Уважаемые коллеги! Предлагаем вам ознакомиться с материалами научно-практической конференции «Реальные угрозы менингококковой инфекции, лечение и профилактика», опубликованными на нашем сайте. В рамках НКП были представлены интересные и информативные доклады по эпидемической ситуации с менингококковой инфекцией на сегодняшний день, особенностями клинической картины нового циркулирующего серотипа, алгоритмами ведения реанимационных больных и возможностями вакцинопрофилактики. Тематика конференции очень актуальна — в последние 2 года отмечается подъем заболеваемости, повышение частоты встречаемости тяжелых генерализованных форм и циркуляция нового серотипа, который имеет устойчивость к препаратам стартовой терапии менингококковой инфекции (цефтриаксону).
Поэтому крайне важно уметь правильно и своевременно дифференцировать менингококковую инфекцию и проводить профилактику этого заболевания в группах риска.
-
-
Уважаемая Александра, у Вас тестирование по данной лекции пройдено. Теперь Вам необходимо ввести полученный код НМО в свой план на сайте совета НМО
ответить
-
-
Добрый день,подскажите , пожалуйста :тест пройден ,как получить баллы НМО? В
ответить-
Уважаемая Софья, наша система зафиксировала, что Вы присутствовали на лекции с 15:23 по 16:35. Сама лекция шла с 14:05 по 16:35. На лекцию, чтобы получить баллы НМО, необходимо не опаздывать больше, чем на 15 минут с самого начала лекции
ответить
-
-
Добрый вечер! Подскажите,пожалуйста,как пройти тестирование? Скоро ли будут выложены материалы?
ответить-
Уважаемая Виктория, материалы будут опубликованы после согласования и обработки, уведомление о публикации придет Вам на почту
ответить
-
-
Добрый день.когда будут выложены тесты?
ответить-
Уважаемая Софья, материалы будут опубликованы после согласования и обработки, уведомление о публикации придет Вам на почту
ответить
-
-
Очень доступно и информативно. Спасибо большое!
ответить -
Спасибо организаторам и лекторам за интересные доклады,освещающие аспекты диагностики,лечения и профилактики менингококковой инфекции.
ответить -
А как пройти тестирование?
ответить-
Все материалы будут опубликованы через 10 дней от трансляции, оповещение придет Вам на почту.
ответить
-
-
Как получить балы НМО, лекцию я прослушала.
ответить-
Все материалы будут опубликованы через 10 дней от трансляции, оповещение придет Вам на почту, и баллы будут засчитаны в Личном кабинете - Мое НМО
ответить
-
ВЕБИНАР СЛЕДУЮЩИЙ
ВЕБИНАР
Тезисы
Реальные угрозы менингококковой инфекции, лечение и профилактика
Об эпидемической ситуации менингококковой инфекции в г. Москве
Фомкина Н.Н.
Менингококковая инфекция — острое инфекционное заболевание, вызываемое менингококком (Neisseria meningitidis) с поражением различных органов и систем. Длительность носительства в среднем составляет 2-3 недели, но может продолжаться до 6 недель и более.
Основной фактор патогенности — эндотоксин. Существует 12 серогрупп менингококка по антигенной структуре: A, B, C, X, Y, Z, W-135, 29E, K, H, L, I.
Болезнь антропонозная. Источник — больные люди и бактерионосители. Путь заражения воздушно-капельный при тесном контакте (до 1 метра). В окружающей среде менингококк неустойчив и быстро погибает вне организма человека и передача его через предметы обихода не зарегистрирована. Возможно заражение через чашку, инфицированную слюной бактерионосителя. Восприимчивость к бактерии всеобщая.
Инкубационный период — 1-10 дней, обычно 2-3 дня.
С учетом многолетней динамики заболеваемости отмечаются периоды ее повышения и снижения с приблизительной цикличностью 4 года. В многолетнем наблюдении отмечается тенденция к снижению заболеваемости. Средний многолетний уровень по г. Москве — 1,5 на 100 тыс. населения. Иногда отмечаются периоды превышения этого показателя.
В РФ в целом заболеваемость менингококковой инфекцией ниже, чем в Москве в 1,5-2 раза в отдельные годы. Также в целом по РФ отсутствуют выраженные периоды подъема и спада.
Показатели заболеваемости детского населения в среднем превышают таковые в 5 раз среди взрослых.
За последние несколько лет значительно снизилась частота генерализованных форм и возросла доля менингококковых назофарингитов, что связано с проведением противоэпидемических мероприятий в очагах.
Рост заболеваемости отметился в 2017 г, продолжился в 2018 г и пока отсутствует тенденция к снижению в РФ, в отличие от Москвы.
