Частота бесплодия в России превышает показатели, указывающие на серьезные демографические проблемы в стране. Об этом свидетельствуют не только цифры первично выставленных диагнозов, но и возросшая потребность во вспомогательных репродуктивных технологиях, которые часто решают проблему бесплодной пары, но их возможности не безграничны. Поэтому важно правильно выставить диагноз и своевременно направить пациентов в клинику репродукции. Из этого материала вы сможете узнать об этапах обследования и лечения бесплодной пары на поликлиническом этапе и в специализированных учреждениях, а также ознакомитесь с алгоритмом ведения в условиях женской консультации. Кроме этого, в рамках этого вебинара анонсированы темы будущего тематического цикла по ведению бесплодной пары.
ВЕБИНАР СЛЕДУЮЩИЙ
ВЕБИНАР
Тезисы
Тактика гинеколога при обращении пациентов с бесплодием и невынашиванием беременности
Зорина И.В.
Бесплодие — отсутствие зачатия при регулярной половой жизни без какой-либо контрацепции у женщин до 35 лет в течение 1 года или на протяжении 6 месяцев в возрасте 35 лет и старше.
Бесплодие становится серьезной социальной проблемой в странах, где его частота достигает 15% (в России — 8-19%).
Частота бесплодия и невынашивания не имеет тенденцию к снижению. Кроме этого, появились новые факторы нарушения репродуктивной функции: отложенное материнство, ухудшение экологии, социальная напряженность. С другой стороны, за последние 10 лет расширились возможности ВРТ, которые не только позволяют преодолеть бесплодие и невынашивание беременности, но и провести профилактику наследственных заболеваний и врожденных патологий.
Количество женщин репродуктивного возраста за последние 10 лет значительно снизилось, и напротив почти вдвое возросла частота диагностики первичного бесплодия. Косвенно об этой проблеме свидетельствует возросшая потребность в ВРТ — в отчетах Регистра всего 747 396 циклов ВРТ и только в 2016 году их было проведено более 120 000.
Невынашивание беременности — ее прерывание на сроках от зачатия до 37 полных недель.
По классификации ВОЗ:
* самопроизвольные выкидыши — потери беременности до 22 недель;
* преждевременные роды — с 22 до 37 полных недель беременности с массой плода от 500 г.
Привычный выкидыш — 2 и более самопроизвольных прерываний беременности до 22 недель в анамнезе.
Научные достижения, позволяющие решить репродуктивные проблемы
* Расшифровка механизмов эндокринного и генетического контроля менструального цикла, позволяющая восстановить овуляторный цикл.
* Синтез и клиническое применение гормональных препаратов.
* Применение эндоскопических методов в диагностике и лечении (быстрая диагностика, малоинвазивное лечение).
* Разработка и внедрение в клиническую практику методов ЭКО (автор Р.Д. Эдвардс; пионеры в России в 1986 г. — лаборатория НЦАиГ профессора Леонова Б.В. и лаборатория института им. Д.О. Отта профессора Никитина А.И.).
* Расшифровка генома человека, внедрение в практику методов молекулярной биологии для проведения генетического тестирования.
Цели лечения бесплодия — восстановление детородной функции в кратчайшие сроки.
Факторы вероятности наступления беременности
1. Возраст женщины — самый главный, основополагающий фактор.
2. Отсутствие факторов, снижающих вероятность имплантации эмбриона.
3. Возраст мужчины.
Влияние возраста женщины на вероятность наступления беременности
По данным многочисленных исследований, частота зачатия в течение 1 года у здоровых женщин младше 35 лет, не использующих контрацепцию, колеблется в пределах 35-50% и начинает катастрофически снижаться после 35 лет, достигая 2% к 45 годам.
Доля эуплоидных эмбрионов у женщины также зависит от возраста. До 35 лет их около 55%, и для получения одного эуплоидного эмбриона необходимо 5-6 ооцитов. Тогда как в 38-40 лет — это 34%, в 41-42 года — 20% и у женщин старше 42 лет — 12%. Соответственно повышается количество ооцитов, необходимых для получения одного эуплоидного эмбриона и колеблется в пределах 10-30 клеток.
Частота родов в результате ВРТ по данным РАРЧ
* 27,2% у женщин до 34 лет.
* 8,4% у женщин в 40 лет и старше.
Таким образом, нужно помнить, что в течение 5 лет (от 35 до 40), вероятность наступления беременности снижается в 3 раза и более.
Также с возрастом увеличивается и частота материнской смертности — от 7,4 до 38 на 100 000 родов (по данным ASRM).
Количество примордиальных фолликулов снижается от более 300 000 в 20 лет до единичных в 40 лет и старше.
