Место неинвазивного пренатального тестирования (НИПТ) в скрининге 1 триместра

Место неинвазивного пренатального тестирования (НИПТ) в скрининге I триместра

Ветрова Н.В.

Пренатальная диагностика

Проводится с целью исключения врожденных и хромосомных заболеваний у плода.

Инвазивная

Диагностические методы — используется плодный материал:

* хорионбиопсия;

* амниоцентез;

* плацентоцентез;

* кордоцентез.

Неинвазивная

Скрининговые методы — поводится анализ косвенных признаков:

* УЗИ;

* анализ маркерных белков в крови беременной;

* новый подход — анализ свободно циркулирующей ДНК плода в крови матери (НИПТ\НИПС).

По результатам оценивается высокий или низкий риск возможного развития некоторых врожденных патологий и хромосомных аномалий (ХА).

Терминология

НИПТ (Неинвазивное Пренатальное Тестированияе) = НИПС (Неинвазивный Пренатальный Скрининг). Т.е. эти понятия равнозначны и указывают на то, что тест является скрининговым, а не диагностическим.

Неинвазивная Пренатальная Диагностика (НИПД) — диагностическая\инвазивная процедура. Не используется в качестве скринингового метода.

Алгоритм пренатальной диагностики сегодня

Регулируется Приказом МЗ РФ от 12.11.2012 г. №572н.

Скрининг I триместра в сроке 11-14 недель

* УЗИ с измерением ТПВ, оценкой носовой кости и допплерометрией венозного протока.

* Определение материнских сывороточных маркеров: РРАР-А и b-ХГЧ.

* Оценка УЗ-маркеров и последующий расчет индивидуального риска рождения ребенка с хромосомной патологий с помощью компьютерной программы.

По результатам исследований выделяются группы риска

* Высокого риска ≥ 1:100 — наличие ВПР. Проводится консультация генетика с последующей инвазивной диагностикой, которая по статистике выявляет 85% плодов с синдромом Дауна, а в 5% случаев не подтверждаются результаты скрининга и определяется нормальный кариотип плода — ложноположительные результаты (ЛПР).

* Среднего риска — 1:10-100 — 1:250-1000. Границы варьируют в зависимости от экономических возможностей стран. Ввиду того, что не все плоды с с. Дауна попадают в группу высокого риска, появилась необходимость формирования средней группы риска, в которой можно ожидать рождения больного ребенка. И именно в группах среднего риска некоторые страны ЕС внедряют модель применения НИПТ.

* Низкого риска ˂ 1:1000. Возможно рождение детей с с-мом Дауна, но в единичных случаях. Выполняется УЗИ на сроке 18-20 недель, и при отсутствии УЗ-маркеров хромосомной патологии, женщина в дальнейшем не обследуется.

Фармакоэкономические исследования

Бельгия, 2018 г.

Выводы

Применение НИПТ является экономически выгодной стратегией скрининга наиболее частых трисомий плода у всех беременных женщин — в связи с высокой частотой выявления ХА и снижением необоснованных прерываний беременности в результате уменьшения числа инвазивных вмешательств.

Методика показала свою эффективность даже на 1 линии, минуя пренатальный комбинированный скрининг.

РФ, 2016 г.

(Емельяненко Е.С.,Ветрова Н.В., Масюк С.В. и др. соавторы)

Вывод

Все модели исследования с применениемНИПТ показывают экономическую эффективность за счет высокой частоты выявления ХА и снижения необоснованного прерывания беременности.

Результаты мета-анализа

(последняя версия, февраль, 2017 г.)

Проанализированы результаты 35 исследований (2011-2016 гг.), посвященных изучению свободно циркулирующей ДНК плода для скрининга основных анеуплоидий с верификацией диагноза при помощи кариотипирования плода, абортированного материала или новорожденного.

По трисомиям 13, 18, 21 и другим нарушениям половых хромосом доказана высокая частота обнаружения — 99-100%, при малой доле ЛПР — 0,0-0,04%. Несколько ниже чувствительность частоты выявления по моносомии X — 95,8%, чуть выше ЛПР — 0,14%.

Фетальная фракция ДНК — основа неинвазивного пренатального теста

* Начинает циркулировать в крови матери с 4 недели, и сохраняется на протяжении всей беременности.

