Кольпоскопия. Международные и российские рекомендации. Лечение заболеваний шейки матки

Минкевич К.В.

На что обращать внимание при выполнении кольпоскопии

1. Не проводить без выполненного Пап-теста и желательно ВПЧ-теста.

2. Проводить исследование шейки матки, влагалища и вульвы с помощью бинокулярного кольпоскопа.

3. Оценивать кольпоскопические картины по международным и российским рекомендациям.

4. Кольпоскопия считается удовлетворительной при зоне трансформации (ЗТ) 1 и 2 типа (полностью расположена на экзоцервиксе и визуализируется или имеет эндоцервикальный компонент, но визуализируется). При ЗТ 3 типа (внутренняя граница находится в эндоцервиксе и не визуализируется) кольпоскопия считается неудовлетворительной.

5. Тип ЗТ обязательно выносится в кольпоскопическое заключение.

6. При невозможности определения типа ЗТ, используются цервикальные зеркала Когана. Если стык ЗТ при этом визуализируется, то ЗТ 2 типа. Если граница не определяется — ЗТ 3 типа.

7. К нормальной кольпоскопической картине относится:

* многослойный плоский эпителий: зрелый, атрофический;

* метапластический эпителий: закрытые железы (Наботовы кисты); открытые железы (крипты), островки цилиндрического эпителия;

* цилиндрический эпителий: эктопия.

8. Главная проба при выполнении кольпоскопии — это обработка шейки матки и влагалища 3-5% раствором уксусной кислоты.

9. Варианты нормальной реакции многослойного плоского эпителия (МПЭ) на обработку уксусной кислотой:

* побеление метаплазированного (незрелого) МПЭ);

* наличие нежной мозаики и пунктации после любого деструктивного лечения.

10. Аномальная реакция МПЭ на обработку уксусной кислотой:

* наличие тонкого или плотного АБЭ МПЭ (в кольпоскопическом заключении обязательно указывать степень поражения: аномальная кольпоскопическая картина 1, 2 степени выраженности или неспецифические изменения);

* нежная или грубая мозаика и пунктация.

Аномальные кольпоскопические картины

1 степень (слабовыраженное поражение)

* Тонкий АБЭ.

* Нежная мозаика.

* Нежная пунктация.

При наличии таких изменений и даже отрицательных Пап и ВПЧ тестах, выставляется диагноз: Дисплазия шейки матки? Рекомендуется проведение биопсии.

2 степень (выраженное поражение)

* Плотный АБЭ с четкими контурами.

* АБЭ ободок вокруг открытых желез (крипт).

* Внутри поражения — контуры более плотного АБЭ участка.

* Быстрое побеление АБЭ.

* Грубая мозаика.

* Грубая пунктация.

* Признак бугристости.

Все эти признаки появляются после обработки уксусной кислотой. Изменения шейки матки, как правило, неравномерные, могут присутствовать как аномальные участки 1 степени, так и 2 степени выраженности. В диагноз выносится более тяжелая степень. При наличии положительного Пап-теста, его заключение выносится в диагноз (например, дисплазия шейки матки 2 ст. (по Пап-тесту), носительство ВПЧ 16 типа, рекомендация — мультифокальная биопсия шейки матки. При наличии нескольких типов изменений (цервицит, дисплазия, деформация), на первое место в диагнозе выносится наиболее тяжелое из них.

Неспецифические признаки или другие кольпоскопические картины (выносятся в диагноз)

* Лейкоплакия (кератоз, гиперкератоз).

* Эрозия.

* Деформация шейки матки.

* Эндометриоз.

* Полип шейки матки.

* Кондиломы шейки матки.

Тактика ведения женщин с поражениями шейки матки согласно клиническим рекомендациям (КР) (протоколу лечения) «Доброкачественные предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака» №15-4/10/2-7676 от 02.11.2017

Эктопия — вариант нормального строения, не требует лечения.

