Диетотерапия функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей первого года жизни

Диетотерапия функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей первого года жизни

Лукоянова О.Л.

Функциональные нарушения ЖКТ (ФН ЖКТ) широко распространены на первом году жизни и становятся очень частой причиной обращений к педиатрам.

ФН ЖКТ — это группа расстройств, характеризующихся нарушением взаимодействия ЦНС (головной мозг) и периферического звена нервной системы (энтеральная нервная система), обеспечивающая деятельность органов ЖКТ (ось «головной мозг — ЖКТ»). Римский консенсус IV, 2016

В основе развития ФН ЖКТ лежат:

* особенности анатомического строения пищеварительного тракта;

* переход от плацентарного (парентерального) лактотрофному (энтеральному) питанию;

* особенности ферментообразования, формирования кишечной микробиоты и местной иммунной системы.

Римские критерии (РК) IV (раздел G) в соответствии с МКБ-10

G1 — срыгивание и G2 — синдром руминации / Р92.1 — срыгивание и руминация новорожденного.

G3 — синдром циклической рвоты / R11 — циклическая (функциональная) рвота.

G4 — колики / R10 — кишечная колика и Р92.0 — метеоризм.

G5 — функциональная диарея / К59.1 — функциональная диарея.

G6 — дисхезия / К59.4 — спазм анального сфинктера.

G7 — функциональный запор / К59.0 — запор.

Основные признаки ФН ЖКТ у грудных детей

* Сопряженность симптомов с нормальным развитием ребенка.

* Возникновение вследствие недостаточной адаптации в ответ на внешние или внутренние стимулы.

* Наличие у 90% детей в возрасте до 3-х месяцев как на грудном вскармливании (ГВ), так и на искусственном вскармливании (ИВ).

* Появление на 2-3 неделе жизни, усиление на 2-м месяце жизни и уменьшение после 3-х месяцев.

Примерно в 10% случаев нарушения пищеварения могут быть признаками органической патологии.

«Автопортрет» ФН ЖКТ

* Полиморфизм жалоб, высокая обращаемость к врачам разных специальностей.

* Многообразие вегетативных неврологических нарушений, признаки функциональных нарушений со стороны других органов.

* Несоответствие большого количества жалоб хорошему состоянию ребенка.

* Отсутствие ночной симптоматики и ее прогрессирования.

* Связь с психоэмоциональной нестабильностью мамы или наличием психотравмирующей ситуации.

Любой ребенок может быть отнесен к группе риска по развитию ФН ЖКТ.

Причины развития ФН ЖКТ со стороны матери

* Неблагоприятный А-Г анамнез матери — гестоз, хронические воспалительные заболевания.

* Эмоциональная лабильность и стрессовая обстановка в семье.

* Нарушение питания (избыточное потребление коровьего молока и продуктов, усиливающих метеоризм).

* Вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков).

* Нарушение техники кормления, перекорм (как на ГВ, так и при ИВ).

Причины развития ФН ЖКТ со стороны ребенка

* Кесарево сечение.

* Морфофункциональная незрелость (в результате ЗВУР и недоношенности).

* Незрелость эндокринной, центральной и энтеральной нервной систем, участвующих в регуляции ЖКТ.

* Висцеральная гиперчувствительность.

* Несовершенство циркадных ритмов.

* Внутриутробная гипоксия, асфиксия в родах.

* Парентеральное питание (очень грозный фактор).

* Антибактериальная терапия.

* Раннее введение молочной смеси (долактационное кормление, докорм в родильном доме).

Наиболее распространенные ФН ЖКТ у детей — это срыгивания, функциональный запор и кишечные колики. Более, чем в половине случаев встречается их комбинация и значительно реже один изолированный симптом.

Срыгивания (регургитация)

Это самопроизвольный заброс желудочного или желудочно-кишечного содержимого в ротовую полость (РК, 2016).

