Прирост заболеваемости раком шейки матки за последние 15 лет составил 25% и даже в странах, где налажен скрининг РШМ, с этим заболеванием не удалось полностью справиться по целому ряду причин, одна из которых — это недостаточная чувствительность скрининговых методов и не всегда корректное их проведение. В данном материале рассмотрены основные скрининговые исследования, их преимущества и недостатки, правила проведения кольпоскопии и биопсии. Из него вы узнаете какие основные ошибки при кольпоскопии увеличивают частоту ложноположительных и ложноотрицательных результатов, как отличить ацето-белую реакцию эпителия при доброкачественных и злокачественных изменениях, какова тактика ведения женщин в разном возрасте с разной кольпоскопической картиной и многое другое.
ВЕБИНАР СЛЕДУЮЩИЙ
ВЕБИНАР
Тезисы
«Подводные камни» цервикального скрининга и кольпоскопии
Фириченко С.В.
Этиологическая причина плоскоклеточного рака шейки матки — ВПЧ-инфекция, которая поражает большинство женщин при вступлении в активную половую жизнь, но в 80-90% случаев вирусная ДНК элиминируется в молодом возрасте.
В 10% случаев поражается шейка матки (ШМ) с развитием различной степени изменений. И в части случаев, при персистенции ВПЧ-инфекции, развиваются предраковые изменения, приводящие к раку ШМ (РШМ).
Из 1000 инфицированных пациенток без профилактических мер РШМ заболеет только одна женщина, в пересчете, это примерно 500 030 заболевших в мире женщин за год.
Классификация
L-SIL
* Кондилома/койлоцитоз.
* Легкая дисплазия/CIN1.
H-SIL
* Умеренная дисплазия/CIN2.
* CIN3/тяжелая дисплазия/Cr in situ
Инвазивный рак
РШМ в РФ, 2016 г
* Заболеваемость 15,5/100 000 женщин.
* Прирост за13 лет составил на 34,8%, из них ˃ 40% III-IV ст.
* По данным института им. Герцена 17 212 заболевших женщин за 2016 г., из них карцинома in situ — 4 318 или 25,1%.
Комплексный подход ВОЗ к профилактике и контролю РШМ
Первичная профилактика: ВПЧ-вакцинация и сексуальное воспитание молодежи.
Вторичная профилактика: скрининг и лечение предраковых заболеваний.
Третичная профилактика: лечение инвазивного рака в любом возрасте хирургическим методом, лучевой или химиотерапией, оказание паллиативной помощи.
Даже в странах с налаженным скринингом РШМ, заболевание до сих пор существует по ряду причин: врач не выполняет скрининг, женщина его не посещает, не проводится кольпоскопия при позитивных результатах скрининга, недостаточная чувствительность скрининговых методов, шибки в выборе места биопсии, неэффективное или отложенное лечение, отсутствие постлечебного наблюдения.
Профилактика РШМ в РФ
Утвержден клинический протокол МЗ РФ (от 02.11.2017 г.)
Основные положения:
* начало скрининга в 21 год;
* окончание в 69 лет;
* с 21 года по 29-30 лет: цитология раз в 3 года.
* с 30 до 69 лет: цитология + ДНК ВПЧ тест с 5-летним интервалом при двойном негативном тесте.
N.B. При позитивном результате скрининга (цитология, ВПЧ-тест) показана кольпоскопия!
Цитологическое исследование
* Чувствительность ≤ 70% — каждый третий мазок ложнонегативный!
Жидкостная цитология не решает проблему, но позволяет снизить количество некачественных мазков, законсервировать материал для ДНК-тестирования впоследствии.
* Специфичность около 90-95% — ложноположительных заключений до 10%. Атипичные клетки чаще могут обнаруживаться у здоровых женщин в периоде постменопаузы, при атрофических изменениях цервиковагинального эпителия и во время беременности.
Цитологическое заключение мазка
Необходимо требовать от лаборатории заключение (не описательного типа) на основании Бетесда терминологии для определения дальнейшей тактики ведения больной.
Учитывается адекватность мазка, наличие клеток зоны трансформации (если клетки ЗТ отсутствуют, интерпретация может быть необъективной), признаки воспаления, наличие микроорганизмов, и собственно сам результат: NILM или клеточная атипия.
Выявляемость гистологически подтвержденных CIN 2, 3 при различных цитологических изменениях
(Фириченко С.В., МГМСУ)
Цитология (Бетесда)/ подтверждено CIN 2,3:
* ASC-US (ВПЧ+), подтверждено — 9, 7%;
* L-SIL — 15-20%;
* ASC-H — 50%;
* H-SIL — 70-75% (1-4% рак);
* AGC — 8-54% (аденокарцинома в 1-8%).
ВПЧ-тест в первичном скрининге РШМ
Считается, что плоскоклеточный РШМ практически в 100% случаев ассоциирован с онкогенными типами-ВПЧ.
С 2003 г. в США одновременное использование скрининга и ВПЧ-теста является альтернативой цитологическому исследованию для женщин старше 30 лет, а с 2015 г. — с 25 лет.
Обоснование для использования ВПЧ-тестов в программах скрининга — высокая чувствительность, значительно превышающая Пап-тест.
