Внутриматочная патология и бесплодие в практике гинеколога

Внутриматочная патология в практике гинеколога: причины и следствия

В. Н. Касян

Документ, на который ссылается данный материал: проект клинических рекомендаций по ведению больных «Сочетанные доброкачественные опухоли и гиперпластические процессы матки (миома, аденомиоз, гиперплазия эндометрия)».

Подавляющее большинство женщин гинекологических стационаров поступают для оперативного вмешательства, и чаще всего имеет место именно внутриматочная патология (ВМП).

Основная жалоба пациенток с ВМП — это аномальные маточные кровотечения (АМК).

Термин «гиперменструальный синдром» на сегодня уже не используется, он заменен на АМК с дальнейшей расшифровкой.

Аномальные маточные кровотечения (АМК)

* Обильные менструации

— острые: эпизод менструального кровотечения, большой объем которого по мнению клинициста, требует применения срочных мер для предотвращения кровопотери;

— хронические: кровотечение из полости матки аномальное по длительности, объему и/или времени начала на протяжении последних 6 месяцев.

* Межменструальное кровотечение: между циклическими и ожидаемыми менструациями.

Новая классификация причин АМК, FIGO, 2011

1. Структурные изменения

* Полип.

* Аденомиоз.

* Лейомиома.

* ГЭ (гиперплазия эндометрия) и рак.

2. Отсутствие структурных изменений:

* Коагулопатии.

* Дисфункция овуляции.

* Изменения эндометрия.

* Ятрогенные.

* Неклассифицируемые.

Клинические проявления ВМП

1. Патология менструальных кровотечений:

* аномальное маточное кровотечение — 25-30%;

* гипоменструальный синдром.

2. Бесплодие — 8-30%.

3. Невынашивание беременности.

Стандартная практика лечения АМК в России

Чаще всего женщина госпитализируется и ей проводится кюретаж как с диагностической целью (выявление возможного рака), так и с лечебной. Однако, это далеко не всегда целесообразно! Такая тактика оправдана только при наличии структурных изменений. При наличии функциональных нарушений, АМК лечатся консервативно.

Согласно статистике, у подростков и женщин в перименопаузе, ведущая причина АМК — это ановуляция. У женщин репродуктивного возраста ановуляция на втором месте после беременности. Т.е. в подавляющем большинстве случаев причина АМК — функциональные нарушения, не требующие оперативного вмешательства!

Пациентки должны быть госпитализированы только в случае тяжелого обильного кровотечения с нестабильной гемодинамикой для проведения инфузионной терапии и восполнения ОЦК. Во всех остальных случаях, лечение амбулаторное и при необходимости оперативного вмешательства, оно проводится в плановом порядке после остановки кровотечения для достижения хорошей визуализации.

Консервативные методы остановки кровотечения: гормональный гемостаз при помощи КОК и транексамовая кислота или НПВС (единственные препараты, обладающие доказанной эффективностью).

Тактика ведения пациенток с АМК

1. Оценка профиля риска.

2. Данные УЗИ:

* полип — хирургическое лечение;

* аденомиоз/лейомиома — при толщине эндометрия менее 10 мм — медикаментозная терапия, более 10 мм — Пайпель с последующей оценкой результата: при нормальной гистологии — медикаментозная терапия, патологической — хирургическое лечение.

Биопсия

Биопсия эндометрия при АМК

* Биопсия эндометрия не показана всем пациенткам с АМК.

* Необходимо выявить женщин, которым эта процедура нужна для адекватного ведения. Отбор пациенток для биопсии эндометрия основан на комбинации факторов, отражающих риск выявления атипической гиперплазии или рака эндометрия.

Частота встречаемости рака эндометрия у молодых пациенток ничтожно мала, даже при АМК, и значимые цифры появляются только в возрасте близком к менопаузе, поэтому выскабливать женщин репродуктивного возраста бессмысленно.

Частота встречаемости рака эндометрия на 100 000 первичных консультаций по поводу АМК в зависимости от возраста

* 30-34 года — 1 случай.