Срыгивание происходит в силу анатомо-физиологических особенностей строения верхнего отдела пищеварительного тракта у детей грудного возраста.

* Горизонтальное положение желудка.

* Широкий и короткий пищевод.

* Слабость кардиального сфинктера желудка (при хорошо развитом пилорическом).

* Незрелость нервно-гуморального звена сфинктерного аппарата и дискоординация последовательности взаимодействия сфинктеров.

* Несовершенство моторики ЖКТ.

Для оценки интенсивности срыгиваний используется бальная шкала Y. Vandenplas et al, 1993.

Функциональное или органическое нарушение?

Данные совета экспертов ESPGHAN и NASPGHAN, 2009, 2018

ГЭР (гастро-эзофагальный рефлюкс) — функциональное расстройство. Имеет место пассаж желудочного содержимого в пищевод «с» или «без» регургитации или рвоты.

РЭРБ (гастро-эзофагально-рефлюксная болезнь). Признаки, характерные для ГЭР, сопровождающиесяся тревожными симптомами, беспокоящими ежедневно и/или осложнениями.

Симптомы тревоги при ГЭРБ: отказ от еды, наличие симптомов в ночное время, примесь крови в рвотных массах, дисфагия (затруднения во время кормлений и при глотании пищи), отставание в физическом развитии, рецидивирующий отит.

Возможные причины ГЭРБ

* Пороки развития ЖКТ, ротоглотки, сердца.

* Халазия и ахалазия кардии.

* Органическая патология ЦНС, церебральная ишемия.

* Пищевая аллергия (гастро-интестинальная форма, эозинофильный эзофагит).

* Непереносимость углеводов (лактазная недостаточность).

Функциональный запор

Это увеличение интервалов между актами дефекации и/или систематически неполное опорожнение кишечника.

А также наличие в течение 1 месяца не менее 2-х признаков из следующих:

* 2 и менее дефекации в неделю;

* наличие в анамнезе эпизодов задержки стула;

* болезненные дефекации плотными каловыми массами;

* каловые массы большого диаметра;

* наличие большого количества каловых масс в прямой кишке.

РК, 2016

В норме частота стула:

* 1-7 раз/сутки в возрасте 0-4 месяцев;

* 1-3 раза/сутки в возрасте 4 месяца — 2 года.

Эксперты ESPGHAN считают, что нормальная частота дефекаций может варьировать от 12 в сутки до 1 раза в 3-4 недели, если общее состояние ребенка при этом не страдает, однако, по мнению экспертов Российского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов ребенок не может оставаться здоровым, если он опорожняет свой кишечник так редко.

Симптомы тревоги: дифференциальный диагноз

* Отхождение мекония позже первых 48 часов жизни. У 99% детей меконий отходит в первые 24 часа, у остальных до 48 часов. Исключить б-нь Гиршпрунга.

* Кровь в кале яркая, большим количеством. Исключить трещины ануса, полипы кишечника, язвенный колит (ЯК).

* Кровь и слизь в кале. Исключить пищевую аллергию в белкам коровьего молока, острые кишечные инфекции.

* Кровь и слизь в кале с лихорадкой (и/или рвотой). Исключить инвазивные кишечные инфекции (ИКИ), ЯК, б-нь Крона (БК).

* Потеря массы тела, интоксикация. Исключить ИКИ, ЯК, БК толстой кишки.

* Кровь в кале в виде «малинового желе». Исключить инвагинацию.

* Густой «липкий», «жирный» стул. Исключить муковисцидоз, дефицит α1 антитрипсина.

При дифференциальной диагностике важно помнить, что помимо аномалий развития толстой кишки (врожденный мегаколон, б-нь Гиршпрунга, долихосигма), необходимо исключить эндокринную патологию (гиперпаратиреоидизм, гипотериоз, гипофизарные расстройства, сахарный диабет, феохромоцитома, гипоэстрогенемия) и побочные эффекты различных лекарственных средств (антациды, противосудорожные, барбитураты, препараты железа и кальция).