ВПЧ-тест уступает Пап-тесту в специфичности, поскольку выявляет вирус, но не информирует о наличии дисплазии и РШМ. Сортировочным исследованием в дальнейшем является тест на цитологию или кольпоскопия.
Применение ВПЧ-тестирования
* Первичное тестирование у женщин старше 30 лет в качестве самостоятельного теста или в сочетании с цитологическим исследованием. До 30 лет инфекция, как правило, транзиторная и элиминируется самостоятельно в большинстве случаев. После 30 лет отмечается персистенция с высокой вероятностью ассоциации с истинным предраком.
Обязательно проведение количественного ВПЧ-теста, качественное ВПЧ-тестирование должно уйти из клинической практики.
* Разрешение неопределенных результатов цитологии (ASC-US).
* Постлечебный мониторинг CIN2+ в качестве «теста на излеченность». Отсутствие ВПЧ свидетельствует о полноценном выздоровлении.
Кольпоскопия у женщин с положительным ВПЧ-тестом
Клинические рекомендации в РФ этого не регламентируют, однако, при положительном ВПЧ-тесте у женщин старше 30 лет, кольпоскопия проводится обязательно.
Кольпоскопия у женщин с позитивным ВПЧ ДНК-тестом:
* возраст ˃ 30 лет;
* персистенция ВПЧ ˃ 1-2 лет;
* обнаружение ВПЧ 16 и 18 типов;
* высокая вирусная нагрузка.
Углубленная и окончательная диагностика предрака и РШМ
Включает кольпоскопию, биопсию и эндоцервикальный кюретаж, которые требуют высокого уровня материальных ресурсов и обучения персонала.
Кольпоскопия
Согласно Приказу № 572 от 2013 г., исследование входит в обязательный перечень обследований, хотя не является методом первичной диагностики.
Диагностическая точность
Чувствительность — 91,3%, специфичность — 24,6%.
Основной кольпоскопический симптом — ацетобелый эпителий (АБЭ), который всегда обнаруживается при наличии предраковых изменений на ШМ и служит показанием к проведению биопсии. Может быть упущен у женщин с 3 типом зоны трансформации. Однако, сложно отличить истинный АБЭ при предраке от других состояний.
N.B. Метод кольпоскопии склонен к гипердиагностике и не может использоваться в качестве скринингового.
Цели кольпоскопии:
* подтвердить/исключить подозрение на CIN или инвазивный рак;
* выявить железистое поражение;
* определить тип зоны трансформации (ЗТ);
* облегчить лечение CIN.
Выполнение приносит наибольшую клиническую пользу:
* при позитивных результатах скрининга;
* при посткоитальных кровотечениях, выявлении любого объемного образования на ШМ во время пальпации или осмотра в зеркалах.
Кольпоскопист должен стараться:
* не пропустить предраковый или инвазивный процесс;
* избежать ненужных диагностических процедур.
Аномальная кольпоскопическая картина делится на I и II степень. I — это преимущественно поражения L-SIL с высокой вероятностью регрессии. II степень — H-SIL (CIN2+). Признаки истинного предрака при АБЭ: наступает быстро, интенсивная, долго не исчезает, кроме того — «поражение в поражении», т.е. внутренний край, более выраженный в пределах менее выраженного побеления, поверхность создает впечатление неровности или некой возвышенности.
Состояния, которые также могут стать причиной АБЭ
* L-SIL (CIN1, ВПЧ – низкого риска);
* незрелая метаплазия;
* атрофия;
* воспалительные изменения;
* регенерация после повреждения.
Гипердиагностика CIN
H-SIL характеризуется повышенной клеточной пролиферацией по всей толщине эпителия и повышенной ацидофильностью, что обуславливает появление АБЭ.
Но при незрелой метаплазии также отмечается повышенная пролиферативная активность клеток.
При атрофии видны парабазальные клетки с повышенной ядерной плотностью, что также может стать причиной АБЭ.
Аналогичные картина наблюдается при воспалении.
В таких ситуациях даже опытный цитолог не всегда сможет отличить истинное поражение. Более того, эти же самые факторы могут стать причиной гипердиагностики и при гистологическом исследовании.
Тактика при обнаружении на цитологии — ASC-US, L-SIL у женщины в постменопаузе, не получающей МГТ
Предпочтительно выполнить кольпоскопию! Если атипический эпителий не визуализируется, контрольное цитологическое исследование (предпочтительно кольпоскопия) через 6 и 12 мес. Под ASC-US в 10% случаев могут скрываться истинные предраковые поражения ШМ, а иногда — цервикальный рак.
Постменопауза. Цервико-вагинальная атрофия.
Тесты с уксусной кислотой и Люголем неинформативны. Необходимо провести местную эстрогенную стимуляцию для повышения информативности кольпоскопии и цитологии.
Эстриол
Используется по рекомендациям Американского общества по кольпоскопии и цервикальной патологии (ASCCP).
Назначается с диагностической целью при неясных результатах цитологического исследования эпителия ШМ на фоне атрофических изменений.