Эрозия — подлежит патогенетическому лечению, соответствующему причине, вызвавшей десквамацию эпителия.

Эктропион — наблюдение с цервикальным скринингом.

Лейкоплакия — вначале устранение воспалительного процесса. Подлежит наблюдению, если под ороговевающим эпителием исключена CIN. Не следует применять средства, влияющие на тканевой обмен: облепиховое масло, масло шиповника. Устранение причины лейкоплакии приводит к ее исчезновению без какого-либо лечения.

Вывод: целесообразно проведение противовоспалительного лечения перед планируемым исследованием или манипуляцией на шейке матке, влагалище и вульве при наличии воспаления или заболеваний с ним связанных.

Противовоспалительное лечение

Возможности противовоспалительного лечения — низкочастотный УЗ-аппарат ФОТЕК серии АК100. Под действием ультразвуковых волн в жидкости образуются пузырьки, заполненные газом. Физико-химические процессы, связанные с образованием пузырьков, обуславливают бактерицидный и противовоспалительный эффект лечения.

Один сеанс длится около 2-х минут, может проводится ежедневно или с интервалом в 1-2 дня. Курс от 3 до 5-10 процедур в зависимости от заболевания. Базовый раствор — физиологический (объем для одной обработки — 100-200 мл ).

При отсутствии аппарата УЗ-кавитации или невозможности пациентки посещать врача для ее проведения, рекомендуется местная санация сразу после обследования на ИППП.

Эльжина — комбинированный препарат для лечения острых вагинальных инфекций

Форма выпуска — вагинальные таблетки №6 и №9.

Действие: антибактериальное, антианаэробное, противопротозойное, противогрибковое, противовоспалительное.

Состав: орнидазол, неомицин, эконазол, преднизолон в микро-дозе.

Противовирусное лечение

Согласно КР, медикаментозное лечение CIN отсутствует, однако, показан ряд положительных результатов в отношении инозин пранобекса, интерферонов и аллоферона при наличии ВПЧ.

Более того, при наличии кондилом, противовирусная терапия настоятельно рекомендуется перед проведением деструктивного лечения по причине высокой частоты рецидивов.

Аллокин-альфа

Противовирусный и иммуномодулирующий препарат, индуктор интерфероногенеза.

Это олигопептид, который фармакологически наиболее сходен с интерфероном-альфа. Эффективный индуктор интерфероногенеза, активатор системы естественных киллеров, способен стимулировать распознавание и лизис дефектных клеток с цитотоксическими лимфоцитами.

На практике отмечается положительная динамика при носительстве ВПЧ.

Применение: 6 п/к инъекций по 1,0 мг — через 1 день или УЗ-кавитация ШМ и влагалища от 3 до 6 обработок (1мл аллокина/100 мл физраствора). Оказывает прямое действие на фагоцитирующие клетки, метод кавитации не нарушает структуру действующего вещества и усиливает микроциркуляцию.

Лечение поражений ШМ

Применяемая аппаратура: бинокулярный видеокольпоскоп; аспиратор дыма АСД «ФОТЕК»; электрохирургический (радиоволновой) аппарат с аргоноплазменной коагуляцией «ФОТЕК», серия 140; лазерный аппарат «Лахта-Милон»; аппарат для УЗ-кавитации «ФОТЕК».

Важно, что между цитологическим и гистологическим исследованием, верифицирующим является второй и в окончательный диагноз выносится именно гистологическое заключение с указанием сопутствующих состояний: дисплазия, цервицит, носительство ВПЧ и т.д.

