Цервиковагиниты: доказанное и очевидное

Роговская С.И.

Как правило, в большинстве случаев приходится сталкиваться не с цервицитами, а цервиковагинитами, и ведущую роль в их развитии играет инфекционный фактор.

Возможные последствия нелеченного цервицита

* Риск развития онкологического заболевания.

* Акушерская патология.

* Риск восходящей инфекции.

* Бесплодие (трубный фактор на фоне инфекции, снижение рецептивности эндометрия).

Эндометрит развивается у 27% женщин на фоне цервицита. Особенно важно помнить об этом у молодых пациенток, еще не выполнивших свои репродуктивные планы.

ИППП и CIN

* Микоплазменная и хламидийная инфекции являются предрасполагающими факторами онкогенеза шейки матки (ШМ).

* Внутриклеточные возбудители способствуют инфицированию ВПЧ.

* Отмечается онкогенный синергизм ВПЧ и внутриклеточных возбудителей.

* При наличии воспалительных изменений шейки матки, эмпирическая терапия местными препаратами не всегда приемлема.

При наличии воспаления всегда должна быть онконастороженность!

В большом количестве мета-анализов доказано, что нелеченая или неправильно леченная острая инфекция имеет тенденцию к хронизации. Длительно протекающий инфекционный процесс активирует иммунные факторы и цитокиновую продукцию, что в конечном итоге приводит к геномной нестабильности, избыточной пролиферации и раковым процессам. По некоторым данным, у пациенток с цервицитом в 2 раза выше риск неоплазии ШМ.

Новое в диагностике и лечении CIN

Цитологическое исследование остается основным в диагностике CIN. При правильном адекватном заборе материала и достаточной квалификации врача, традиционная и жидкостная цитология, имеют одинаковую диагностическую эффективность.

Кольпоскопия — хороший метод, позволяющий выявить не только CIN, но и другие заболевания. Однако, его высокая чувствительность приводит к гипердиагностике и необоснованному лечению.

Сегодня появилось большое количество переносных кольпоскопов, в том числе и программное обеспечение, позволяющее использовать мобильный телефон в качестве кольпоскопа, что очень удобно и позволяет обследовать не только влагалище, но и другие участки тела. Например, при подозрении на красный плоский лишай в области вульвы, необходимо оценить и состояние слизистой ротовой полости. Широко используется видеозапись кольпоскопии.

Новые методы оптической диагностики: TruScreen Handpiece; различные эпителиометры, основанные на компьютерной диагностике отражения светоэлектрического луча, направляемого на ШМ.

Быстрые тесты на ВПЧ. Позволят сразу на месте при помощи специального мобильного устройства, получить результат. Многие страны переходят на первичную диагностику ВПЧ-тестированием. Хороший ВПЧ-тест включает 12-14 онкогенных типов ВПЧ и должен указать наличие или отсутствие вируса с учетом его концентрации. При клинически незначимом уровне ВПЧ, тест будет отрицательным.

Биологические маркеры широко используются и продолжают изучаться. На сегодня наиболее достоверный (но не 100%-ый) результат можно получить при совместном определении р16 и ki67.

Тактика ведения женщин с CIN

Зависит от возраста, мотивации женщины, возможностей врача и соматического состояния. Возможно наблюдение или лечение.

CIN1 — тщательный цитологический контроль и возможное последующее кольпоскопическое наблюдение без активного лечения — предпочтительная тактика ведения. Согласно современным рекомендациям международного общества по кольпоскопии и патологии шейки матки, женщины с CIN1 могут наблюдаться до 50 лет.

CIN2 — деструктивная терапия или эксцизия (после подготовки).

CIN3 — направление к онкологу.

Начиная с 1972 методы терапии CIN претерпели значительные изменения, пройдя путь от радикального лечения до более щадящих методов и в последнее время уделяется большое внимание игольчатой эксцизии.

После проведения эксцизии или аблации возможно развитие различных осложнений, если данные методы лечения были проведены на фоне воспаления.

Принципы эффективной терапии патологии ШМ

* Эффективная диагностика.

* Адекватная подготовка к процедуре лечения.

* Правильный выбор тактики лечения.

* Предикция рецидивов и их профилактика.

* Адекватное ведение послеоперационного периода.

Диагностика цервицита/вагинита

Хорошо известна, но не всегда однозначна, потому что в ряде случаев встает вопрос о целесообразности применения тех или иных методов.

* Осмотр, оценка анамнеза.

* Кольпоскопия.

* Микроскопия мазка (полимикробная картина, фагоцитоз, лейкоциты, моноциты).

* Бактериологическое исследование.

