Миома матки: альтернативные методы лечения

Доброхотова Ю.Э.

Миома матки (ММ) — наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль у женщин репродуктивного периода.

Встречается у 20-25% женщин старше 35 лет и у 70% женщин старше 50 лет.

Локализация узлов может быть различной и в зависимости от этого будет наблюдаться та или иная клиническая картина. Прежде всего это кровотечение и связанная с ней анемия, боль, нарушение функции соседних органов и бесплодие.

Алгоритм ведения больных будет зависеть от клинической симптоматики, размеров и расположения узлов, а также возраста пациентки.

Методы лечения: гистерэктомия, миомэктомия, медикаментозная терапия, эмболизация маточных артерий.

NB! Ни один из методов не дает возможности вылечить ММ, однако терапия должна быть направлена на устранение симптомов при их наличии.

Показания к хирургическому лечению

* Быстры рост опухоли.

* Обильные, длительные кровотечения, приводящие к анемии.

* Большие размеры ММ, симптомы сдавления смежных органов.

* Выраженный болевой синдром.

* Подслизистая или шеечная локализация узла.

* Некроз узла или перекрут ножки.

* Интралигаментарная опухоль.

* Сочетание ММ с опухолью яичников, эндометриозом или предраковым состоянием шейки матки.

* Бесплодие, обусловленное атипичным расположением узлов.

* Подозрение на злокачественное перерождение ММ.

* Центрипитальный рост узла.

Медикаментозное лечение

* Неоадъювантная терапия — перед оперативным вмешательством.

* Адъювантная терапия — после хирургии.

* Самостоятельное лечение. Позволяет в ряде случаев избежать операции, особенно в старших возрастных группах.

аГнРГ

Пациенткам с выраженной постгеморрагической анемией (Hb<80г/л) перед операцией рекомендуется наряду с антианемической терапией назначение аГнРГ в течение 3 месяцев для уменьшения кровопотери и размеров ММ. Значительное уменьшение узлов облегчает проведение эндоскопического или трансвагинального хирургического лечения. Ряд авторов утверждает, что такое лечение усложняет отделение узла от псевдокапсулы из- за стирания границ между ними, но не все исследователи придерживаются такого мнения. Тем не менее, на фоне применения аГнРГ уменьшается пролиферация клеток, снижается кровоснабжение и облегчается удаление узла, уменьшается кровотечение и восстанавливается уровень гемоглобина.

В качестве предоперационной подготовки аГнРГ назначаются на короткий промежуток времени в связи с их побочными эффектами.

Послеоперационное противорецидивное лечение аГнРГ не показано ввиду снижения кровоснабжениям матки и возможного ухудшения заживления раны. При невозможном удалении всех узлов, сочетании ММ с аденомиозом и отсутствии необходимости в быстром наступлении беременности, возможно назначение аГнРГ вместе с add-back терапией.

Прогестагены

Предполагается, что прогестагены могут усиливать взаимосвязанные молекулярно-генетические нарушения, наблюдающиеся в процессе роста опухоли, связанные с повышением пролиферации и гипертрофии гладкомышечных клеток и увеличением объема экстрацеллюлярного матрикса миометрия. При этом усиление пролиферативного потенциала клеток ММ, скорее всего, происходит в результате сочетанного взаимо-потенцирующего действия эстрогенов и прогестерона.

Поэтому назначение прогестагенов при ММ не рекомендуется за исключением приема коротких курсов с целью уменьшения объема АМК и повышения уровня гемоглобина, а также для профилактики гиперпластических процессов эндометрия, сопряженных с ММ.

Селективные модуляторы рецепторов прогестерона (СМРП)

В 2012 году Европейская комиссия одобрила применения улипристала ацетата (УА), относящегося к этой группе в качестве предоперационного лечения умеренных и тяжелых симптомов ММ.

УА вызывает выраженное и устойчивое уменьшение размеров ММ на 45-50% после курса терапия. Однако, было обнаружено выраженное негативное воздействие данного препарата на печень, в связи с чем противопоказания к его применению расширились[TS1] , а требования к контролю печеночных ферментов ужесточились.

Мифепристон наряду с УА и азоприснилом, относится к СМРП. В 2005 году, ВОЗ включила мифепристон в перечень основных лекарственных средств.

Мифепристон

Выводы о пользе применения СМРП для лечения ММ опираются на данные многочисленных исследований и мета-анализов, а также клинический опыт применения мифепристона.

Механизм действия

Индуцирует апоптоз в тканях, обеспечивая регресс миоматозных узлов за счет активации экспрессии ФНО. Тогда как прогестерон, напротив, подавляет экспрессию ФНО и тормозит апоптоз в клетках ММ.