* 35-39 лет — 1 случай.

* 40-44 года — 3 случая.

* 45-49 лет — 8 случаев.

Биопсия эндометрия у пациенток группы риска рака

1. Подростки с ожирением и нелеченными ановуляторными АМК длительностью 2-3 и более лет.

2. Женщины в возрасте 35 лет или моложе с одним или более факторами риска:

* хроническая ановуляция;

* сахарный диабет;

* семейный анамнез рака толстой кишки;

* бесплодие;

* отсутствие родов;

* ожирение;

* прием тамоксифена.

3. Женщины старше 35 лет с подозрением на ановуляторное маточное кровотечение.

4. Женщины с маточным кровотечением, рефрактерным к терапии или невыясненной причиной.

Биопсия эндометрия

Ткань для гистологического исследования может быть получена любым из доступных способов: кюретаж, пайпель-биопсия (уровень доказательности II-А), образец после гистерэктомии.

* Аспирационная биопсия эндомерия проводится с помощью кюретки Пайпель (движения аналогичные проводимым обычной кюреткой).

Проведение биопсии не требует госпитализации и наркоза.

Информативность биопсии эндометрия и кюретажа для диагностики рака эндометрия (данные различных международных сообществ)

* Точность РДВ сравнима с пайпель-биопсией в диагностике предраковых заболеваний и в исключении аденокарциномы эндометрия, в т. ч. у пациенток с АМК.

* Окончательная диагностика рака эндометрия и стадирование — ТОЛЬКО после проведения гистерэктомии.

* Прогностическая значимость биомаркеров низкая.

* Не должно производиться РДВ без гистероскопии!!!

Гистероскопия — «золотой стандарт» диагностики и лечения ВМП. Принцип «Вижу и лечу».

Является завершающим этапом диагностики, когда результаты УЗИ недостаточны (А). Одновременно и лечебная процедура при проведении РДВ. При неэффективности консервативной терапии.

Диагностическая гистероскопия не ухудшает прогноз при раке эндометрия

Исследование 1972 пациенток с раком эндометрия, у 30% из которых была выполнена ГС с РДВ, не повлиявшая на последующее ухудшение стадии рака.

Вагинальное кровотечение в постменопаузе

PALM-COEIN не работает!

В 60% случаев причина заключается в атрофии эндометрии, на втором месте — полипы и лишь в 10% случаев — рак эндометрия.

Поэтому очень важно определить показания для гистероскопии или гистерэктомии.

По данным большого многочисленных исследований с участием большого количества женщин, при толщине эндометрия ≤ 4 мм на УЗИ в постменопаузе вероятность рака эндометрия = 0!!!

Цели хирургического лечения ВМП (категория PALM)

* Вылечить.

* Повысить качество жизни.

* Достичь желаемой беременности.

* Не навредить и не снизить качество жизни.

* Любые действия не должны привести к повреждению эндометрия, образованию синехий и бесплодию.

Хирургическое лечение ВМП

Полип эндометрия

ТВ УЗИ информативный метод диагностики, который позволяет определить локализацию, размеры полипа и определить объем операции.

В 95% случаев — доброкачественные образования. Атипия чаще обнаруживается при размерах полипа более 1,5 см и в постменопаузе (удалять!), а также на фоне приема тамоксифена (11%).

* Гистероскопия/гистерорезектоскопия, полипэктомия строго под контролем зрения.

* Контрольная гистероскопия перед завершением операции.

* Полип не является гормонзависимым образованием, поэтому не нужно назначать гормональную или антигормональную терапию ни до, ни после хирургического лечения!!!

* При рецидивирующих полипах: ЛНГ-ВМС (особенно на фоне тамоксифена), аблация эндометрия.

Субмукозная миома матки тип 0 (узел полностью находится в полости матки)

* Гистерорезектоскопия, миомэктомия — излечение от АМК.