Рост заболеваемости произошел в основном за счет детских возрастных групп 1-2 года и 3-6 лет как среди организованных, так и неорганизованных лиц.
В 2016 и 2017 гг. пик заболеваемости пришелся на октябрь-ноябрь, а в 2018 на апрель и на июль.
В сравнении со среднемноголетними недельными уровнями заболеваемости, в течение всего прошедшего периода 2018 года, в 2-3 раза был превышен максимально допустимый пороговый уровень.
Очаги
Очагов со множественными генерализованными случаями заболеваний в 2017 и 8 мес. 2018 года в Москве не зарегистрировано.
2017 год: 4 очага по 2 случая и 1 очаг — 4 случая (среди продавцов «Фуд сити» в ТиНАО: 1 летальный случай от генерализованной инфекции и 3 случая назофарингита).
2018 год: 4 очага по 2 случая.
Серогрупповая характеристика выделенных менингококков резко изменилась за последние годы. До 2015 года в половине случаев это была серогруппа А, начиная с 2016 преимущественно стала определяться группа W135 — 47,7%, в 2017году — 56,4%, на начало 2018 года — 55,7%
Выделение серогруппы В остается приблизительно на том же уровне. Резко сократилась доля группы С.
Лабораторная диагностика менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов проводится согласно методическим указаниям МУК 4.2.1887-04. Окончательным этапом диагностики является серотипирование и определение чувствительности к антибактериальным препаратам.
При регистрации летального исхода от менингококковой инфекции, весь материал обязательно должен быть направлен в референс-центр НИИ Эпидемиологии для проведения исследования.
Летальность увеличилась в связи с ростом заболеваемости. В 2015 году — умерло 4 человека, в 2016 г — 9, в 2017 г — 14 и за 7 месяцев 2018 г — 15 человек. От больных преимущественно выделялась серогруппа W135.
Максимальная заболеваемость регистрируется в ЗелАО и ТиНАО. В 2018 году выше, чем в среднем по Москве регистрируется заболеваемость в ЗелАО, ТиНАО, ЗАО, САО, СЗАО, ЦАО.
Совместное исследование с референс-центром НИИ Эпидемиологии в феврале-марте 2018 года преследовало цель охарактеризовать эпидемиологические параметры менингококкового носительства в коллективах подростков 2-х школ Восточного округа г. Москвы (448 обследованных) для определения степени активности течения скрытого звена в эпидемическом процесcе менингококковой инфекции.
Вывод: обобщенный показатель носительства в коллективах подростков двух школ составил 2,4%, что соответствует фоновому невысокому уровню, который определяется, как правило, в эпидемически благополучных по менингококковой инфекции коллективах.
Количество вакцинированных из года в год растет, и если в 2015 году привились 8 923 человека, то за 8 месяцев 2018 года — 22 802 человека.
В связи с ростом заболеваемости и сменой доминирующего серотипа, было издано Постановление Главного государственного санитарного врача по г. Москве от 9 января 2018 г №1 «О проведении профилактических прививок отдельным группам граждан против менингококковой инфекции по эпидемическим показаниям и дополнительных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятиях по менингококковой инфекции в г. Москве». Согласно постановлению, к группе риска отнесены все дети 1-6 лет, которые должны быть привиты. В связи с этим заявка ДЗ г. Москвы на вакцину составила 100 000 доз на 2019 год.
Вопросы
В какие сроки обследуются контактные?
Сразу после контакта.
Особенности клинического течения менингококковой инфекции, вызванной Neisseria meningitides группы W у детей
Мазанкова Л.Н.
Самая тяжелая из нейроинфекций. Поражает боле 2,6 млн человек каждый год во всем мире. Признана ВОЗ 6 причиной смерти при инфекционных заболеваниях у детей в возрасте до 5 лет.
Актуальность
* Жизнеугрожающие клинические проявления.
* Непредсказуемость исхода.
* Высокие показатели летальности и инвалидизации.
* Высокая социально-экономическая значимость.
* Изменчивость эпидемиологической ситуации и цикличность смены серотипового пейзажа возбудителей во всем мире.
На сегодня отмечается повсеместное распространение гипервирулентного типа W135 (по номенклатуре W). По европейским данным, только этот серотип среди всех остальных имеет тенденцию к росту. В связи с этим необходима адекватная профилактика. Так МЗ Великобритании инициирует вакцинацию против менингококковой инфекции конъюгированной вакциной против групп ACYW. Настоятельно рекомендуется вакцинация молодым людям, поступающим в университеты и колледжи в связи с формированием новых коллективов и интенсивным контактом с потенциальными носителями.
В Австралии отмечается стойкое повышение заболеваемости типом W с атипичным характером проявлений, что приводит к недостаточному выявлению случаев при клинической диагностике.