Глубокая лазерная вапоризация измененных участков ШМ. При выборе данного метода проводится лазерная граница на неизмененной части экзоцервикса, которая включает всю ЗТ вместе с аномальными изменениями. До прокрашивания р-ром Люголя, наносятся лазерные насечки за ЗЖ, так как в противном случае все закрытые железы окрасятся и не будут видны. Вторым шагом создается «лазерная площадка» на верхней и нижней губе ШМ. Начинать можно с любой губы ШМ, но по классической схеме рекомендуется начинать с нижней губы ШМ. В центре «лазерной площадки» остается нетронутым наружный зев ШМ. Следующий этап: формирование «лазерного колодца» в области наружного зева, углубляясь в цервикальный канал приблизительно на 1 см. В результате воздействия образуется «ступенька» между «лазерной площадкой» и «лазерным колодцем». Последующим действием необходимо сгладить эту «ступеньку» с «лазерного конуса». Важно помнить, что этот метод деструкции не позволяет получить гистологический материал для исследования, поэтому необходимо более внимательно отбирать пациенток для такого лечения.

Дополнительно может использоваться аргоноплазменная коагуляция при наличии диффузного кровянистого отделяемого на раневой поверхности с целью профилактики кровотечения в послеоперационном периоде.

При носительстве ВПЧ сразу после операции, рекомендуется ВПЧ-вакцинация.

Лазерное лечение имеет преимущества в послеоперационном периоде по сравнению с радиоволновыми методами (нет отторжения струпа и эпителизация проходит под фибриновым налетом).

При грамотно выполненной операции, контрольный ВПЧ-тест должен быть отрицательным, но это происходит не всегда.

При больших объемах вмешательства, рекомендуется проведение УЗ-кавитации ШМ на 10-12-14 сутки с использованием аллокина-альфа (если до манипуляции определялся ВПЧ) для лучшей эпителизации.

В отдаленном послеоперационном периоде, в кольпоскопическом заключении должны учитываться изменения на ШМ, при их наличии (например: другая кольпоскопическая картина — последствия ранее проведенного лечения).

При наличии выраженных изменений ШМ, предпочтение отдается комбинированным методам лечения, потому что изолированно лазерные методики занимают слишком много времени — операция значительно затягивается. Если операция проводиться в связи HSIL и имеется ЗТ 2 или 3 типа, рекомендуется браш-цитология цервикального канала после выполненной манипуляции.

Важно при выборе метода лечения учитывать возраст пациентки.

После оперативного лечения повторные анализы набираются не ранее, чем через 2 месяца, предпочтительно 3 месяца.

Врожденная ЗТ: определяется при окрашивании р-ром Люголя; очаги метаплазированного эпителия уходят «языками» на своды влагалища. Эта группа пациенток подвержена частым воспалительным процессам. Очень часто, лечение не дает желаемого результата, потому что восстанавливается опять незрелый МПЭ (метаплазированный).

Рекомендации после оперативного лечения, независимо от метода

* Ответ гистологии (если была выполнена эксцизия).

* Половой и физический покой до менструации.

* При возможном кровотечении на 10-14 день: влагалищный тампон (если выделения обильные) и таб. Транексам по 2 т/3 р/день, 5 дней.

* Учитывая обширное воздействие и наличие хронической инфекции — провести УЗ-кавитацию на 10-14 день после операции. При обильном кровотечении госпитализация не требуется, с целью гемостаза на амбулаторном приеме проводится коагуляция кровоточащих сосудов электродом-шариком.

* Вакцинация «Гардасил».

Выводы

* Проведение предоперационного адекватного местного лечения сводит к минимуму отрицательные последствия деструктивной терапии.

* Обучение гинекологов различным методикам терапии, в частности лазерной и радиоволновой, является важным моментом помощи врачам в лечении многих заболеваний нижнего отдел гениталий, особенно у молодых пациенток.

* Владение несколькими методами лечения заболеваний ШМ, влагалища и вульвы, расширяет возможности врача и позволяет принять оптимальное решение в зависимости от клинической ситуации.

Вопросы

Тактика в отношении лейкоплакии ШМ? Особенно при наличии высокоонкогенных типов ВПЧ?

