Несмотря на существующие эффективные препараты для лечения анемий, ими на сегодня страдает 2 млрд человек, и даже в развитых странах распространенность анемии достигает 20%. Причем доля беременных женщин в структуре заболеваемости также достаточно высока, что сопряжено с развитием целого ряда негативных последствий, в частности с формированием плацентарной недостаточности. В данном материале вы ознакомитесь с механизмами развития плацентарной недостаточности на фоне железодефицитной анемии и с мерами профилактики ее осложнений на ранних сроках беременности. С учетом того, что терапевтическое окно плацентарной недостаточности закрывается рано и ограничивает лечебно-профилактические мероприятия, очень важно правильно сформировать группы риска на прегравидарном этапе или при постановке на учет.
ВЕБИНАР СЛЕДУЮЩИЙ
ВЕБИНАР
Тезисы
Профилактика плацентарной недостаточности и анемия: что возможно?
Ордиянц И.М.
По данным ВОЗ на сегодня анемией страдает 2 млрд. человек:
* в развитых странах — 8-20%;
* в экономически слабо развитых — 80%.
Дефицит железа отмечается у:
* 30% всего населения земли;
* 37% детей школьного возраста;
* 50% всех женщин детородного возраста;
* 30% беременных женщин.
В Москве 58,6-75,3% беременных — это женщины с экстрагенитальными заболеваниями. Таким образом, лишь небольшой процент беременных является относительно здоровыми и каждая вторая нуждается в помощи.
Парадокс 21 века
В большинстве индустриально развитых стран, в т.ч. и в РФ, в структуре материнской смертности преобладают не осложнения беременности и родов, а экстрагенитальные патологии. 20% из них обусловлено анемией!
Основные причины развития железодефицитной анемии (ЖДА)
* Потеря крови: избыточные менструации, кровотечения ЖКТ (язва, язвенный колит и т.д.).
* Нарушение всасывания железа: гастрэктомия, целиакия.
* Недостаточное поступление с пищей или повышенная потребность: диетические ограничения, беременность и лактация. Причем во время беременности имеет место не только дефицит железа, но и дефицит белка, который необходим в качестве пластического материала для плода. При недостаточном поступлении белка в организм нарушается и усваивание железа.
Согласно приказу 572н, пациентки с экстрагенитальной патологией должны наблюдаться в специализированных центрах. Но пока подобная помощь не налажена и таких женщин ведут акушеры-гинекологи.
Плацентарная недостаточность (ПН)
Обуславливает 20% перинатальной смертности.
ПН — это синдром, представляющий собой результат сложной поликаузальной реакции плода и плаценты, возникающей при самых различных патологических состояниях материнского организма (Н.Л. Гармашева, Н.Н. Константинова, 1979).
В основе ПН лежит нарушение компенсаторно-приспособительных механизмов фето-плацентарного комплекса на молекулярном, клеточном, тканевом и органном уровнях (Е.П. Калашникова, М.В. Федорова, 1981).
ПН реализуется в компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной фазах (В.Е. Радзинский, 1992).
Клиническая модель влияния анемии на плод
ПН → гипоксия плода → гипотрофия плода.
Процессы формирования ПН при анемии
* Циркуляторная гипоксия.
* Ангиопатия сосудов матки.
* Гипоксия и ангиопатия спиральных артерий.
* Отсутствие гестационных изменений в миометральных сегментах.
* Неравномерное созревание вневорсинчатого дерева.
* ПН: гипоксия, гипотрофия, антенатальная гибель плода.
Анемия при беременности
Причина 960‰ перинатальной заболеваемости.
Состояние здоровья детей, рожденных женщинами с анемией
* Гипоксия — 63%.
* Гипоксические травмы мозга — 40%.
* Инфекционно-воспалительные заболевания — 37%.
* ЗРП — 32%.
Течение беременности и родов
* Угроза прерывание беременности.
* Преждевременное излитие околоплодных вод.
* Слабость родовой деятельности.
* Кровотечение в раннем послеродовом периоде.
В основе всех этих изменений лежит нарушение метаболизма на фоне анемии.
Метаболиты промежуточного обмена в амниотической жидкости являются детерминантами нарушенного метаболома организма, гипоксии. Повышение уровня аланина и формальдегида, снижение уровня пировиноградной кислоты влияют на плод, нарушая его развитие.
Анемия беременных как кислород-дефицитное состояние является наиболее удачной клинической моделью для изучения различных аспектов действия гипоксии на организм матери и плода.
Следствием общих гемодинамических нарушений в организме беременной с анемией является изменение маточного кровообращения в ранние сроки беременности, приводящее к изменениям в спиральных артериях и развитию первичной ФПН.