Кишечные колики

Это внезапные приступы плача и беспокойства, возникающие без очевидной причины, типичные для детей, которые никогда не имели и не имеют нарушений темпов физического развития. РК, 2016

Особенности кишечных колик

* Наиболее распространены среди первенцев в семье.

* Чаще у детей, рожденных от матерей старше 30 лет с высшим образованием, отличающихся повышенной тревожностью, склонных к депрессии.

* У детей с коликами может быть повышено содержание в крови мотилина и серотонина (стимулируют активность ЖКТ) и снижено содержание холецистокинина, регулирующего восприятие боли.

* У детей с коликами повышена кишечная проницаемость.

* Уровень кальпротектина (отражает воспалительный процесс в кишечнике) нередко повышен в течение первых месяцев жизни.

* Для детей с коликами характерны изменения состава микробиоты кишечника (↑кишечная палочка, клебсиелла, ↓лактобактерии).

ГВ: профилактика ФН ЖКТ

ГВ обеспечивает оптимальный рост ребенка и подстраивается под его потребности. Осуществляет гормональную регуляцию аппетита, сна и поведения, а также развитие оптимальной микробиоты.

Принципы успешного ГВ (инициатива ВОЗ «Больница, доброжелательная к ребенку»)

* Информирование всех женщин о преимуществах и методах ГВ.

* Помощь матерям в начале ГВ в течение первого получаса после родов.

* Инструктирование по кормлению и сохранению лактации, даже если матери должны быть временно отделены от детей.

* Практика круглосуточного совместного размещения матери и новорожденного.

* Поощрение ГВ по требованию.

Стимуляция лактации

* Положительный настрой, уверенность в успехе, поддержка близких и мед. персонала.

* Кормление по требованию или регулярные сцеживания.

* Перед кормлением/сцеживанием - теплые компрессы на молочные железы, контрастный душ.

* Перед кормлением или сцеживанием — горячее питье.

* Массаж груди.

Докорм

Должны быть строгие показания!

Со стороны матери

* Первичная гипогалактия (1-3%).

* Осложненные роды (большая кровопотеря).

* Осложнения после кесарева сечения.

Со стороны ребенка

* Недоношенный, маловесный ребенок.

* Перинатальное поражение ЦНС (травма, гипоксия).

* Убыль веса более 8-10%.

Критерии достаточности лактации и введения докорма: частота мочеиспусканий (не менее 6 раз в сутки) и прибавка в массе тела.

«Контрольные» взвешивания до и после кормления проводятся для оценки количества полученного ребенком молока за кормления и не должны использоваться в качестве рутинного метода анализа достаточности лактации!

Прибавка массы тела за 1 месяц жизни (ориентиры)

Прибавка оценивается от массы тела при рождении.

За 1 месяц: 600 г — норма, если 400-600 г — риск недостаточности питания или легкая недостаточность питания (по МКБ 10), но это не основание для назначения докорма! Маме даются рекомендации по стимуляции лактации.

На 5 неделе прибавка за неделю должна быть не менее 180-200 г, за сутки не менее 26-30 г.

Лечение детей с ФН ЖКТ

* Разъяснительная работа и психологическая поддержка родителей: объяснить механизм развития ФН ЖКТ, снять психологическую тревожность в семье.

* Позиционная/постуральная терапия при срыгиваниях: кормление ребенка в положении под углом 45-60°С с удержанием в вертикальном положении 20-30 мин после кормления.

* Диетотерапия: диета кормящей матери, подбор адекватной смеси для ребенка при искусственном вскармливании.

* Симптоматическая медикаментозная терапия.

Питание кормящей матери при ФН ЖКТ у ребенка

Проведены исследования, доказывающие:

* Возможное проникновение в грудное молоко белков и других крупных молекул из рациона женщины через 1-1,5 часа после их приема.

* Гипоаллергенная диета кормящей матери может быть эффективной при лечении колик.