Лейкоплакия — это гиперкератоз МПЭ и невозможно определить, что под ней находится. Начинать необходимо с исключения тех процессов, которые могли привести к ее развитию (инфекция, эндокринная патология). Санация перед удалением лейкоплакии обязательна! В противном случае высока вероятность развития рецидива. Время, необходимое для устранения воспалительного процесса, не критично для онкологического процесса даже если он протекает под очагом гиперкератоза.

Тактика при эктопии и ВПЧ высокоонкогенного типа у пациентов с рассеянным склерозом?

Эктопия — норма. С учетом наличия ВПЧ, возможно назначение противовирусной терапии, но только с согласия лечащего врача по основному заболеванию. Также важно помнить, что эффективность противовирусной терапии в лечении ВПЧ не доказана.

Зачем выполнять мультифокальную биопсию? Ведь можно использовать конус и оздоровить женщину за один прием, хоть и с рубцеванием?

Перед любым деструктивным лечением необходимо точно знать диагноз, поэтому выполняется биопсия. В разных частях ШМ может быть разная степень поражения, поэтому эксперты рекомендуют брать биопсию из разных аномальных участков ШМ. По всем международным рекомендациям для лечения шейки матки используется электрод-петля различного диаметра. Конус — это инструмент онкологов.

Правомочен ли диагноз «хронический цервицит»? С учетом его отсутствия в МКБ-10.

В МКБ-10 этот диагноз присутствует, - N71.1 или N72. Использовать его можно, и он правомочен.

Кто-нибудь использует Аллокин в мире?

Нет. В мире противовирусную терапию практически не используют из-за отсутствия доказательной базы, поэтому практически весь опыт применения сконцентрирован в нашей стране. В отношении кондилом, как показывает практика, назначение противовирусного лечения снижает вероятность развития рецидива после деструктивного лечения.

Приведите пример кольпоскопического заключения при патологии вульвы, например, лейкоплакии?

Лейкоплакия вульвы — это факультативный предрак, для подтверждения диагноза требуется биопсия. Хорошо визуализируется без дополнительной обработки.

Используется ли криодеструкция в настоящее время?

Да, но это аблационная методика и показана только при легких поражениях ШМ.

Профилактика стеноза цервикального канала после конизации?

Применение повторной эксцизии не приводит к желаемому результату. Для расширения цервикального канала лучше использовать палочки-ламинарии.

Куда именно п/к вводится Аллокин-альфа?

Локализация не играет роли, важно чтобы инъекция была п/к.

Можно ли использовать р-р салициловой кислоты для проведения кольпоскопии?

Не рекомендуется. Для этого используется уксусная кислота и 5%-й водный р-р Люголя.

Чем лучше проводить анестезию ШМ?

Препаратами, применяемыми в стоматологии — убистезин, ультракаин, но в инструкции к ним не прописано применение в гинекологической практике. Если речь идет о стационаре, применяется внутривенно пропофол или местно лидокаин.

Считается, что LSIL при наблюдении в течение 6 месяцев и проведении противовирусной терапии, может регрессировать самостоятельно. Почему в случае, указанном в лекции, была избрана хирургическая тактика?

LSIL может регрессировать, но только не в случае, если CIN1 подтверждена гистологически и при кольпоскопии определяется АБЭ.

Женщина 68 лет. Заключение Пап-теста — HSIL (CR in situ), ВПЧ-. Необходима ли кольпоскопия с биопсией или возможно проведение эксцизии под кольпоскопическим контролем?

Показана эксцизионная биопсия шейки матки с браш-цитологией цервикального канала. Дальнейшая тактика зависит от результатов гистологии: CR in situ — направление к онкологу; CIN3 — конусовидная эксцизия или глубокая петлевая эксцизия ШМ с браш-цитологией цервикального канала. Выполнять оперативное лечение сразу без гистологического подтверждения не рекомендуется.

Дальнейшая тактика при сохранении ВПЧ 16 и 18 типов после глубокой лазерной вапоризации?