* После родов фетальная ДНК (Ф-ДНК) в течение 2-х часов элиминируется из кровотока матери.

* Источник Ф-ДНК — апоптотические клетки трофобласта.

* Ф-ДНК представлена небольшими фрагментами (в среднем — 146 п.н.).

* Фракция фетальной ДНК медленно увеличивается на протяжении беременности, в среднем составляя 10% от всей свободно циркулирующей ДНК в крови беременной.

Доля фетальной фракции напрямую коррелирует с:

* размером КТР плода;

* сроком беременности (увеличивается);

* уровнем РРАР-А, b-ХГЧ;

* курением;

* наличием у плода трисомии 21;

* весом пациентки: от 11,7% при 60 кг до 3,9% при 160 кг.

Доля женщин с фетальной фракцией (ФФ) ниже 4% увеличивается с весом матери от 0,7% до 60 кг, до 7,1% при 100 кг и 51,1% при 160 кг.

N.B. При количестве Ф-ДНК менее 4% результат анализа недостоверен.

Цель измерения фетальной фракции — оценка достоверности результатов. Чем выше фетальная фракция (ФФ), тем больше материала для сравнения с условной нормой по базе данных.

НИПТ и количество плодов

Тест может быть проведен как при одноплодной, так и при двуплодной беременности.

Монозиготная двойня

Результат по ФФ получается один на оба плода.

Дизиготная двойня

В крови беременной имеется два дополнительных генотипа, поэтому ФФ должна быть оценена для каждого плода. Уровень ФФ у обоих плодов может различаться, а результат выдается по наименьшему уровню ФФ при условии, что получен необходимый минимальный порог (4%).

Рекомендации ACOG в отношении ФФ

* Если результат не получен по причине низкой ФФ, необходимо рекомендовать диагностические методы, а не перезабор крови. Недостаточно данных свидетельствующих о том, что низкий процент ФФ связан с повышенным риском ХА. В большинстве случаев высока вероятность получения нормального результата после перезабора крови для НИПТ.

* Предлагать другие методы скрининга беременным с ожирением 3-4 степени.

* Все лаборатории должны включать уровень ФФ в отчет по результатам исследования.

* Все лаборатории должны четко формулировать причину, вследствие которой результат НИПТ не получен.

Методы НИПТ

Существует два подхода: анализ всей циркулирующей фетальной ДНК в крови матери либо только избранных участков.

1. Массивное параллельное секвенирование — анализ всего генома, свободно-циркулирующего в крови беременной.

2. Направленный/таргетный анализ — «вылавливание» только интересующих хромосом:

* таргетное секвенирование хромосом 13,18,21,X,Y;

* таргетный анализ (микрочипы): олигонуклеотиды на чипе считываются только с таргетными участками генома.

Выбор подхода зависит от клинической ценности результата и необходимости диагностики той или иной патологии.

Включение патологий в скрининг с применением НИПТ

Рекомендации мировых сообществ основаны на большом клиническом опыте, а также на результатах многочисленных клинических и независимых исследований.

Рекомендовано включение:

* трисомий 21 — синдром Дауна (СД);

* трисомий 18 — синдром Эдвардса (СЭ);

* трисомий 13 — синдром Патау (СП).

Не рекомендовано включение:

* микроделеционных синдромов;

* анеуплоидий по половым хромосомам.

Хромосомные аномалии — одна из самых частых причин самопроизвольных выкидышей и младенческой смертности

Варианты ХА:

* численные изменения хромосом: имеющийся геном\кариотип отличается от стандартного набора 46 хромосом (триплоидии\тетраплоидии, анеуплоидии);

* структурные хромосомные перестройки: изменение качества хромосом при сохраненном количестве.

Исходы беременностей при ХА:

* выкидыши до 12 недель — 60% (часто не диагностируются);

* выкидыши в 12-20 недель — 20%;

* живорождение — 5%.

В целом ХА регистрируются у 0,9% людей.

Частота ХА и целесообразность НИПТ

Приведены суммированные данные: прерванные беременности, случаи внутриутробной гибели плода и живорожденные.

Патологии:

* СД — 60%;

* СЭ и СП —22%;

* Синдром Тернера — 7%;

* триплоидия — 5%;

* другое — 5%.