Причина роста заболеваемости менингококковой инфекцией — это смена доминирующего серотипа и отсутствие популяционного иммунитета к нему.
Риск смерти у детей до 17 лет в случае заболевания менингококковой инфекцией (МИ) составил в 2017 году 6,1%, что ниже, чем у взрослых на 56,1% (13,9%).
Классификация менингококковой инфекции (Покровский В. И. с соавт. 1969г)
Локализованные формы: менингококкносительство, менингококковый назофарингит.
Генерализованные формы = Инвазивная менингококковая инфекция (болезнь):
* менингококкемия (типичная, молниеносная — острейший менингококковый сепсис, хроническая);
* менингит;
* менингоэнцефалит.
Смешанная форма — менингит и менингококкемия.
Редкие формы:
* менингококковый эндокардит;
* менингококковая пневмония;
* менингококковый артрит, полиартрит;
* менингококковый иридоциклит.
Генерализованные формы менингококковой инфекции (ГМИ)
Менингококкемия
36−43% среди всех случаев генерализованных форм менингококковой инфекции.
* Острое начало с подъема температуры до высоких цифр
* Развитие общетоксического синдрома токсикоза: вялость, бледность, гиперестезия кожи, головная боль, рвота, снижение аппетита, тахикардия, одышка
* При тяжелых формах — возбуждение или заторможенность, спутанность сознания
* Сыпь на теле
Характеристика сыпи при менингококкемии: геморрагическая; появляется на 2-й волне лихорадки, различного размера: от петехий до экхимозов; элементы неправильной формы — звездчатая сыпь, плотные с инфильтрированным основанием и поверхностным некрозом в центре; склонность к слиянию; не исчезают при надавливании; излюбленная локализация (распространение с периферии): на боковой поверхности туловища, нижней части живота, ягодицах, бедрах, голенях и стопах (между пальчиками); быстрое распространение.
Сыпь может быть розеолезная, папулезная, пятнистая с элементами некроза, на фоне которой можно обнаружить отдельные геморрагические элементы, оставляющие после себя пигментацию.
Симптоматика менингококкового менингита не отличается от таковой при менингитах другой этиологии, поэтому обязательно требует лабораторного подтверждения возбудителя всеми доступными методами.
* Повышение температуры до высоких цифр (38,5−39,5).
* Сильная головная боль.
* Боль в глазных яблоках.
* Повторная рвота, не связанная с приемом пищи и не приносящая облегчение.
* Резкая гиперестезия.
* Адинамия, сонливость, безучастность к окружающему.
* Беспокойство, психоэмоциональное возбуждение.
* Резкая выраженность менингеальных симптомов: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, Лессажа.
Менингококковая инфекция, вызванная серотипом W135
В г. Москве — 27 случаев (по данным ИКБ№2 за 2014-2016гг.) в возрасте от 2 месяцев до 47 лет (взрослые 84%), М:Ж=2:1.
Неосложненное течение — 6 человек (22,2%), осложненное — 21 (77,8%).
МКИ, вызванная серотипом W135 по данным ДНКЦИБ
* Подострое начало заболевания: высокая лихорадка в течение 5-6 дней без сыпи, затем ухудшение состояния с нарастанием общемозговой симптоматики.
* Появление необильной геморрагической сыпи с преимущественной локализацией на дистальных отделах конечностей.
* ОАК: умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ.
* Ликвор: незначительный нейтрофильный плейоцитоз (2-3 зн.), содержание белка на верхней границе нормы (0,5-0,7 г/л).
Положительный эффект от стартовой антибактериальной терапии лендацимом: нормализация температуры, купирование симптомов интоксикации и нормализация показателей клинического анализа крови.
По данным различных медицинских учреждений по г. Москве, МКИ W135 болеют дети всех возрастов, преимущественная клиническая форма — менингит, чаще всего заболевание протекает в тяжелой форме (2/3 случаев). У 80% отмечалось острое (бурное) начало и лишь у 20% — подострое. Общетоксический синдром — 100%, общемозговая симптоматика — почти у 80%. А характерная звездчатая сыпь лишь у 33% и менингеальные симптомы — у 66%, что ухудшало диагностику. 4-х-значный цитоз в ликворе отмечался у 57% детей.
Данная форма характеризуется поражением других органов и систем с развитием различных ранних осложнений (отек мозга, пневмония, эндокардит, ИТШ, пиелонефрит, артрит) и последствий (эпилепсия, цереброастенический синдром, внутричерепная гипертензия, задержка психомоторного развития).
Чувствительность к антибиотикам — 100%. Но лучшие результаты наблюдались при смене цефалоспоринов на меропенемы. Поэтому стартовая терапия при типе W135 несколько отличается от стандартной.
