Вульвовагиниты у девочек: особенности течения, схемы диагностики и лечения. Профилактика рака шейки матки. Часть 2 — Вирусные вульвовагиниты

Караченцова И.В.

Воспалительные заболевания половых органов занимают 1 место в структуре гинекологической патологии у девочек от 1 года до 8 лет (нейтральный период), составляя 65% всех заболеваний половых органов.

Нейтральный период

* Период гормонального покоя или асексуальный (уровень половых гормонов в крови не отличается у девочек и мальчиков до 7 лет).

* В гипоталамусе в небольшом количестве образуется ГнРГ; гипофиз выделяет ЛГ и ФСГ в небольшом допубертатном количестве. Их выработка не имеет пока характерного цирхорального ритма.

* Половая щель сомкнута, малые половые губы и клитор закрыты большими половыми губами, промежность и вульва расположены глубоко, задняя спайка выражена. Ладьевидная ямка глубокая.

* Слизистая оболочка вульвы тонкая, гладкая, бледно-розового цвета. Большие вестибулярные железы не функционируют.

* Девственная плева представлена в виде тонкой полулунной или кольцевидной пленки. Влагалище изменяет вертикальное направление и находится под углом к оси таза. Стенки влагалища тонкие, складчатость слабо выражена, своды почти отсутствуют.

* Слизистая влагалища содержит 2-4 слоя плоского эпителия; в мазке определяются в основном парабазальные клетки. Гликоген не накапливается.

* Содержимое влагалища чрезвычайно скудное, имеет нейтральную или слабощелочную реакцию, обнаруживаются лейкоциты (до 10 в п/з) и смешанная флора (кокковая и палочковая).

Этиология вульвовагинитов (ВВ)

ВВ у девочек могут быть спровоцированы как специфическими, так и неспецифическими возбудителями. Могут первично протекать как неинфекционные ВВ (инородное тело, глистная инвазия, аллергия и т.д.) с быстрым присоединением бактериальной флоры.

Пути передачи

* Преобладает бытовой путь передачи (предметы обихода, места общего пользования).

* Вертикальный путь возможен для вирусных и некоторых бактериальных ВВ.

* Половой путь возможен у подростков, живущих половой жизнью.

Вирусные ВВ

Являются неспецифическими ВВ. Встречаются редко. Вирусы (герпеса, гриппа, парагриппа, урогенитальный, аденовирус, ЦМВ, ВПЧ) могут изолированно поражать вульву и влагалище. Заражение происходит от больных. Возможны трансплацентарное и интранатальное инфицирование.

Герпес

Герпес относится к сложным вирусам, имеет капсид и суперкапсид.

* Типичные герпетические высыпания: отдельные или образующие сливные поля, изъязвление, мокнутие.

* Зуд, жжение при мочеиспускании и дефекации.

* Наличие симптомов общей интоксикации: головная боль, ломота в мышцах, озноб, болезненность в области ромба Михаэлиса.

Классификация

Клинико-морфологическая

* Первый клинический эпизод герпесного ВВ.

* Первый клинический эпизод при существующем герпесном ВВ.

* Рецидивирующий герпетический ВВ: типичная и атипичная формы.

* Бессимптомное вырусовыделение.

По тяжести течения

* Легкая степень — обострение 3-4 раза в год, ремиссия не менее 4 месяцев.

* Средняя степень — обострение 4-6 раз в год, ремиссия не менее 2-3 месяцев.

* Тяжелая степень — ежемесячные обострения, ремиссия от нескольких дней до 6 недель.

Клиническая картина

* Дебют спустя 3-10-дневный инкубационный период. Отличается от последующих рецидивов более тяжелым и продолжительным течением (3-5 дней).

* Гриппоподобное состояние (озноб, ↑t тела).

* На слизистых оболочках половых органов и/или прилежащих участках, на фоне гиперемии появляются зудящие, сгруппированные, болезненные везикулярные элементы (8-10 и более).

* Везикулы превращаются в пустулы, вскрывающиеся с образованием язв, эпителизирующихся под коркой или без ее образования в течение 15-20 дней. Часто присоединяется вторичная бактериальная инфекция.

