Организация иммунопрофилактики бешенства

Мовсесянц А.А.

Значимость проблемы бешенства определяется абсолютной летальностью этой инфекции, повсеместным распространением, прямой связью с заболеваемостью животных, уровнем социального развития государства и оказанием антирабической помощи населению.

План по снижению распространенности бешенства

Стартовала Глобальная программа под названием «Объединенные против бешенства», в которой принимают участие: ВОЗ, МЭБ (международное эпизоотологическое бюро), GARC ( Глобальный альянс по контролю бешенства) и FAО (Продовольственная и сельскохозяйственная организации ООН ). Ее цель- достижение нулевого значения смертности людей от бешенства к 2030 году. Ключевой момент плана — вакцины.

Основные компоненты плана

* Повышение уровня информированности населения для профилактики передачи бешенства.

* Вакцинация собак для снижения риска заражения людей.

* Повышение доступа населения к медицинским услугам, лекарствам и вакцинам.

* Внедрение руководящих принципов борьбы с бешенством, использование инновационных технологий в области эпиднадзора для мониторинга прогресса в направлении нулевого показателя смертности к 2030 году.

* Устойчивое финансирование.

По данным ВОЗ за последние десятилетия практически во всех странах наблюдается повсеместное распространение бешенства. Лишь некоторые островные государства свободны от бешенства, в ряде государств , которые придерживаются правил жесткого контроля за этой инфекцией, отмечаются отдельные случаи заболевания людей бешенством.

Смертность от бешенства с мире (GARC, 2017)

* Ежегодно от бешенства гибнет 55-59 тыс. человек (ежедневно — 160 человек).

* Ежегодные экономические потери — $ 8,6 млд. В основном за счет расходов медицинского сектора. Поэтому инвестиции в вакцинацию собак могут резко сократить расходы (необходимость межотраслевого взаимодействия).

* Основной источник — собаки, и избавление от вируса бешенства в популяции возможно при иммунизации не менее 70% собак, что требует разработки новых вакцин для создания активного иммунитета.

Организация борьбы с бешенством и ее осуществление

Жилищно-коммунальная служба: уничтожение и утилизация бездомных собак и кошек, постоянный контроль за численностью их популяции.

Ветеринарная служба: иммунизация не менее 80% популяции кошек и собак; создание оперативной службы диагностики и своевременное информирование всех ведомств о случаях положительных находок; карантирование животных, нанесших повреждения людям.

Медицинская служба: четко действующая система эпидемиологического надзора; лечение людей, пострадавших от укусов животных; профилактическая вакцинация групп риска; создание лабораторно-диагностической базы; качественная постоянная подготовка специалистов по оказанию антирабической помощи населению.

Проблемы контроля бешенства животных

* Массовое уничтожение безнадзорных собак, как оказалось, не является эффективным методом контроля, но в некоторых случаях оно может быть конструктивным.

* Массовая вакцинация в сочетании с программами по контролю рождаемости — единственный эффективный метод контроля распространения бешенства.

* Минимальный уровень вакцинации собак, проживающих на данной территории — 70%, желаемый — 80% и более.

* Программы по вакцинации необходимо вести параллельно с программами по контролю рождаемости животных (в т.ч. и стерилизации домашних и безнадзорных собак) и пропагандой ответственного содержания собак.

* Вакцинация возможна как парентеральным, так и пероральным путем.

Смертность от гидрофобии в РФ (2012-2016)

* Ежегодно за антирабической помощью обращаются более 400 000 человек.

* Более 250 000 нуждается в проведении лечебно-профилактических прививок, из них более 200 000 должны получать комбинированный курс вакцинации АИГ+

* За указанный период было зарегистрировано 23 случая смерти, из них: за медицинской помощью не обращались 65,2%; обратились, но от вакцинации отказались 21,7%; самовольно прервали курс вакцинации 8,7%; несмотря на показания к комбинированному курсу, АИГ не назначали в 4,6% случаев.

Тактика оказания антирабической помощи (соответствует рекомендациям ВОЗ)

1. Местная обработка раны (что ни в коем случае не исключает обращения за специализированной антирабической медицинской помощью).

2. Курс антирабических прививок зависит от категории повреждения - только вакцина или комбинированный курс вакцинации ( АИГ + вакцина).