Целесообразно исследовать плоды именно на самые распространенные патологии.

НИПТ с исследованием половых хромосом

При исследовании половых хромосом важна этическая сторона вопроса, поскольку фенотип вариабелен. Так, например, при трисомии Х (ХХХ) или дисомии Y (ХYY) рождаются абсолютно здоровые люди (отсутствует ВПР и тяжелая умственная отсталость) с низкой вероятностью нарушения репродуктивных функций. При с. Кляйнфельтера (ХХY) развитие ВРТ позволяет иметь собственного ребенка, а при тяжелом с. Тернера (Х0) беременность прерывается на ранних сроках или на УЗИ диагностируются ВПР, ассоциированные с заболеванием. Поэтому необходимость тестирования находится под вопросом.

Кроме этого при диагностике анеуплоидий по половым хромосомам, высока доля ложноположительных результатов, что также ставит под вопрос их включение в НИПТ.

НИПТ с исследованием микроделеций

Фенотип при наличии микроделеционных синдромов отличается низкой вариабельностью и изменчивостью. Часто имеют место множественные ВПР, умственная отсталость, эписиндром.

Диагностическая ценность положительного результата (РРV) крайне низка для микроделеционных синдромов, поэтому целесообразность их включения в НИПТ сомнительна ввиду необоснованного увеличения количества инвазивных вмешательств.

Причины ЛПР и ЛОР НИПТ

1. Биологические

* Плацентарный мозаицизм (кариотип плаценты после родов).

* Мозаицизм плода (кариотип плода, при необходимости FISH).

* Мозаицизм у матери (кариотип матери).

* Химеризм у матери (при трансплантации органов или переливание крови).

* Злокачественные образование у матери (снижение доли ФФ).

* Синдром «исчезающего близнеца» — один из плодов остановился в развитии. Неизвестен период сохранения и циркуляции ДНК в крови беременной умершего плода.

* Низкий уровень ФФ, если технология не позволяет рассчитать данный показатель.

2. Технические: несоблюдение протокола исследования.

3. Неизвестные.

Мозаицизм — потенциальное влияние на НИПТ

Хромосомный состав плаценты и плода может различаться. А учитывая тот факт, что происхождение внеклеточной ДНК имеет преимущественно плацентарное происхождение, по результатам НИПТ можно получить ЛОР или ЛПР.

Плацентарный мозаицизм чаще встречается при трисомии 13, анеуплоидиях по половым хромосомам в сравнении с трисомией 21 и 18.

Инвазивная диагностика по результатам НИПТ проводится всегда при высоком риске!

При выборе метода инвазивной диагностики следует ориентироваться прежде всего на срок беременности при котором возможно проведение того или иного метода.

* При трисомии 21 и 18 низка вероятность расхождения кариотипа плаценты и эмбриона (около 4%), поэтому возможно проведение биопсии хориона с определенной долей ЛОР;

* Привысоком риске анеуплоидий половых хромосом, целесообразно проведение амниоцентеза или кордоцентеза для получения клеток плода.

Маркеры ХА на УЗИ

Наличие маркеров ХА и/или ВПР — показание для инвазивной диагностики! Проводится кариотипирование или хромосомный микроматричный анализ (ХМА). Согласно рекомендациям ACOG, ХМА — метод выбора для инвазивной диагностики при подозрении на ХА или ВПР.

НИПТ не должен быть рекомендован для генетической оценки этиологии аномалий, диагностируемых на УЗИ. Частота обнаружения, чувствительность, негативное предикативное значение ниже, чем когда речь идет о кариотипировании или ХМА.

Предтестовая консультация (перед НИПТ)

Информирование пациентов:

* возможность выбора исследований (скрининговый\диагностический);

* возможность проведения расширенного тестирования с исследованием анеуплоидий по половым хромосомам и микроделеционных синдромов с информированием о высокой частоте ЛПР и предоставлением полной информации о фенотипе данных синдромов;

* риск получения информации о возможных аномалиях кариотипа самой обследуемой.

Обобщенные рекомендации медицинских сообществ по результатам клинических исследований и мета-анализов с применением НИПТ

* НИПТ обеспечивает повышенную точность при тестировании на распространенные аутосомные анеуплоидии по сравнению с существующими тестами (комбинированным скринингом).

