Малярия. Ошибки диагностики

Малярия: ошибки диагностики

Половинкина Н.А.

Малярия остается наиболее широко распространенной тропической болезнью в мире, и серьезнейшей проблемой здравоохранения для 90 стран Азии, Африки и Южной Америки. В эндемичных регионах сохраняется высокая заболеваемость и летальность, связанная с тропической малярией.

Малярия

Острая инфекционная болезнь, вызываемая плазмодиями, передающимися комарами рода Anopheles.

Характерно:

* цикличное течение со сменой острых лихорадочных приступов и межприступных состояний;

* спленогепатомегалия;

* анемия;

* иногда тяжелые поражения нервной системы, почек и др. органов;

* рецидивы.

У человека паразитируют четыре вида возбудителей:

* трехдневной малярии — Plasmodium vivax;

* овале-малярии — Plasmodium ovale;

* тропической малярии — Plasmodium falciparum;

* четырехдневной малярии — Plasmodium malariae.

Возбудитель тропической малярии (ТМ) наиболее широко распространен. Регистрируется практически везде: в странах Латинской Америки, Тропической Африки, Юго-Восточной Азии и Малайзии.

P.malariae — основной возбудитель в странах Экваториальной Африки.

P.ovale вызывает 3-х дневную овале-малярию. Ее ареал ограничен Экваториальной Африкой, но отдельные случаи регистрируются на островах Океании и в Таиланде.

Заболеваемость малярией в мире

* По оценкам ВОЗ ежегодно в 90 эндемичных странах мира заболевает 200-300 млн. человек.

* В странах Африки, расположенных к югу от Сахары, зарегистрировано 90% всех случаев малярии и 92% — смерти от нее. Большинство летальных исходов связаны с ТМ. В основном регистрируются среди не иммунных лиц: дети до 5 лет, беременные и путешественники.

* Центральная Африка — ареал возбудителя ТМ (ВОЗ, 2015 г.). Регистрируется круглогодично.

Малярия является проблемой не только для стран с тропическим климатом, но и для регионов, в которых ликвидирована инфекция (Европейские страны, РФ).

Малярия в РФ

По данным Федеральной службы Роспотребнадзора завоз малярии из эндемичных стран в РФ за период с 2013 по 2017 гг. составил 488 случая в 34 административные территории.

Наибольшее число случаев малярии было выявлено в Москве (26) и Санкт-Петербурге (14).

Распределение случаев малярии в РФ по видам возбудителей в 2017 г.

Наибольшее количество случаев обусловлено P.falciparum, второе место занимает Р.vivax, реже – P.оvale, P. мalariae и смешанные формы (например, P.falciparum + P.оvale) с преобладанием клиники ТМ.

Смешанные формы заболевания обусловлены тем, что иммунитет при малярии строго видо- и штамм специфичен.

Распределение случаев заболевания малярией по контингентам и видам возбудителя в Москве в 2016-2017 гг.

* В 2016 г. преобладает число больных с ТМ (64,3%), в 2017 г. имеется тенденция к увеличению частоты заболеваемостью ТМ (69,2%). Большое количество больных регистрируется с P.vivax, меньше — с P. ovale и смешанными формами.

* В 2017 г. в Москву в 22 случаях из 26 завезено из 11 стран Экваториальной Африки.

* Малярия регистрируется как у москвичей, так и у иностранных граждан.

Распределение случаев малярии в Москве по видам возбудителей в 2017 г.

Завезены москвичами

Тропическая малярия:

* во время отдыха при посещении стран: Бенина, Анголы, Уганды, Камеруна, Кении, Мали, Доминиканской Республики, Нигерии, Кот-д’Вуар, Ганы, Чада;

* во время служебных командировок в Конго и Мадагаскаре.

Vivax малярия из Индии (Гоа) и Пакистана.

Смешанная малярия (P.falciparum + Р.мalariae) была завезена из Центральной Африканской республики — служебные командировки.

Ovale-малярия из Сьерра-Леоне (Зап. Африка) — служебные командировки.