Выбор терапии
Многие женщины предпочитают форму крема:
* местное применение;
* возможность индивидуального подбора дозы;
* гигиеничность — введение с помощью аппликатора;
* комфорт — крем не вытекает и смягчает слизистую;
* небольшое количество крема удобно вводить перед сном.
Первый российский препарат эстриола в виде 1% крема - Орниона
Стоимость существенно ниже зарубежных аналогов. Вводится интравагинально при помощи калиброванного аппликатора. Применение удобно для женщин с опущением или выпадением, поскольку свечи могут не очень хорошо удерживаться во влагалище.
Одна доза (при заполнении до кольцевой метки) содержит 0,5 г. крема, что соответствует 0,5 мг. эстриола.
Показания:
* менопаузальная гормональная терапия (МГТ) для лечения атрофии нижних отделов мочеполового тракта, связанной с дефицитом эстрогенов;
* с диагностической целью при неясных результатах мазка из влагалища на фоне атрофических изменений;
* пред- и послеоперационная терапия у женщин в постменопаузе при хирургических вмешательствах влагалищным доступом.
Схема применения:
* основной курс — 1 раз в день в первые 2-3 недели (достаточно, чтобы привести эпителий в должное состояние);
* поддерживающая терапия — 2 раза в неделю.
Воспаление
Может затруднить интерпретацию результатов кольпоскопического исследования, особенно при выраженных изменениях.
Повышенная эксфолиация клеток эпителия, расширенные подэпителиальные сосуды, «пестрая» ШМ при выполнении тестов, легкая ранимость и кровоточивость при прикосновении.
Изменения на фоне воспаления интерпретируются как неудовлетворительные.
Комбинированная терапия — основной выбор лечения по причине наличия микст-инфекций в большинстве случаев
Обоснование:
* микробиологические исследования занимают 7 и более дней, метод с низкой эффективностью, более 50% вагинальной флоры не культивируется;
* распознавание возбудителей вагинита в большинстве случаев происходит на основании клинических проявлений;
* бактериальные и грибковые инфекции часто смешаны, поэтому необходим препарат с широким спектром действия;
* чаще всего пациентке назначается эмпирическая терапия в день обращения.
Критерии выбора
Препарат для лечения вагинальных инфекций должен обладать антибактериальным (аэробным и анаэробным), противопротозойным и фунгицидным эффектом.
Новый российский четырехкомпонентный препарат для местного применения в гинекологии
* Орнидазол — противопротозойное средство с противомикробным действием.
* Неомицин — А/Б с широким спектром действия из группы аминогликозидов. Активен в отношении Гр+ и Гр- аэробных микроорганизмов.
* Эконазол сочетает противогрибковое действие в отношении дерматофитов, дрожжевых и дрожжеподобных грибков рода candida.
* Преднизолон оказывает противовоспалительное, противоаллергическое и противозудное действие. Способствует быстрому уменьшению дискомфорта/жжения.
Преимущества:
* возможность назначения в день обращения;
* быстрое устранение зуда и жжения;
* комплаентность лечения.
Оформление кольпоскопического протокола и заключения
Обязательных и общепринятых рекомендаций нет. Допустимо оформление на специальном бланке, в некоторых странах требуется фото и видео документация.
Главное — заключение о наличии или отсутствии поражения, помогающее выбрать дальнейшую тактику.
Документирование кольпоскопической картины:
* тип зоны трансформации;
* локализация и размер поражения;
* предполагаемая тяжесть поражения;
* графическое выражение — рисунок ШМ на бланке с указанием места поражения (кружок).
5 основных вариантов кольпоскопических заключений
1. Нормальная кольпоскопическая картина: нормальная зона трансформации 1, 2 типа, эктопия, травматический эктропион, реактивные изменения, цервикальный полип, метаплазия.
2. Кольпоскопическая картина L-SIL (АЭ 1 ст.)
3. Кольпоскопическая картина H-SIL (АЭ 2 ст.) — предрак. Начиная с этой стадии и далее, проводится биопсия.
4. Кольпоскопическая картина H-SIL (АЭ 3 ст.).
5. Кольпоскопическая картина инвазивной карциномы AIS.
N.B.
* Неадекватная кольпоскопия — воспаление, травма, кровотечение, рубцы, стенозы, ЗТ 3 типа.
* Биопсия у беременных выполняется только в случае, если невозможно исключить инвазивный процесс.
Прицельная биопсия
Проводится биопсионными щипцами, но в РФ они не выпускаются. Врачи часто пользуются конхотомом (не подходит для этой цели) или петельками малых размеров.
Ошибки в определении степени поражения допускаются в 37% случаев:
* биоптат набирается из небольшого участка, зачастую не отражающего истинную тяжесть процесса;
* на ШМ могут быть поражения с разной степенью выраженности;
* если биоптат берется после окрашивания Люголем, при этом диагностическая ценность теряется, поскольку сложно определить место для биопсии.
Выбор места для прицельной биопсии
Только после обработки ШМ уксусной кислотой. Ориентируясь на изменения, можно определить наиболее оптимальный участок.
N.B. Подозрение на инвазию — противопоказание для прицельной биопсии! Проводится расширенная или эксцизионная биопсия.
Расширенная биопсия (LEEP)
Цель: получить репрезентативный образец для гистологического исследования.