* Чаще поражаются вульва, половые губы, устье мочеиспускательного канала, промежность, перианальная область, бедра, ягодицы. Встречается цевицит — эрозивный или геморрагический с водянистым или некротическим отделяемым. Возможно поражение уретры с развитием с-ма Элсберга (острая задержка мочи).

Цитологический мазок с шейки матки: многоядерные гигантские клетки с внутриядерными включениями.

Как правило, генитальные высыпания связаны с вирусом герпеса II типа (I тип вызывает лишь 10-15% случаев).

Золотой стандарт диагностики — ПЦР.

Лечение

Эпизодическую терапию используют в момент обострения у пациентов с редкими симптоматическими высыпаниями, во время которого необходимо начать прием внутрь одного из препаратов: ацикловир, фамцикловир, валацикловир. В педиатрической практике применяется только ацикловир по 20 мг/кг в сутки (если вес более 40 кг, назначается взрослая доза). Остальные препараты могут использоваться только с 18 лет. У детей применяются только при тяжелой степени герпетической инфекции с информированного согласия родителей.

Супрессивная терапия назначается ежедневно в непрерывном режиме длительно.

Местная терапия: ацикловир мазь, панавир-гель.

У больных с рецидивами герпетического ВВ в стадии ремиссии возможна иммуномодулирующая терапия. Используются: галавит, интерферонотерапия, комплексная витаминотерапия, иммуномодуляторы (панавир).

Некоторые авторы рекомендуют комбинировать противовирусную терапию с иммуноглобулином: специфический противогерпетический иммуноглобулин и иммуноглобулин человека нормальный. Но чаще всего это практикуется у взрослых и подростков ближе к 18 годам.

У 83% больных через 21 день после заражения обнаруживаются антитела к вирусу герпеса II типа, который вызывает рецидивирующее заболевание половых органов, инфекцию новорожденных (герпетический энцефалит) и передается половым путем. Поэтому у женщин с острым генитальным герпесом роды проводятся только путем кесарева сечения.

Вирус папилломы человека (ВПЧ)

Инфицированность ВПЧ составляет приблизительно около 30-60% населения, однако, клиническая распространенность менее 1%.

ВПЧ относится к семейству ДНК-вирусов, является простым в отличие вируса герпеса и содержит только капсид. Вирионы имеют малые размеры, термостабильны, устойчивы к воздействию эфира, хлороформа, детергентов, низким значениям рН и УФ-облучению. Инактивируются при рентгеновском облучении.

Некоторые виды папилломавирусов поражают в том числе и животных, вызывая у них развитие папиллом.

ВПЧ вызывает широкий спектр повреждений эпителия кожи и слизистых аноурогенитальной области, верхних дыхательных путей, реже полости рта, пищевода, прямой кишки, конъюнктивы глаз.

Геном ВПЧ — это двухцепочечная молекула ДНК (около 8000 пар нуклеотидов), покрытая белковым капсидом, который имеет форму икосаэдра и сформирован 72 пентамерами протеина L1, с которым ассоциирован протеин L2.

ДНК имеет 3 функциональные области

* Early (Е) — содержит гены, кодирующие 6 ранних белков (Е1, Е2, Е4, Е5, Е6, Е7), которые участвуют в репликации вирусной ДНК и формировании вирионов в инфицированных клетках эпителия.

* Late (L) — кодируют поздние структурные белки вирусного капсида — L1 и L2.

* Upstream regulatory region (URR) — является некодирующей и разделяет кодирующие участки генома, регулирует экспрессию генов, репликацию ДНК и сборку вирионов.

Все гены расположены только на одной из цепей ДНК. Белки Е6 и Е7 определяют онкогенные свойства вируса, подавляя клеточные белки р53 и рRb — супрессоры опухолей.

Классификация ВПЧ

Таксономически ВПЧ подразделяют на роды, обозначаемые греческими буквами (α, β, γ и т.д.), виды обозначают арабскими цифрами и буквой рода (например, α9), типы (генотипы) обозначают арабскими цифрами — 16, 18 и т.д. В настоящее время известно более 100 генотипов ВПЧ.