Более 17% случаев малярия завезено по возвращению из служебных командировок, что свидетельствует о недостаточной работе по предупреждению заболеваемостью малярией при направлении организациями сотрудников в страны тропического климата. Необходимо предупреждать отбывающих лиц о возможности заражения малярией и соблюдении мер профилактики. Правила регламентированы СанПиН 3.2.3215-14 «Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации» (с изменениями на 29 декабря 2015 г.).

Завезены иностранцами

Зарегистрирована ТМ — заражение произошло на территории Республики Конго.

ТМ может протекать тяжело как у не иммунных лиц, так и у перенесших ранее заболевание. Обусловлено тем, что иммунитет при малярии формируется к 9 годам жизни, но сохраняется всего несколько лет. Если иностранные студенты, ранее перенесшие малярию, отправляются на каникулы на Родину, могут вновь заразиться и завезти малярию по возвращению на учебу в РФ. Клиническое течение заболевания в данном случае может носить такой же тяжелый характер, как и не иммунных лиц, вплоть до развития комы.

Распределение суммарных случаев малярии в г. Москве

Малярия среди взрослых и детей регистрируется круглогодично. Наибольшее количество больных приходится на весенние и летние месяцы — время выезда в страны тропического климата.

Аналогичная ситуация характерна и для Европейских стран.

Смертность от малярии в мире

* Ежегодно от малярии погибает 600 000 человек, большинство из них — дети в возрасте до 5 лет.

* Смертельные исходы от завозных случаев ТМ ежегодно регистрируют в странах Европейского региона ВОЗ.

* За 2001-2010 гг. было выявлено 429 случаев (от 20 до 75 в год), а в 2013-2015 гг. — 60 (неполные данные). Наибольшее количество умерших было зарегистрировано в Великобритании, Франции, Португалии и РФ.

Основные причины смертельных исходов от ТМ

* Отсутствие знаний или пренебрежение средствами химиопрофилактики в зоне риска заражения.

* Позднее обращение за медицинской помощью в случае заболевания по возвращению домой.

* Ошибочная клиническая или лабораторная диагностика малярии.

* Неправильное лечение осложненной ТМ и вызванной полирезистентными штаммами P.falciparum.

Данные по диагностике малярии

Клиническая диагностика в 2015-216 гг. в ЛПУ страны оставалась на низком уровне: первичный диагноз был установлен лишь у 48% обратившихся больных, в остальных случаях выявлены клинические и лабораторные ошибки, выставлены ошибочные диагнозы.

Смертельные исходы по вине медицинских работников продолжают регистрироваться ежегодно, что свидетельствует о недостаточности знаний у врачей о диагностике и лечении больных с малярией.

В 2017 г. зарегистрировано 3 летальных случая. За 6 месяцев 2018 г. малярия диагностирована у 29 человек, из них 10 (неполные данные) — смертельных исхода.

Лабораторная диагностика: недостаточная квалификация лабораторного звена может привести к поздней или неадекватной терапии и смерти.

Диагностика малярии в 2017 г.

* В Москве около 23% больных обратились за медицинской помощью в поздние сроки (на 3-7 день болезни и более).

* Поздние сроки обращения объясняются как низкой настороженностью больных и врачей в отношении возможности заражения малярией, так и разнообразной клинической картиной, встречающейся и при других заболеваниях. Диагноз должен основываться не только на клинических проявлениях, но и на данных эпидемиологического анамнеза.

Допущенные ошибки в клинико-диагностических лабораториях при поздней диагностике:

* расхождение в идентификации возбудителей — диагноз был изменен с P.vivax на P.ovale;

* при предварительном диагнозе ТМ дан отрицательный результат;

* при отрицательном результате были обнаружены возбудители P.falciparum.

Лабораторные диагнозы (г. Москва, 2017 г.)

Были установлены неправильно из-за недостаточных знаний по морфологии малярийных паразитов, плохого качества приготовления и окраски препаратов.

Количество медицинских организаций, имеющих недостатки качества лабораторной диагностики, составило 47%.

Эпидемиология

Источник инфекции — больной человек или паразитоноситель (промежуточный хозяин).

Механизм передачи — трансмиссивный. Человек заражается через укус комара, переливание крови, инвазивные инструменты, трансплацентарно и в процессе родов.

Через комара человек способен передавать паразита только после появления в крови половых форм плазмодия. В комаре происходит половая стадия развития паразита (спорогония), у человека — бесполая (шизогония).