Лечение менингококковой инфекции
Комплекс лечебных мероприятий при менингококковой инфекции должен включать:
* антибактериальную терапию (цефалоспорины 3 поколения, меропенемы, фторхинолоны);
* инфузионную терапию (поддержание адекватного ОЦК и КЩС);
* предупреждение развития осложнений со стороны других органов и систем;
* предупреждение распространения инфекции.
При развитии ИТШ:
* стабилизация гемодинамики;
* борьба с гипоксией;
* антибактериальная терапия;
* нормализация КЩС.
При менингите:
* антибактериальная терапия;
* инфузионная терапия;
* купирование внутричерепной гипертензии;
* глюкокортикостероиды;
* интра- и экстракраниальные осложнения;
* купирование судорог;
* купирование гипертермии.
Тактика оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе
Общие мероприятия: обязательная госпитализация!
* Пульсоксиметрия.
* Оксигенотерапия FiO2 0,5-1,0.
* АД, ЧСС, ЧД, диурез, глюкометрия.
* ЭКГ-мониторинг.
* Катетеризация вены, при невозможности — обеспечить внутрикостный доступ.
Заключение
* Несмотря на сохраняющийся межэпидемический период и спорадический характер заболеваемости ГФМИ, у детей заболеваемость превышает общепопуляционные показатели в 4 раза.
* В последние годы рост заболеваемости, вызванной редкими серогруппами менингококка (W135).
* Современные методы терапии, направленные на спасение жизни пациента — высокозатратные и требуют высокотехнологичного оборудования.
* Учитывая полиморфизм менингококков, вызывающих тяжелые формы, а также рост доли W135, особенно тяжело протекающей у подростков и взрослых, рекомендуется вакцинация конъюгированными поливалентными вакцинами во всех возрастных группах.
Менингококковая инфекция у взрослых
Нагибина М.В.
Наибольшая распространенность МКИ в мире — Центральная Африка («менингитный пояс»), Южная Америка и Китай, где регулярно возникают крупные эпидемии. Заболеваемость 100-800 на 100 000 населения.
Заболеваемость МКИ в России
* 3-5 на 100 000 населения, но в некоторых регионах это показатель превышен. Максимальный — 8,2 (2,5% среди больных в инфекционном стационаре).
* От 38-46% госпитализируются в ОРИТ.
* 2 место среди причин смертности в инфекционных стационарах.
* Летальность 5,3-18% (4,5 дети/13,7 взрослые). Основная масса летальных исходов обусловлена серотипом W135.
По данным ИКБ №2 (основного ЛПУ по МКИ в г. Москве) за 2010-2018 гг., основная масса госпитализированных — это взрослые (в последние годы — больше половины). Средний возраст 21,7±6,8 лет, мужчины — 58%, женщины — 42%. Летальность — 6,6-13%. Из всех лабораторно подтвержденных случаев (94%), преобладает МКИ, обусловленная серотипом W (30%). Сезонность заболевания отсутствует.
Особенности ГФМИ W
* 2 новых секвенс-типа ST-11585, ST-11589.
* Возраст от 1 месяца до 47 лет, взрослые — 85,5%.
* Средний возраст 25 лет у взрослых и 4,5 года у детей.
* Острое начало.
* Позднее появление специфических симптомов (поступление в стационар на 3,8±1/1,7±1,2 дни болезни (серотип W/другие серотипы)).
* Пневмония при поступлении — 56,7%.
* Высокая частота осложнений (72%/41%).
* Высокая летальность (18,4%/3,7%).
* Продолжительное лечение — 16-37 дней.
* Наиболее частая форма — менингококковый менингит и сочетанная.
* Наиболее частое осложнение – отек мозга, при развитии кокцемии — ИТШ.
* Среднее время пребывания в ОРИТ — 8 суток.
* Причины летального исхода: отек головного мозга с синдромом дислокации — 54%, ИТШ, СПОН, кровоизлияние в желудочки мозга — 46%.
* Наиболее частое расположение сыпи — дистальные отделы и лицо, тело — в меньшей степени.
Актуальность
* Сезонность совпадает с ОРВИ: схожесть симптомов, самолечение, отказ от госпитализации.
* Прогрессирование заболевания.
* Потенциально летальный исход.
* Снижение настороженности врачей первичного звена.
* Отсутствие приверженности к вакцинации.
От чего зависит исход МКИ
* От тяжести течения болезни — ½ больных поступают в ОРИТ с осложненным течением, фульминантной формой.
* От качества догоспитальной помощи.
* От качества диагностики и лечения в условиях специализированного стационара.
Наиболее частые ошибочные первичные диагнозы
Острая недостаточность мозгового кровообращения — 34,3%.