По данным зарубежных исследований, размер миоматозных узлов уменьшается на 26-74% на фоне терапии мифепристоном, а аменорея развивается у 63-100% пациенток.

В ходе отечественных работ было отмечено, что размеры миоматозных узлов значительно уменьшаются на фоне терапии и практически не увеличиваются после завершения курса. Толщина эндометрия увеличивается во время лечения, но после завершения курса, уменьшается без дополнительных вмешательств.

Влияние мифепристона на репродуктивную функцию также является положительным — в течение 6 месяцев после лечения у 38,4% пациенток наступила беременность в отличие от группы наблюдения (17,6%).

Сравнительный анализ эффективности применения мифепристона и аГнРГ показал преимущество мифепристона в лечении симптомной ММ. Был отмечен сходный эффект — в обеих группах произошло достоверно значимое уменьшение размеров матки, однако после терапии мифепристоном, эффект сохранялся дольше.

По данным исследования с применением половинной дозы мифепристона в течение 6 месяцев, был показан сходный эффект с таковым при использовании 50 мг в течение 3 месяцев — в обеих группах количество женщин с уменьшением размеров узлов на 50% и более составило 73-76%.

Гиперплазия эндометрия на фоне применения СМРП

Такая гиперплазия является простой и получила название РАЕС — ассоциированные изменения эндометрия. Утверждается, что отсутствуют гистологические признаки возможного перехода этого состояния в предрак, но окончательную оценку этим изменениям пока дать нельзя, ввиду отсутствия долгосрочных наблюдений. Поэтому согласно австралийским, французским и канадским рекомендациям, а также ACOG, пациенткам с высоким риском гиперплазии и рака эндометрия, обязательно проводить гистологическое исследование эндометрия.

Важно отметить, что эффективность мифепристона не зависит от факта появления гиперплазии эндометрия и ее выраженности. Кроме этого, ни в одном наблюдении женщин с железистой дилатацией эндометрия на фоне мифепристона, не было выявлено атипической гиперплазии.

Еще в 1993 году была опубликована статья Мерфи, в которой описан успешный опыт применения мифепристона в дозировке 50 мг для лечения ММ. А в 2012 году ряд других авторов сделали заключение о том, что мифепристон — хорошо известный антигестаген с 20-летним опытом применения по различным показаниям, и является перспективным в лечении ММ в дозировках от 5 мг до 50 мг курсом 3 месяца.

3-месячный прием мифепристона не оказывает влияния на уровень печеночных ферментов по данным рандомизированного плацебо-контролируемого исследования (Швеция, Норвегия, Великобритания).

Транексамовая кислота

Рекомендуемое средство в купировании маточных кровотечений на фоне ММ. Согласно рекомендациям FDA оптимальная суточная доза составляет 3,9-4,0 г, длительность приема до 5 дней.

В кокрейновском систематическом обзоре (2009г) имеются данные о значительном снижении объемов кровопотери при миомэктомии на фоне применения транексамовой кислоты. Также отмечалась более высокая частота инфаркта опухоли по типу некроза и тромбоз лейомиомы.

Анемия обязательно должна быть скорректирована перед операцией во избежание развития осложнений (II-2А).

Хирургическое лечение

Интерстициальная и субсерозная ММ

* При асимптомных миомах хирургическое лечение не требуется. Отсутствуют данные о том, что определенное количество узлов или их размер могут привести к бесплодию. Однако, наблюдается больший риск акушерских осложнений при наличии ММ более 4-5 см. Но нет данных и том, что риск акушерских осложнений снижается после миомэктомии.

* Симптомная ММ требует хирургического лечения и лучший метод — это миомэктомия, однако, присутствует риск образования спаек, что особенно важно у пациенток репродуктивного возраста. Поэтому рекомендуется проведение лапароскопии или гистероскопии с использованием антиадгезивных барьеров.

После миомэктомии присутствует риск развития рецидива, о чем пациентки должны быть осведомлены, как и о том, что в случае наступления беременности существует риск разрыва матки по рубцу. Свести к минимуму этот риск можно правильным зашиванием и хорошим сопоставлением тканей. Поэтому акушеры должны планировать метод родоразрешения с учетом наличия рубца и, возможно, бывших осложнений в послеоперационном периоде.

Субмукозная ММ

Асимптомная миома не требует хирургического лечения, если женщина не планирует беременность.

Гистерорезктоскопия у планирующих женщин с субмукозной ММ может улучшить или восстановить фертильную функцию.

Симптомные узлы менее 4 см удаляются при помощи гистерорезектоскопии (1 линия терапии). При большем размере выполняется двухэтапная резекция или назначается курс терапии мифепристоном с целью уменьшения размеров узла, а соответственно и объема операции.

Также рекомендуется применение противоспаечного барьера при операции.