Поражение гениталий вызывают более 20 типов ВПЧ. Считается, что наибольшим онкогенным потенциалом обладают вирусы типов 16, 18, 31, 33 и 35. Генитальные кондиломы вызываются типами 6 и 11. Заражение происходит половым путем. Большинство вирусов вызывает бессимптомную инфекцию. Заражаются как девочки, так и мальчики с развитием папилломатоза аногенитальной области или дисплазии.

Клиническая картина и диагностика

Типичный симптом — экзофитные или папилломатозные кондиломы. Болеют девочки всех возрастов. Обязательно следует осматривать перианальные складки.

Кольпоскопия проводится у подростков, живущих половой жизнью. У девственниц применяется крайне редко при гиперэстрогенных состояниях и подозрении на поражение влагалища и шейки матки.

Кольпоскопически обнаруживаются плоские, остроконечные и инвертированные кондиломы. В фазе обострения папилломатозные кондиломы представляют собой беловатые участки, возвышающиеся над поверхностью и нередко, содержащие капилляры. Крупные очаги видны невооруженным глазом.

Плоские кондиломы выглядят как белые участки с несколько гранулированной поверхностью, возможна мозаичность и пунктация, что свидетельствует о присоединении интраэпителиальной неоплазии, требующей проведения биопсии.

Некоторые участки представлены гиперкератозом, возвышающимся над поверхностью с выраженными капиллярами. Инвертированные кондиломы растут внутрь желез шейки матки и не видны на слизистой влагалища.

При кондиломатозном вагините поверхность влагалища становится шероховатой с беловатыми участками, возвышающимися над розовой слизистой. При обострении наиболее частые симптомы: влагалищные выделения и зуд. Возможны контактные кровяные выделения. У детей типичны дизурические явления.

Отсутствует зависимость клинической картины от типа кондилом. Как правило, при наличии высыпаний на вульве, вовлеченными оказываются все наружные половые органы. Массивная пролиферация кондилом, трудно поддающаяся терапии, наблюдается при иммуносупрессии (беременность, ВИЧ, сахарный диабет, трансплантация почки).

Некоторые авторы сообщали о наличии папилломатоза гортани и вульвы у детей, рожденных через инфицированное влагалище.

Диспластические изменения на фоне ВПЧ

Патогномонично наличие койлоцитов, которые при биопсии представляют собой поверхностные или промежуточные клетки с характерной обширной перинуклеарной оптической зоной просветления.

От заражения ВПЧ до развития рака проходят десятилетия.

Лабораторная диагностика

Наиболее широко используемая высокоразрешающая технология — это ПЦР — метод амплификации ДНК-мишени in vitro.

Кроме ПЦР-диагностики используется Digene HPV тест. У детей практически не применяется. Является молекулярной технологией, направленной на выявление специфических фрагментов ДНК ВПЧ (метод «гибридного захвата»). Дает возможность дифференцировать 2 группы генотипов вирусов — высокого и низкого онкологического риска. Считается целесообразным проведение теста при неопределенных результатах РАР-теста.

В настоящее время комбинация Digene HPV теста и цитологического РАР-теста становится «золотым стандартом» диагностики и предлагается женщинам старше 30 лет для скринингового обследования.

Digene HPV тест позволяет определить клинически значимый уровень инфицирования ВПЧ, приводящий к дисплазии (в отличие от ПЦР).

Положительный тест у женщин моложе 30 лет и подростков требует повторного тестирования через 9 месяцев, ввиду транзиторного характера инфекции в молодом возрасте (в большинстве случаев).

Цитологическое исследование

Является обязательным для диагностики диспластических поражений шейки матки.

Информативность метода определяется качеством взятия и обработки материала, а также уровнем подготовки врача-цитолога. Материал для цитологического исследования должен быть набран с экзоцервикса, с участка на границе многослойного плоского и цилиндрического эпителия цервикального канала и из нижней трети эндоцервикса с помощью щетки-эндобраша до проведения гинекологического осмотра или кольпоскопии при условии отсутствия воспалительных заболеваний.

Вакцинация

Разработаны, исследованы и широко внедрены в практику 2 вакцины от ВПЧ.