* Цитология.

* рН-метрия вагинального содержимого.

* МАНК и другие.

* Исключение сопутствующей патологии (сахарный диабет, аллергические дерматиты и т.д.).

Прежде всего, терапия цервиковагинитов должна базироваться на знаниях клинических исследований. Важно учитывать роль условно-патогенной и анаэробной флоры; тот факт, что возбудители меняются при хронизации процесса; а согласно данным доказательных исследований — 50% возбудителей это хламидии и гонококки. ИППП играют ведущую роль в развитии цервиковагинитов.

При выборе тактики терапии необходимо опираться на руководства по диагностике и лечению отечественных и международных сообществ, которые можно найти на сайте IUSTI.

Лечение неосложненного урогенитального хламидиоза

Во всех руководствах рекомендуется однократный прием Азитромицина в дозе 1 г внутрь. Или доксициклин — 100 мг внутрь 2 р/сутки, 7 дней.

Другие способы

Джозамицин 500-1000 мг внутрь 2 р/сутки в течение 7 суток или курс другого макролида в соответствующей дозе.

Клиническая картина при инфекции M. Genitalium схожа с таковой при хламидийной инфекции. Препарат выбора также — азитромицин в дозе 1 г однократно.

Роль уреаплазмы при цервиковагинитах продолжает изучаться. На современном этапе рекомендуется проводить лечение уреаплазменной и микоплазменной инфекции только при наличии признаков воспаления. За исключением m. genitalium. Ее наличие требует эрадикации, независимо от наличия симптомов.

Другие причины цервиковагинитов

* Кандидоз.

* Бактериальный вагиноз.

* Аэробный вагинит.

Лечению по поводу бактериального вагиноза подлежат женщины: с клинической симптоматикой, беременные, перед хирургическими процедурами. Препаратом выбора остается метронидазол, альтернатива — клиндамицин.

Аэробный вагинит — это неспецифический вагинит, вызванный любой микрофлорой, в том числе и кишечной палочкой. Диагностика основана на микроскопическом исследовании нативного мазка. Важный критерий — соотношение более 10 лейкоцитов к одной эпителиальной клетке в поле зрения. Характерно наличие в мазках токсических лейкоцитов (гранулоциты) и парабазальных эпителиальных клеток. Протекает без клинических проявлений только в 10-15% случаев.

Пример формулировки диагноза: аэробный вагинит (кольпит), рецидивирующий аэробный вагинит (кольпит). Однако, в МКБ11 отсутствуют диагнозы «аэробный вагинит» и «бактериальный вагиноз».

Критерии выбора препарата для лечения вагинита, цервицита

* Наличие соответствующих показаний в инструкции.

* Широкий спектр противомикробного действия.

* Минимизация антибиотикорезистентности.

* Наличие в составе противовоспалительного компонента.

* Сохранение лактобацилл.

* Возможность применения на любом сроке беременности и лактации.

В соответствии с этими критериями, препаратом выбора остается Сафоцид, который содержит 3 лекарственных средства в одной упаковке: секнидазол, азитромицин и флуконазол и принимается однократно.

Обладает высокой антимикробной активностью, способен проникать и накапливаться в очаге воспаления. Не вступает во взаимодействие с другими одновременно назначаемыми препаратами. Является профилактикой развития кандидоза.

Возрастающая антибиотикорезистентность меняет подходы к терапии воспалительных заболеваний. Это должно быть более бережное отношение к лактофлоре ЖКТ и влагалища. С этой точки зрения следует обратить внимание на препарат «Депантол», возможности которого недооценены. В его состав входит 3 компонента с широким спектром действия.

*Декспантенол: оптимизирует и ускоряет клеточный обмен, стимулирует регенерацию слизистых оболочек, нормализует клеточный метаболизм, ускоряет митоз и увеличивает прочность коллагеновых волокон.

* Хлоргексидин: эффективно борется с воспалением и нормализует вагинальную флору, сохраняет функциональную активность лактобацилл, активен в присутствии гноя и крови.

* Полиэтиленоксидная основа (ПЭО): способствует устранению отека слизистой и патологического экссудата.

В последние годы интерес к этому препарату значительно возрос, о чем свидетельствует большое количество опубликованных работ.

Преимущества препарата Депантол

* Благодаря оптимальному составу, реализуется противовоспалительное, иммуномодулирующее и регенерирующее действие.

* Обладает быстрым заживляющим и антисептическим эффектом.

* Сохраняет активность в присутствии крови и биологических субстратов.

* Сохраняет лактофлору.

* Возможно применение во время беременности и лактации.