Переносчик — комар рода Anopheles (окончательный хозяин). Длительность созревания паразита в организме зависит от окружающей температуры, но прекращается при t ниже 16°С. Зараженная самка комара способна передавать паразита в течение 1-1,5 месяцев, во время зимовки они погибают.

Человек заразен:

* при ТМ, если имеются симптомы болезни, через 10-12 дней после инфицирования, затем — на протяжении 2 месяцев и более;

* при остальных формах — в первые дни болезни и до исчезновения бесполых стадий паразитов естественным путем или в результате лечения.

Шизонтная малярия/шизонтная инвазия

Неспорозоитное заражение малярией. Инфицирование происходит через кровь, содержащей эритроцитарные стадии развития плазмодия.

Особенности шизонтной малярии

* Отсутствие фазы экзоэритроцитарной шизогонии (тканевого цикла);

* Отсутствие поздних рецидивов у P.vivax и P.ovale;

* Длительность инкубационного периода зависит не от времени развития паразита в печени, а от концентрации возбудителя в переливаемой крови и может длиться от 3-4 дней (при переливании инфицированной крови в большом объеме) до 3-х месяцев (при повторном использовании нестерильных игл или шприцов наркоманами);

* Клиническое течение шизонтной малярии не отличается от течения спорозоитной инвазии.

Заражение при укусе комара: инокуляция плазмодиев и механизмы их проникновения в клетки хозяина

* Слюнные железы комара могут содержать до 6000 спорозоитов.

* При укусе в кровоток человека проникает в среднем 20-30 паразитов.

* Через 15-45 минут после укуса спорозоиты заносятся в печень, где внедряются в гепатоциты и размножаются — клинически соответствует инкубационному периоду.

* Минимальная продолжительность экзоэритроцитарной стадии составляет: у P.falciparum — 5-7 суток, у P.vivax — 6-8 суток, у P.ovale — 9 суток, P. мalariae — 14-16 суток.

* Тканевые мерозоиты после завершения экзоэритроцитарной шизогонии выходят из печени в кровь, внедряются в эритроциты и дают начало циклическому процессу развития плазмодиев — эритроцитарной шизогонии. На этой стадии развиваются клинические симптомы болезни.

Эритроцитарная шизогония

* Сопровождается циклическим развитием паразитов и их множественным делением, в результате чего эритроцит разрушается, а освободившиеся мерозоиты проникают в новые клетки красной крови.

* Часть мерозоитов после попадания в эритроцит развивается в половые формы: женские (макрогаметоциты) или мужские (микрогаметоциты).

* Дальнейшее половое развитие паразита возможно только в организме комара-переносчика.

Особенности лихорадочных пароксизмов

При заражении, в организм попадает гетерогенная популяция паразитов и шизогония в начальном периоде протекает асинхронно. Поэтому при первичном заражении не типична интермиттирующая лихорадка. Она может быть ежедневной. По мере формирования иммунных реакций, способность к паразитированию сохраняется только у одной популяции плазмодий, которые обуславливают свойственный данному виду ритм лихорадки.

Только при ТМ может быть несколько ведущих генераций плазмодиев (2-3), поэтому лихорадка чаще носит неправильный характер (время проникновения каждой генерации в эритроцит будет отличаться).

Клиническая картина малярии

Особенности течения трехдневной малярии

* Инкубационный период: короткий (10-21 день) или длинный (6-8 месяцев).

* Начинается с инициальной лихорадки с последующим переходом в трехдневную.

* Приступы возникают утром, t⁰ до 40-41, продолжительность приступа 6-8 часов.

* Анемия и гепатоспленомегалия — через 10-14 дней.

* Через 3-6 недель приступы становятся легче и прекращаются.

* При отсутствии адекватной терапии, развиваются ранние (через 2 месяца) или поздние (через 6-8 месяцев) рецидивы. Первые обусловлены сохранением в крови эритроцитарными стадиями развития паразитов. Вторые — сохранением в гепатоцитах брадиформ.

Особенности течения овале-малярии

* Инкубационный период: 11-16 дней и 6-8 месяцев.

* Начало болезни без инициальной лихорадки.