* Гистеросонография до ГС помогает уточнить вид миоматозного узла. Эхогистерография на фоне инсталлированной жидкости и разведения стенок полости матки существенно расширяет возможности контурирования узла, тем самым детализируя его локацию в полости матки. Так, при межмышечно-подслизистом расположении узла выявляют четкую структуру эндометрия, а при его подслизистой локализации — последний полностью располагается в полости матки. Полученная дополнительная информация при эхогистерографии облегчает выбор лечебных мероприятий.

Гиперплазия эндометрия

УЗ-диагностика гиперплазии эндометрия

* Только ТВ УЗИ: М-ЭХО на 5-7 день цикла на фоне АМК! ТА УЗИ при АМК неинформативно!

* Увеличение толщины М-ЭХО при задержке не является основанием для направления на РДВ!

* Гиперплазия эндометрия — это гистологический диагноз!

Тактика ведения при простой гиперплазии эндометрия

* Циклическая или пролонгированная схема применения гестагенов, если пациентка не нуждается в контрацепции.

* КОК монофазные низкодозированные.

* ЛНГ-ВМС Мирена.

* В течение 6 месяцев с последующим контролем (пайпель-биопсия). Если гиперплазия сохраняется, пересматривается терапия: увеличивается доза гестагенов или вводится ЛНГ-ВМС (на фоне спирали проведение пайпель-биопсии возможно).

Аблация эндометрия

Противопоказания

* Гиперплазия эндометрия.

* Ановуляторное кровотечение.

* Постменопауза.

* Прием тамоксифена.

Сама по себе аблация не повышает риск рака эндометрия.

ВМП, классификация

1. Приобретенная:

* полипы

* субмукозные миомы и др.

2. Врожденная (реже встречается):

* пороки развития.

Существует консенсус ESHRE и ESGE по ведению женщин с врожденными внутриматочным аномалиям.

Пациентки с внутриматочной перегородкой

Частота в популяции — 2-3%.

Клиника

* Невынашивание беременности (привычный выкидыш) — до 30-88% в I триместре.

* Бесплодие — 12-30%.

* Преждевременные роды, пороки развития.

* Дискоординация родовой деятельности.

* Дисменорея.

* АМК.

Диагностика

* Гистеросальпингография: дифференциальный диагноз с двурогой маткой.

* УЗИ, гистеросонография.

* Гистероскопия.

* При необходимости — диагностическая лапароскопия.

Лечение

* Гистероскопия (нередко лапароскопический контроль) — иссечение перегородки, метропластика (эндоножницы, гистерорезектоскопия).

Восстановление репродуктивной функции в 63,8%, частота живорождений — до 87%!

Осложнения

* Неполная резекция перегородки в дне.

* Формирование внутриматочных синехий.

На сегодня не существует четких рекомендаций о том, как избежать развития осложнений. Очень важна квалификация хирурга, поэтому лечением таких пациенток должны заниматься крупные центры с большим опытом.

Синдром Ашермана — ятрогенная внутриматочная патология

* В анамнезе агрессивный послеродовый кюретаж, кесарево сечение, миомэктомия, метропластика, туберкулез, ЭМА и т.д.

* Отмечается частичная или полная облитерация полости матки, внутреннего зева, цервикального канала или их комбинация.

* Жалобы — скудные менструации, аменорея и бесплодие, невынашивание беременности.

* Множество синехий на ГСГ.

* Диагноз выставляется с помощью гистероскопии.

Синдром Ашермана — в 88% случаев это ятрогенное состояние (повреждение базального слоя эндометрия с развитием рубцовых изменений при использовании кюретки)!

Рекомендуемые методы искусственного прерывания беременности в I триместре

* Ручная или электрическая вакуумная аспирация в сроке до 12 недель.

* Медикаментозный аборт (до 9 недель).

* Дилатация ШМ и кюретаж признаны устаревшими методами хирургического аборта и не рекомендованы для применения в клинической практике при прерывании беременности до 12 недель.

