Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение. Комбинация фармакологического и механического метода

Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение. Комбинация фармакологического и механического метода

Баев О.Р.

Цель подготовки и проведения родовозбуждения

Предотвращение неблагоприятных материнских и перинатальных исходов при родах через естественные родовые пути в клинических ситуациях, когда продолжение беременности и ожидание спонтанного начала родовой деятельности представляет более высокий риск, чем процедура родовозбуждения.

Частота индукции родов

Довольно высока во всем мире и в некоторых странах достигает 30%. Причем эта цифра продолжает неуклонно расти, увеличившись за последние годы в 1,5-2 раза. И чем больше развито здравоохранение в стране, тем выше частота индукции. По данным статистики в РФ – это10-13%, но реальные цифры значительно выше.

Причины увеличения частоты индукции родов

* Увеличение возраста беременных женщин.

* Увеличение количества женщин с избыточным весом и ожирением, хроническими экстрагенитальными заболеваниями (диабет, гипертензия) и связанными с ними осложнениями беременности (преэклампсия, СЗРП).

* Увеличение числа относительных показаний.

* Повышение эффективности методов (появление новых методов).

* Предоставление права выбора женщине (в некоторых странах).

* Увеличение числа элективных индукций (в некоторых странах).

Каким женщинам показано родовозбуждение?

Основные показания (ACOG, 2017; SOGC; RCOG)

* Осложнения беременности и соматические заболевания, требующие досрочного родоразрешения.

* Переношенная беременность.

* ПИОВ.

* Показания со стороны плода: изоиммунизация, тяжелая степень СЗРП.

* Внутриутробная гибель плода.

* Пороки плода несовместимые с жизнью.

* Отслойка плаценты.

* Хориамнионит.

* Логистические причины (риск быстрых родов, расстояние до госпиталя и т.д. при подтвержденной доношенной беременности и зрелости легких плода).

* Значительное, но не прогрессирующее дородовое кровотечение.

* Подозрение на фето-плацентарную недостаточность.

* Двойня на сроке 38 недель и более.

* Внутриутробная гибель плода при предыдущих родах (снижает тревожность матери, но не имеет преимуществ для матери и плода).

* Тазовое предлежание (не рутинно, но, если есть показания к индукции).

* Высокий паритет.

* Крупный плод (сам по себе не показание).

* Предшествующее кесарево сечение.

* По желанию матери.

Сроки родоразрешения при различных заболеваниях

Преэклампсия умеренной степени тяжести

* Срок беременности 39 недель.

* Срок беременности более 37 недель и зрелость шейки матки по шкале Бишоп 8 баллов и более.

* Срок более 37 недель и отсутствие эффекта от лечения.

* Срок беременности более 34 недель и отсутствие эффекта от лечения + задержка роста плода и\или гемодинамические нарушения в системе мать-плацента-плод.

Время подготовки: 12-24-72 часа.

Преэклампсия тяжелой степени

* До 24 недель — в интересах матери, перинатальный прогноз неблагоприятный.

* 24-28 недель — в интересах матери и плода (чаще кесарево сечение), перинатальный прогноз сомнительный.

* 29-34 недели — в интересах матери и плода — перинатальный прогноз обнадеживающий.

* 34-37 и более — в интересах матери и плода, прогноз благоприятный.

Время подготовки: 6-12-24 часа.

Холестатический гепатоз

* Срок беременности 39-40 недель.

* Удовлетворительный клинический и биохимический эффект лечения и оценка по шкале Бишоп менее 8 баллов (начать подготовку шейки матки) на сроках 38-39 недель.

* Независимо от срока беременности при прогрессировании заболевания и\или неэффективности лечения.

Сахарный диабет

* 38-39 недель беременности — устойчивая метаболическая компенсация и неготовность родовых путей.

* Диабет с сосудистыми нарушениями после 37 недель.

* Диабет при отсутствии метаболической компенсации или при осложненных формах, а также в сочетании с осложнениями беременности – срок родоразрешения определяется степенью тяжести нарушений. Чаще всего — это 34-37 недель.

* При полностью компенсированном гестационном сахарном диабете при помощи диеты — родоразрешение на сроке 39-40 недель, при устойчивой медикаментозной компенсации — 39 недель и при отсутствии компенсации — срок определяется тяжестью — чаще всего 34-37 недель.