* Приступы: вечером и ночью по типу трехдневной лихорадки, но без выраженных ознобов и более низкой лихорадкой.

* Длительность течения — более 2 лет, возможно спонтанное выздоровление.

* При отсутствии лечения возможны поздние рецидивы.

* Течение благоприятное без летальных исходов.

Особенности течения четырехдневной малярии

* Инкубационный период: 3-6 недель.

* Начало острое, сразу устанавливается периодичность приступов. Начало пароксизмов обычно в полдень, фаза озноба и весь период пирексии более длительны — до 13 часов.

* Анемия и гепатоспленомегалия — через 2 недели от начала приступов.

* Лихорадочные пароксизмы купируются самостоятельно после 8-14 эпизодов. Возможны 1-3 рецидива (ремиссия 14-53 дня).

* После прекращения приступов, эритроцитарная шизогония продолжается на субпороговом уровне в течение нескольких лет или десятилетий. В связи с этим возможен шизонтный переброс возбудителя при трудной микроскопической диагностике у источника инвазии. Это важно учитывать у доноров, перенесших малярию и не получавших этиотропную терапию.

* Течение болезни благоприятное, однако в эндемичных районах возможно развитие нефротического синдрома с плохим прогнозом (не поддается лечению даже кортикостероидными препаратами).

Особенности течения ТМ

* Инкубационный период 8-16 дней.

* Характерен продромальный период от нескольких часов до нескольких дней.

* Лихорадка неправильного типа, пароксизмы могут начаться без фазы озноба длительностью до 24-36 часов. Периоды апирексии нечеткие. Температурная кривая может быть полиморфной.

* Приступы сопровождаются головной болью, миалгией, тошнотой, иногда рвотой с болями в животе и жидким стулом (больные часто госпитализируются в стационар с диагнозом пищевая токсикоинфекция).

* Гематоспленомегалия появляется рано (в течение первой недели). Быстро нарастает паразитемия. Анемия развивается после первых приступов. Поэтому 3-и сутки заболевания считаются поздними сроками для госпитализации больных.

Причины некоторых нарушений при малярии

* Гепатоспленомегалия: вначале обусловлена застойными явлениями, а затем лимфоидной и ретикулоэндотелиальной гиперплазией в органах.

* Желтуха: гемолиз эритроцитов и поражение гепатоцитов.

* Гипогликемия: снижение всасывания углеводов и торможение глюконеогенеза в печени. Лечение хинином стимулирует инсулин-продуцирующие клетки поджелудочной железы, что еще больше усугубляет гипогликемию. Поэтому у тяжелых больных крайне важно контролировать уровень сахара в крови.

Индивидуальная химиопрофилактика малярии

Тяжесть течения малярии обусловлена уровнем паразитемии/количеством разрушенных эритроцитов. И если трехдневная или овале-малярия характеризуются доброкачественным течением (разрушенные эритроциты 1-2%), то ТМ — это тяжелое летальное заболевание, где уровень разрушенных эритроцитов достигает 20-50%.

Поэтому при посещении эндемичных очагов рекомендуется индивидуальная химиопрофилактика: очаги распространения ТМ — мефлохин и маларон; очаги четырехдневной, трехдневной и овале-малярии, при отсутствии ТМ — хлорохин.

Прибывшим из высокоэндемичного региона для профилактики поздних рецидивов трехдневной и овале-малярии, дополнительно назначается примахин в течение 14 дней.

Случаи ТМ со смертельными исходами, зарегистрированные в РФ в 2013-2017 гг.

Основная причина летальных исходов — это неправильная диагностика и поздняя госпитализация. Во всех случаях диагноз был выставлен поздно — на 6, 8, 9 и 11 дни. В одном случае посмертно. Все пациенты изначально были госпитализированы с другими диагнозами (ОКИ, вирусный гепатит, ангина, острый аппендицит, ОРВИ, грипп и т.д.). Противомалярийный препарат был использован всего в нескольких случаях.

Тропическая малярия

Возбудитель — p. faltiparum в настоящее время определяет более 50% всей заболеваемости малярией и 92% всех летальных исходов.

Считается наиболее тяжелой формой, может приобретать злокачественное течение с развитием комы и летальным исходом.