Удаляется часть зоны трансформации ШМ петлей оптимального размера (LEEP, CONE). Биопсия выполняется на глубину 3-5 мм.
Метод позволяет патологу исключить/подтвердить инвазивный процесс.
Иногда расширенная биопсия даже может оказаться окончательной лечебной процедурой.
Эксцизионная биопсия — лечебно-диагностическая эксцизия
Цель: установить окончательный диагноз и подтвердить лечебную роль эксцизии (оценка краев резекции).
При эксцизии подход — «увидел, лечи»!
Проводится женщинам старше 35 лет с ВПЧ+, аномальной цитологией и АЭ при кольпоскопии.
Стеноз цервикального канала после CONE
Развивается примерно в 5% случаев, бывает полным и неполным.
Факторы риска:
* длинна удаленного конуса больше чем окружность ≥ 2 раза;
* аменорея, постменопауза;
* повторная конизация.
Представляет трудности в диагностическом плане, требует бужирования, которое легко проводится у женщин репродуктивного возраста, но затруднительно в постменопаузе.
Профилактика стеноза цервикального канала у женщин в постменопаузе после эксцизии
Применение вагинального крема с эстриолом по схеме:
* назначается через 2 недели после эксцизии и прекращения кровомазания;
* 1 раз в день в течение 1 недели;
* затем 2 раза в неделю до контрольного осмотра.
Механизм действия: увеличивается секреция остаточными железами цервикальной слизи, оказывающей протективное действие.
Если слизь не вырабатывается, фибрин накладывается на стенках цервикального канала по раневой поверхности — развивается плотная облитерация/слипание.
Образец из цервикального канала (соскоб)
Выполняется:
* во всех случаях ЗТ 3 типа;
* при наличии атипических железистых клеток в цитологии (AGC, AGC favor neoplastic, AIS) — единственные цитологические маркеры, указывающие на аденокарциному;
* при лечении остаточного поражения (реконизации).
ВПЧ обнаруживается в 99, 7% случаях плоскоклеточного РШМ! Весь цервикальный цитологический скрининг направлен на диагностику плоскоклеточных изменений на ШМ.
Тогда как аденокарцинома ассоциируется с ВПЧ-инфекцией лишь 64-89% случаев. Чем старше женщина, тем выше вероятность развития ВПЧ-негативной аденокарциномы.
Аномалии железистых клеток хуже выявляются на цитологии. Кольпоскопия также недостаточно информативный метод для диагностики железистых изменений в цервикальном канале и в ЗТ.
В цитологии AGC, а что в гистологии?
* аденокарцинома in sistu;
* CIN (1,2,3);
* реактивные или репаративные изменения, патология эндометрия и эпителия маточных труб;
* микрожелезистые гиперплазии.
Ведение женщин с атипическими железистыми клетками (AGC)
При AGC
Кольпоскопия
* если АЭ не визуализируется, выполняется эндоцервикальный кюретаж (ЕСС);
* при обнаружении АЭ на эктоцервиксе, проводится расширенная биопсия (эксцизия) + ЕСС.
При AGC (favor neoplasia), AIS:
Кольпоскопия
* если признаков глубокой инвазии нет, показана широкая эксцизия (CONE, LEEP) и ЕСС;
* при инвазивном раке (неровная поверхность, отслаивающаяся, ранимая, макроскопическая опухоль) набирается биопсия, а женщина направляется к онкологам.
N.B. Всем проводится УЗИ малого таза, женщинам старше 35 лет и с подозрением на патологию эндометрия — биопсия эндометрия.
ВПЧ: рак вульвы и влагалища
* В мире регистрируется около 40 000 случаев в год, в РФ примерно — 1700 случаев рака вульвы, 400 — рака влагалища в год.
* Рак вульвы часто развивается на фоне предшествующих заболеваний: склероатрофический лишай, атрофия вульвы.
* Вагинальная интраэпителиальная неоплазия (VaIN) часто сочетается вместе с CIN и VIN.
* Более 60% пациенток поступают на лечение с III-IV стадией заболевания.
* Специфических методов скрининга для рака вульвы и влагалища не существует.
Осмотр влагалища
* При выполнении кольпоскопии, медленно извлекая зеркало, обрабатывать стенки влагалища раствором Люголя.
* Появление любой йоднегативной зоны вплоть до линии Харта может свидетельствовать VaIN и является показанием для биопсии.
Кольпоскопия: заключение
* Исследование эффективно для оценки наличия и тяжести CIN у женщин с позитивным первичным скринингом решения вопроса о эксцизии или выбора места биопсии.
* Кольпоскопия не ставит окончательный диагноз, но вплотную подводит к нему.
* Кольпоскопия — неэффективный метод для первичной диагностики CIN.
Основные пути ведения женщин:
* Сделать прицельную или расширенную биопсию при обнаружении любых подозрительных участков и сомнительных случаях.
* Если выраженного поражения нет, оставить под наблюдением: беременные, молодые женщины ≤ 24 лет.
* Сразу выполнить эксцизию — подход «see and treat».
Тактические ошибки при проведении кольпоскопии:
* Ошибки в выборе места для прицельной биопсии.