Применение антирабического иммуноглобулина (АИГ) способствует созданию пассивного иммунитета до выработки активного иммунитета после введения антирабической вакцины ( антитела начинаются вырабатываться только на 6-7 сутки ). Таким образом, действие пассивно введенных антител ( АИГ ) начинается сразу после введения препарата до начала образования активного иммунитета, что, безусловно, скажется на эффективности проводимого антирабического лечения.

Антирабические препараты, зарегистрированные и разрешенные к применению в РФ

* Вакцина КОКАВ (антирабическая культуральная концентрированная очищенная инактивированная), производства Россия.

* Вакцина Рабипур (антирабическая культуральная очищенная инактивированная), производства Индия и Германия.

* АИГ гетерологичный (из сыворотки крови лошади) , производства Россия.

* АИГ гомологичный (из сыворотки крови человека), производства Китай (хорошо изученный и зарекомендовавший себя препарат) и Ребинолин, производства Израиль.

Сравнительная характеристика КОКАВ и Рабипур

* Рабипур единственная зарубежная антирабическая вакцина, зарегистрированная в Российской Федерации.

* По всем показателям качества обе вакцины соответствуют рекомендациям ВОЗ.

* Рекомендации ВОЗ к иммуногенной активности концентрированных антирабических вакцин не ниже 2,5 МЕ в дозе. Иммуногенность КОКАВ не ниже 2,5МЕ в дозе, а вакцину Рабипур при тех же требованиях выпускают с активностью— не ниже 5,0 МЕ в дозе , что создает условия для более широкого применения, особенно в странах с жарким климатом.

* Курс вакцинации: КОКАВ 6 кратный на 0-3-7-14-30 и 90 дни (на 90 день рассматривается как бустерная доза, способствующая созданию более длительного и напряженного иммунитета. Вакцина Рабипур применяется по 5-кратному курсу- на 0-3-7-14-28 дни.

* Обе вакцины индуцируют необходимую концентрацию вируснейтрализующих антител —не ниже 0,5 МЕ\мл.

* При введении обеих вакцин в редких случаях наблюдаются местные и общие реакции, осложнения со стороны нервной системы не регистрировались. При применении КОКАВ редко возможны системные реакции гиперчувствительности.

* Хранение при температуре 2-8⁰С. КОКАВ — 2 года, Рабипур — 4 года.

* Обе лиофилизированные вакцины используются незамедлительно после растворения водой для инъекций в дозе 1,0 мл. Растворенная вакцина не должна храниться более 5 минут!

характеристика гетерологичного (Россия) и гомологичного (Китай) АИГ

* Специфическая активность АИГ не менее 150МЕ/мл обоих препаратов.

* Гетерологичный АИГ вводится не позднее 3-х суток после укуса в дозе 40МЕ/кг массы тела, гомологичный АИГ не позднее 7 суток в дозе 20МЕ/кг массы тела.

* Риск сенсибилизации при введении гетерологичного АИГ присутствует, поэтому перед введением требуется проведение кожного теста с разведением 1:100 иммуноглобулина в дозе 0,1 мл в сгибательную поверхность предплечья.

* Риск сенсибилизации при введении гомологичного АИГ отсутствует, поэтому индивидуальная чувствительность не проверяется.

АИГ — позиция РФ и ВОЗ

* Предпочтительным является АИГ из сыворотки крови человека (период полураспада антител 21 день), однако он дорог и дефицитен.

* АИГ из сыворотки крови лошади выводится из организма быстрее, применяется более широко, по стоимости значительно дешевле.

* Несмотря на то, что АИГ из сыворотки крови лошади активен, эффективен, безопасен, имеет высокую степень очистки, он является гетерологичным и в 1 из 45 000 случаев может вызвать анафилактическую реакцию.

* Несмотря на то, что согласно рекомендациям ВОЗ, возможно применение разведенного АИГ (по экономическим соображениям), в России применяется только цельный АИГ.

Основные правила применения антирабических препаратов — позиция РФ и ВОЗ

* 10-дневное наблюдение за животными (при возможности) с одновременным введением КОКАВ. Принцип незамедлительного начала лечения. По окончании наблюдения, в зависимости от его результатов, лечение либо продолжается, либо прекращается.