Особенности такого течения ТМ обусловлены высокой инвазивностью p. faltiparum, асинхронностью шизогонии генераций возбудителя (из-за наличия нескольких генераций с разным временем окончания цикла), а также скрытой шизогонией.

Эритроцитарная шизогония p. faltiparum главным образом происходит в капиллярах паренхиматозных органов и головного мозга, а не в периферической крови.

Патогенез малярии

* P. vivax и p. ovale инфицируют преимущественно молодые эритроциты.

* P. malariae поражает зрелые эритроциты.

* Р. Faltiparum инфицирует эритроциты различной степени зрелости, поэтому при ТМ паразитемия нарастает быстро и достигает высокого уровня — может поражаться 20% эритроцитов и более, что способствует их значительному гемолизу. Размножение паразита внутри эритроцита приводит к его гибели и разрушению с выделением большого количества токсических веществ, нарушающих проницаемость сосудистой стенки. Кроме этого, находясь внутри эритроцита, плазмодий меняет его форму (неправильная ассиметричная большая с выпячиваниями), что способствует адгезии эритроцитов к сосудистой стенке, формированию «розеток» (слипание здоровых и инфицированных эритроцитов), ухудшению реологических свойств крови и нарушению микроциркуляции с гипоксией и развитием ДВС-синдрома.

Клиническая классификация ТМ (ВОЗ)

* Неосложненная.

* Тяжелая.

* Осложненная.

Осложнения ТП (с первых часов лихорадки до 4-6 суток болезни и более)

* Церебральная малярия — малярийная кома (основная форма, приводящая к летальному исходу).

* Острая почечная недостаточность.

* ИТШ — «малярийный алгид».

* Гемоглобинурийная лихорадка.

* Отек легких.

* Анемия.

* Гипогликемия.

* Малярийный гепатит.

* Разрыв селезенки.

Восприимчивость к малярии всеобщая. Исключение составляют коренные жители Западной Африки.

Иммунитет у населения эндемичных районов нестойкий, нестерильный, поддерживается постоянным присутствием паразита в крови. При выезде из очага, иммунитет быстро исчезает, но сохраняется иммунная память. У не иммунных лиц восприимчивость к малярии абсолютная.

Особенности течения ТМ у детей

* В эндемичных районах со 2 половины первого года жизни и до 7-12 лет заболевание протекает с выраженной клинической картиной, далее — часто паразитоносительство.

* Часто тяжелое течение. Развивается сосудистая недостаточность и ДВС-синдром.

* У детей младшего возраста часто злокачественная форма малярии с дегидратацией, ТИШ, геморрагическим синдромом, церебральными осложнениями.

Малярия у беременных женщин

* Протекает тяжело.

* Наиболее восприимчивый период — 2-3 триместры.

* Глубокие метаболические нарушения при тяжелых формах малярии нарушают нормальный ход беременности и развития плода.

* Прогноз ухудшается: у 12% наблюдаются выкидыши, смертность новорожденных достигает 21%.

Лица, подлежащие обследованию на малярию

* Прибывшие из эндемичных местностей или посетившие эндемичные страны в течение последних трех лет с любым из следующих симптомов: повышение температуры тела, озноб, недомогание, головная боль, гепатоспленомегалия, желтушность склер и кожных покровов, герпес, анемия.

* Лихорадящие и с неустановленным диагнозом в течение 3 дней в эпидемический сезон и в течение 5дней в остальное время года.

* Больные с продолжающимися периодическими подъемами температуры, несмотря на проводимое лечение в соответствии с установленным диагнозом.

* Реципиенты при повышении температуры в последние 3 месяца после переливания крови.

* Проживающие в активном очаге при любом повышении температуры тела.

Критерии диагностики малярии

Клинические

* Острое развитие заболевания с высокой приступообразной лихорадкой, ознобами и потливостью, гепатоспленомегалией и анемией.

* Гепатоспленомегалия невыясненного генеза.

* Анемия невыясненного генеза.

Эпидемические

* Пребывание в очаге малярии в период, соответствующий инкубационному.

* Пребывание в очаге малярии в данной местности (вторичный от завозного или местный).

* Гемотрансфузии или повторное использование нестерилизованных игл или шприцев.

* Рецидив трехдневной или овале-малярии через несколько месяцев.