Артериальная гипертензия (АГ)

* В 39 недель — умеренная степень хронической АГ без медикаментозной коррекции.

* После 37-38 недель при готовности шейки менее 8 баллов по Бишопу при умеренной степени АГ и наличию отягощенного акушерского анамнеза (мертворождение, СЗРП и т.д.).

* 37-39 недель — хроническая АГ, контролируемая медикаментами.

* 36-37 недель — хроническая АГ, трудно контролируемая.

* 38 недель — гестационная АГ.

Другие акушерские причины

* Мертворождение в анамнезе –—39 недель или близко к сроку предшествующей потери. Необязательно ситуация повторится, но ее нужно контролировать и лучше родоразрешить чуть раньше.

* Пороки развития плода – в зависимости от формы, прогноза и состояния плода — 34-39 недель.

* Изолированное маловодие — 38 недель. Роды с маловодием на более поздних сроках протекают сложнее.

* Многоплодие. Желательно не донашивать до 40 недель многоплодную беременность, поскольку это повышает риск осложнений для матери и плода.

- Д/Д двойня в 37-38 недель.

- М/Д двойня в 34-37 недель.

- М/М двойня в 34 недели.

- Д/Д или М/Д двойня с внутриутробной гибелью одного из плодов — после 34 недель индукция, до 34 недель — индивидуально.

- М/М двойня с внутриутробной гибелью одного из плодов — индивидуально.

- Д/Д с изолированной ЗРП — 36-37 недель.

- М/М с изолированной ЗРП — 32-34 недели.

* Изолированная ЗРП — 38-39 недель.

* ЗРП в сочетании с нарушения кровотока КТГ — в зависимости от ситуации или после 34-37 недели.

Переношенная беременность

Самый безопасный срок для родов — 39 недель. В 38 и 40 недель частота осложнений несколько выше.

В 40 недель (по сравнению с 39) частота осложнений выше: оперативных влагалищных родов и разрыва промежности на 15%, хориоамнионита на 30%, острой гипоксии плода на 80%(!), клинически узкого таза на 60%, мекониальной аспирации — почти на 50%.

При родах в 41 неделю присоединяется еще целая группа осложнений с разной частотой встречаемости и в 42 недели — общая частота осложнений, включая гибель плода, в 2,5 раза превышает таковую при родах в 39 недель.

ACOG и SOGC рекомендуют приступать к индукции до 41 недели беременности при наличии медицинских показаний со стороны матери или плода. На сроке более 41 недели индукция должна проводится для снижения риска кесарева сечения, перинатальной смертности и заболеваемости. У женщин с незрелой шейкой следует использовать методы ее подготовки.

Профилактика осложнений перенашивания беременности: подготовка шейки матки и родовозбуждение (≥41/0 неделе), но у первородящих с незрелой шейкой матки, подготовка родовых путей должна начинаться в сроке ≥40/4-5 недель в связи с тем, что на подготовку родовых путей необходим запас времени в 2-3 дня.

Элективная индукция родов не должна предлагаться раньше 39 недель из-за риска неблагоприятного исхода для плода. Женщина должна быть информирована о риске осложнений для нее (в т.ч. гистерэктомии).

Риск гистерэктомии: при спонтанных родах 0,24/10 000; при элективной индукции 3,9/10 000; индукции по показаниям 1,3/10 000; кесарева сечения до начала родов 17,4/10 000.

В августе 2018 года были опубликованы результаты исследования ARRIVE, которое включило 6106 беременных. 3062 — была проведена индукция в 39/4 недель (группа низкого риска без существенных показаний к индукции), а 3044 находились под наблюдением до 40/5 недель и более. Перинатальные исходы в обеих группах оказались сопоставимыми. Однако достоверно более низкой в группе индукции оказалась: частота кесаревых сечений, гипертензивных осложнений, выраженность боли в родах и послеродовая госпитализация. Также в целом удовлетворенность родами в группе индукции была выше.

Вопрос элективной индукции в группе низкого риска не является решенным, требуется подтверждение в результатах работ других исследователей.