* Не выполняется биопсия в сомнительных случаях.
* Не выполняется кюретаж при наличии ЗТ 3 типа или AGC.
* Не проводится расширенная биопсия (эксцизия) при подозрении на инвазию.
* Не осматривается слизистая влагалища и вульвы.
* Нет согласования клинических данных и «обратной связи» с патологом.
Вопросы
Результат гистологии: H-SIL — умеренно выраженная дисплазия. Можно ли проводить ДЭК ШМ при ВПЧ+ и после 3-х месячного лечения Инозином пранобексом?
Диатермокоагуляция противопоказана. При гистологически подтвержденной H-SIL (CIN 2,3) показана диатермоконизация. Наиболее эффективный и широко применяемый метод — радиоволновая электрохирургическая эксцизия. Позволяет оценить края резекции, аккуратно удалить образование и получить доступный для исследования биоптат.
Фиксировать ли ШМ на пулевые щипцы при конизации?
Выполнять конизацию необходимо под контролем кольпоскопа без использования пулевых щипцов, так как больше места для манипулирования электродом и нет ограничения для использования кольпоскопа.
Ваше мнение по поводу эффективности Гроприносина и Аллокин-альфа в отношении ВПЧ?
Невысокое. Нет доказательной базы по эффективности препаратов против ВПЧ.
Имеет ли смысл вакцинировать двумя вакцинами против ВПЧ после начала половой жизни, чтобы перекрыть наибольшее количество типов ВПЧ? Если, да, с каким интервалом? Достаточно ли перед вакцинацией взять онкоцитологию и провести ПЦР исследования на ВПЧ?
Перед вакцинацией обследование на ВПЧ не требуется. В РФ применяется Гардасил — четырехвалентная вакцина против 6,11,16 и 18 типов, Церварикс — двухвалентная против 16 и 18 типов. Две вакцины использовать не имеет смысла.
10 лет постменопауза. Проведена РДВ по поводу патологии эндометрия. Гистология: полость матки — атрофический эндометрий, цервикальный канал — простая лейкоплакия. Расширенная кольпоскопия (РСК) — не виден стык многослойного плоского эпителия (МПЭ) и цилиндрического эпителия (ЦЭ), кнутри от наружного зева — МПЭ атрофичный.
Если стык не виден (ЗТ 3 типа), кольпоскопия неудовлетворительная. При выраженной атрофии трудно интерпретировать гистологическую картину, определить наличие или отсутствие атипии.
Следует назначить эстрогены на 2 недели — например, Орниона в виде крема вагинально. Затем пригласить женщину на повторную кольпоскопию. Если на исследовании ЗТ визуализируется и отсутствует атипический эпителий, берём мазок на цитологию и при его нормальном результате женщина остается на рутинном скрининге.
Ваше отношение к проведению анализа на ВПЧ-инфекцию методом самозабора без посещения женщиной врача?
Позитивное. Но нужна налаженная логистика и обратная связь. Подход повысит качество цервикального скрининга, поскольку многие женщины годами не обращаются к гинекологу.
При повторном обследовании через год вновь обнаружен ВПЧ. Цитология — NILM. На колькоскопии нет патологии. Тактика?
Это персистирующая ВПЧ-инфекция. Необходимо провести кольпоскопию. Если эктоцервикс нормальный, взять эндоцервикальный образец, особенно при ЗТ 3 типа. При отсутствии изменений на кольпоскопии и негативном результате цитологии, женщина остается на рутинном скрининге.
Обследовать только на 16 и 18 типы ВПЧ или на все онкогенные типы?
16 и 19 типы наиболее распространены: 70% РШМ и CIN 2,3 связаны именно с этими типами. Однако обследовать нужно на все онкогенные типы. В РФ проводится количественный анализ на 12 типов ВПЧ. Некоторые центры могут типировать вирусы.
Женщине 22 года, нерожавшая. ПЦР ВПЧ: положительные 16, 31, 33, 45, 88 типы. Цитология: МПЭ без атипии. Кольпоскопия: ЗТ 1 типа, эктопия цервикального эпителия + единичные открытые железы. На вульве — множественные кондиломы. Тактика?
В 22 года не имеет смысла проводить ВПЧ-тестирование. Скорее всего, инфекция транзиторная и со временем регрессирует.
Следует оставить женщину на рутинном скрининге. Нормативные акты несколько противоречат друг другу. Приказ №572 требует ежегодного обследования на цитологию женщин с патологией. Приказ №36ан регламентирует проведение цитологии 1 раз в три года у здоровых женщин.
Наружные кондиломы носят косметический характер, можно их удалить.
Пациентке 29 лет, беременностей не было. Год назад в другой клинике выявлен ВПЧ 31 и 33 типов, CIN II (по результатам цитологии, биопсии и гистологии не было). Назначено лечение: Аллокин-альфа. Обратилась к нам в мае 2018 г. для прегравидарной подготовки. Обследована. По результатам цитологии: выявлен ASCUS, койлоцитоз и кольпит — пролечена. Для контроля — жидкостная цитология: H-SIL 3 класс по Папаниколау. На кольпоскопии патологии не выявлено. Набран анализ на ВПЧ 16 и 18 типов (качественный анализ), результатов пока нет. Какова тактика?
