакцина Гриппол зарегистрирована в России, но только недавно, поэтому пока недоступна в продаже.

Вакцинация беременных

Проводится в любом сроке гестации. Эмбриотоксических влияний на плод у современных вакцин не выявлено.

Вакцинируются беременные у терапевтов, но акушеры-гинекологи должны осведомлять их о необходимости вакцинации.

Вопросы

Чем лечить детей до 3-х лет, особенно до года?

Лекарственными средствами, разрешенными для конкретного возраста. Препараты ИФН и РА. Из химиопрепаратов — только осельтамивир. Если речь идет о детях до года — назначение должно быть обоснованным, решение консилиумным.

Как относиться к терапии осельтамивиром в свете того, что как у вируса H1N1, так и у H3N2, регистрируются значимые мутации в гене нейраминидазы с формированием резистентности к осельтамивиру. Может целесообразно сразу начинать терапию с новых ингибиторов нейраминидазы?

Мониторинг этих мутаций ведется постоянно, но их частота не превышает 1%, что не дает основания исключить осельтамивир из клинической практики. Важно ограничить профилактическое назначение этой группы препаратов, чтобы исключить развитие резистентности. Новые ингибиторы не зарегистрированы в РФ.

Какие противовирусные препараты лучше назначить при вирусной пневмонии и комбинировать их с антибиотиками в дальнейшем?

Любые противовирусные препараты могут быть комбинированы с антибиотиками. Ограничения могут быть связаны только с возрастом пациента. Если подтверждена гриппозная этиология пневмонии, предпочтение химиопрепаратам (осельтамивиру, занамивиру).

Анаферон является гомеопатическим средством. Как он может обеспечить профилактический эффект?

Если расшифрован механизм действия, точка приложения и воспроизводимые эффекты, то данные препараты не являются гомеопатическими. Что и доказано для всей группы РА. Поэтому Анаферон не относится к гомеопатическим средствам.

Какими вакцинами лучше вакцинировать детей?

Любой отечественной вакциной. Они все разрешены с 6-месячного возраста. В этом сезоне, скорее всего, будут доступны только отечественные вакцины.

С какого возраста Вы рекомендуете вакцинацию против гриппа у детей?

Вакцинация рекомендована с 6-месячного возраста, но может быть учтен индивидуальный вакцинальный анамнез — если мама была вакцинирована во время беременности, ребенка можно не прививать на период грудного вскармливания и начать после года. Важно помнить, что независимо от вакцинального анамнеза, дети до 3[MOU1] лет вакцинируются дважды с интервалом 30 дней[MOU2] . Также важно учитывать уровень социализации семьи. Если ребенок часто находится в местах скопления людей, независимо от того была ли привита мать, он должен получить профилактическую прививку.

В каких случаях можно обойтись без противовирусных препаратов?

Согласно статистике, почти в 90% случаев даже при подтвержденном гриппе, не назначалась противовирусная терапия, что и обуславливает высокую частоту среднетяжелых и тяжелых форм. Поэтому при подозрении на тяжелое течение гриппа или при лабораторном его подтверждении, требуется обязательное назначение противовирусных препаратов, приоритет химиопрепаратам[MOU3] . Без такого лечения можно обойтись при легком течении болезни, но не у детей раннего возраста.

По опыту прошлых лет, после вакцинации, дети через 2-3 дня часто переносили ОРИ. Это совпадение или связано с действием вакцины?

Совпадение, поэтому вакцинироваться необходимо до повышения эпидпорога по ОРИ.

Когда начинать профилактику гриппа школьникам и студентам? Или достаточно вакцинации?

Вакцинацию начинать в сентябре. В дальнейшем применять методы и препараты неспецифической профилактики: режим, барьерные препараты, интерфероны, в детских коллективах предпочтителен Анаферон.

Используете ли вы инхалер?

Инхалер занамивир — это одно из приоритетных направлений при подозрении на грипп в возрастной группе старше 5 лет.

Имеет ли смысл применять иммуностимуляторы широкого спектра действия?

В инструкциях к этих препаратам, ОРВИ указаны как показания, однако, в протоколы они не включены, поэтому в качестве противовирусной терапии они использоваться не должны, но могут быть включены в схему лечения в качестве патогенетической терапии.

---

[MOU1]изменено

[MOU2]добавлено

[MOU3]изменено