Показания к индукции в большинстве наблюдений не являются абсолютными! Поэтому время начала индукции и выбор метода зависят от показаний, противопоказаний к использованию метода и особенностей клинической ситуации. При неудаче индукции, показания к кесареву сечению определяются основным состоянием, а не эффективностью индукции.

Противопоказания к индукции родов

Их огромное количество, и они повторяют все противопоказания к родам через естественные родовые пути. Среди всего перечня следует отметить высокое расположение головки над входом в малый таз. Являясь противопоказанием для индукции, этот пункт не противопоказан для преиндукции родов.

Важно также учитывать противопоказания к определенным препаратам для преиндукции и родовозбуждению у конкретной пациентки

Условия для индукции родов

* Оценка состояния матери

Анамнез, клиническое обследование, лабораторные показатели: клинический анализ крови, гемостазиограмма. Пальпация живота, оценка размеров и тонуса матки, положения и предлежания плода, измерение размеров таза. При сужении наружных размеров таза и наличии крупного плода, показаны рентген или МРТ, пельвиометрия. Влагалищное исследование: оценка состояния ШМ, плодного пузыря, выделений из половых путей. Мазок на флору влагалища.

* Оценка состояния плода

Аускультация сердцебиений плода, КТГ (при наличии подозрительной или патологической кривой, вопрос о родовозбуждении решается повторно). УЗИ с определением предполагаемой массы плода, тенденцией к перенашиванию или оценкой степени зрелости на более ранних сроках. Допплерометрия: маточная артерия, артерия пуповины, средняя мозговая артерия плода.

* Уточнение срока беременности

Кроме срока по дате менструации необходима УЗИ диагностика на сроке от 7-8 до 24 недель (оптимально 11-14) или по дате пункции фолликула, оплодотворения, переносу и возрасту эмбриона при ЭКО. Методы, основанные на дате первого шевеления, первой явке являются устаревшими.

* Определение зрелости шейки матки

Для оценки степени зрелости шейки матки лучше всего использовать шкалу Бишопа, и проводить индукцию согласно ей. Начинать индукцию при сумме баллов не менее 8-9!

* Определение длины шейки (только ТВ УЗИ)

Шейка менее 2,5 см. Вероятность того, что разовьется родовая деятельность 82,6%. Гораздо меньшая частота аномалий родовой деятельности.

* Информированное согласие матери.

* Оптимальное время проведения – утренние часы (ниже частота осложнений).

* Учреждение не ниже 2 уровня регионализации помощи.

* Оценка показаний и противопоказаний.

Схема применения мифепристона

200 мг перорально, через 24 часа повторно 200 мг, оценка через 24-72 часа. Препарат хорошо переносится без выраженных побочных эффектов.

Схема подготовки шейки матки динопростоном

* Содержимое шприца (3 г геля соответствует 0,5 мг динопростона) при помощи предлагающегося катетера вводят в цервикальный канал (ниже уровня внутреннего зева). После процедуры пациентка должна оставаться в положении лежа 10-15 минут во избежание вытекания геля.

* Если желаемый результат достигнут, рекомендуемый интервал для введения в\в окситоцина составляет 6-12 часов.

* Если ответ на начальную дозу не достигнут, можно назначить повторно 0,5 мг, с интервалом 6 часов от предыдущего введения.

* Необходимость дополнительного назначения и интервал определяет врач, исходя из клинической ситуации. Возможно после второй дозы сделать интервал больше, например, первая доза в 9.00, вторая в 15.00, третья должна быть в 21.00. Но, чтобы избежать родов ночью, можно третью дозу ввести утром в 6.00, если женщина самостоятельно за это время не вступит в роды.

* Максимальная рекомендуемая доза за 24-часовой период – 1,5 мг (три дозы за 24 часа с интервалом 6,6, 6-12 часов).

Основные «мишени» препаратов и методов

При выборе метода и препарата нельзя руководствоваться своими предпочтениями, а нужно понимать, что можно получить от каждого из них в зависимости от клинической ситуации.

Мифепристон — миометрий, хориодецидуа, шейка матки. Блокирует рецепторы к прогестерону, восстанавливает чувствительность миометрия к окситоцину, повышает чувствительность миометрия к интерлейкину-1-бета, увеличивает синтез интерлейкина-8 в хориодецидуа.