Риск выявления внутриматочных синехий при повторной гистероскопии

* после любой гистероскопии — 35-45%

* после РДВ — 45-55%

* после полипэктомии — 3,6%

* после резекции внутриматочной перегородки — 6,7%

* после миомэктомии — 31,3%

* после множественной миомэктомии — 45,5%.

Синдром Ашермана: лечение

* Гистерорезектоскопия, разрушение внутриматочных синехий.

* Антибактериальная терапия в периоперационный период.

* ВМС и детский катетер Фолея в настоящее время не применяются, ввиду неэффективности.

* Циклическая МГТ высокими дозами (до 8 мг эстрадиола + прогестерон).

* Применение противоспаечных барьеров с гиалуроновой кислотой (имеется большая доказательная база).

Беременность наступает в 70-80% случаев, но это беременности высокого риска: placenta previa, placenta accreta, послеродовое кровотечение, преждевременные роды.

Рекомендации по применению противоспаечных средств в акушерстве и гинекологии (RCOG, 2013 г.)

* Любое хирургическое вмешательство на органах малого таза ведет к образованию спаек и связанных с ними осложнений (даже при безупречно проведенной операции).

* Это является основанием для использования противоспаечных средств во время любой открытой или лапароскопической операции, а также во время внутриматочных вмешательств.

* Наиболее эффективными противоспаечными средствами в акушерстве и гинекологии являются производные гиалуроновой кислоты.

Практические рекомендации по лечению и профилактике внутриматочного спаечного процесса (AAGL, США, 2013)

Американская ассоциация лапароскопических хирургов-гинекологов после проведения любых (!!!) внутриматочных вмешательств рекомендуют применять барьерные противоспаечные средства (гели), в состав которых входит гиалуроновая кислота, так как доказано, что они снижают риск образования спаечного процесса в полости матки.

Уровень рекомендаций — А.

Противоспаечный рассасывающийся гель с гиалуроновой кислотой

Основной состав, на 1 мл

* Натрия гиалуронат: 2,5 мг.

* Натрия карбоксиметилцеллюлоза — 5 мг.

Состоит из шприца и проводника, при помощи которого гель вводится в полость матки. При лапароскопии вместо проводника может быть использована катетер Пайпель — вводится через троакар и гель наносится локально.

Механизм действия гиалуроновой кислоты

* В 80-е годы в экспериментах на животных было установлено, что гиалуроновая кислота уменьшает спайкообразование.

* Механизм действия реализуется на очень ранней стадии спайкообразования (первые 3-4 дня) — путем подавления адгезии фибробластов и тромбоцитов, активности макрофагов, а также путем ингибирования образования фибрина и создания защитного барьера на поврежденном участке ткани.

* Период полураспада гиалуроновой кислоты в организме примерно 1-3 дня, полностью расщепляется в организме ферментом гиалуронидазой в течение 4 суток (за это время успевает восстановиться нормальный эндометрий).

Эффективность гиалуроновой кислоты + карбоксиметилцеллюлозы в предотвращении внутриматочных спаек после внутриматочной хирургии (проспективное рандомизированное исследование, Южная Корея, 2005)

В исследование вошли 64 женщины после выскабливания полости матки по разным причинам: хирургический аборт, неразвивающаяся беременность, миомэктомия, эндометриоз и др.).

1 группе пациенток был введен противоспаечный гель, 2 группа его не получала.Спустя 4 недели всем пациенткам была проведена контрольная гистероскопия для оценки состояния полости матки.

* В 1 группе развитие спаечного процесса отмечалось в 13% случаев.

* Во 2 группе — в 26% случаев (в 2 раза чаще).

Результаты мета-анализа по применению противоспаечного барьера при оперативной гистероскопии у пациенток, которые наблюдались по поводу бесплодия: после миомэктомии, удаления полипов и рассечения внутриматочных перегородок.

Профилактическое применение препарата с гиалуроновой кислотой у этих женщин значимо снижало частоту образования спаек в среднем в 1,5 раза.