Если кроме ВПЧ на шейке матке не определяются другие изменения, проводится ВПЧ в реальном времени с определением вирусной нагрузки. Если титр не нарастает или более того — снижается, это свидетельствует о неактивности вируса. Если вирусная нагрузка растет, это свидетельствует о сохранившемся очаге, который требует эксцизии.

Можно ли провести не лазерную вапоризацию, а радиоволновое лечение?

Можно.

Что делать с неполным стенозом после манипуляций на ШМ?

Какие-либо действия не показаны. Неполный стеноз не препятствует полноценному обследованию области цервикального канала и оттоку менструальной крови, поэтому проводится стандартный скрининг: Пап-тест + ВПЧ-тест.

Как часто сталкиваетесь с таким осложнением лазерной аблации как эндометриоз ШМ. Проводите ли профилактику?

Я не провожу аблацию (поверхностная обработка), а выполняю глубокую лазерную вапоризацию ШМ, поэтому с эндометриозом сталкиваюсь редко. Один из методов профилактики — проведение процедуры сразу после менструации, не позднее 9 д.м.ц

Используете ли Вы в своей практике жидкостную цитологию, а также иммуногистохимию?

Результаты жидкостной цитологии и обычной гистологии не должны отличаться. ЖЦ дает возможность цитологам провести более качественное исследование. Я провожу ЖЦ только в том случае, если есть необходимость в определении белков р16 и ki67 и при расхождении результатов цитологии и кольпоскопии. Иммуногистомию применяю редко. В основном иммуноцитохимию.

Если нет лазера, можно ли то же самое проводить радиоволной?

Да, можно. Но лазер более предпочтителен для молодых и нерожавших женщин.

На каком этапе Вы набираете браш-цитологию во время операции? Забор обычным жестким эндобрашем?

После завершения манипуляции, перед проведением коагуляции раневой поверхности - зондом гинекологическим (цитощетка Д2).

Комбинированные операции проводятся под общей или местной анестезией?

Практически все операции проводятся под местной анестезией. Если пациентка находится в стационаре — под внутривенным наркозом.

Пациентке 26 лет, Б-0, планирует беременность. Жидкостная цитология — LSIL, гистология — LSIL, носитель ВПЧ16. Проведена местная противовоспалительная терапия и Аллокин-альфа. Предполагается АПА. Возможно ли ее проведение при отсутствии возможности использования лазерной вапоризации?

При слабой степени поражения — да.

Ваше отношение к тампонам с Банеоцином №1 сразу после операции?

К Банеоцину — положительное при операциях на вульве. При манипуляции на ШМ и во влагалище, тампонов не использую.

Тактика ведения ASCUS? Сроки повторного исследования?

ВПЧ-тестирование, желательно на все онкогенные типы.

Ваше отношение к применению Декспантенола после лечения в качестве противовоспалительного и ранозаживляющего средства?

Если отмечен положительный эффект в личной практике, это средство может быть использовано.

В какие сроки проводится контрольное цитологическое обследование после конизации при CIN1, 2 и т.д.?

Оптимально через 3 месяца.

Тактика ведения пациентки 19 лет с ВПЧ 16 типом, по цитологии NILM. Проведена санация и лечение Аллокином-альфа. Кольпоскопически нежный АБЭ на передней губе ШМ.

Необходима биопсия ШМ для постановки точного диагноза.

Тактика ведения AGS при ж/цитологии у ВПЧ+ нерожавшей женщины до 30 лет перед подготовкой к ЭКО?

С учетом крайне низкой частоты встречаемости аденокарциномы ШМ (на которую указывает AGS), рекомендуется проведение эксцизионной биопсии с браш-цитологией цервикального канала.

Тактика ведения возрастных пациенток с выраженной атрофией и противопоказаниями к применению эстрогенов, а есть в цитологии CIN1, 2?

Если пациентки возрастные и ЗТ3 - эксцизионная биопсия. Предварительно выполнить ВПЧ-тест.