При лечении бесплодия у женщин старшего репродуктивного возраста необходимо учитывать наличие соматической патологии, частота которой увеличивается. Особое внимание стоит уделить болезням сердечно-сосудистой системы, исключить сахарный диабет, патологию щитовидной и молочных желез.
Ведущие причины нарушения репродуктивной функции
* Анатомические нарушения проходимости маточных труб и состояния полости матки.
* Нарушение овуляторной функции яичников.
* Нарушение сперматогенеза.
* Генетические нарушения.
Этапы обследования и лечения
Первый этап — поликлиническое учреждение общей сети
Задачи
* Уточнить причины инфертильности.
* Поставить клинический диагноз.
* Провести патогенетическую терапию и при ее неэффективности в течение 6 месяцев, направить в клинику репродукции.
* Общая продолжительность амбулаторного этапа у пациенток моложе 30 лет не более 1 года. Пациентки старше 35 лет должны получить направление в клинику репродукции сразу после завершения полноценного обследования и формулировки диагноза.
Второй этап — специализированные учреждения, клиники ЭКО
* Выполнение специализированного эндоскопического исследования и лечения.
* Лечение методами ВРТ (инсеминация, ЭКО).
Первый этап обследования
Анамнез
* Уточняется длительность бесплодия, количество и исход предыдущих беременностей, осложнения, методы контрацепции, перенесенные заболевания и операции на органах малого таза, перенесенные ВЗОМТ, ИППП.
* Характер менструального цикла (МЦ).
* Сбор семейного и наследственного анамнеза.
* Сроки первого обращения по поводу бесплодия и проведенных методов лечения.
Объективное обследование
* Рост, масса, ИМТ.
* Оценка молочных желез и степени оволосения.
* Осмотр и пальпация щитовидной железы.
* Измерение артериального давления.
Гинекологический осмотр
* Особенности развития наружных половых органов, влагалища.
* Состояние придатков.
УЗИ органов малого таза
* 4-7 дни МЦ — оценка антральных фолликулов (в норме 5-12), диагностика миомы, кист яичника, гидросальпинкса, эндометриоза, аномалий развития, патологии эндометрия.
* 20-24 дни МЦ — овуляция, прирост эндометрия.
Инфекционный скрининг
Проводится исследование мазков различными методами. Также оценивается состояние шейки матки, забирается анализ крови на гепатиты В и С, сифилис, ВИЧ, антитела IgG и IgM к краснухе и токсоплазмозу.
Тактика
* Обнаружение ВПЧ высокого онкогенного риска — кольпоскопия и лечение.
* При обнаружении ИППП — лечение супружеской пары совместно с урологом.
* Коррекция дисбактериоза.
* При отсутствии иммунитета к краснухе — вакцинация с контролем IgG через 3 месяца.
* Консультация смежных специалистов при выявлении тяжелых социальных инфекций.
Исследования проходимости маточных труб:
* непрямой визуализации: гистеросальпингография и эхогистеросальпингография;
* Прямой визуализации: фертилоскопия (трансабдоминальная гидролапароскопия), трансабдоминальная лапароскопия (практически 100%-ая информативность).
Гормональный скрининг
На 2-5 день МЦ при регулярном цикле или олигоменорее и в любой день при аменорее утром натощак.
Определяется: АМГ, пролактин, ФСГ, ЛГ, ТТГ, эстрадиол, свободный тестостерон, ДГА-сульфат, кортизол.
Оценка овуляции
* ТВ УЗ мониторинг — исчезновение доминантного фолликула, формирование желтого тела.
* Мочевые тесты на овуляцию, основанные на определении преовуляторного пика ЛГ в моче за 24-36 часов до овуляции.
* Определение уровня прогестерона для оценки функции желтого тела через 6-7 дней после овуляции.
В настоящее время не составляется график базальной температуры.
Оценка общего состояния здоровья женщины
* УЗИ молочных желез.
* УЗИ щитовидной железы и надпочечников, КТ или МРТ черепа и турецкого седла, спиральная КТ малого таза/МРТ по показаниям.
Обследование мужчины
* Консультация андролога.
* Спермограмма + МАР-тест.
* Инфекционный скрининг.
* Важно помнить правила сдачи спермограммы: за 3-5 дней не пить алкогольные напитки, половое воздержание, не посещать сауны и бани.
Исключение генетических причин репродуктивных нарушений
* Кариотипирование обоих супругов.
* Выявление генетической предрасположенности к бесплодию и невынашиванию, а также рождению ребенка с генетическим заболеванием.