* Обязательное соблюдение последовательности введения АИГ и КОКАВ — сначала АИГ, а потом КОКАВ! Интервал между введением препаратов — 30-40 минут. В противном случае иммуноглобулин может подавлять формирование активного иммунитета в ответ на введение вакцины.

* Обязательное соблюдение сроков введения АИГ (не позднее 3-х суток для гетерологичного АИГ и не позднее 7 суток для гомологичного АИГ).

* Необходимость определения иммунного статуса после курса вакцинации, особенно у лиц, ранее вакцинированных и с иммунодефицитными состояниями.

Профилактическая вакцинация в группах риска

Позиция России

* Вакцина вводится внутримышечно в дельтовидную мышцу плеча по 1,0 мл на 0-7 и 30 день.

* 1-ая ревакцинация через 1 год: 1 инъекция 1,0 мл.

* Последующие ревакцинации через каждые 3 года: 1 инъекция 1,0 мл.

Позиция ВОЗ

* Внутримышечно в дельтовидную мышцу взрослым и детям старше 2 лет; детям младше 2 лет в переднелатеральную часть бедра по 1,0 мл на 0-7 и 21 или 28 день.

* Периодические бустерные инъекции рекомендуются в качестве дополнительной предосторожности лишь лицам с повышенным риском (работники лабораторий и ветеринары). Ревакцинация каждые 5 лет.

NB! По возможности, обследование подверженных риску лиц на антитела предпочтительнее периодических бустерных доз. Проверка — 1 раз в 6-24 месяца. Бустерная доза рекомендуется лишь в случаях, если титр ВНА снижается до уровня менее 0,5 МЕ/мл.

NB! Вакцинация должна быть начата незамедлительно при обращении пострадавшего за медицинской помощью (в сочетании с правильной обработкой раны). При невозможности завершить иммунизацию одной и той же концентрированной вакциной, в исключительных случаях возможно продолжение иммунизации концентрированной вакциной другого типа. В случае, если предыдущая вакцинация проводилась нативным препаратом (ежедневное введение неконцентрированной вакцины), проводится полный 6-кратный курс концентрированной вакциной.

Ввиду абсолютной летальности заболевания, никакие противопоказания к иммунизации в расчет не принимаются! Беременность в том числе. Промедление в проведении правильной профилактики или ее незавершение может иметь фатальные последствия.

Животное с подозрением должно оставаться под наблюдением не менее 10 дней или быть умерщвлено для получения результатов соответствующего лабораторного исследования. Нельзя откладывать вакцинацию до получения данных ветеринарного наблюдения или лабораторного исследования!

Лечебно-профилактическая иммунизация для лиц, проходивших вакцинацию ранее

* Подвергшимся заражению вирусом лицам, которые ранее проходили полный курс профилактической или лечебно-профилактической вакцинации, достаточно ввести в/м по 1,0 мл вакцины: на 0-3-7 дни (позиция ВОЗ) или на 0-3-30 дни (позиция РФ).

* Эта же схема может применяться в отношении лиц, у которых титр АТ ниже 0,5МЕ/мл.

* Если прошел 1 год и более или был проведен неполный курс иммунизации, то прививки проводят в соответствии с инструкцией по применению.

* Показаний для применения АИГ в данном случае не имеется.

* Наиболее точный ответ о тактике специалистов в этих случаях можно дать после определения титров вируснейтрализующих АТ.

Иммунизация лиц с ослабленным иммунитетом — позиция ВОЗ и России

* Для лиц с ослабленным иммунитетом (в т.ч. ВИЧ/СПИД) и при наличии контактов II и III категории, требуется проведение полного курса вакцинации в сочетании с надлежащей обработкой раны и ее локальным насыщением гомологичным АИГ.

* В тех случаях, когда это возможно, следует определить иммунную реакцию выработки АТ, нейтрализующих вирус бешенства в течение 2-4 недель после окончания вакцинации для определения необходимости введения дополнительной дозы вакцины.

Наиболее частые ошибки в назначении и проведении курса антирабического лечения

* Неверная оценка категории укуса.

* Позднее начало лечения при своевременном обращении за специфической помощью.

* Неназначение курса вакцинации при обращении и наличии показаний.

* Несоблюдение требований инструкции по применению.

* При показаниях к комбинированному лечению, не назначается АИГ.