Диагностика малярии

Эпиданамнез: пребывание в эндемическом очаге до 1 года; гемотрансфузии или парентеральные манипуляции в период до 3 месяцев.

Лабораторная диагностика: толстая капля и мазок в период лихорадки и апирексии. При отсутствии плазмодиев в первых препаратах — через 6-12 часов проводят повторное исследование.

Обязательно определение уровня паразитемии!

Набирается только периферическая кровь, не венозная!

В течение всего лихорадочного периода в периферической крови больных постоянно обнаруживаются плазмодии: при 3-х, 4-х дневной и овале-малярии во всех стадиях развития; при ТМ — кольца (на ранних стадиях развития болезни) и гамонты (с 10-12 дня болезни). При наличии гамонтов, человек становится источником инфекции.

Возможно применение экспресс-тестов (иммуно-хроматографические методы, основанные на обнаружении специфических антигенов плазмодиев) с получением результата уже через 10 минут. Могут использоваться для самодиагностики даже в полевых условиях. В клинических условиях применяются для предварительного диагноза с обязательным паразитологическим исследованием препаратов крови.

Порог чувствительности Rapid tests — 200 паразитов в 1 мкл крови (ВОЗ, 2015). При инфекции Р. Faltiparum пирогенный порог — 600 паразитов в 1 мкл крови.

Лечение малярии

Принципы

* Купирование острых приступов болезни.

* Предупреждение развития и купирование осложнений.

* Предупреждение формирования рецидивирующего течения и гаметоносительства.

Этиотропная терапия

Зависит от конкретного возбудителя и возможной устойчивости к препаратам.

Патогенетическое лечение

Проводится с учетом степени тяжести заболевания и характера осложнений.

Симптоматическая терапия по показаниям.

Используемые препараты: гематошизотропного, гистошизотропного и гамматропного действия.

Для лечения 3-х, 4-хдневной и овале-малярии используются хлорохин и примахин.

Для лечения ТМ: мефлохин, артемизинин, артесунат, прогуанил, саварин, фансидар и т.д. возбудитель ТМ обладает высокой степенью резистентности к хлорохину.

Для лечения малярии, вызванной P. vivax, Р. Ovale и P. malariae применяются препараты группы 4-аминохинолинов: хинолин по схеме: 10 мг/основания в первые сутки (1 доза) и 5 мг/кг (2-я доза) с интервалом в 6 часов; на 2-е и 3-и сутки — по 5 мг/кг. Всего на курс 25 мг/кг основания. Приступы прекращаются через 24-48 часов, паразиты исчезают из крови через 48-72 часа от начала приема хлорохина.

При резистентности P. vivax к хлорохину (встречается в Мьянме, Индонезии, Папуа-Новая Гвинея, Вануату), проводится терапия артемизинин-комбинированными препаратами (АСТ) или мефлохином по схеме, используемой при неосложненной ТМ.

С целью радикального излечения (предупреждения рецидивов), по окончанию курса хлорохина, применяется примахин — 0,25 мг/кг/сутки (основания) в течение 14 дней.

Опыт применения артемизинином показал, что Р. Faltiparum развивает устойчивость к этому препарату, поэтому целесообразна его комбинация с другими противомалярийными средствами.

Для лечения неосложненной ТМ рекомендуется применение АСТ (ВОЗ, 2010). Используются 2 или более противомалярийных препарата с разным механизмом действия. АСТ официально принята в 56 странах мира, в т.ч. и в 34 странах Африки, но не в РФ.

В 2014 году в РФ был разработан Национальный Протокол лечения больных малярией в связи с тем, что в разных субъектах страны, несмотря на рекомендации ВОЗ, использовались различные схемы этиотропного лечения. Однако, ввиду дефицита противомалярийных препаратов, Протокол не соблюдается, используются средства, к которым возбудитель имеет высокую устойчивость.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ (2010, 2015) препаратом выбора для лечения тяжелой и осложненной ТМ является АРТЕСУНАТ в\м или в/в. Парентеральное введение используемого противомалярийного средства — не менее 24 часов от начала этиотропной терапии. Далее — лечение одним из рекомендуемых АСТ по принятой схеме.