NB! Толщина остающейся стенки миометрия не должна быть менее 5 мм во избежание осложнений.

Множественная ММ с субмукозным расположением одного из узлов

* Эндоскопический доступ (лапароскопия + гистерорезктоскопия).

* Влагалищный доступ (не более 14 недель при сочетании с недостаточностью мышц тазового дна). Наиболее предпочтительный метод (ниже риск послеоперационных осложнений, легче период восстановления).

* Лапаротомия.

Тотальная или субтотальная гистерэктомия

* После трех нормальных РАРР мазков, риск рака шейки матки составляет не более 0,05%.

* Скудные кровяные циклические выделения наблюдаются примерно у 20% пациенток, подвергшихся СГЭ.

* Конизация эндоцервикса во время надвлагалищной ампутации, уменьшает циклические кровотечения до 1,4%.

* Нет убедительных данных, что оставление шейки матки улучшает качество жизни за исключением улучшения самовосприятия, появления уринарных, интестинальных и других расстройств органов малого таза.

Однако, преимущество проведения СГЭ для уменьшения сексуальных, функциональных расстройств органов малого таза, не доказано (А).

ММ в перименопаузе

* Частота около 60%.

* У 50% больных с ММ к 45-летнему возрасту нарушается ритм менструаций.

* У пациенток с быстрым ростом опухоли в переходном возрасте сохранение стабильного овуляторного МЦ.

* Более позднее наступление менопаузы.

* Сопутствующие заболевания.

* Большое количество внутриматочных вмешательств и операций на матке.

* Наибольшая интенсивность пролиферации гладкомышечных клеток миоматозных узлов.

Необходима особая онкологическая настороженность!

ММ в постменопаузе

* Гипотрофия мышечных клеток, разрастание соединительной ткани и возрастание количества дистрофических изменений.

* Инволюция узлов (менее остальных изменяется фибромиома).

* Повышается эхоплотность, особенно капсулы узлов — ослабление эхосигнала и затруднение визуализации внутренней структуры миомы.

* Атрофические процессы (при интерстициальных узлах) в постменопаузе

* Могут приводить к усилению центрипитальных тенденций и появлению субмукозного компонента миоматозного узла.

* Субмукозный узел может быть причиной маточного кровотечения!

Увеличение матки и/или миоматозных узлов, если оно не стимулировано МГТ, всегда требует исключения гормонпродуцирующей опухоли яичников или саркомы матки.

Рост ММ в постменопаузе является показанием к гистерэктомии!

Заключение

* Диагностирование ММ не означает немедленное начало медикаментозного или хирургического лечения.

* Субмукозная миома ассоциирована с бесплодием и кровотечениями.

* Интерстициальная ММ ассоциирована со снижением фертильности.

* Лапароскопическая и/или гистероскопическая миомэктомия является надежным методом лечения симптомной ММ.

* Термальную травму миометрия следует избегать.

* Необходим высокий профессионализм при шитье с наложением нескольких рядов швов.

* Морцеляция узлов только в эндобаге.

* Для уменьшения узлов, остановки кровотечения целесообразно применение медикаментозной подготовки (аГнРГ, мифепристон), что облегчает проведение операции технически и устраняет анемию.

* В ряде случаев удается избежать оперативного лечения.

Вопросы

Является ли показанием для отмены терапии мифепристоном у пациентки 48 лет по причине появления фолликулярной кисты яичника через 3 месяца лечения? Развилась аменорея, размеры узлов уменьшились, М-ЭХО 13 мм.

Небольшое увеличение М-ЭХО и появление фолликулярных кист допускается и не является показанием к отмене терапии.

Сколько циклов Гинестрила можно назначать пациентке при положительном эффекте препарата?

Инструкция предусматривает 3-месячный курс, после которого можно сделать 3-месячный перерыв и повторить курс.

Какому препарату отдать предпочтение для послеоперационного лечения женщин репродуктивного возраста с ММ в сочетании с эндометриозом?

В данном случае — аГнРГ (бусерелин), которые будут эффективны как в отношении ММ, так и в отношении эндометриоза.

В клинических рекомендациях указано, что мифепристон не получил широкого применения в консервативном лечении ММ и предпочтительным является улипристал ацетат. Как можно это прокомментировать?

Вероятнее всего, это связано с коммерческими причинами. Оба препараты эффективны в лечении ММ. Долгое время мифепристон не получал широкого применения из-за того, что был создан как препарат для прерывания беременности, а реклама абортов не является этичной.

Субмукозные узлы каких типов можно начинать лечить консервативно или любые из них являются абсолютным показанием к оперативному лечению?

На первый план выходит симптоматика, а не тип узла. Если миома асимптомная, а женщина не планирует беременность, лечение не требуется.