Имеется персистирующая ВПЧ-инфекция. Следует провести лечебно-диагностическую эксцизию — несмотря на возраст, отсутствие беременностей и родов. Если ЗТ 3 типа, обязательно выполнить умеренную по объему петлевидную или конусовидную эксцизию и на 2 этапе получить соскоб из цервикального канала.
В новых клинических рекомендациях по применению р16 при гистологии CIN2. Опечатка? Написано, если р16+, H-SIL, а если он положительный, то L-SIL.
Да, это опечатка. Если мы принимаем решение на основании гистологического исследования прицельного биоптата и гистолог указывает в заключении CIN 2, значит, он не может определить относиться поражение к предраковым или не предраковым изменениям. В этом случае патолог должен выполнить иммуногистохимическое исследование. При наличии экспрессии р16, поражение классифицируется как H-SIL и женщине выполняется эксцизия. Если экспрессия не выявлена, особенно если женщина молодая и нерожавшая, можно предпочесть выжидательную тактику не более 18 месяцев. Затем проводится повторное исследование. Если изменения на цитологии и кольпоскопии сохраняются, выполняется эксцизия.
Децидуализация стромы у беременных. Зачем проводить биопсию?
Биопсия во время беременности выполняется только при подозрении на инвазивный процесс. Во всех остальных случаях — выжидательная тактика.
Кольпоскопию у беременных должен проводить опытный специалист. Гравидарная эктопия, понижение рН кислотности, рыхлость и полнокровие эпителия провоцирует процессы метаплазии и появление ацетобелого эпителия, который ошибочно может быть принят за атипию.
Нужно ли обезболивание при проведении эксцизии?
Да, нужно, местное.
Какой вид анестезии используется при проведении LEEP в амбулаторных условиях?
Интрацервикальная анестезия раствором анастетика — например, Убестезин, Ультракаин, Лидокаин 2%.
По вашему мнению, что информативнее: соскоб или цитология онкощеткой из цервикального канала?
Это конкурирующие методики. Нет данных их сравнительной диагностической эффективности. На практике применяются оба метода. Образцы направляются к разным специалистам: если материал набирается онкощеткой — к цитологам, соскоб — к патологам.
Нужна ли консультация онколога при дисплазии ШМ 1 ст.?
Консультация онколога не нужна ни при CIN1, ни при CIN2. Лечение поражений находится в компетенции гинекологов.
Нужно пересмотреть набранные образцы. Стекла и блоки с материалом направляются в онкоучреждения к патологу-онкологу, который выдает окончательное заключение о наличии/отсутствии инвазии.
Как проводить лечение крауроза вульвы? ВПЧ+.
Основной метод — назначение местно глюкокортикоидов. Лучше использовать мази.Необходимо выполнить кольпоскопию и взять биопсию для исключения вульварной интраэпителиальной неоплазии.
Пациентке 51 год. ВПЧ 16+, CIN1 культи ШМ, лейкоплакия вульвы + дисплазия I ст. (цитология области задней спайки). По кольпоскопии: ЗТ 3 типа, вульва — нежная пунктуация в области задней спайки. Имеется еще 2 участка лейкоплакии на вульве. Тактика?
Нужна лечебно-диагностическая эксцизия.
Приведите любой пример описания вульвоскопии и формулировки кольпоскопического заключения — например, при лейкоплакии вульвы.
Оценивается состояние вульвы и изменения на ней. Схематически рисуются малые и большие половые губы. Указывается участок лейкоплакии (кружочек), из которого набирается биопсия.
Могут ли местные препараты эстрогена вызывать гиперплазию эндометрия в постменопаузе?
Нет, если дозировка не превышает рекомендованную.
Насколько значимо назначение р16 при ASCUS?
Как самостоятельный тест неинформативен. При имуноцитохимическом исследовании используется показатель ко-экспрессии: р16 и ki-67. Если происходит ко-экспрессия при ASCUS, результат можно интерпретироаать в пользу истинного поражения, а не реактивных изменений.
Биопсию лучше брать петлей?
Да. 10 мм — оптимальный размер.
При атрезии цервикального канала мазок на онкоцитологию неинформативен. Как проводить скрининг?
При постепенной естественной атрезии канала в периоде постменопаузы и отсутствии предшествующих вмешательств на ШМ по поводу CIN, контроль осуществляется при помощи УЗИ. Материал для скрининга набирается с эктоцервикса.
При атрезии после вмешательств на ШМ, нужно бужировать канал для введения щетки.
Пациентке 27 лет. Нерожавшая. На гистологии — CIN2. Тактика?
Прицельный биоптат направляется на иммуногистохимическое исследование р16. Если его классифицируют как HGSIL поражения, следует выполнить петлевую эксцизию. Объем удаленной ткани не должен превышать 2-2,5 см3.
Когда целесообразно отправить на исследование молекулярных маркеров р16 и е6/7?
е6/7 не используется. Определяются р16 и ki-67. При выявлении ко-экспрессии — активная тактика.
Почему Люголем нельзя обозначать границы при эксцизии?