ОРВИ — 21,8%.
Пиелонефрит — 9,4%.
Делирий — 9,4%.
Пищевые токсикоинфекции — 6,2%.
Передозировка психотропными препаратами — 6,6%.
Другие — 12,3%.
В ряде случаев даже при наличии характерной сыпи, выставлялся диагноз краснухи или аллергической сыпи.
Поэтому чаще всего больные поздно попадают в ОРИТ — в среднем на 3,5 день.
Наиболее характерные ошибки на догоспитальном этапе
* Поздняя госпитализация — 32%.
* Госпитализация после 2-3 кратного обращения — 12,5%.
* Неправильный диагноз при типичном течении — 32%.
* Госпитализация в непрофильные стационары — 23,4%.
* Недооценка тяжести состояния БГМ — 16%.
* Отсутствие антибактериальной и патогенетической терапии — 30,8%.
Этиотропная терапия при ГФМИ
Чувствительность к АБ высокая, максимальная к меропенему.
Препараты выбора: пенициллин, цефтриаксон, цефотаксим.
Альтернативные препараты: левомицетин, цефепим.
Резервные препараты: ципрофлоксацин, пефлоксацин, меропенем.
Прогноз эпидемической ситуации — неблагоприятный
Предвестники осложнения эпидемической ситуации
* Длительный межэпидемический период.
* Увеличение доли подростков и взрослых.
* Появление очагов с 3-мя и более случаями и летальными исходами (ежегодно в РФ 150-200 летальных случаев).
* Высокий уровень носительства в возрастных группах 24-25 лет (до 20%).
* Увеличение гетерогенности популяции (увеличение доли серотипа W).
Наиболее эффективный способ управления МКИ — вакцинопрофилактика!
Позиция ВОЗ по менингококковым вакцинам
В странах с годовой заболеваемостью менее 2 на 100 000 населения, вакцинопрофилактика проводится в группах риска
* Закрытые коллективы.
* Работники бактериологических лабораторий с риском экспозиции к менингококкам.
* Путешественники в высокоэндемичные регионы.
Также вакцинация должна быть предложена всем лицам с: иммунодефицитом, аспленией, дефицитом терминальных компонентов системы комплимента, ВИЧ-инфекцией в стадии вторичных заболеваний.
Оптимизация интенсивной терапии бактериальных менингитов
Ченцов В.Б.
Алгоритм диагностики пациентов с подозрением на менингит
Анамнез — особенности начала болезни: катарально-респираторный синдром, пневмония, синуситы, отиты, сепсис, ЧМТ.
Общие клинические симптомы: интенсивная головная боль, тошнота, рвота, гипертермия с ознобом.
Неврологические симптомы: очаговая симптоматика, нарушение сознания, судорожный синдром, психические расстройства.
Менингеальные симптомы: ригидность, с. Кернига, с. Брудзинского, с. посадки, гиперэстезия, менингеальная поза.
Дифференциальный диагноз: травма ЦНС, ОНМК, опухоль головного мозга, эпилептический статус, абсцесс мозга, менингизм, сепсис.
Кома: диабетическая, острая печеночная недостаточность, отравление.
Алгоритм действий при поступлении больного с подозрением на гнойный менингит
1. Сознание сохранено, отсутствуют нарушения жизненно важных функций: консультация инфекционистом, ЛОР, невропатологом, ОАК, ОАМ, рентгенография органов грудной клетки, посев крови и мочи, электролиты, глюкоза.
2. Сознание нарушено
* Придать возвышенное положение головы, холод к голове и сонным артериям.
* Оценить тяжесть состояния больного по шкале и уровень расстройств сознания.
* Интубация трахеи и ИВЛ — обязательно! У пациентов с отеком мозга необходимо устранять гипоксию, даже если нет признаков дыхательной недостаточности.
* Катетеризация центральной вены и проведение инфузионной терапии в режиме нормоволемии. Гипоосмолярные растворы не вводить! Дегитратация маннитолом.
* ОАК, фибриноген, ПВ, АЧТВ, электролиты, глюкоза, биохимия крови, ОАМ, посев крови с определением антибиотикочувствительности, посев мочи, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки.
3. Золотой стандарт — люмбальная пункция.
* Наличие крови в ликворе — субарахноидальное или внутримозговое кровоизлияние. Проводится консультация нейрохирурга.
* При отсутствии крови в ликворе и выявлении серозного или гнойного менингита, проводится поиск этиологического фактора. Если он найден — этиотропная антибиотикотерапия, при негативном результате — эмпирическая.
Зависимость этиологии бактериального менингита от возраста (вероятные возбудители)
0-4 недели: E.coli, L.monocytogenes, K.pneumoniae, Enterococcus spp., Salmonella spp.