Обзор Cochrane, 2015, по применению антиадгезивной терапии после оперативной гистероскопии по поводу бесплодия и субфертильности

Применение противоспаечной терапии снижало риск развития внутриматочных синехий на 64% (при повторной гистероскопии).

Исследование на животных, Новая Зеландия: применение гиалуроновой кислоты в форме геля после внутриматочной хирургии приводит к спонтанной беременности.

* В группе применения барьера частота наступления беременности была значимо выше — 64, по сравнению с 36 в группе без применения геля (р <0,05).

* Живорождение в первой группе составило 3,7 (0-9), а во второй — 2,1 (0-7), (р <0,05).

Введение геля с ГК: профилактика синехий после внутриматочных хирургических вмешательств (Tsapanos V.S., 2002)

Принимали участие 150 женщин после РДВ.

При ГСГ через 8 месяцев, частота обнаружения спаек составила 10% в группе ГК+КМЦ по сравнению с контрольной группой — 50%.

Частота наступления беременности после оперативной гистероскопии (Молоткова А.С. и соавт.) в группе ГК+КМЦ составила 50% против 33% в группе NaCl.

Частота рецидива внутриматочных синехий у пациенток с тяжелым синдромом Ашермана (3-4 ст) (Макаренко Т.А. и соавт.) составила 8,3% в группе ГК+КМЦ и 31,3% в контрольной группе.

Таким образом, выполняя хирургическое лечение ВМП важно помнить о сохранении репродуктивной функции женщин.

Вопросы

Пациентке 32 года, в браке 10 лет, беременностей не было. Муж здоров. По данным гистологии после гистероскопии — атипическая гиперплазия. Консультирована онкогинекологом — данных за рак нет. Женщина хочет сохранить фертильность (ЭКО). Дальнейшая тактика ведения, прогноз на возможную будущую беременность?

Если по данным пересмотра стекол обнаруживается простая железистая гиперплазия, проводится соответствующее лечение и женщина направляется к репродуктологам, при наличии показаний. Сегодня реабилитация пациенток с атипической гиперплазией и даже раком эндометрия возможна с сохранением фертильности.

Пациентке 28 лет, выскабливание полости матки после замершей беременности, внутриматочные синехии, гистероскопия, разрушение синехий, ДВ. Менструальный цикл — 2-х фазный, норма. По данным последнего УЗИ эндометрий 7 мм. Дальнейшая тактика ведения? Прогноз по благополучной беременности?

После замершей беременности не должно проводиться выскабливание, а медикаментозное опорожнение полости матки.

Не всегда стоит ориентироваться только на данные УЗИ — нередко при толщине эндометрия 6-7 мм, плодное яйцо имплантируется и хорошо развивается, при условии отсутствия хронического эндометрита и синехий в полости матки.

Женщине 48 лет. Высокий ФСГ и ЛГ на фоне мажущих коричневых выделений. Можно ли в этой ситуации говорить о наступлении менопаузы? Если да, стоит ли назначить ЗГТ?

Согласно клиническим рекомендациям, назначение ЗГТ противопоказано при наличии кровянистых выделений неясной этиологии. Поэтому сначала необходимо оценить состояние эндометрия и выяснить причину мажущих выделений.

Надо ли удалять бессимптомные полипы?

Да, поскольку онконастороженность все равно присутствует, особенно при больших размерах полипов и у женщин в постменопаузе.

Пациентке 30 лет без ожирения. 10 месяцев после 3-го КС. На фоне лактации, менструации нерегулярные (ч/з 30-60 дней). После задержки на 2 месяца — обильные и длительные менструации по 14 дней. По УЗИ эндометрий 13 мм (на 14 день АМК). От прекращения лактации отказывается. Тактика?

Во время лактации не противопоказаны транексамовая кислота и гестагены, которые могут быть назначены на 3 недели. Исключить структурную патологию. Стоит обсудить возможность контрацепции, назначением мини-пили, которые не противопоказаны при лактации и решат проблему с АМК.

Всегда ли при увеличении толщины эндометрия на фоне приема тамоксифена проводить РДВ (даже если год назад была аналогичная ситуация с нормальным гистологическим заключением после РДВ)?