Морфологические особенности плацентарного ложа при анемии
1 триместр: отсутствие гестационных изменений, узкий просвет сосуда, сохранение эластичности мембран в эндометриальном сегменте.
2 триместр при ПН: реологические нарушения в сосудах париетального эндометрия (кровоизлияния, тромбоз) и массивный тромбоз эндометриальных сегментов маточно-плацентарных артерий. В норме в 19-20 недель скорость кровотока в маточно-плацентарных артериях замедляется и в 25-28 недель завершается 2 волна инвазии трофобласта. После этого события любые лечебные мероприятия будут неэффективными. При ПН этот рубеж наступает раньше из-за наличия тромбозов.
Поэтому нарушения гестации в ранние сроки имеют доминирующее значение. Эффективность антенатальных мероприятий отсутствует по причине их позднего начала. На сегодня не существует ни одного препарата, способного оказать значимое влияние на плод и на плаценту. Все лечебные мероприятия являются симптоматическими и могут использоваться до 28 недель гестации.
Остаются открытыми вопросы: сроки начала лечения, оптимальный комплекс оздоровительных факторов, критерии эффективности терапии, особенности родразрешения женщин с анемией.
Профилактика и лечение ранней ПН
* Оксид азота (NO).
* Каротиноиды.
* Аспирин в малых дозах.
* ГБО (можно заменить кислородными коктейлями).
* ПНЖК.
* Токоферолы.
* Белковая диета.
* Антианемическая терапия.
Комплекс средств для профилактики и лечения ранней ПН
* Диета (полноценный белок, олигопептиды, ПНЖК).
* Антианемический препарат — полимальтозный комплекс железа III.
* Каротиноиды.
* Сумма токоферолов.
* Коррекция микробиоценоза.
* ГБО.
Фармакокинетика препаратов железа
* Двухвалентные — неорганические и органические соли железа (II). Биодоступность 30-40%.
* Трехвалентные — комплексы железа (III) с полисахаридами или белком. Биодоступность 10%.
Особенности приема
* Самостоятельный прием препаратов железа запрещен.
* Нельзя превышать терапевтические дозы.
* Жидкие формы вызывают большее раздражение, чем таблетки и капсулы.
* Нельзя одновременно принимать некоторые антибиотики и железосодержащие комплексы.
* Рекомендуется прием до еды.
* В\м инъекции являются менее эффективными, поэтому используются в последнюю очередь.
* Нельзя самостоятельно прекращать лечение.
NB!
* Препараты железа III не требуют наращивания дозировок, они сразу применяются в полной дозе и не зависят от приема пищи, т.к. не она влияет на их всасывание.
* Считается очень хорошим темпом увеличение Hb на 1-2 ед/нед, и соответственно для повышения его уровня с 100 до 110 г/л требуется как минимум 5-10 недель приема препарата в лечебной дозе. Для закрепления эффекта и формирования депо — прием в профилактической дозе не менее 6-8 недель.
Преимущества полимальтозного комплекса железа III над солями железа
При приеме полимальтозного комплекса железа III, происходит физиологическая абсорбция с образованием железо-альбуминовых комплексов, что обуславливает отсутствие окислительного стресса.
Тогда как на фоне приема сульфата железа II, отмечается параклеточная диффузия с повреждением тканей кишечника. Происходит образование железо-цитратных комплексов, которые неконтролируемо захватываются в эндокринной системе, сердце, почках, приводя к окислительному стрессу.
При приеме полимальтозного комплекса железа III происходит контролируемая абсорбция, не отмечается неконтролируемого захвата с развитием окислительного стресса.
Железа III гидроксид полимальтозат зарегистрирован в государственной регистрационной системе лекарственных средств. Показан во время беременности и в период грудного вскармливания.
В зарубежной литературе представлено большое количество клинических исследований, доказывающих эффективность применения железа III гидроксид полимальтозата у беременных.
После комплексной терапии (антианемическая + направленная на профилактику ПН), отмечаются следующие изменения.
* По данным допплерометрии — улучшение показателей кровотока в спиральных и радиальных артериях, во 2 триместре — в артерии пуповины.
* Повышаются уровни эритроцитов, сывороточного железа, ферритина, Hb, NO.
* Изменяется гетерогенность тромбоцитов — появляется больше тромбоцитов «покоя», нет нарушения свертываемости крови и образования тромбов. Размерные показатели тромбоцитов нормализуются.
* При этом частота невынашивания снижается в 5 раз, осложнения беременности (токсикоз, преэклампсия, угроза прерывания) — в 2 раза, а перинатальные осложнения (ЗРП, асфиксия, гипоксия, родовая травма, нарушения развития на 1 году) в 1,5-2 раза.