При эксцизии можно — Люголь обозначит общую границу йоднегативного эпителия.
При биопсии нельзя. Лучше выбрать участок после аппликации уксусом — будет виден наиболее выраженный участок побеления.
Чем и как Вы выполняете биопсию стенок влагалища и вульвы?
Биопсийными щипцами немецкой фирмы Aesculap. При отсутствии щипцов, биопсию можно выполнять петелькой небольшого размера. Глубина — не более 2-3 мм.
Как расценивать наличие голоядерных клеток в глубокой постменопаузе по данным онкоцитологии? Кольпоскопия неудовлетворительная. Патология на экзоцервиксе не визуализируется.
Оценить клетки и интерперетировать изменения должен цитолог. Недопустим описательный тип мазка. Необходимо классифицировать клеточные изменения по системе Бетесда — тогда станет ясна дальнейшая тактика.
Качественная реакция на ВПЧ нецелесообразна?
Да. Важен клинический порог. Исследование может выявить 1-2 копии ДНК ВПЧ — например, остаточное ДНК партера, но при этом клетки женщины не инфицированы.
Достаточно ли ДЭК для лечения лейкоплакии ШМ?
Лейкоплакия — доброкачественный гиперкератоз. Характерна повышенная регенераторная активность, пара- и гиперкератоз клеток (экземы, нейродермиты). Не относится к раку/предраковым изменениям, но может быть ассоциирована с CIN или раком.
Если лейкоплакия находится в ЗТ, обязательно подвергается расширенной биопсии для оценки состояния нижних эпителиальных пластов.
Когда лейкоплакия располагается за пределами ЗТ или переходит на стенки влагалища, ВПЧ-негатив, цитологический мазок NILM — это доброкачественный гиперкератоз. Биопсия не выполняется и лечение не проводится. Женщина остается на рутинном скрининге.
Гроприносин хорошо работает при остроконечных кондиломах, при CIN неэффективен?
Препарат создан и зарегистрирован для лечения неокогенных типов ВПЧ.
Ваше отношение к ВПЧ-вакцинам?
Позитивное.
Перед введением ВПЧ-вакцины не проводится обследование. Можно ли вакцинировать пациентку при ВПЧ +?
Да, можно. Вакцинацию проводят также и для профилактики рецидивов после лечения CIN 2,3. Вирус элиминируется, а защита сохранится на долгие годы.
Какие существуют препараты выбора для лечения ВПЧ-инфекции? Ваше мнение по поводу Панавира?
Поражения ШМ, ассоциированные с ВПЧ-инфекций, не лечатся медикаментозными препаратами (противовирусными, иммуностимуляторами).
Наиболее эффективно физиохирургическое лечение. Проводится полная эксцизия или деструкция измененного участка эпителия в пределах здоровых тканей с наименьшим повреждением.
При лечении L-SIL или транзиторной ВПЧ-инфекции допустима выжидательная тактика и применение медикаментозных препаратов.
Менопауза 2 года, атрезия ЦК. По УЗИ — серозоцервикс. Тактика?
Попытаться взять мазки при помощи эндобраша с металлическим наконечником. Это позволит и опопрожнить серозоцервикс. Контроль — УЗИ в динамике.
Клинически значимая концентрация ВПЧ?
Зависит от стандартов лаборатории, обычно — 3 логарифма и ↑.
Какой из сетевых лабораторий вы бы доверили проведение Пап-тест? Гемотест? Инвитро?
Мы отправляем препараты в ЦМД-лабораторию и поддерживаем обратную связь с цитологами.
Пациентке 32 года. Беременность 12 недель. 1 роды в анамнезе. Жидкостная цитология: LSIL (CIN1). ВПЧ16 +. По кольпоскопии — подозрение на H-SIL. Тактика? Показана ли биопсия? Если, да, на каком сроке?
По американским рекомендациям показана прицельная биопсия даже на фоне беременности.
В РФ, если нет подозрения на инвазивный процесс, от биопсии можно воздержаться. Спустя 6 недель после родов выполнить кольпоскопию и лечебно-диагностическую эксцизию.
Для контроля —1 раз в триместр кольпоскопия. При подозрении на инвазивный процесс — петлевая биопсия после 12 недель. До 20 недель расширенная биопсия — безопасный метод.
На скрининге подозрение на аденокарциному. Пациентке рекомендована жидкостная цитология, а не гистологическая верификация. Правомочна ли рекомендация?
Нет. Необходимо провести кольпоскопию, постараться найти признаки аденокарциномы и выполнить расширенную биопсию и выскабливание канала.
Маркеры р16 и ki67 выполняются из биоптата?
Нет. Это имуноцитохимическое исследование и выполняется из цитологического мазка. Из всего многообразия онкомаркерев наиболее информативным в отношении L-SIL и H-SIL является определение экспрессии р16.
Пациентке 28 лет. Нерожавшая. По онкоцитологии (О/Ц) — дисплазия 1 ст. ВПЧ 16 тип +. Предлагают конизацию. Ваше мнение?
При ЗТ 1-2 типа, конизация не показана. Лучше выполнить аккуратную петлевую эксцизию, необязательно одним туром. Если половая жизнь начата менее 3 лет назад, возможна выжидательная тактика.