В данной ситуации предпочтительнее проведение пайпель-биопсии.

Гормональная терапия не назначается даже при наличии железистого полипа эндометрия?

Да, лечение проводится хирургическое, дополнительное назначение гормональной терапии не требуется.

Пациентке 70 лет. По данным УЗИ — полип эндометрия 0,2 на 0,2, толщина эндометрия — 6 мм. Кровянистых выделений нет, жалоб нет. Проводить ли ГС + полипэктомию или просто наблюдать?

Толщина эндометрия выше нормы. В данной ситуации следует начать с офисной гистероскопии и при наличии полипа в полости матки переходить на оперативную с полипэктомией.

Как определять критическую толщину эндометрия в перименопаузе? Пациентке 49 лет (ожирение). В течение 9 месяцев менструация отсутствует. По данным УЗИ — эндометрий 9 мм. Можно ли пробовать провести гестагенный кюретаж в течение 10 дней с последующей переоценкой толщины эндометрия?

Данная тактика является верной. Стоит также с пациенткой обсудить возможность применения гормональной терапии при наличии климактерических симптомов. И с учетом того, что ожирение — это самый значимый фактор развития гиперпластических процессов, таких пациенток следует контролировать.

МРТ — «золотой стандарт» выявления пороков развития матки?

Нет. «Золотой стандарт» — это лапароскопия.

Как вести пациенток 70 лет и старше с атрезией цервикального канала при увеличенной толщине эндометрия и наличии полипов? Попытка бужирования неэффективна.

Перед любыми плановыми манипуляциями, женщинам в постменопаузе рекомендуется назначение эстриола местно минимум на 1 месяц в связи с выраженной вульво-вагинальной атрофией. Если на фоне эстриола, попытка бужирования будет неэффективной, цервикальный канал иссекается при помощи скальпеля.

Какие противоспаечные барьеры с гиалуроновой кислотой Вы используете?

Широко используемый в нашей стране барьер — это Антиадгезин. Это очень хороший и эффективный противоспаечный барьер. Доступный по цене. Представленные в лекции данные отечественных исследований, основаны именно на использовании Антиадгезина, который значительно улучшает исходы операции.

После ГС с РДВ + введения Антиадгезина, на 3-6 месяцев назначается Диеногест (без с-ма Ашермана, гиперпластическая патология), а затем физиологические дозы ЗГТ. В своей клинике получаем хорошие результаты в плане наступления беременности. Ваше отношение к такой тактике?

Для назначения Диеногеста, как и для циклической ЗГТ нужны четкие показания. Если речь идет о пациентке со здоровой полостью матки без четкой симптоматики эндометриоза, гормональная терапия, не увеличит ее шансы на наступление беременности.

Офисная гистероскопия также требует введения Антиадгезина?

Если это была диагностическая процедура с забором биопсии микроинструментом локально, использование барьера не требуется. Но, если биопсия была набрана из нескольких участков, был удален полип или разрушена синехия, Антиадгезин вводится.

Может ли быть проведен гормональный гемостаз у женщин репродуктивного возраста и по какой схеме?

Да, может. Используются препараты, содержащие не менее 30 мкг этинилэстрадиола каждые 3-4 часа. Как правило, это 4-5 таблеток в сутки. Количество таблеток, способствовавших прекращению кровотечения, принимается и на следующий день. Затем каждый день убирается по одной таблетке до достижения 1 т/сутки. Дальше продолжается прием еще 21 день.

Тактика ведения женщин с серозометрой в постменопаузе?

Серозометра в постменопаузе связана с вагиальной атрофией, вероятной атрезией цервикального канала с нарушением оттока слизистого секрета. Служит естественным контрастом и позволяет оценить полость матки. Если она ровная с линейным эндометрием, лечить серозометру нет необходимости. Если обнаруживаются полипы или утолщение эндометрия, проводится гистероскопия. В ряде случаев может развиться рак трубы (казуистика), единственным проявлением которого является серозометра. Поэтому если отмечается нетипичное ее течение (постоянное нарастание количества секрета), стоит исключить рак трубы.