В РФ препараты группы артемизининов не зарегистрированы. Альтернатива артесунату — Хинин. Применяется в/в в дозе 20 мг/кг/сутки в 2-3 введения с интервалом 8-12 часов. Суточная доза для взрослого не должна превышать 2,0 г. Обязательно разведение в 500 мл 5% р-ра глюкозы или 0,9% р-ра NaCl и очень медленное введение — в течение 2-4 часов.

Выводы

* Все заболевшие Р. Faltiparum малярией в 2013-2017 гг. заразились в странах с тропическим и жарким климатом. Умершие от ТМ в ЛПУ субъектов РФ, заразились в странах Экваториальной Африки — 6 человек, в Индии (Гоа) — 3.

* У всех умерших больных (кроме одного) развилась осложненная церебральная форма ТМ, связанная с поздним обращением за медицинской помощью.

* В 8 из 9 случаев установлена вина медицинских работников: отсутствие эпидемиологического анамнеза, поздняя ошибочная диагностика, запоздалое неадекватное лечение или вовсе отсутствие этиотропной терапии.

* Все россияне были недостаточно информирован о риске заражения и мерах профилактики тропических болезней.

* Отсутствие в практике современных противомалярийных ЛС снижает эффективность противомалярийной терапии.

* В отделениях ОРИТ при лечении тяжелой ТМ целесообразно использовать опыт успешного превентивного проведения экстракорпоральных методов гемокоррекции — продленной вено-венозной гемофильтрационной терапии и плазмафереза (незамедлительно — не дожидаясь проявления признаков уремического синдрома).

Задачи дня

* Информирование граждан РФ о мерах профилактики при выезде в эндемичные страны мира.

* Регистрация и закупка современных эффективных противомалярийных препаратов.

Вопросы

Может ли быть переносчиком малярии обычный московский комар?

В Москве присутствуют и малярийные комары, но они восприимчивы лишь к завозным штаммам P. vivax (возбудителям 3-х дневной малярии) и не переносят тропическую малярию. Случаи такого заражения регистрируются редко.

Плазмодии после попадания в организм размножаются способом шизогонии. Для того, чтобы продолжить размножение половым путем, плазмодиям необходимо вновь попасть в организм окончательного хозяина — комара?

В организме человека происходит бесполое размножение плазмодиев — шизогония. Гамонты из крови зараженного человека, попадая в комара продолжают половое размножение — спорогонию. При последующем укусе, человеку передаются спорозоиды.

Как правильно оформить направление на анализ крови методом толстой капли?

Существуют специальные формы, куда вносятся данные пациента и направительный диагноз.

Если в качестве антикоагулянта пациент использует ЭДТА, также необходимо набирать кровь из пальца?

Для диагностики малярии используется только периферическая, а не венозная кровь.

Насколько эффективно переливание эритроцитарной массы для снижения уровня паразитемии?

При выраженной анемии, переливание эритроцитарной массы применяется, но не всегда. Эффективность высокая.

Как были выявлены те 48-58% случаев, когда пациент госпитализировался с правильным диагнозом?

Были проанализированы истории болезней. Но для правильной постановки диагноза важен и детальный сбор анамнеза, и качественная лабораторная диагностика, и интуиция врача.

Как обследовать пациента на толстую каплю в поликлинике, в условиях ликвидации клинических лабораторий и возможности забора только венозной крови?

Набрать толстую каплю и направить ее вместе с мазком в ГорСЭС.

На что особенно стоит обратить внимание сотруднику скорой помощи на первичном и возможно, повторном вызове к больным с подозрением на малярию?

Кроме клинической картины, в первую очередь, эпиданамнез. Причем не только за последние 2 недели. Важно уточнить бывал ли в тропических странах больной и принимал ли какие-то препараты самостоятельно, если да, то какие. Нередко пациенты сами начинают лечение, но не по схеме или ЛС к которым возбудитель устойчив. Тогда приходится иметь дело с рецидивом заболевания. Необходимо внимательно осмотреть пациента: печень и селезенка пальпируются рано.

Доля подтвержденных направительных диагнозов «малярия» в стационаре?

Как правило, диагноз подтверждается в подавляющем большинстве случаев.

Любые отклонения в профилактическом приеме препаратов, расценивать как не проведенный курс?

Да.