* Несоблюдение последовательности введения вакцины и АИГ.

* Беременность рассматривается как противопоказание.

* Использование различных серий вакцины (каждая серия имеет отличия по иммуногенности).

* В случае обращения пострадавших за антирабической помощью, экстренные извещения подаются не своевременно. А это очень важно для выявления массовых укусов.

* Самовольное прекращение вакцинации.

Вопросы

Действия, которые необходимо предпринять при укусе домашней собакой беременной?

Выяснить обстоятельства укуса: спровоцированность, наличие вакцинации у собаки, категорию укуса. Если укус был спровоцирован, собака вакцинирована, возможно отложить начало лечения на 10 дней и понаблюдать за животным. При наличии малейших подозрений, начинать вакцинацию незамедлительно.

Какой вакциной продолжить вакцинацию, если пациент начал ее за границей?

Если была использована концентрированная вакцина, иммунизация продолжается препаратом, зарегистрированным в РФ. Если применялся нативный препарат, проводится полная 6-кратная вакцинация концентрированной вакциной.

Что вкладывается в понятие «иммунный статус»?

Выявление вируснейтрализующих антирабических АТ, которые определяются в реакциях нейтрализации на белых мышах.

Как поступить, если пациент пришел не сразу, а через некоторое время, например, через 10 дней?

Независимо от сроков обращения, курс вакцинации должен быть начат незамедлительно.

Тактика при отказе от вакцинопрофилактики родителями укушенного ребенка?

Письменный информированный отказ за подписью нескольких специалистов, включая заведующего отделением. Важно объяснить пациенту, что бешенство — это абсолютно летальное заболевание и не описано ни одного случая выздоровления после развития клинической картины.

Тактика, если пациент пропустил одну инъекцию КОКАВ по схеме?

Если пациент пропустил 1-2 дня — это несущественно, вакцинация продолжается. При интервале 1 неделя и более, необходимо учитывать категорию укуса и количество уже введенных доз. Если пациент пропустил 3-ю инъекцию, вся схема начинается заново, поскольку после второй вакцинации количество АТ низкое и они неустойчивы. Если первые 3 дозы были введены и была пропущена 4 инъекция, схема вакцинации продолжается, но 5 и 6 инъекции вводятся в сроки, предусмотренные интервалами классической схемы и отсчитываются от последней дозы, введенной этому пациенту.

Является ли наличие острого гепатита противопоказанием к вакцинации (места укуса — преимущественно ноги)?

Нет. Ни одно заболевание не является противопоказанием.

Как часто необходимо вакцинировать животных?

Первые 3 года — ежегодно, затем с интервалом в 2-3 года.

Прием алкоголя во время и после вакцинации КОКАВ и его последствия?

В инструкции указано, что прием алкоголя категорически недопустим, он подавляет выработку иммунитета.

Через какое время после законченного курса вакцинации, человек может считаться привитым и не нуждается в повторных профилактических введениях АИГ при укусах животных?

АИГ вводится не с профилактической, а лечебной целью. После 5 инъекции формируется достаточный напряженный иммунитет, 6 доза — бустерная для поддержания высокого иммунитета в течение продолжительного времени. После 6 инъекции, вакцинация считается завершенной. Повторное введение АИГ, особенно гетерологичного, не проводится.

Почему необходимо вводить КОКАВ только в дельтовидную мышцу?

Более быстрое всасывание препарата, быстрое достижение цели.

Имеет ли значение время суток (светлое/темное) при введении вакцины КОКАВ?

Нет.

Как быть если пациент сообщает о принятом алкоголе? Исследовать иммунный статус?

Да, если алкоголь был принять в период вакцинации.

Как долго сохраняется риск развития клиники бешенства, если лечебно-профилактическая вакцинация проведена полностью?

Вакцинация не дает 100%-ой гарантии защиты от вируса. В нашей практике был случай развития клиники через 1248 дней после укуса при завершенной вакцинации. В литературе описаны единичные случаи развития заболевания через 7-10 лет.

Нужен ли повторный курс вакцинации, если был проведен полный курс, но был повторный укус животного?

Зависит от сроков после завершения вакцинации. Если менее года — 3-кратный курс вакцинации, если более года — полный 6-кратный курс вакцинации.