* Перинатальный исход в целом улучшается — в 1,6 раз снижается частота рождения недоношенных, незрелых детей, с поражением ЦНС и гипотрофией.
Резюме
Патогенетически обоснованный комплекс мероприятий с ранних сроков беременности, включающий медикаментозную коррекцию нарушений фето-плацентарного гомеостаза в сочетании с антианемическим лечением позволил компенсировать недостаточность плацентарного ложа и плаценты и улучшить перинатальные исходы.
Вопросы
Ваше мнение относительно эффективности приема Бисглицината железа?
Сегодня существует большое количество средств, не относящихся к лекарственным препаратам. Ряд из них зарегистрированы в РЛС и могут применяться длительно во время беременности, не нанося вред организму женщины.
Необходимо ли профилактическое назначение НМГ, если в предыдущей беременности отмечались тромбозы сосудов плаценты?
Рекомендуется подробное ознакомление с докладами Соловьевой А.В. в которых она объясняет почему назначается аспирин в малых дозах, а не НМГ.
Назначаются ли препараты на основе диосмина для лечения ПН?
Нет. В настоящее время не существует препаратов, способных улучшить маточно-плацентарный кровоток и нарастить массу плода.
Используется ли пентоксифиллин для профилактики или лечения ПН?
Нет.
Существует УЗ методика оценки анемии плода. Используете ли вы ее на практике? Если да, то какие мероприятия проводите?
УЗ методика оценки анемии заключается в определении нарушения маточно-плацентарного кровотока.
Фарм. представители жидких форм железа утверждают, что именно они лучше всасываются, а не таблетированные формы. Кому верить?
Существуют различные препараты, и они могут отличаться по всасываемости, но верить нужно не фарм. представителям, а инструкции к лекарственным средствам в РЛС.
Необходим ли поддерживающий прием пероральных препаратов железа после парентерального курса и как долго?
Нет.
Какие поливитамины Вы предпочитаете назначать при анемии?
Никакие. Речь идет о прегравидарной подготовке и поддержке беременности в ранние сроки. В этот период по утвержденным протоколам, женщинам нужен только витамин Е, фолиевая кислота, йод. При анемии — ее лечение препаратами железа.
Смысл в инъекционных препаратах железа, если они менее эффективны пероральных?
Не стоит их назначать — большое количество побочных эффектов.
Как профилактировать запоры на фоне приема препаратов железа, в т.ч. и трехвалентного?
Существует большое количество лекарственных средств, которые содержат в том числе и лактобактерии, фруктоолигосахариды. Их прием является профилактикой запоров на фоне ферротерапии.
На каком именно сроке беременности необходимо начинать лечение ФПН? В чем заключается профилактика — прием тех же препаратов, что и для лечения?
Начинать как можно раньше. После 28 недели все мероприятия неэффективны. Для формирования групп риска по развитию ФПН, следует опираться на шкалы по оценке пренатального риска. При высоких значениях, начинать профилактику при постановке на учет: витамин Е, ГБО, токоферолы, каротиноиды, ПНЖК. При наличии сахарного диабета и/или признаков преэклампсии, назначаются малые дозы аспирина в поддержку магнезиальной терапии.
Целесообразно ли назначение курантила и актовегина при ФПН без признаков анемии?
Нет. Эти препараты не могут быть назначены во время беременности.
Какое лечение ПН вы проводите и эффективно ли оно?
Мы проводим симптоматическое лечение, приведенное в докладе. Оно эффективно только до 28 недели. После этого срока только наблюдение и досрочное родоразрешение при критическом состоянии плода.
Действия участкового врача при отказе от госпитализации с оформлением отказа женщины с нарушением кровотока 1б степени в 35-36 недель?
Искать пути решения этого вопроса или более полно оформлять отказ, поскольку если впоследствии женщина заявит о том, что доктор не объяснил ей все риски достаточно четко, вся ответственность ляжет на участкового врача.
Прогестагены для профилактики ФПН?
Обоснованы. Могут быть использованы у женщин с наличием показаний — факторами риска неразвивающейся беременности. Желательно начинать прием на этапе прегравидарной подготовки. Во время беременности: дидрогестерон до 20 недель, микронизированный прогестерон до 36 недель беременности.
В РЛС аспирин даже в малых дозах противопоказан в 1 триместре беременности?
Кроме РЛС следует ориентироваться также и на клинические протоколы.
Существует ли протокол по ФПН?
Монография «Беременность ранних сроков» под руков. В.Е. Радзинского.