4-12 недель: E.coli, L.monocytogenes, S.pneumoniae, H.influenzae, N.meningitidis.
3 мес.-5 лет: S.pneumoniae, H.influenzae, N.meningitidis.
5-50 лет: S.pneumoniae, N.meningitidis.
Старше 50 лет: S.pneumoniae, N.meningitidis, L.monocytogenes, Enterobacyeriaceae.
Иммуносупрессия: L.monocytogenes, S.pneumoniae, N.meningitidis, Enterobacyeriaceae, P.aeruginosa.
Для всех этих возбудителей одним из препаратов выбора эмпирической терапии является цефтриаксон. И чем раньше он будет назначен, тем меньше риск перевода пациента в ОРИТ.
Пневмококковый менингит может протекать с кокцемией и клинически отличить его от МКИ невозможно, поэтому если был обнаружен именно этот возбудитель, рекомендуется назначение левофлоксацина + ванкомицина эндолюмбально, потому что в условиях менингита, препарат не проникает через ГЭБ.
При обнаружении гемофильной палочки, пациент с эмпирической терапии цефтриаксоном, переводится на меронем.
При листериозном менингите — препарат выбора ванкомицин эндолюмбально.
Менингококк W135
В условиях in vitro данный серотип обладает 100%-ой чувствительностью к антибактериальной терапии, однако, in vivo пришлось столкнуться с его крайне высокой резистентностью к цефтриаксону. У реанимационных пациентов на его фоне наблюдалась отрицательная динамика.
Усиление цефтриаксона ципрофлоксацином дало очень хорошие результаты, но лишь на некоторое время. Последние случаи демонстрировали устойчивость менингококка W135 к подобной комбинированной терапии. Тогда было решено комбинировать ципрофлоксацин с меропенемом с высоким эффектом. Поэтому на сегодня у пациентов с менингококком W135 рекомендуется применение меропенема 2 гр в/в 3 раза + ципрофлоксацин 1200 мг/сут в\в на 3 введения.
Базисная терапия гнойных менингитов, тяжелое течение
Антибактериальная терапия: эмпирическая или этиотропная.
Борьба с отеком мозга и профилактика повышения внутричерепного давления: ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции и осмотический диурез:
* Маннит 0,5г/кг капельно в течение 30 мину. + лазикс 20 мг;
* Лазикс 0,5-1,0 мг/кг повторно через 8-12 часов;
* Диакарб 10-20 мг/кг/сут. внутрь по окончании осмодиуреза.
Подобная схема позволяет избежать синдрома отдачи.
Профилактика прогрессирования ОГМ на фоне начала А/Б терапии: дексазон 0,15-0,20 мг/кг в/в перед первым введением А/Б. Вводится с целью угнетения действия эндотоксинов, выделяемых при лизисе бактерий и способных вызвать химический отек. Нельзя назначать массивную гормональную терапию пациентам с гнойными процессами во избежание ухудшения состояния.
Антиоксидантная терапия:
* Вит.Е 30% — 3,0 в/м 1 р/сут.;
* Вит.С 5% — 60 мл/сут. в/в;
* Актовегин 250 мл/сут. в/в.
* При ежедневной инфузии Берлитиона 600 мг/сут.
Регуляция водно-солевого и кислотно-основного состояния: инфузионная терапия под контролем КЩС, осмолярности мочи и крови, электролитов крови, уровня белка, альбуминов, ЦВД, пробы на гидрофильность в режиме нормоволемии.
Крайне важна также организация ежедневного ухода за больным гнойным менингитом!
Помимо всего выше перечисленного, при поступлении тяжелого больного с менингитом, рекомендуется катетеризация бедренной вены и проведение продленной гемофильтрационной терапии и LPS-сорбции при наличии такой возможности. Это значительно улучшает результаты и снижает смертность.
Вывод: при интенсивной терапии септического шока целесообразно использовать опыт успешного превентивного проведения экстракорпоральных методов гемокоррекции (незамедлительно — не дожидаясь проявления признаков почечной недостаточности) — продленной вено-венозной гемодиафильтрационной терапии и LPS-сорбции.
На основании вышеизложенных шагов, была создана система оказания помощи больным с тяжелыми формами бактериальных гнойных менингитов.
Подходы к проблеме вакцинопрофилактики менингококковой инфекции у детей
Федосеенко М.В
Для выбора стратегии вакцинопрофилактики важно хорошо ознакомиться с эпидемиологией — уровнем заболеваемости, циркулирующим возбудителем и характером заболеваемости.