ПГЕ2 — шейка матки, миометрий. Увеличивает миграцию нейтрофилов, синтез цитокинов, коллагеназы в шейке матки. Способствует координации сокращения миометрия.

Механические методы — шейка матки. Механическое расширение цервикального канала. Увеличение синтеза интерлейкина-1-бета, ИЛ-6 и ИЛ-8 в шейке матки.

Амниотомия — плодные оболочки, миометрий. Повышение локального синтеза простагландинов, сокращение размеров матки, прижатие головки. Действует очень быстро при зрелой шейке матки.

Окситоцин — миометрий. Повышение тонуса матки, повышение частоты и амплитуды схваток.

Методы подготовки шейки матки к родам и родовозбуждению

* Медикаментозные методы

Мифепристон, простагландин Е2 (динопростон 0,5 или 1 мг), окситоцин.

Окситоцин должен применяться в крайне редких случаях.

* Амниотомия.

* Механические методы: катетер Фолея, Dilapan-S, ламинарии.

Катетер Фолея не сертифицирован в РФ и любое осложнение, возникшее в родах, может быть списано на его использование с дальнейшим судебным разбирательством. Поэтому сегодня возможно применение только двухбаллоного катетера — Cook.

Принципы выбора метода подготовки и родовозбуждения

Зрелость шейки матки: незрелая, недостаточно зрелая, зрелая.

Паритет: первородящие, повторнородящие.

Количество времени.

Незрелая шейка матки (1-4 балла по Бишоп)

Вводится мифепристон независимо от паритета родов. В 70% от вызовет спонтанные роды — станет методом индукции и преиндукции одновременно.

При отсутствии эффекта — кесарево сечение.

При недостаточном эффекте используется динопростон. Если под его действием шейка матки созревает — амниотомия. При отсутствии эффекта — кесарево сечение.

Недостаточно зрелая шейка матки (5-7 баллов по Бишоп)

У первородящих — мифепристон. При недостаточном эффекте — динопростон (сработает через 12-24 часа).

У повторнородящих — мифепристон при достаточном количестве времени или сразу динопростон.

При созревании шейки — амниотомия.

Если эффект не наступил — оценка ситуации. При необходимости срочного родоразрешения — кесарево сечение. При отсутствии такой необходимости — наблюдение или применение Dilapan-Sа/катетера Cook (12 ч). Если после этого не начались роды — амниотомия. В крайне редких ситуациях вышеперечисленные методы оказываются неэффективными и проводится кесарево сечение.

Зрелая шейка матки (8 баллов и более по Бишоп)

Достаточно только амниотомии. В очень редких случаях может понадобится окситоцин, если после амниотомии в течение 4-6 часов не разовьется родовая деятельность.

Условия родовозбуждения окситоцином. Оптимальный режим дозирования

* Не рекомендуется его введение ранее, чем через 6 ч. после использования ПГЕ2 – велика вероятность гиперстимуляции.

* По возможности следует провести амниотомию до инфузии.

* Начальная доза: 1-2 мЕД\мин. С увеличением в интервале 30 мин. Использовать минимально возможную дозу для достижения 3-х схваток за 10 мин. Не превышать дозу 32 мЕД\мин.

Следует сопоставлять с индивидуальной реакцией роженицы и плода!

Контроль за течением процесса подготовки к родам и родовозбуждения

* Динамическое наблюдение при подготовке шейки матки — 1 раз в 30 мин-2 часа (общее состояние, жалобы, Ps, АД, тонус матки, положение плода и сердцебиение, диурез, выделения из половых путей, КТГ).

* Начавшиеся роды — непрерывное наблюдение.

* При отсутствии родовой деятельности после родовозбуждения — оценка состояния матери и плода для решения вопроса о выборе выжидательной тактики или кесарева сечения.

При отсутствии или недостаточности эффекта подготовки шейки матки — не приступать к индукции! При отсутствии срочных показаний к завершению беременности, возможен перерыв — наблюдение функционального состояния плода под контролем.

Кесарево сечение — при необходимости срочного завершения беременности или ухудшении состояния плода.