Используются ли антиадгезивные барьеры при кесаревом сечении?

Да.

Проводите ли вы контрольную гистероскопию после биопсии эндометрия?

Нет.

Если по данным гистологии пайпель-биопсии был обнаружен микрополип эндометрия перед вступлением в протокол ЭКО, необходимо ли проведение гистероскопии?

Да, проведение офисной гистероскопии обязательно.

Как долго пациентка должна оставаться в кресле после введения Антиадгезина?

Введение барьера не ограничивает активность пациентки, она может встать сразу, препарат не вытекает.

Как Вы рекомендуете пациенткам измерять объем менструальной кровопотери? Взвешивание прокладок?

Нет. Существует целый ряд вопросов, позволяющих оценить объем кровопотери: как часто пациентка меняет прокладки, использует ли 2 гигиенических средства сразу, приходится ли их менять ночью и как часто.

Норма М-ЭХО на фоне длительного приема МГТ?

4 мм, независимо от приема МГТ и его длительности.

Пациентке 39 лет. Первая беременность в 1999 году, А-0, В-0, 2 неудачные попытки ЭКО. Криоперенос, беременность замерла в 18 недель. Планирует 3 ЭКО, рекомендуют провести вторую ГСК. Первая в мае 2017, по заключению — хр. эндометрит слабой активности. С какой целью необходимо проведение повторной ГСК? Ваши рекомендации?

В данном случае более предпочтительно проведение офисной гистероскопии с целью оценки состояния эндометрия и наличия полипов/синехий. Специфичность и чувствительность будут достигать 100%.

Гиперплазия эндометрия по данным УЗИ на фоне приема Тамоксифена. Тактика?

Офисная гистероскопия.

Может ли быть использована Мирена для защиты эндометрия в постменопаузе?

Мы используем ее в переходном периоде с добавлением монотерапии эстрогенами при появлении климактерических симптомов. Вводить Мирену через несколько лет после наступления менопаузы некорректно. Она одобрена для другой возрастной группы. Возможно, скоро в РФ будут зарегистрированы ВМС для МГТ в постменопаузе.

Пациентке 30 лет, беременностей не было, планирует. Менструальная функция не нарушена. Жалобы на мажущие выделения в середине цикла, но не каждый месяц. По УЗИ — полип. Выполнена аспират-биопсия эндометрия — железистый полип. Назначен дюфастон на 3 месяца. При контроле УЗИ — полип сохранен. Тактика?

Гистероскопия. Назначение гормональной терапии необоснованно.

Фиксируется ли шейка матки пулевыми щипцами при проведении пайпель-биопсии?

В зависимости от анатомии шейки у пациентки. У некоторых женщин этого не требуется.

Как правильно удалять ножку полипа, чтобы не было рецидива (после двух удалений, вновь рецидив, регистрируется на УЗИ сразу после операции)?

Кюреткой, микроинструментом, возможно лазером или петлей резектоскопа. Важно провести сразу контрольную гистероскопию, чтобы убедиться в полном удалении полипа.

Пациентке 44 года. В 38 лет, экстирпация матки без придатков по поводу миомы и эндометриоза. СД 2 типа, АГ 3 ст., ожирение 3 ст., Климактерический синдром средней степени тяжести. ТТГ — норма. Что выбрать для ЗГТ?

С учетом эндометриоза в анамнезе, назначается комбинированная гормональная терапия в непрерывном режиме. Наиболее безопасный вариант с учетом ожирения — трансдермальная эстроген-гестагенная терапия. Важно оценить другие возможные противопоказания.

Специфические гистероскопические критерии и признаки хронического эндометрита?

Отсутствуют. Это исключительно гистологический диагноз, для подтверждения которого, биопсия должна быть проведена в первую фазу цикла до 10 дня. Во второй фазе могут обнаруживаться иммунокомпетентные клетки в норме.