Бесплодный брак. Алгоритм для женской консультации
Обследование супружеской пары рекомендуется, если:
* зачатие не наступило в течение 12 месяцев у пары, где оба супруга младше 35 лет;
* зачатие не наступило в течение 6 месяцев в паре, где женщина старше 35 лет, а мужчина старше 40 лет;
* оба супруга младше 35 лет, но в анамнезе эктопическая беременность, операции на органах малого таза, аменорея и критическое снижение овариального резерва.
Обследование и лечение
Мужчина
* Если женщина молода и здорова при субфертильной сперме, проводится лечение мужчины, стимуляция овуляции и внутриматочная инсеминация. При неэффективности в течение 4 циклов — ЭКО.
* При субфертильной сперме супруга и старшем репродуктивном возрасте женщины и/или отягощенном анамнезе — ЭКО.
* В случае выраженной патозооспермии и возможности получения полноценных сперматозоидов проводится ЭКО или ИКСИ. Если получить здоровые сперматозоиды невозможно — ЭКО с донорскими сперматозоидами.
Женщина
* При ановуляторных циклах или бесплодии неясного генеза, рекомендуется стимуляция овуляции в течение 4-6 месяцев. При неэффективности — ЭКО.
* Если овариальный резерв снижен, независимо от возраста, рекомендуется криоконсервация эмбрионов до всех процедур в случае наличия у нее сопутствующей гинекологической патологии.
* Обнаружение миомы матки, внутриматочной патологии, эндометриоза или трубно-перитонеального бесплодия при сниженном овариальном резерве, требует дачи рекомендаций по криоконсервации эмбрионов до всех процедур. Если овариальный резерв сохранен, проводится оперативное лечение и через 6 месяцев ЭКО, в случае, если за это время не наступила беременность.
Три «НЕ» при ведении пациентки с бесплодием
1. Не лечить более 1-2 месяцев урогенитальные инфекции и дисбактериоз.
2. Не мониторировать МЦ более 1-2 циклов.
3. Не назначать гестагены в течение 3-6 месяцев эмпирически.
Таким образом, продолжительность обследования и постановки диагноза не превышает 1-2 циклов.
Вопросы
Достаточно ли проведения УЗ ГСГ при бесплодии или необходимо применение рентгенологического метода?
Рентгенологическое исследование является более информативным по сравнению с УЗ, которое основано на субъективном мнении врача УЗД. Кроме этого, рентгеновские снимки пациентка может получить на руки. Однако, в каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход. Например, если женщина здорова и причина в мужском факторе бесплодия, достаточно проведения УЗИ. А женщине старшего репродуктивного возраста, рекомендуется лечебно-диагностическая лапароскопия.
У женщин со сниженным овариальным резервом рекомендуется забирать ооциты на криоконсервацию в естественном или стимулированном цикле?
Если обнаруживается 3-5 фолликулов, рекомендуется проведение стимуляции с целью экономии времени (1 стимулированный цикл = 6 естественным). Даже женщине 35 лет, необходимо заморозить не менее 10 ооцитов, чтобы получить впоследствии 2 полноценных эмбриона.
Женщине 24 года, выраженный СПКЯ, стимуляция кломифеном без эффекта, АМГ — 8, цикл ановуляторный. Хирургическое лечение в данном случае более предпочтительно?
Возможно проведение стимуляции гонадотропинами. При неэффективности — хирургическое лечение. Если по данным УЗИ обнаруживается склеро-поликистоз, наиболее предпочтительно хирургическое лечение на первом этапе.
Существуют ли данные о здоровье детей, рожденных после активации яичников стволовыми клетками?
Это экспериментальный метод, о котором было доложено всего несколько месяцев назад испанскими коллегами, в России он не используется. В нем принимали участие женщины с преждевременным истощением яичников. Стволовые клетки забирались из тазобедренного сустава и вводились в бассейн яичниковой ветви маточной артерии, что приводило к появлению примордиальных, а затем и антральных фолликулов. Всего было рождено 6 детей, в основном методами ВРТ. Данные о состояния их здоровья пока отсутствуют.
Ответ:
На вопрос про пинеамин.
Научных результатов по применению ПИНЕАМИНА при лечении пациенток с гормональным фактором бесплодия в настоящее время нет. Препарат зарегистрирован для лечения климактерических расстройств, но возможно будет полезен пациенткам с истощением яичников. Имея опыт применения других биопрепаратов - овариамин, овариум композитум, ДГЭА и т.п., можно сказать, что препарата, реально повышающего количество антральных фолликулов не зарегистрировано.
Это же не семинар, лекция или научный доклад - это реклама вашего Тематического усовершенствования
ответить