Механические методы

По данным ревью в кохрановской библиотеке, опубликованном в 2012г

* Преимущества: хранение, цена, доступность.

* Эффективность сравнима с таковой у фармакологических методов.

* Малый риск гиперстимуляции матки и дистресса плода.

* Малый риск побочных эффектов.

* Риск инфекционных осложнений не подтвержден.

Если сравнивать между собой Dilapan-S и ламинарии, то последние уступают по целому ряду параметров.

Dilapan-S

Время минимального эффекта — 2 часа, максимального 4-6 часов, объем увеличивается в 4 раза по сравнению с сухим диаметром. Предсказуемость и повторяемость действия высока, так как изготовлен из синтетического материала, риск аллергических реакций и инфекций низкий.

Для родовозбуждения применяется 3-4 стержня.

Ламинарии

Время минимального эффекта — 6 часов, максимального 12-24 часа, объем увеличивается в 3 раза по сравнению с сухим диаметром. Предсказуемость и повторяемость непредсказуема, так как свойства, форма и размер не постоянны, риск аллергических реакций и инфекций повышен, так как это природный материал.

Механизм действия Dilapan-S

Жесткий гелевый стержень, который увеличивается в объеме за счет поглощения жидкости из цервикального канала.

Механическое давление, реверсирование осмотического градиента и повышение проницаемости клеточной стенки приводит к:

* реверсивному обезвоживанию клеток и размягчению тканей шейки матки;

* высвобождению эндогенных простагландинов, в результате чего реорганизуется коллаген и происходит структурная перестройка ткани.

Установка двухбаллонного катетера

* Введение в шейку маточным баллоном за внутренний зев.

* Удаление проводника перед дальнейшим продвижением катетера!

* Наполнение баллона 40 мл стерильного физраствора.

* Осторожное вытягивание до тех пор, пока маточный баллон не прижмется к внутреннему зеву шейки матки.

* Влагалищный баллон визуализируется в области наружного зева.

* Наполнение влагалищного баллона 20 мл стерильного физиологического раствора.

* Заполнение баллонов стерильным физраствором до объема 80 мл (воздействие на шейку происходит с двух сторон).

* Оставление катетера на срок не более 12 часов до начала родов или следующего этапа индукции.

Эффективность применения Dilapan-S и баллонного катетера сопоставима. Однако после Dilapan-S роды чаще начинались в первые 24 часа.

Комбинированное применение мифепристона и механических расширителей

* Достоверно уменьшается частота индукции амниотомией и окситоцином: с 25,6 до 8 и с 21,8 до 2,3 соответственно.

* Сократился интервал от извлечения расширителей до начала родов — со 124,7 до 66,1.

* Ухудшений в течении родов отмечено не было.

* Отмечена тенденция к снижению частоты аномалий родовой деятельности.

Применение мифепристона является эффективным и безопасным.

Комбинированное применение мифепристона и механических расширителей сопровождается сокращением времени до начала родов, частоты слабости родовой деятельности и родостимуляции окситоцином.

Таким образом, на сегодня при недостаточно зрелой шейке матки используется одновременно мифепристон (24 ч) и расширитель (12 ч):

* мифепристон в 9 ч утра + Dilapan-S в 19 часов;

* утром в 7 ч Dilapan-S удаляется;

* если роды не начинаются, но шейка зрелая — амниотомия;

* при недостаточном эффекте — оценка ситуации и назначение 1 дозы динопростона;

* как правило, в течение 6 часов женщина вступает в роды или у нее созревает шейка для амниотомии;

* недостаточный эффект — оценка ситуации и при показаниях — кесарево сечение.

Важно не затягивать период наблюдения, поскольку шейка уплотняется.

Что нового?

* Расширение показаний к родовозбуждению.

* Дифференцировка показаний по срокам с учетом их характера и тяжести.

* Планирование индукции родов.

* Отказ от агрессивной тактики непрерывности подготовки родовозбуждения.

* Расширение применения сертифицированных механических методов подготовки.

* Применение комбинаций методов (фармакологический + механический).

* Информирование пациентов о новых методах подготовки к родам, преимуществах планового родоразрешения в оптимальные сроки беременности.