* В показаниях к назначению препарата включен бактериальный вагиноз.

* Применяется для ускорения регенерации эпителия ШМ после различных деструктивных методов лечения.

Депантол при цервиците с эктопией также показал свою высокую эффективность.

Спектр применения данного препарата очень широк: консервативное лечение истинных эрозий шейки матки, терапия эктопии шейки матки, атрофические вагиниты (симптоматическое лечение), послеродовый период (заживление ран мягких родовых путей), послеоперационный период по поводу пластики половых органов.

Причины неэффективности лечения бактериального вагиноза

Основная причина неэффективности — это наличие бактериальных пленок, которые являются отличительной особенностью БВ. Они представляют собой кооперацию микроорганизмов друг с другом, прикрепленных к поверхности эпителия. Такая кооперация значительно повышает выживаемость в присутствии агрессивных сред и антимикробных препаратов.

Для эффективности антимикробного лечения, бактериальная пленка предварительно должна быть разрушена при помощи любого кислотосодержащего препарата (предпочтение молочной кислоте).

Молочная кислота

* Естественный компонент среды влагалища.

* Повышает защиту от болезнетворных микроорганизмов.

* Восстанавливает местный иммунитет.

* Способствует росту и восстановлению собственных лактобактерий.

* Восстанавливает естественный рН влагалища.

* Подавляет рост анаэробных бактерий.

Единственный лекарственный препарат, содержащий молочную кислоту в лечебной дозировке — Фемилекс. Важно избегать чрезмерного подкисления, ввиду повышения риска развития кандидоза.

Подкисление рН влагалища необходимо на втором этапе лечения БВ.

Важно! Для полноценной коррекции нарушенного микробиоценоза влагалища и полной его колонизации лактобациллами, необходим зрелый многослойный эпителий! Только клетки, богатые гликогеном создают благоприятные условия для адгезии к нему лактобацилл и формирования защитной биопленки.

Вопросы

Предпочтительная тактика у молодых не рожавших женщин с персистирующей ВПЧ-инфекцией (16, 18 тип) CIN2-3? Ваше отношение к фотодинамической терапии в подобных ситуациях?

Гистологически подтвержденный диагноз CIN2-3, клинически выставляется как CIN3 (всегда по более тяжелой степени), что является показанием к проведению конизации и консультации онколога. Фотодинамическая терапия используется в ряде случаев, но это не стандартный метод, четкая позиция в его отношении отсутствует, и он может быть использован только в случае визуализации всей зоны поражения.

Какому методу диагностики хламидийной инфекции вы отдаете предпочтение?

ПЦР.

При персистирующей хламидийной инфекции препаратом выбора также остается азитромицин?

Азитромицин и доксицикллин — препараты выбора. Важно через 2 недели после стандартной терапии хламидийной инфекции повторить анализ и убедиться в эрадикации инфекции.

Тактика ведения женщин до 30 лет с ВПЧ+ и нормальной кольпоскопией?

Только наблюдение.

Используете ли в своей практике рН-метрию влагалища? Целесообразно ли применять ее при первичном обращении?

Использую всегда. рН-метрия значительно облегчает диагностику и позволяет выявить бактериальный вагиноз без лабораторной диагностики.

Фемилекс следует применять до лечения бактериального вагиноза (с целью разрушения бактериальной пленки), одновременно с лечением или после?

Существуют разные схемы. В данном случае можно назначить Фемилекс в течение 2-3 дней до основного лечения (Депантол, например), а затем после его завершения.

Нормы лейкоцитов в мазках гинекологических и беременных женщин?

По международным нормам — не более 10, но даже при их большем количестве и отсутствии клинической картины, женщина в лечении не нуждается.

Тактика у молодых женщин 25-35 лет с ВПЧ+ (16, 18, 31 тип). Тип мазка ASCUS или CIN1. Возможно ли назначение курса изопринозина?

Сегодня разные иммуномодулирующие препараты и изопринозин в частности, нередко назначаются без показаний и неоправданно длительными курсами. ASCUS и вирусоносительство не требуют лечения, а только наблюдения. При гистологическом подтверждении CIN, возможно назначение любых иммунных препаратов.

На какие инфекции рутинно обследовать беременных при постановке на учет?

Только согласно утвержденному протоколу.

Овули Наботи без патологических белей считать вариантом нормы или признаком хронического воспаления? Какой должна быть тактика?

Отсутствие патологических выделений, клинической картины воспаления при нормальном цитологическом мазке — норма. В случае, если у женщины персистирует картина воспаления и несколько циклов антибактериальной терапии оказались неэффективными, рекомендуется деструкция кист.