Продукты, исключаемые из питания матери

1. Повышающие газообразование в кишечнике: с содержанием дрожжей (свежая выпечка, кондитерские изделия), бобовые, свежие овощи (б/к капуста), фрукты (виноград), газированные напитки.

2. Богатые экстрактивными веществами: крепкие мясные и рыбные бульоны, консервы, маринады, соленья, специи, колбасные изделия, лук, чеснок.

3. С высоким аллергизирующим потенциалом:

* с содержанием коровьего молока и молока других млекопитающих, говядина, яйца, арахис, орехи, рыба, соя;

* часто вызывающие как аллергические, так и неиммунные/ложноаллергические реакции: икра, грибы, мед, шоколад, кофе, какао, тропические фрукты (цитрусовые, киви, ананасы, авокадо);

* содержащие гистаминолибераторы и гистамин: квашеная капуста, редька, редис, ферментированные сыры, ветчина, сосиски, соленья, маринады;

* включающие искусственные красители, консерванты, ароматизаторы.

Выбор детской молочной смеси для детей с ФН ЖК

Младенческие срыгивания (необходимо применение вязких густых смесей)

Назначаются антирефлюксные (АР) молочные смеси с добавлением полисахаридов («загустителей»):

* перевариваемые полисахариды — модифицированные крахмалы: рисовый, картофельный, кукурузный;

* неперевариваемые полисахариды — камедь: клейковина плодов рожкового дерева (инстантная, хорошо растворяется в воде при t 40-50°С и натуральная, растворяется в горячей воде при t 70-80°С);

Особенности применения смесей в зависимости от содержания

Крахмала:

При незначительных срыгиваниях (1-3 балла), нормальном и неустойчивом стуле, назначается в полном объеме, но эффект от проводимой терапии может наблюдаться на 5-7 день.

Камеди:

При выраженных и упорных срыгиваниях (3-5 баллов) и склонности к запорам. Чаще достаточно дать смесь с камедью в виде части каждого кормления, реже — в полном объеме. эффект от проводимой терапии на 2-3 день.

N.B.

* Лечебную смесь лучше давать перед кормлением основной смесью.

* Количество лечебной смеси подбирается индивидуально.

* Могут использоваться как в сочетании с базовой смесью или грудным молоком, так и в полном объеме.

* Смеси можно смешивать в одной бутылочке.

Функциональный запор

Назначаются смеси с «послабляющим» эффектом:

* содержащие камедь — неперевариваемые полисахариды (имеет доказательную эффективность);

* содержащие лактулозу — неперевариваемый дисахарид;

* кисломолочные смеси также могут использоваться.

N.B. Могут даваться как в сочетании с базовой смесью или грудным молоком, так и в полном объеме.

Особенности применения смесей в зависимости от содержания

Камеди

При очень плотном и редком стуле. Чаще в виде части каждого кормления, реже — в полном объеме. Эффект от проводимой терапии на 2-3 день.

Лактулоза

При склонности к запорам. Чаще — в полном объеме, реже — в виде части каждого кормления. Эффект от проводимой терапии — на 5-7 день.

Кисломолочная смесь может быть назначена в 1 или несколько кормлений.

N.B. Могут смешиваться в одной бутылочке вместе с ГМ или базовой смесью.

Сочетание запора и срыгиваний

Предпочтение отдается молочным смесям, содержащим камедь.

Младенческие колики

Смеси для комфортного пищеварения (чаще всего, уже в названии смеси указывается ее предназначение для этой группы детей).

Особенности:

* умеренный гидролиз сывороточных белков (лучше усваивается);

* пониженное содержание лактозы;

* содержат пробиотики — Bifidobacterium Lactis bb12 и lactobacillus comfortis;

* содержат пребиотики — FOS/GOS (доказанная эффективность).

Как правильно ввести в рацион ребенка новую смесь?