Для выявления патологии вульвы вы пользуетесь толуидиновым синим? Если, нет, какой маркер используете?
Маркерами не пользуюсь. Провожу кольпоскопию. При обнаружении подозрительных участков, выполняю биопсию.
Больной 36 лет. Нерожавшая. ВПЧ 18 тип +. В январе 2017 г. по ОЦ — дисплазия умеренной ст. Резекция ШМ в марте 2017 г. До января 2018 г. ОЦ — норма. Проведено лечение Аллокином-альфа. ВПЧ 18 тип остался. С января 2018 г. ОЦ-умеренной степени выраженности, скудные темные кровянистые выделения. В апреле 2018 г. — конизация ШМ + выскабливание ЦК. По гистологии — дисплазия тяжелой степени вплоть до рака in situ. Пациентка хочет беременеть. Это рецидив или неэффективное лечение? Какова тактика?
По международным рекомендациям ВПЧ-тест набирается через 6 мес. после лечения, в РФ — через 3 мес. Если он положительный, в течение 2 лет проявятся остаточные поражения. Необходимо тщательно оценивать кольпоскопическую картину. При малейшем подозрении — повторная эксцизия. При двойном позитивном результате после лечения — сразу повторная эксцизия.
При наступлении беременности, в 16 недель измерить ШМ. Если длинна сомкнутой части ЦК ˃ 2,5 см, скорее всего риск ПР не выше чем в общей популяции. Для профилактики назначается прогестерон. Нежелательно выполнять трансвагинальный серкляж и вводить цервикальный пессарий.
Кроткая ШМ — риск преждевременных родов за счет восходящей инфекции. Необходимо следить за микробиотой влагалища, со 2-ой половины беременности исключить сексуальные контакты.
При полном отсутствии ШМ, возможно проведение лапароскопического серкляжа до наступления беременности.
Исчезает ли ВПЧ после экстирпации матки?
Не всегда. Описаны случая возникновения рака культи влагалища. Необходимо выполнять повторные эксцизии насколько это возможно до достижения положительного результата.
Пациентке 50 лет, постменопауза. ВПЧ 16 тип +. Дисплазия вульвы 1 ст (биопсия). 3 участка по 1 см3. Тактика?
Деструктивное воздействие лазером.
Ваше отношение к фотодинамической терапии?
При истинном предраке CIN2+ не рекомендую. Наиболее эффективный метод — физиохирургическое лечение (эксцизия). Необходимо удалить поражения и избавить женщину от угрозы. Применение менее эффективного метода неэтично.
Биопсия при беременности. Расположение нейтрального электрода?
Под крестец/ягодицы.
Применяете ли вы Изопронозин после эксцизии по поводу CIN2,3?
Нет. Иногда рекомендую препарат молодым женщинам при выжидательной тактике (CIN1, LSIL, ВПЧ+). Имеется большая вероятность регрессии инфекции. Цель: повышение комплаентности пациенток к выжидательной тактике.
Беременность 27-28 нед. ВПЧ-негатив. ОЦ — атиппи нет. Выраженное поражение наружных половых органов (НПО) множественными кондиломами. Выраженный болевой синдром. Тактика?
При поражениях на ШМ, во влагалище на НПО (полипы/кондиломы) во время беременности — выжидательная тактика при условии, что образования не беспокоят женщину и не мешают родам.
В описанном случае, скорее всего, кондиломы мацерируются, кровоточат и воспалены. Имеем право удалить поражения.
10 лет назад проведена конизация ШМ по поводу CIN3, наличия ВПЧ 16 и 18 типов. Наблюдается регулярно: Пап-тест, расширенная кольпоскопия — по стандартам. Во влагалище — кондиломы. У пациентки выраженная онкофобия. Тактика?
Основное — провести комбинированный ВПЧ-тест + цитология из ШМ. Проверить на ВИЧ. Кондиломы удалить, если мешают половой жизни.
Подход индивидуальный. CIN и раки развиваются у женщин даже до возраста 20 лет. Пациентка 26 лет. В декабре диагностирован плоскоклеточный РШМ при биопсии на всю глубину биоптата ˃ 0,7 см.
Скрининг — государственная и затратная программа. Раннее начало может принести больше вреда, чем пользы. Сложно найти баланс между гипо- и гипер диагностикой.
По Минкиной Г.Н. — эксцизия не менее 0,5 см, по Роговской С.И. — не менее 0,7 см. Вы с этим согласны?
Да, размер крипт 0,5-0,6 см. если их не удалить полностью, велика вероятность сохранения ВПЧ в них и риска остаточных поражений.
Применяете ли Вы у молодых пациенток препараты, содержащие эстроген?
Нет.
Ваше отношение к диагностическому аппарату Тру-скрин?
Положительное. Чувствительность около 70%.
Профилактика ВПЧ у мужчин?
Вакцинация, барьерная контрацепция.
Возможно ли проведение лазерной вапоризации молодой нерожавшей девушке при H-SIL (прицельная биопсия)?
Предпочтительнее эксцизия, но при ЗТ 1 типа возможна лазерная вапоризация.
Отличная лекция!!! Лектор большой молодец!
ответить