Вопросы

Подготовка ШМ к родам, начиная с 40/5 недель: мифепристон — дважды с интервалом в сутки. ШМ остается на 2-3 балла. Дальнейшие действия в 41/2 и 41/3 недели? Провести КС?

При перенашивании беременности и хорошем самочувствии ребенка, можно подождать до 72 часов. При появлении эффекта (например, было 2-3 балла, стало 3-4 балла), допускается использование механического метода (Dilapan-S), с последующим применением динопростона (по времени займет сутки).

Если отсутствует эффект от подготовки и нет показаний для срочного родоразрешения, КС не показана.

С какого срока беременности мифепристон эффективен для подготовки ШМ к родам?

Мифепристон был разработан для проведения медикаментозного аборта. По сравнению с хирургическим методом, медикаментозный аборт более безопасен для здоровья женщины, действует мягко и имеет меньше побочных эффектов. Но был запрещен ввиду сильной критики со стороны религиозных организаций, поэтому на некоторое время ушел из практики и часть стран не знают о нем с позиции родовозбуждения. Применять следует согласно инструкции: препарат эффективен на любом сроке для прерывания беременности (при аборте/неживом плоде), для родовозбуждения/индукции — в доношенном сроке.

Легитимен ли такой протокол для подготовки ШМ при антенатальной гибели плода?

Да. Показанием является антенатальная гибель плода, требующая завершения/прерывания беременности. Во 2-ом триместре можно использовать и мизопростол. При доношенной беременности — только мифепристон.

Проводили ли вы индукцию с рубцом на теле матке (ТМ)?

Да, но только мифепристоном, поскольку применение динопростона может быть небезопасным. Все описанные осложнения были связаны с мизпростолом. И хотя он обладает более выраженным действием, чем динопростон, но оба этих препарата относятся к группе ПГЕ, поэтому не используются. Баллон противопоказан, расширитель также может быть опасным.

Если с утра используется Мифепристон, в 19.00 — Dilapan, ведение родов возлагается на дежурную бригаду?

Мифепристон, принятый женщиной утром, осторожно готовит ШМ в течение 24 часов. Dilapan-S вводится на 12 часов, поэтому роды начинаются к утру, самое ранее в 4-5 часов. Как правило, утром следующего рабочего дня Dilapan удаляется, а роды завершаются к середине дня или к вечеру.

Начиная, с какого срока беременности можно оценивать ШМ по шкале Бишопа и выносить в диагноз?

С 22 недель гестации.

Можно ли применять какой-либо метод подготовки ШМ на амбулаторном этапе?

На западе в амбулаторных условиях назначается мифепристон и даже устанавливается баллон, и женщина отпускается домой. В РФ такой подход не используется, поскольку в инструкциях к мифепристону и механическим средствам указано, что их применение разрешено только в условиях стационара.

Мы получили разрешение от своего этического комитета для применения мифепристона в рамках научного исследования на амбулаторном этапе у некоторых женщин. Проводится оценка состояния матери и плода и в отсутствии каких-либо нарушений, а также наличия показаний к родовозбуждению, женщина принимает таблетку мифепристона в присутствии медперсонала и находится под наблюдением в течение двух часов, затем покидает клинику. Возвращается на прием на следующий день.

На практике мифепристон не применяется амбулаторно. Если в исследовании примет участие достаточное количество женщин, а его результаты будут опубликованы, возможно, его использование будет разрешено.

Имеется ли у вас опыт в/капельного применения энзапроста? Ваше отношение к такому методу родовозбуждения, с учетом того, что это также ПГЕ?

Раньше такая методика применялась, однако производитель исключил из перечня показаний в/в использование при живом плоде, что с 2-3 случаями смерти женщин на фоне анафилактической реакции.

При преиндукции родов (Мифепристон/Dilapan) развиваются ложные схватки с болевым синдромом и недостаточной зрелостью ШМ. Рассматриваете ли вы токолитики для снятия ложных схваток в этом случае?