Согласно приказу 125н, вакцинопрофилактика МКИ проводится только в эндемичных районах или при эпидемических вспышках, потому что в целом по РФ не превышается эндемичный порог заболеваемости. Однако, в некоторых возрастных группах уровень заболеваемости в 3-5 раз выше, чем в среднем по стране, поэтому важно задуматься о проведении профилактики именно в этих группах (дети до 6 лет). Кроме этого стоит учитывать и другие группы риска: частые путешествия и поездки, скученное проживание, особенности профессии (лаборанты, врачи), наличие хронических заболеваний.
Основные стратегии менингококковой вакцинации
* Рутинная иммунизация возрастных групп с высокой заболеваемостью: младенцы, подростки, пожилые люди. Подростки и молодые люди — основной резервуар и источник распространения МКИ и должны быть привиты в первую очередь.
* Целевая стратегия вакцинации: пациенты с хр. болезнями и население в условиях вспышки инфекции.
* Индивидуальная иммунизация отдельных категорий с временным риском: путешественники, призывники, группы профессионального риска, лица проживающие в скученных коллективах.
Развитие вакцинологии за последние 10-летия позволило создать программы иммунизации населения разных возрастов с учетом групп риска и особенностей соматического здоровья с целью защиты от большого количества инфекций, в том числе вирус-ассоциированных онкологических заболеваний.
Полисахаридные вакцины
Действие — Т-независимый иммунный ответ. Взаимодействие между полисахаридным антигеном и В-клетками.
* Не эффективны у детей младше 2-х лет.
* Не обеспечивают долговременной иммунологической памяти. Образуются только антитела IgM.
* Требуют повторных ревакцинаций. Однако, они оказываются неэффективными или приводят к патологической реакции — снижению существующих антител. Это было доказано в многочисленных исследованиях, поэтому велись поиски новых субстанций и были созданы конъюгированные вакцины.
Конъюгированные полисахаридные вакцины
Применяются полисахариды клеточной стенки возбудителя на белке носителе — анатоксине (столбнячном, дифтерийном), которые не оказывает влияния на иммунитет. Таким образом, вакцина способствует усовершенствованному Т-иммунному ответу, при котором задействуются Т-хелперы.
* Т-клетки стимулируют выработку В-клетками антител.
* Антитела сохраняются длительное время.
* Присутствуют В-клетки памяти.
* Образуются антитела IgG.
* Вакцина эффективна у детей с первых месяцев жизни.
* Было отмечено, что конъюгированные вакцины способствуют и популяционному снижению заболеваемости, а не только у вакцинированных лиц. При рутинной вакцинации реже встречается носительство и циркуляция штаммов, устойчивых к антибактериальной терапии.
Обязательную вакцинацию от менингококковой инфекции ввели многие страны, что снизило показатели заболеваемости до единичных случаев за очень короткий промежуток времени (2 года в Великобритании).
Представленные на мировом фармрынке менингококковые вакцины разнообразны, но необходимо стремиться к применению конъюгированных вакцин там, где есть такая возможность.
Зарегистрированные в России вакцины: полисахаридные (Менинго А+С, Менцевакс (A, C, W, Y), Менингококковая полисахаридная А); конъюгированная Менактра/Менвео (A, C, W, Y). Но доступна в продаже только Менактра.
Менактра
Вакцина менингококковая полисахаридная, конъюгированная с дифтерийным анатоксином.
Применяется для профилактики МКИ, вызываемой N.meningitidis серогрупп A, C, Y и W (большинства распространенных серогрупп, вызывающих тяжелые формы) в возрасте от 9 месяцев до 55 лет.
В возрасте от 9 до 23 месяцев — двукратная вакцинация. От 2 до 55 лет — однократная.
Расширение показаний к вакцинации
Приказ МЗ РФ от 21.03.2014г №125н предусматривает обязательную вакцинацию только в очагах менингококковой инфекции, эндемичных районах и среди призывников. Однако, в государственном докладе «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в РФ в 2017г», было указано на необходимость расширения охвата населения плановой вакцинацией. На основании чего были созданы клинические рекомендации «Иммунопрофилактика менингококковой инфекции у детей» Союзом педиатров России и Научным центром здоровья детей, в которой были выделены группы риска по развитию МКИ, требующие проведения вакцинопрофилактики.
* Лица, проживающие в условиях скученности (закрытые коллективы, общежития, армейские казармы).
* Сотрудники лабораторий, регулярно подвергающихся воздействию менингококка.
* Лица с ИДС, включая функциональную и анатомическую асплению.
* Пациенты с дефицитом системы комплимента и пропердина, в т.ч. с атипичным гемолитико-уремическим синдромом и больные с пароксизмальной ночной гемоглобинурией, получающие терапию экулизумабом.