* Постепенно: начиная с 30 мл в день в одно из кормлений, в дальнейшем добавляется по 30 мл в день к каждому кормлению.

* Полный перевод на новое питание осуществляется за 5-7 дней.

* Новую смесь можно смешивать с основной в одной бутылочке.

Чего НЕ нужно делать при наличии у ребенка ФН ЖКТ?

* Сдавать анализ кала на дисбактериоз.

* Делать посев грудного молока.

* Исключать ГВ.

* Переводить кормящую маму на безлактозную диету. Уровень лактозы в грудном молоке постоянный и не зависит от ее содержания в рационе женщины.

* Быстро менять смеси. Эффективность новой молочной смеси оценивается не ранее, чем черзе 10-14 дней.

Жалобы — «ловушки»

Жалобы на запоры

Рекомендация доктора: переход на молочную смесь со слабительным эффектом.

Ошибка: доктор не уточнил характер стула ребенка. При запоре может отмечаться жидкий, но редкий стул — вероятно «запорная» форма лактазной недостаточности. Нужна низколактозная диета. Смесь с камедью неэффективна и ухудшит ситуацию.

Кроме того запор может быть проявлением пищевой аллергии к белкам коровьего молока

Жалобы на срыгивания

Рекомендация доктора: переход на смесь с «загустителем».

назначение на несколько дней АР смесь с рисовым крахмалом — неэффективно, с камедью — неэффективно. Что делать?

Жалобы на колики

При этом стул самостоятельный, но очень плотный.

Рекомендация доктора: переход на смеси с камедью - не помогают, при переводе на специализированные смеси для комфортного пищеварения, колики немного уменьшаются, но каждый день приходится применять свечи для получения стула.Что делать?

N.B. И запоры, и срыгивания, и колики как изолированно, так в сочетании друг с другом могут быть проявлением пищевой аллергии к белкам коровьего молока. Тогда в диетотерапии будут эффективны только лечебные смеси на основании глубокого гидролиза молочного белка.

Роль пищевой аллергии в возникновении кишечных колик

У 25% детей причинами кишечных колик является пищевая аллергия к белку коровьего молока — не относится к ФН ЖКТ.

Наблюдается в случае:

* отягощенного аллергологического анамнеза;

* употребления кормящей женщиной большого количества молочных продуктов;

* усиления кишечных колик на фоне введения молочных смесей;

* наличия в стуле слизи/крови;

* уменьшения симптомов на фоне безмолочной диеты матери или введения для питания ребенка лечебной смеси на основе глубокого гидролиза белка.

Возможности использования смеси на основе козьего молока у детей с ФН ЖКТ

Смеси отличаются приятным вкусом. Пользуются популярностью у родителей и врачей, но имеются определенные показания и противопоказания к их назначению.

Особенности фракционного состава белков козьего молока

* В козьем молоке содержится меньше β-лактоглобулина и αs1-казеина, больше — β-казеина.

* Белки козьего молока в процессе переваривания образуют более мягкий сгусток и расщепляются быстрее, чем белки коровьего молока (β-лактоглобулин).

Благодаря своим свойствам смеси на основе козьего молока могут рассматриваться как альтернатива применения у детей при ФН ЖКТ.

Эффективность смесей на основе козьего молока у детей с минимальными нарушениями пищеварения

Подтверждено клиническими исследованиями как в РФ, так и за рубежом.

Проведенное в РФ многоцентровое проспективное сравнительное исследование

(Боровик Т.Э., Семенова Н.Н., Лукоянова О.Л. и др., 2017 г.).

Выборка

Принимало участие около 300 детей первых 5-ти месяцев жизни с минимальными ФН ЖКТ. Имелись срыгивания на 1-3 балла, небольшие проявления метеоризма и колик, склонность к запорам.

Назначена

Смесь «Kabrita®1GOLD», которая содержит структурированный жир, FOS/GOS и BBb12 и обогащена галакто- и фрукто-олигосахаридами.