* Гардасил (от 6, 11, 16 и 18 типов ВПЧ). Вакцинация по схеме 0-2-6, возможна ускоренная схема: 0-1-4.

* Церварикс (от 16 и 18 типов). Вводится по схеме: 0-1-6.

Рекомендации российских специалистов в области иммунопрофилактики

* Введение данных вакцин до 26 лет.

* Наиболее эффективно вводить в возрасте 12-15 лет и в 20-23 года.

* По календарю вакцинация проводится в 12 лет. В этом возрасте, как правило, девочка еще не живет половой жизнью, поэтому вакцинация будет наиболее эффективна.

Специально обследование перед вакцинацией не требуется.

Обе вакцины высокоэффективны для предотвращения предрака и рака, ассоциированного с ВПЧ 16 и 18 типов, если вакцинация была проведена правильно (98-100%).

Гардасил, помимо 16 и 18 типов, защищает от 6 и 11 типов, т.е. от появления папиллом.

Церварикс приводит к формированию перекрестной защиты от 31 и 45 онкогенных типов ВПЧ (суммарно 16, 18, 31 и 45 типы отвечают за 85% всех случаев РШМ).

Сегодня онкологи рекомендуют вакцинировать не только девочек, но и мальчиков, поскольку это предотвращает генитальный рак у мужчин и циркуляцию ВПЧ в популяции подростков и молодых людей.

ВОЗ рекомендует проводить вакцинацию девочек в возрасте 9-13 лет, т.к. это является самой эффективной, с точки зрения затрат, мерой общественного здравоохранения против РШМ.

Дополнительные методы диагностики

* Вагиноскопия — определяет наличие и степень поражения влагалища и шейки матки, а также наличие инородных тел.

* Кольпоскопия.

Лечение

* Консервативная местная и иммуномодулирующая терапия: виферон, эпиген-спрей, панавир-гель, свечи полиоксидоний.

* Изоприназин: рекомендованная доза взрослым и детям, начиная с 3-летнего возраста (масса тела от 15-20 кг) — 50 мг/кг/сутки, разделенная на 3-4 приема. Взрослым по 6-8 таблеток в сутки, детям по ½ таб./5 кг/сутки.

* Лазерная деструкция папиллом при неэффективности консервативной терапии или массивности поражений.

Вопросы

В 3 года сохраняется изолированное телархе. ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрадиол, ТТГ, своб. Т4 — в пределах возрастной нормы. УЗИ гениталий без патологии, костный возраст — разница не более 2 лет. Необходимо ли проведение дозы с диферелином?

Разница костного возраста до 1,5 лет является допустимой нормой. 2 года и более — нет. По представленным данным, проба с диферелином не нужна. Пациентка нуждается в наблюдении (существует специальный алгоритм наблюдения). При отсутствии положительной или наличии отрицательной динамики, рекомендовано МРТ головного мозга с контрастированием.

На сколько лет рассчитана вакцина?

Иммунитет пожизненный, ревакцинация не проводится.

Возможна ли вакцинация от ВПЧ по ОМС?

В Москве и некоторых регионах РФ запущены пилотные проекты и возможна вакцинация по программе ОМС.

Необходимо ли обследование на ВПЧ перед вакцинацией?

Нет.

С учетом того, что 2018 год объявлен в РФ годом борьбы с онкологическими заболеваниями, будет ли проведена обязательная вакцинация от ВПЧ девочек с целью профилактики РШМ?

Да, программа уже запущена. Во многих поликлиниках появилась бесплатная вакцина Церварикс.

Дисплазия и две диатермокоагуляции в анамнезе. Необходимо ли обследование на ВПЧ или достаточно наблюдения с регулярным цитологическим исследованием? Кольпоскопические признаки, позволяющие заподозрить ВПЧ?

Необходимо ежегодное скрининговое обследование на цитологию. При наличии подозрительного результата проводится дополнительно исследование на ВПЧ и другие инфекции + кольпоскопия. При кольпоскопии невозможно определить ВПЧ поражение, но можно обнаружить поражения, опосредованные вирусом, т.е. предположить CIN1-3 или даже рак.