* Проведение НИПТ целесообразно как для группы высокого, так и для низкого риска. Инвазивная диагностика проводится при высоком риске по результатам НИПТ или выявлении УЗ-маркеров ХА.

* Высокий риск по НИПТ не является диагнозом и требует подтверждения инвазивными методами.

* НИПТ не заменяет УЗИ.

Публикации в РФ по НИПТ

Разрабатываются и появляются новые неинвазивные тесты, но пока не прошедшие достаточного количества исследований.

В 2016 г. были выпущены отечественные клинические рекомендации НЦАГиП им. Кулакова В.И.: «Неинвазивный пренатальный ДНК-скрининг анеуплоидий у плода по крови матери методом высокопроизводительного секвенирования». Представлен собственный опыт применения теста для пренатальной диагностики.

Выпущен научный обзор, основанный на зарубежных рекомендациях: «Неинвазивные пренатальные тесты: европейские и американские рекомендации по применению в клинической практике» (Баранова Е.Е, Беленикин М.С., Жученко Л.А., Ижевская В.Л.).

Вопросы

Куда можно маршрутизировать, желающих сдать тест?

Можно сдать в наших центрах лабораторий «Genetico». Тест называется «Prenetix», Лаборатория работает по мировым стандартом и использует таргетный подход к исследованию ХА у плода по микрочиповой технологии.

На каком сроке Вы рекомендуется сдавать НИПТ? Брать ли во внимание результаты скрининга 1-го триместра?

В среднес с 10 недели беременности. Но у молодой женщины без отягощенного акурского анамнеза можно дождаться результатов первого скрининга.

Складывается впечатление, что у НИПТ более высокая точность. Почему в этом случае при наличии положительного результата НИПТ по трисомии 21, например, она должна подтверждаться инвазивными методами? Если инвазивная диагностика (биопсия хориона) не подтверждает результат НИПТ, какова дальнейшая тактика?

Точность НИПТ по синдрому Дауна приближается к точности инвазивной диагностики. Однако пока ХМА и кариотипирование считаются золотым стандартом, потому что возможног получение ЛОР или ЛПР. Также высока частота мозаицизма, ограниченного плацентой, что вносит свой вклад в ложные результаты. Оптимально проведение амниоцентеза или кордоцентеза на больших сроках. При положительных результатах инвазивного метода, встает вопрос о прерывании беременности на поздних сроках.

Если биопсия хориона не подтверждает НИПТ, поступать следует в зависимости от вовлеченных хромосом. При анеуплоидиях по половым хромосомам, проводится наблюдение на УЗИ. Можно проанализировать плаценту уже после рождения ребенка, чтобы выяснить, какой пул клеток с патологией присутствовал в плаценте.

Какие перспективы усовершенствования НИПТ в связи с дальнейшим развитием технологий?

Необходимо решить вопрос о сведении к минимуму доли ЛОР\ЛПР по основным трисомиям (21, 18 13). Возможности метода позволяют расширить показания для применения (микроделеционные синдромы). Ведутся исследования в этом направлении, но пока сохраняется низкая диагностическая значимость их результатов.

Существуют перспективы в диагностике моногенных заболеваний и злокачественных новообразований — с позиции оценки развития опухолевого процесса.

Какое тестирование рекомендовать родителям в случае рождения ребенка с синдромом Вильямса?

Патология наиболее часто является вариантом новой мутации, в дальнейшем риск ее повтора крайне низкий. Нет необходимости в дообследовании родителей.

Входит ли НИПТ и ИПТ в обследование по системе ОМС? Каковы рекомендации по оформлению обоснования этих тестов в первичной медицинской документации с учетом экспертизы страховых организаций?

Инвазивная пренатальная диагностика (ИПД) входит в обследование по системе ОМС. Если по результатам пренатального комбинированного скрининга имеется высокий риск, вполне обоснованно в рекомендациях назначать ИПД.

НИПТ не входит в систему ОМС, клинические рекомендации отсутствуют. Некоторые страховые компании одобряют проведение НИПТ в рамках добровольного медицинского страхования.

В медицинской документации нельзя рекомендовать НИПТ. Можно лишь сообщить беременной о тесте — указать в документации только об информировании и возможности прохождения НИПТ.