* ВИЧ-инфицированные лица с клиническими проявлениями иммунодефицита.
* Лица, перенесшие операцию кохлеарной имплантации.
* Больные с ликвореей.
* Туристы и лица, выезжающие в гиперэндемичные зоны по МКИ.
* Студенты, особенно проживающие в общежитиях.
* Призывники и новобранцы.
На сегодня вакцинация против МКИ включается в региональные программы иммунизации, региональные и корпоративные календари профилактических прививок.
Региональный календарь «Для заботливых родителей» включает вакцинацию от МКИ в возрасте 9 и 12 месяцев или подростков в возрасте 12-13 лет, если они не были привиты в детском возрасте.
За несколько лет подобной вакцинации, накопился определенный опыт. 80% всех привитых детей были с хроническими патологиями, в т.ч. с ДЦП. Поствакцинальные реакции были единичными, что указывает не только эффективность, но и на безопасность плановой вакцинации.
Организация вакцинопрофилактики против менингококковой инфекции по г. Москве
Елагина Т.Н.
Нормативные документы, регламентирующие деятельность по профилактике МКИ
* Приказ МЗ РФ от 21.03.2014 №125н.
* Приказ ДЗ г. Москвы №614 от 04.07.2014 (с изменениями и дополнениями от 22.08.2016 и от 30.03.2018).
* Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.2512-09.
* Методические указания МУ 3.1.2.2516-09.
* Постановление главного государственного санитарного врача по г. Москве от 9 января 2018 года №1 и №3 от 27 февраля 2018 (изменен6ия к предыдущему постановлению).
Организация вакцинопрофилактики в г. Москве
1. Департамент здравоохранения г. Москвы: утверждение Регионального календаря профилактических прививок (РКП), контроль за организацией проведения вакцинации, закупка вакцин в рамках РКП.
2. Медицинские организации государственной системы здравоохранения, оказывающие первичную медико-санитарную помощь детскому и взрослому населению: организация и проведение вакцин.
3. ГБУЗ «Центр медицинской профилактики ДЗМ»: планирование, организационно-методическое сопровождение, координация деятельности медицинских организаций; планирование, распределение и хранение вакцин по административным округам; проведение профилактических прививок детям с отклонениями в состоянии здоровья.
С 2014 по 2017 гг. согласно приказу 125н, в г. Москве было привито 28 277 человек, из которых 2 870 детей и 25 407 взрослых, в т.ч. 18 864 призывника.
Лица, которые были привиты:
* дети и взрослые в очагах менингококковой инфекции, вызванной менингококками серогрупп А или С;
* дети и взрослые из эндемичных регионов и в случае эпидемии, вызванной менингококками серогрупп А или С;
* подлежащие призыву на военную службу.
Показатель заболеваемости МКИ по Москве в 2017 в 1,87 раз выше, чем в целом по РФ, из них детская заболеваемость в 1,6 раз превышает среднероссийские показатели. Летальность среди детей также возросла. Наибольший подъем отмечался в возрасте от 1 до 6 лет.
30.03.2018 были внесены изменения в РКП, согласно которому вакцинации подлежат:
* Контингенты из групп риска. К ним следует отнести детей от 1 года до 6 лет, с преимущественным акцентом на детей 3-6 лет, посещающих ДДУ.
* Дети и взрослые в очагах МКИ.
* Лица, подлежащие призыву на военную службу.
* Лица, выезжающие в гиперэндемичные по МКИ страны (регионы).
* Вакцинация проводится в эндемичных регионах, а также в случае эпидемии.
Необходимо обеспечить иммунизацию детей 1-6 лет поливалентной вакциной против МКИ (включающей полисахарид серогруппы W135) в соответствии с инструкцией по применению.
На 2018 год было закуплено 32 485 доз вакцин и по состоянию на 01.09.2018 привито 10 934 ребенка и 8 171 взрослых (в т.ч. 6 426 призывников), что в 4 раза больше, чем за прошедшие 4 года.
На 2019 год заявлено о покупке 100 000 доз поливалентной вакцины.
Перспективы достижения высокого целевого уровня охвата вакцинацией детского населения против МКИ в г. Москве
* Для создания коллективного иммунитета к МКИ, необходимо охватить профилактическими прививками не менее 90% детей в возрасте 1-6 лет.
* По состоянию на 01.01.2018 г в медицинских организациях государственной системы здравоохранения состоит на учете 611 000 детей в возрасте 1-6 лет.
* Для достижения регламентируемого уровня охвата необходимо вакцинировать около 550 000 детей или ежегодно в течение 4-5 лет прививать в среднем по 100-150 тыс. детей.
Как пройти тестирование? Получила код, он автоматически написал, что тест пройден, ничего не пойму
ответить