Оценка эффективности через 2 месяца применения:

* смесь способствовала уменьшению симптомов ФН ЖКТ;

* родители отмечали хорошие вкусовые качества смеси, что позволяет применять ее у детей со сниженным аппетитом.

Выводы:

* смеси могут использоваться в питании здоровых детей (без отягощенного аллергоанамнеза) и у детей с минимальными проявлениями ФН пищеварения;

* смеси содержат цельный белок молока, поэтому НЕ могут применяться у детей ни с целью профилактики пищевой аллергии к белкам коровьего молока ни для ее лечения

Особенности введения прикорма детям с ФН ЖКТ

Основные правила:

* не откладывать введение прикорма, дожидаясь самостоятельного исчезновения признаков ФН;

* сроки введения — 4-6 месяцев, на фоне чего нередко наблюдается улучшение состояния детей;

* не вводить первыми соки и фрукты.

Начало прикорма:

* при коликах и срыгиваниях первой вводится безмолочная каша — например, гречневая, рисовая или кукурузная;

* при функциональных запорах с плотными каловыми массами — овощное пюре (кабачковое обладает большим слабительным эффектом) с добавлением растительного масла 3-5 гр. на 150 гр. пюре.

Вопросы

Возможно ли применение газоотводной трубки при коликах? Как часто?

Для начала необходимо воспользоваться другими средствами: теплая пеленка на живот ребенка, , массаж живата по часовой стрелке. При отсутствии эффекта можно применить газоотводную трубку для облегчения состояния ребенка. По частоте — сколько это необходимо. Вреда трубка не наносит, привыкания к ней не возникает.

Какие препараты рекомендованы при коликах?

Нет достоверной доказательной базы по поводу существующих средств, кроме как для препаратов на основе Lactobacillus reuteri, хотя на практике и они не всегда эффективны.

Средства с содержанием симетикона также не имеют доказательной базы, но многие родители отмечают улучшение состояния ребенка при их использовании.

При коликах у ребенка необходимо исключить из рациона мамы все молочные продукты?

Да, поскольку пищевые белки могут легко проникать в ГМ. Если при таком подходе в течение 1-2 недель состояние ребенка улучшилось, рекомендуется продолжить соблюдение мамой диеты.

Как вы относитесь к применению Лактазара при кишечных коликах?

В «слепую» не назначается. Выполняется анализ на содержание углеводов в кале для выявления лактазной недостаточности. При высокой экскреции углеводов и их уровне выше 0,25 %, имеет смысл использовать Лактазар. Препарат эффективен в большинстве случаев, но иногда положительный результат не достигается.

Можно ли кормящей матери употреблять рыбу при ФН ЖКТ?

При кормлении грудью рацион матери должен быть богатым и сбалансированным. Однако исследования показывают, что гипоаллергенная диета очень эффективна при коликах. Необходимо использовать диагностические элиминационные подходы. На некоторое время из рациона мамы исключаются продукты с высоким аллергизирующим потенциалом, в т.ч. и рыба. Затем, ориентируясь на состояние ребенка, продукты постепенно по одному вновь вводятся —Нужно ли назначать ферменты при срыгиваниях и коликах, если в копрограмме присутствует крахмал и мыла?

Нет.

Можно ли применять слабительные и микроклизмы?

В некоторых случаях возможно. Обычно достаточно вставить свечку в ампулу прямой кишки, чтобы получить стул. Однако в случае острой необходимости можно назначить слабительные и микроклизмы. Некоторые родители могут применять их в течение месяца, хоть это не физиологично и неестественно. Правильный подбор смеси или коррекция питания кормящей мамы обычно помогает избежать длительного использования этих средств.

Как часто можно использовать Микролакс?

При диагностическом поиске, дифференциальной диагностике между ФН и какой-то патологией для облегчения состояния ребенка Микролакс назначается настолько часто, насколько требует ситуация. Препарат используется реже при ФН ЖКТ и правильном подборе диетологического подхода.