Да, рассматриваем, однако, не всегда. На начальном этапе после установки расширителя или баллона некоторые женщины отмечают боли ощущения внизу живота, что связанно с сопротивлением ШМ расширению, которые как правило, проходят самостоятельно в течение 1-2 часов. При появлении схваток, стараемся не предпринимать каких-либо мер, поскольку неизвестна степень раскрытия шейки матки и природа схваток (истинные или предвестниковые). Чтобы понять это, необходимо удалить расширитель и если окажется, что шейка не созрела, манипуляция была проведена зря. Как правило, при осторожном применении расширителей, схватки не развиваются.

По инструкции противопоказано применение мифепристона для подготовки ШМ к родам при умеренной преэклампси и гестационной артериальной гипертензии. Используете ли вы его в данных ситуациях?

В инструкции указано, что препарат применяется с осторожностью при АГ. Например, если АД 140/80-90 мм рт. ст., состояние женщины стабильное и АГ возникла недавно, назначение мифепристона возможно.

Его применение при ПЭ противопоказано, однако необходим индивидуальный подход. Возможно имеет место гипердиагностика, поскольку по статистике частота встречаемости ПЭ в мире — 5%, а в РФ — 20-30%.

Почему нельзя подготовить ШМ к родам на 1-ом уровне?

На 1 уровне не должно быть женщин с показаниями к родовозбуждению: с осложнениями, экстрагенитальной патологией, перенашиванием беременности. Они должны быть направлены на 2-3 уровень. На 1-ом уровне находятся молодые и здоровые женщины с неосложненным течением беременности, неотягощенным анамнезом и нормальным состоянием плода.

ПИОВ при недоношенной беременности, длительный безводный промежуток. Метод подготовки ШМ с учетом инструкции и противопоказаний к применению мифепристона?

Возможно применение Dilapanа. Он разрешен согласно инструкции и может быть применен в данной ситуации.

Можно ли вводить баллонный катетер при дородовом излитии околоплодных вод и незрелой ШМ? Как подготовить ШМ?

По инструкции к баллону вводить катетер в этом случае противопоказано, но Dilapan использовать разрешено. Работают они примерно одинаково.

Почему Мифепристон применяется утром, а Dilapan — вечером? Можно ли их использовать одновременно с утра?

Это допустимо, однако действие Dilapanа наступает раньше, чем у мифепристона, поэтому его эффективность не используется в полной мере — теряется 12 часов эффективности препарата.

72 часа после 1-ой таблетки?

Да.

При кандидозном кольпите без санации (например, ПРПО) возможна ли подготовка ШМ? Каким методом?

При ПРПО разрешены мифепристон или Dilapan. Однако при воспалительном процессе последний не рекомендуется.

Применяется ли миропристон при недоношенной беременности и антенатальной гибели плода?

При антенатальной гибели плода — да. При недоношенной беременности решение принимается консилиумно (off-label — по показаниям).

С какого срока начинается применение мифепристона с рубцом на матке?

После 40 недель.

Правомочно ли применение катетера? Необходимо ли информированное согласие?

Информированное согласие подписывается всегда. Применение катетера правомочно. Речь идет о двухбаллоном катетере, сертифицированном в РФ для применения с целью подготовки ШМ и индукции родов. Катетер Фолея не разрешен к использованию.

Dilapan в 19.00 вводится дежурной бригадой?

Допускается его введение и раньше, например, в 16.00, а удаление через 12 часов поручается дежурной бригаде.

В инструкции к мифепристону указано противопоказание — нарушение гемостаза. Можно ли применять препарата у пациентки с мутацией генов тромбофилии?

Существенное и серьезное значение имеют всего 2-3 мутации — в основном 5-й и 2-ой факторы. Как правило, эти пациентки получают НМГ во время беременности. Поэтому им противопоказано применение мифепристона. При наличии полиморфизма генов тромбофилии, и при этом показатели гемостаза в норме, а женщина не получала НМГ, возможно назначение мифепристона.

Юридически правильно инструкция к препарату или протокол?

Инструкция к препарату, а протокол должен быть построен с учетом инструкции.

Поясните тактику при хориоамнионите? Не является ли его манифестация показанием к проведению кесарева сечения?

На первом этапе развития хорионамнионита (неприятный запах выделений, небольшой лейкоцитоз (например, 17*10⁹), повышение t тела до 39°С) можно начать индукцию, тем более — при данном состоянии ШМ созревает быстрее. При развитии септического шока и незрелой ШМ показано КС.